ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de Cardiologia6MzZJF5YqHdwDSgypz6kzKCS2359-5647201700010008110.5935/2359-4802.20160060Review ArticlesUnderstanding Hospitalization in Patients with Heart FailureMesquitaEvandro TinocoJorgeAntonio José LagoeiroRabeloLuciana MoraisSouzaCelso ValeJrUniversidade Federal FluminenseNiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ − BrazilUniversidade Federal FluminenseMailing Address: Antonio José Lagoeiro Jorge. Universidade Federal Fluminense. Rua Coronel Bittencourt, 66, Boa Vista. Postal Code: 24900-000, Maricá, RJ − Brazil E-mail: lagoeiro@cardiol.br; lagoeiro@globo.com
Author contributions
Conception and design of the research: Mesquita ET, Jorge AJL. Writing of the manuscript: Mesquita ET, Jorge AJL, Rabelo LM, Souza Jr. CV. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mesquita ET, Jorge AJL, Rabelo LM, Souza Jr. CV.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Jan-Feb20173018190180720162807201602092016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Abstract
Heart failure is one of the most important and challenging public health problems of the 21st century and is associated with hard outcomes, such as death and hospitalization. New treatments for heart failure, despite the decrease in mortality, have not contributed to the decrease in hospitalization rates. Patients admitted with heart failure have a high event rate (> 50%) with a mortality rate between 10 and 15% and a rehospitalization rate within 6 months after discharge of 30 to 40%. Three major causes seem to directly affect the rehospitalization of patients with heart failure: comorbidities, congestion and target-organ lesion. The transition from inpatient to outpatient is a period of vulnerability, due to the progressive nature complexity of heart failure, with an impact on prognosis and which can extend for up to 6 months after hospital discharge. The physician has an important role in the actions that can minimize the risk of hospitalization for heart failure and the multidisciplinary approach, associated with the implementation of good practices supported by scientific evidence, can reduce the risk of hospitalization. The use of routines that have been proven to reduce hospitalization should be used in Brazilian hospitals. The objective of this review was to discuss the main causes of hospitalization, their impact on heart failure evolution and strategies that can be used to reduce it.
Heart failure (HF) is one of the most important and challenging public health problems of the 21st century and is associated with hard outcomes, such as death and hospitalization. 1-3 HF is highly prevalent, resulting in decreased life expectancy and quality of life. The cost related to its treatment, especially regarding hospitalization, is quite high, regardless of the presentation characteristics, HF with Reduced Ejection Fraction (HFrEF), HF with ejection fraction in the middle range (40-49%)4 and HF with Preserved Ejection fraction (HFpEF).5
In 2007, HF was responsible for 2.6% of hospitalizations and 6% of deaths recorded by the Unified Health System (SUS) in Brazil, consuming 3% of the total resources used to meet all admissions performed through system.6 It is estimated that 26 million individuals have HF worldwide.4
The prevalence of HF is increasing worldwide, mainly due to the improvement in the care of ischemic disease and HF treatment with medications and devices, such as pacemakers and artificial ventricles, as well as the aging of the population, which leads to the increase in hospitalization costs for the health system. 7
Many patients with heart failure are elderly and have multiple comorbidities, both cardiac and extracardiac, such as chronic kidney disease, depression, sleep apnea, arterial hypertension, atrial fibrillation, coronary artery disease, diabetes and chronic lung disease, which are accentuated with aging and can contribute to the increased risk of events such as hospital admissions and readmissions. The long-term prognosis is poor and half of the patients diagnosed with heart failure die within 5 years after the first hospitalization.8 The survival rate at 5 years is lower than that observed in most cancer cases. 9,10
The good response of individuals with HF to new forms of treatment does not contribute to the decrease in hospitalization rates related to the syndrome. Some recent publications suggest the opposite trend, in which a decrease in mortality and increase in hospitalizations was observed.11 This apparent paradox between the use of new methods of treatment in heart failure and increased hospital admissions can be partly explained by the use of devices, such as artificial ventricles, resynchronizers and defibrillators in patients with HF. Another reason is related to the use of medications for HF, which increase survival at suboptimal doses. A recent study carried out in European countries showed that only 25 to 30% of patients in the real world receive the doses of beta-blockers recommended by the guidelines. 12
The difficulty in reaching the maximum recommended doses of medications may be related to the fact that patients with HF are elderly with multiple comorbidities and, therefore, the prescribed medication may be poorly tolerated. Other reasons are related to polypharmacy, the complexity of prescription regimens to achieve the optimum dose and the fact that recently hospitalized HF patients are not adequately monitored by health professionals, especially in the first 30 days, when the risk of rehospitalization is very high.13 Studies show that less than one third of patients hospitalized for HF was assessed by a cardiologist in the first 3 months after hospital discharge.14
HF patients have a high risk for the development of a new condition: the post-hospitalization syndrome,15 due to the association of the high complexity of care in intensive care units and the presence of multiple comorbidities, leading to the exposure to different homeostatic stressors during the hospitalization period.16-19
The relevance of the "rehospitalization" topic in the last decade involves two important points: first, the perception that reducing these rates would be a window of opportunity to decrease the waste of resources in the health system and, second, that the hospitalization causes additional damage to the heart and other organs. Hospitals in the United States with high rates of rehospitalization have started to be penalized, which led to a search for evidence-based strategies capable of improving the performance of these instituitions.20
Rehospitalization remains a challenge. New ways to care for HF patients at advanced stages, such as home care, long-term care hospitals and strategies involving palliative care, have started to be implemented in our country for this group of patients at advanced stages.
The integration of cardiologists, family doctors and multidisciplinary teams has been increasingly used in HF care, aiming to prolong life, improve patient functional capacity and reduce hospital length of stay. These results are considered effective markers of therapy in large HF studies.21
The present study aimed to discuss the main causes of hospitalization, its impact on HF evolution and strategies that can be used to reduce it.
Heart Failure and Hospitalization
The absolute number of cases of HF has increased due to the aging of the population, improved survival rates after myocardial infarction and modern HF treatment strategies21(Chart 1). Throughout life, patients with HF can have a sudden worsening of their symptoms, requiring emergency room care and hospital admission due to acute HF syndrome. These frequent decompensations lead to progressive deterioration of cardiac function and quality of life22(Figure 1).
The heart failure (HF) scenario
1 in 5 adults aged > 40 years will have HF
1 in 5 patients with HF will die within 1 year
3 of the major risk factors for HF have been increasing - age, obesity and diabetes
HF is the main cause of hospitalization in Brazil (SUS) in individuals older than 60 years
The prevalence of HF in Europe and the United States will increase from the current 3% to 3.5% by 2030
The risk of sudden death in HF is 6 to 9 times higher when compared to the population without HF
There are 600,000 new cases of HF in Europe and 500,000 in the United States per year
There are 26 million individuals with HF worldwide
US$ 28 billion was the cost of the HF in 2010 in the United States, with a predicted cost of US$ 77.7 billion in the year 2030
SUS: Unified Health System (Sistema Único de Saúde)23. Adapted from: Lopez-Sendón J, Montoro N,21 The changing landscape of heart failure outcomes. Medicographia; 2015;37:125-34.
Heart failure as a progressive disease with deterioration of cardiac function and quality of life. Adapted from Gheorghiade M, et al. Pathophysiologic Targets in the Early Phase of Acute Heart Failure Syndromes. Am J Cardiol; 2005;96:11G-17G
Patients admitted for HF have a high event rate (> 50%), with a mortality rate between 10 and 15% and a rehospitalization rate within 6 months after discharge of 30 to 40%.24
The improvement of post-discharge outcomes for HF remains a major focus of the needs that are unmet in clinical practice. Better understanding of the mechanisms that worsen the prognosis of patients hospitalized for HF and have a direct impact on rehospitalization, can provide better care and then reduce hospital readmission rates.
The increasing prevalence of HF has direct consequences for hospitalizations, which is currently recognized as one of the most important results in cardiology. The worsening in HF symptoms results in hospitalization and is associated with a high mortality rate and post-discharge rehospitalization, being the most important parameter related to the cost of care for patients with HF.25 The causes for hospitalization are difficult to assess, as they are influenced not only by clinical factors but also by social, cultural and economic factors.21 The cardiologist, as a leader of the multidisciplinary team, develops a treatment plan focused on the clinical aspects of HF and the comorbidity approach. Patients with HF in primary care with a history of previous hospital admissions must be accompanied both by the family doctor and a cardiologist. This strategy improves medication adherence and decrease HF mortality26 and it has been demonstrated, in a population study including 10,599 patients with HF, that patients treated by both a primary care doctor and a specialist within 30 days after hospital discharge showed a lower rate of death at 1 year (7.2%), when compared to those who were treated only by a primary care doctor (10.4%; p < 0.001). When care is provided exclusively by a cardiologist, there is an increasing trend of mortality (hazard ratio - HR: 1.41 vs. Primary Care; 95% confidence interval - 95% CI: 0.98 to 2.03; p = 0.067). Patients who had shared care had higher rates of ejection fraction and noninvasive tests for detection of ischemia and cardiac catheterizations.26
Main Factors Influencing Results After Hospital Discharge
The first hospitalization can be a consequence of an acute event by myocarditis, coronary heart disease, cardiac arrhythmia or acute valvular disease and may also occur due to the decompensation of a chronic HF picture due to infection, non-adherence to pharmacological and non-pharmacological treatment, use of medications such as nonsteroidal anti-inflammatory medications, among others.
Outpatients with stable chronic HF have an annual rate of hospitalization of around 31.9%. This rate increases to 43.9% in patients who were hospitalized for acute HF.27 Longitudinal prospective studies show similar results when comparing stable patients with those hospitalized for HF, but hospitalization is associated with increased risk of death and its effect on prognosis is similar to that described in patients with acute coronary syndrome.28
Three major causes seem to directly affect the rehospitalization of patients with HF: comorbidities, congestion and target-organ lesions.28
Cardiovascular and non-cardiovascular comorbidities play an important role in post-discharge events in patients with HF. Cardiovascular comorbidities that may result in rehospitalization are myocardial ischemia, arrhythmias (such as atrial fibrillation) and uncontrolled hypertension. All of them can potentially be treated at the first hospitalization.28
Non-cardiovascular comorbidities are also important in the rehospitalization process and it has been observed that, after the first hospitalization due to HF, 65% of patients are readmitted for another cause rather than decompensated HF. Therefore, most rehospitalization have another cause other than HF.19
A study showed that diabetes, chronic kidney disease and anemia are independent factors associated with higher mortality and/or rehospitalization rates. Other non-cardiovascular comorbidities, such as infections and chronic lung disease can also be causes of rehospitalization.29
In the analysis of the Cardiovascular Health Study of risk factors for all hospitalization causes among elderly patients with a new diagnosis of HF, three conditions (decreased muscle strength, reduced gait speed and depression) were considered independent risk factors for hospitalization after a HF diagnosis, even when considering other social, demographic and clinical factors.30
Other factors related to patient characteristics, such as non-adherence to treatment, food abuse, drugs, alcohol, family and social support and access to health care, directly affect rehospitalization.28
Congestion is considered the leading cause of hospitalization for HFrEF and HFpEF and plays an important role as a cause of rehospitalization and as a death marker after hospital discharge.28,31,32
The slow resolution of congestion signs and symptoms during the first days of hospitalization for HF is associated with adverse outcomes and its more severe presentation form, represented by a worsening in HF during hospitalization. This event is an independent predictor of increased mortality.32 The assessment of clinical signs of congestion, such as pulmonary rales, jugular venous pressure, peripheral edema and weight gain, is important at the time of hospital discharge and the first days after leaving the hospital. Clinical signs, however, are less effective than hemodynamic worsening markers to rule out congestion. Serum levels of natriuretic peptides can identify persistent congestion, even in the presence of an apparent improvement in the clinical picture.28,32
Studies have shown that congestion markers, such as weight gain and poor response to diuretics, are associated with rehospitalization and short-term outcomes, but not with long-term mortality.33,34
The risk of death after hospitalization for HF remains increased between 12 to 18 months after the event.35 These data indicate that persistent target-organ lesions, such as heart, lungs, kidneys, liver and brain, are associated with hospitalization. Additionally, other markers related to organ lesions and/or loss of function are associated with hard outcomes after hospitalization for HF.28
The association between chronic kidney disease and worsening of outcomes in patients with HF has been well established.36 Recently, the role of liver dysfunction has been demonstrated. The increased pressure in the inferior vena cava caused by congestion is transmitted to the liver, leading to cholestasis and death of hepatocytes, with an increase in serum transaminases. This fact has been associated with worse prognosis, including mortality from all causes.37(Figure 2)
Mechanisms of increased risk of death and rehospitalization in patients hospitalized for HF. Adapted from Medicographia; 2015;37:139-43.
Vulnerable Phase of Heart Failure
The vulnerable phase of HF is characteristic of patients with acute heart failure and is defined as the period during which microenvironmental changes in lifestyle, after an episode of decompensated HF, can cause an increased risk for adverse cardiovascular events, such as death and rehospitalization from HF. Patients who overcome this phase uneventfully can remain stable for a long period.38
The vulnerable phase of HF, which occurs in each episode of acute HF, can be divided into three sub-phases: very early stage, early stage and late stage - having a variable impact for each individual38(Figure 3).
The vulnerable phase of heart failure. Adapted from Medicographia; 2015;37:144-7.
Very-early vulnerable stage of heart failure
The very early vulnerable stage begins with an acute episode of HF and extends until a few days after hospital discharge. After the initial stabilization period of an acute episode, approximately 15% of patients may experience an in-hospital worsening of HF, which is associated with the risk of adverse events.39
This phase is more often observed in patients who are discharged before full congestion improvement, which usually occurs between 4-5 days of hospitalization, or who are affected by comorbidities, target-organ lesions and post-hospitalization syndrome.15 The pressure exerted by the public health system, encouraging early hospital discharges, leads doctors to use higher doses of diuretics within shorter periods of time to achieve congestion improvement.38 the cost of renal function worsening, and many patients could remain relatively congested at the time of hospital discharge. Kidney and liver dysfunction may determine the prognosis of these patients at the very early vulnerable stage. 37 The presence of anemia at admission also contributes to a worse outcome, if not correctly managed at this phase.38
Continuous-use drugs that modify the evolution of HF are not easy to be started within a short period of hospital stay, and patients may experience an increased risk of rehospitalization or death after discharge, simply because the correct therapy was not provided. These patients require a follow-up carried out by a multidisciplinary team at short time intervals. Guidelines recommend phone contact within 3 days and a medical consultation within two weeks after discharge.9
Early vulnerable stage of heart failure
The early vulnerable phase starts after hospital discharge of the patient with an acute HF episode. The hospital length of stay was adequate for congestion improvement; however, problems related to HF as well as to other comorbidities may be present because they have been aggravated by hospitalization. During the hospital-to-home transition, HF specialist nurses, nutritionists, physical therapists and pharmacists should be involved in the process of educating the HF patient for self-care, including the rehabilitation process and the medication reconciliation in the outpatient setting. These factors (medication management, dietary counseling and cardiac rehabilitation) are important determinants of vulnerability after acute HF38. This vulnerability phase is also related to the attitudes of patients, family members and caregivers, i.e., incorporation of the lifestyle changes required after hospital discharge.
Among the rehospitalization cases, 30% occur in the first 2 months after discharge and are preceded by cardiovascular events, which can be prevented by the multidisciplinary team actions.40 Simple processes, although effective, such as adequate use of medication, can reduce the rehospitalization rates, since for 50% of patients with HFrEF, medications are not prescribed according to the recommendations in the guidelines.41
HF rehospitalization rates in young adults and the elderly are similar, suggesting that the risk of rehospitalization is present regardless of age.42
Viral and bacterial infections are important causes of HF decompensation at this stage and can be prevented by vacination.43
The transition from inpatient to outpatient can be very difficult in vulnerable period due to the complexity of the HF progressive nature. Multiple comorbidities, continuous use of polypharmacy and patients' difficulty to perceive the severity of their problem are important factors in determining the risk of vulnerability in the post-discharge stage.38
Late vulnerable stage of heart failure
The late vulnerable phase, which extends up to 6 months after discharge, is related to the reactivation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and hemodynamic alterations occur prior to systemic congestion. Regardless of the medical practice habits in different areas of the world, the prognosis of patients for different continents is similar in that phase.38
The worst prognosis at this stage could be prevented by optimizing treatment adherence. Adherence to medication and social support improves the survival free of cardiac events in patients with HF.44
After the late phase, adverse events decrease over time and then reach a plateau, which can be sustained for several months. During the plateau, the optimization of disease-modifying measures, including the use of devices, is the main target for hospitalization control.38
HF vulnerability phases can last approximately 6 months after an acute HF episode and is determinant of prognosis. To prevent the occurrence of outcomes, patients should be discharged at least 24 to 48 hours after hemodynamic stabilization, while euvolemic, with optimized oral medication and stable function of vital organs, especially the kidneys and the liver.38
Measures to Reduce RehospitalizationOptimized heart failure treatment
The in-hospital care of patients with HF should be considered as a continuum, with consecutive phases (immediate, intermediate and pre-discharge phases), each consisting of different treatment goals.45,46
The immediate phase begins at admission and aims at clinical stabilization (peripheral oxygenation, ventilation support and adequate perfusion), symptom improvement (especially dyspnea), reduction of target-organ lesions (myocardium, kidneys and liver), reduction of the risk of early complications and reduced length of stay in the intensive care unit.45
With the clinical picture stabilization and symptom improvement, the patient is transferred to the ward, where the next phases (intermediate and pre-discharge) are initiated. This period is the beginning of the hospital-to-home transition.
The process involves the use of a multidisciplinary team and the recommendations should consider a moment of better responsiveness of patients and their families for the implementation of a long-term care plan. In this phase, the following objectives should be prioritized:45 maintaining patient stabilization with treatment optimization; initiating and titrating the medication doses that modify the disease; identifying the underlying etiology of HF and associated comorbidities; minimizing hospital stressors; careful assessment for use of devices in appropriate patients; optimization of hemodynamics (euvolemia); stratification of pre-hospital admission risk in order to identify vulnerable and high-risk patients; involvement of the patient, their families and caregivers in a program of HF education and care; and cardiac rehabilitation program.
Promotion of self-care
The promotion of self-care is defined as encouraging a process of naturalistic decision-making that patients use in selecting behaviors that maintain physiological stability and response to symptoms once they occur. It can be a great ally for physicians who care for patients with HF.47
A systematic review of randomized trials on multidisciplinary care programs of patients with HF showed that the increase in patient self-care activities effectively reduced hospitalization for HF (Hazard Ratio - RR = 0.66; 95% confidence interval - 95%CI = 0.52- 0.83), and hospitalization for all causes (RR = 0.73, 95%CI: 0.57 to 0.93), but with no effect on mortality (RR = 1.14, 95%CI: 0.67 to 1.94).48
Another systematic review of randomized studies, which specifically focused on self-care interventions (six studies with 857 patients), showed that self-care activities reduced rehospitalization for HF (Odds ratio - OR = 0.44; 95%CI = 0,27- 0.71; p = 0.001) and hospitalization for all causes (OR = 0.59; 95% CI = .44-.80; p = 0.001), without a significant effect, however, on mortality (OR = 0.93, 95%CI: 0.57-1.51; p = 0.76).49 In this review, the patients maintained the primary role in caring for their health condition, which included educational sessions or an educational software offering information on signs and symptoms of HF, the importance of daily weight control, dietary restrictions and the importance of medication adherence.
Biomarker monitoring
Scientific evidence suggests that serial measurements of plasma natriuretic peptides (Brain Natriuretic Peptide - BNP and N-terminal portion of prohormone natriuretic peptide type B - NT-proBNP) can promote a significant improvement in reducing hospitalizations for HF. A recent meta-analysis, which included 14 studies with 3,004 patients with HF, assessed whether the use of BNP to guide treatment would reduce the risk of rehospitalization for HF. The study found a decreased risk of rehospitalization for HF (RR = 0.79; 95% CI = 0.63 to 0.98; p = 0.03), but had no effect on the risk of death (RR 0.94, 95 % = 0.81 to 1.08; p = 0.39) or on rehospitalization for all causes (RR = 0.97, 95% CI 0.89 to 1.07; p = 0.56). The study also observed that alterations in BNP values can have significant effects on clinical outcomes of patients with HF. Therapy guided by BNP was not associated with an increased risk of adverse effects.50
Although the use of the BNP strategy has beneficial effects with decreased mortality in patients younger than 75 years, it was not effective in patients older than 75 years, which represents most of the patients with HF.13
Recently, the European Guideline on HF recommended the use of natriuretic peptides as a new strategy to optimize the treatment of patients with chronic HF.4
Telemedicine
Telemedicine is a generic term, which encompasses different situations of patient control, using telemonitoring and a structured telephone support system. Thus, it is a type of remote monitoring of markers, such as weight, heart rate, blood pressure, pulse oximetry, electrocardiogram and also the pulmonary arterial pressure through sophisticated implantable devices.13
A meta-analysis evaluated 9,805 patients to demonstrate the effectiveness of telemonitoring and a structured telephone support system in patients with HF. The study showed that telemonitoring reduced all-cause mortality (RR = 0.66, 95% CI 0.54 to 0.81; p < 0.0001), and the structured telephone support system showed similar results, although non-significant (RR = 0.88, 95% CI 0.76 to 1.01; p = 0.08). Both telemonitoring (RR = 0.79; 95% CI = 0.67 to 0.94; p = 0.008) and telephone support (RR = 0.77, 95%CI: 0.68 to 0.87; p < 0.0001) reduced HF-related hospitalizations. Both procedures improved the quality of life and functional class; reduced costs; and were well accepted by patients, with improvement in medical prescription adherence and self-care. Telemonitoring and a structured telephone support system are effective interventions to improve outcomes in patients with HF.51
The use of an implanted device in the pulmonary artery of patients with advanced HF was recently approved by the Food and Drug Administration (FDA) and has shown to reduce morbidity and mortality in HF.52
Conclusions
The cardiologist has an important role in determining actions that can minimize the risk of hospitalization for heart failure. In different scenarios, we observed that hospitalization for heart failure is a major public health concern. The multidisciplinary approach associated with the implementation of good practices based on scientific evidence can reduce the risk of hospitalization. The application of these routines, which have shown to reduce hospitalization, should be carried out in Brazilian hospitals.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
References1 Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289(2):194-202.RedfieldMMJacobsenSJBurnettJCJrMahoneyDWBaileyKRRodehefferRJBurden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemicJAMA200328921942022 Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol. 1995;26(7):1565-74.VasanRSBenjaminEJLevyDPrevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspectiveJ Am Coll Cardiol1995267156515743 Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation. 1998;98(21):2282-9.SenniMTribouilloyCMRodehefferRJJacobsenSJEvansJMBaileyKRCongestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991Circulation19989821228222894 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al; Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;18(8):891-975.PonikowskiPVoorsAAAnkerSDBuenoHClelandJGCoatsAJAuthors/Task Force MembersDocument Reviewers2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESCEur Heart J20161888919755 Nichols GA, Reynolds K, Kimes TM, Rosales AG, Chan WW. Comparison of risk of re-hospitalization, all-cause mortality, and medical care resource utilization in patients with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. Am J Cardiol. 2015;116(7):1088-92.NicholsGAReynoldsKKimesTMRosalesAGChanWWComparison of risk of re-hospitalization, all-cause mortality, and medical care resource utilization in patients with heart failure and preserved versus reduced ejection fractionAm J Cardiol20151167108810926 Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [III Brazilian guidelines on chronic heart failure]. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Suppl.1):3-70.BocchiEAMarcondes-BragaFGAyub-FerreiraSMRohdeLEOliveiraWAAlmeidaDRSociedade Brasileira de CardiologiaIII Brazilian guidelines on chronic heart failureArq Bras Cardiol2009931Suppl.13707 Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38-60.MozaffarianDBenjaminEJGoASArnettDKBlahaMJCushmanMHeart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart AssociationCirculation20161334e38e608 Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355(3):251-9.OwanTEHodgeDOHergesRMJacobsenSJRogerVLRedfieldMMTrends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fractionN Engl J Med200635532512599 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-319.YancyCWJessupMBozkurtBButlerJCaseyDEJrDraznerMH2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelinesCirculation201312816e240e31910 Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, Soulière V, Lévy F, Peltier M, et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J. 2008;29(3):339-47.TribouilloyCRusinaruDMahjoubHSoulièreVLévyFPeltierMPrognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based studyEur Heart J200829333934711 Heidenreich PA, Sahay A, Kapoor JR, Pham MX, Massie B. Divergent trends in survival and readmission following a hospitalization for heart failure in the Veterans Affairs health care system 2002 to 2006. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):362-8.HeidenreichPASahayAKapoorJRPhamMXMassieBDivergent trends in survival and readmission following a hospitalization for heart failure in the Veterans Affairs health care system 2002 to 2006J Am Coll Cardiol201056536236812 Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-17.MaggioniAPDahlströmUFilippatosGChioncelOCrespo LeiroMDrozdzJEURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)Eur J Heart Fail201315780881713 Komajda M. Hospitalization for heart fialure: can we prevent it? Can we predict it?. [Editorial]. Medicographia. 2015;37(2):119-21.KomajdaMHospitalization for heart fialure: can we prevent it? Can we predict it?Medicographia[Editorial]201537211912114 Cohen Solal A, Leurs I, Assyag P, Beauvais F, Clerson P, Contre C, et al; French National College of Cardiologists. Optimization of heart FailUre medical Treatment after hospital discharge according to left ventricUlaR Ejection fraction: the FUTURE survey. Arch Cardiovasc Dis. 2012;105(6-7):355-65.Cohen SolalALeursIAssyagPBeauvaisFClersonPContreCFrench National College of CardiologistsOptimization of heart FailUre medical Treatment after hospital discharge according to left ventricUlaR Ejection fraction: the FUTURE surveyArch Cardiovasc Dis20121056-735536515 Mesquita ET, Cruz LN, Mariano BM, Jorge AJ. Post-hospital syndrome: a new challenge in cardiovascular practice. Arq Bras Cardiol. 2015;105(5):540-4.MesquitaETCruzLNMarianoBMJorgeAJPost-hospital syndrome: a new challenge in cardiovascular practiceArq Bras Cardiol2015105554054416 Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horwitz LI, Barreto-Filho JA, et al. Hospital readmission performance and patterns of readmission: retrospective cohort study of Medicare admissions. BMJ. 2013;347:f6571.DharmarajanKHsiehAFLinZBuenoHRossJSHorwitzLIBarreto-FilhoJAHospital readmission performance and patterns of readmissionBMJ2013347f6571f657117 Wong CY, Chaudhry SI, Desai MM, Krumholz HM. Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure. Am J Med. 2011;124(2):136-43.WongCYChaudhrySIDesaiMMKrumholzHMTrends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failureAm J Med2011124213614318 van Walraven C, Bennett C, Jennings A, Austin PC, Forster AJ. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ. 2011;183(7):E391-402.van WalravenCBennettCJenningsAAustinPCForsterAJProportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic reviewCMAJ20111837E391E40219 Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horwitz LI, et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA. 2013;309(4):355-63.DharmarajanKHsiehAFLinZBuenoHRossJSHorwitzLIDiagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumoniaJAMA2013309435536320 Ziaeian B, Fonarow GC. The prevention of hospital readmissions in heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(4):379-85.ZiaeianBFonarowGCThe prevention of hospital readmissions in heart failureProg Cardiovasc Dis201658437938521 Lopez-Sendón J, Montoro N. The changing landscape of heart failure outcomes. Medicographia. 2015;37(2):125-34.Lopez-SendónJMontoroNThe changing landscape of heart failure outcomesMedicographia201537212513422 Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis GS. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96(6A):11G-17G.GheorghiadeMDe LucaLFonarowGCFilippatosGMetraMFrancisGSPathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromesAm J Cardiol2005966A11G17G23 Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Datasus. Informações de saúde. Estatísticas vitais. [Acesso em 2015 nov 10]. Disponível em http://www.datasus.gov.brMinistério da SaúdeSecretaria ExecutivaDatasusInformações de saúdeEstatísticas vitais2015 nov 10Disponível em http://www.datasus.gov.br24 Cotter G, Metra M, Davison BA, Senger S, Bourge RC, Cleland JG, et al. Worsening heart failure, a critical event during hospital admission for acute heart failure: results from the VERITAS study. Eur J Heart Fail. 2014;16(12):1362-71.CotterGMetraMDavisonBASengerSBourgeRCClelandJGWorsening heart failure, a critical event during hospital admission for acute heart failure: results from the VERITAS studyEur J Heart Fail201416121362137125 Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al; EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27(22):2725-36.NieminenMSBrutsaertDDicksteinKDrexlerHFollathFHarjolaVPEuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of populationEur Heart J200627222725273626 Lee DS, Stukel TA, Austin PC, Alter DA, Schull MJ, You JJ, et al. Improved outcomes with early collaborative care of ambulatory heart failure patients discharged from the emergency department. Circulation. 2010;122(18):1806-14.LeeDSStukelTAAustinPCAlterDASchullMJYouJJImproved outcomes with early collaborative care of ambulatory heart failure patients discharged from the emergency departmentCirculation2010122181806181427 Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-17.MaggioniAPDahlströmUFilippatosGChioncelOCrespo LeiroMDrozdzJEURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)Eur J Heart Fail201315780881728 Metra M, Carubelli V, Castrini I, Ravera A, Sciatti E and Lombardi C. Postdischarge outcomes of patients hospitalized for heart failure. Medicographia; 2015;37(2):139-43.MetraMCarubelliVCastriniIRaveraASciattiELombardiCPostdischarge outcomes of patients hospitalized for heart failureMedicographia;201537213914329 van Deursen VM, Urso R, Laroche C, Damman K, Dahlström U, Tavazzi L, et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16(1):103-11.van DeursenVMUrsoRLarocheCDammanKDahlströmUTavazziLCo-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot SurveyEur J Heart Fail201416110311130 Chaudhry SI, McAvay G, Chen S, Whitson H, Newman AB, Krumholz HM, et al. Risk factors for hospital admission among older persons with newly diagnosed heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2013;61(6):635-42.ChaudhrySIMcAvayGChenSWhitsonHNewmanABKrumholzHMRisk factors for hospital admission among older persons with newly diagnosed heart failure: findings from the Cardiovascular Health StudyJ Am Coll Cardiol201361663564231 Vaduganathan M, Mentz RJ, Greene SJ, Senni M, Sato N, Nodari S, et al. Combination decongestion therapy in hospitalized heart failure: loop diuretics, mineralocorticoid receptor antagonists and vasopressin antagonists. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(7):799-809.VaduganathanMMentzRJGreeneSJSenniMSatoNNodariSCombination decongestion therapy in hospitalized heart failure: loop diuretics, mineralocorticoid receptor antagonists and vasopressin antagonistsExpert Rev Cardiovasc Ther201513779980932 Gheorghiade M, Vaduganathan M, Fonarow GC, Bonow RO. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):391-403.GheorghiadeMVaduganathanMFonarowGCBonowRORehospitalization for heart failure: problems and perspectivesJ Am Coll Cardiol201361439140333 Blair JE, Khan S, Konstam MA, Swedberg K, Zannad F, Burnett JC Jr, et al; EVEREST Investigators. Weight changes after hospitalization for worsening heart failure and subsequent re-hospitalization and mortality in the EVEREST trial. Eur Heart J. 2009;30(13):1666-73.BlairJEKhanSKonstamMASwedbergKZannadFBurnettJCJrEVEREST InvestigatorsWeight changes after hospitalization for worsening heart failure and subsequent re-hospitalization and mortality in the EVEREST trialEur Heart J200930131666167334 Voors AA, Davison BA, Teerlink JR, Felker GM, Cotter G, Filippatos G, et al; RELAX-AHF Investigators. Diuretic response in patients with acute decompensated heart failure: characteristics and clinical outcome--an analysis from RELAX-AHF. Eur J Heart Fail. 2014;16(11):1230-40.VoorsAADavisonBATeerlinkJRFelkerGMCotterGFilippatosGRELAX-AHF InvestigatorsDiuretic response in patients with acute decompensated heart failure: characteristics and clinical outcome--an analysis from RELAX-AHFEur J Heart Fail201416111230124035 Kristensen SL, Jhund PS, Køber L, Preiss D, Kjekshus J, McKelvie RS, et al. Comparison of outcomes after hospitalization for worsening heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with heart failure and reduced and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2015;17(2):169-76.KristensenSLJhundPSKøberLPreissDKjekshusJMcKelvieRSComparison of outcomes after hospitalization for worsening heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with heart failure and reduced and preserved ejection fractionEur J Heart Fail201517216917636 Damman K, Valente MA, Voors AA, O'Connor CM, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Renal impairment , worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(7):455-69.DammanKValenteMAVoorsAAO'ConnorCMvan VeldhuisenDJHillegeHLRenal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysisEur Heart J201435745546937 Nikolaou M, Parissis J, Yilmaz MB, Seronde MF, Kivikko M, Laribi S, et al. Liver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failure. Eur Heart J. 2013;34(10):742-9.NikolaouMParissisJYilmazMBSerondeMFKivikkoMLaribiSLiver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failureEur Heart J2013341074274938 Yilmaz MB, Mebazaa A. Definition and characteristics of the vulnerable phase in heart failure. Medicographia; 2015;37(2):144-7.YilmazMBMebazaaADefinition and characteristics of the vulnerable phase in heart failureMedicographia;201537214414739 Cotter G, Metra M, Davison BA, Senger S, Bourge RC, Cleland JG, et al. Worsening heart failure, a critical event during hospital admission for acute heart failure: results from the VERITAS study. Eur J Heart Fail. 2014;16(12):1362-71.CotterGMetraMDavisonBASengerSBourgeRCClelandJGWorsening heart failure, a critical event during hospital admission for acute heart failure: results from the VERITAS studyEur J Heart Fail201416121362137140 Chun S, Tu JV, Wijeysundera HC, Austin PC, Wang X, Levy D, Lee DS. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with heart failure. Circ Heart Fail. 2012;5(4):414-21.ChunSTuJVWijeysunderaHCAustinPCWangXLevyDLeeDSLifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with heart failureCirc Heart Fail20125441442141 Cleland JG, McDonagh T, Rigby AS, Yassin A, Whittaker T, Dargie HJ; National Heart Failure Audit Team for England and Wales. The national heart failure audit for England and Wales 2008-2009. Heart. 2011;97(11):876-86.ClelandJGMcDonaghTRigbyASYassinAWhittakerTDargieHJNational Heart Failure Audit Team for England and WalesThe national heart failure audit for England and Wales 2008-2009Heart2011971187688642 Ranasinghe I, Wang Y, Dharmarajan K, Hsieh AF, Bernheim SM, Krumholz HM. Readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia among young and middle-aged adults: a retrospective observational cohort study. PLoS Med. 2014;11(9):e1001737.RanasingheIWangYDharmarajanKHsiehAFBernheimSMKrumholzHMReadmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia among young and middle-aged adults: a retrospective observational cohort studyPLoS Med2014119e100173743 Martins WA, Ribeiro MD, Oliveira LB, Barros Lda S, Jorge AC, Santos CM, et al. Influenza and pneumococcal vaccination in heart failure: a little applied recommendation. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):240-5.MartinsWARibeiroMDOliveiraLBBarrosL da SJorgeACSantosCMInfluenza and pneumococcal vaccination in heart failure: a little applied recommendationArq Bras Cardiol201196324024544 Wu JR, Frazier SK, Rayens MK, Lennie TA, Chung ML, Moser DK. Medication adherence, social support, and event-free survival in patients with heart failure. Health Psychol. 2013;32(6):637-46.WuJRFrazierSKRayensMKLennieTAChungMLMoserDKMedication adherence, social support, and event-free survival in patients with heart failureHealth Psychol201332663764645 Ponikowski P, Jankowska EA. Treatment optimization in heart failure patients from admission to discharge. Medicographia; 2015;37(2):149-54.PonikowskiPJankowskaEATreatment optimization in heart failure patients from admission to dischargeMedicographia;201537214915446 Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation. 2012;126(4):501-6.DesaiASStevensonLWRehospitalization for heart failure: predict or prevent?Circulation2012126450150647 Riegel B, Moser DK, Anker SD, Appel LJ, Dunbar SB, Grady KL, et al. State of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009;120(12):1141-63.RiegelBMoserDKAnkerSDAppelLJDunbarSBGradyKLState of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a scientific statement from the American Heart AssociationCirculation2009120121141116348 McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):810-9.McAlisterFAStewartSFerruaSMcMurrayJJMultidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trialsJ Am Coll Cardiol200444481081949 Jovicic A, Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Effects of self-management intervention on health outcomes of patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord. 2006;6:43.JovicicAHolroyd-LeducJMStrausSEEffects of self-management intervention on health outcomes of patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trialsBMC Cardiovasc Disord200664350 Troughton RW, Frampton CM, Brunner-La Rocca HP, Pfisterer M, Eurlings LW, Erntell H, et al. Does B-type natriuretic peptide-guided therapy improve outcomes in patients with chronic heart failure? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2014;35(23):1559-67.TroughtonRWFramptonCMBrunner-La RoccaHPPfistererMEurlingsLWErntellHDoes B-type natriuretic peptide-guided therapy improve outcomes in patients with chronic heart failure? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsEur Heart J201435231559156751 Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail. 2011;13(9):1028-40.InglisSCClarkRAMcAlisterFAStewartSClelandJGWhich components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane ReviewEur J Heart Fail20111391028104052 Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, Stevenson LW, et al; CHAMPION Trial Study Group. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet. 2011;377(9766):658-66.AbrahamWTAdamsonPBBourgeRCAaronMFCostanzoMRStevensonLWCHAMPION Trial Study GroupWireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trialLancet20113779766658666Artigo de RevisãoEntendendo a Hospitalização em Pacientes com Insuficiência CardíacaMesquitaEvandro TinocoJorgeAntonio José LagoeiroRabeloLuciana MoraisSouzaCelso ValeJrUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ − BrasilCorrespondência: Antonio José Lagoeiro Jorge. Universidade Federal Fluminense. Rua Coronel Bittencourt, 66, Boa Vista. CEP: 24900-000, Maricá, RJ − Brasil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br; lagoeiro@globo.com
Contribuição dos Autores
Concepção e desenho da pesquisa: Mesquita ET, Jorge AJL. Redação do manuscrito: Mesquita ET, Jorge AJL, Rabelo LM, Souza Jr. CV. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mesquita ET, Jorge AJL, Rabelo LM, Souza Jr. CV.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Resumo
A insuficiência cardíaca é um dos mais importantes e desafiadores problemas de saúde pública do século 21 e está associada com desfechos duros, como morte e internação hospitalar. Novos tratamentos para a insuficiência cardíaca, apesar da diminuição da mortalidade, não têm contribuído para a redução da hospitalização. Pacientes internados por insuficiência cardíaca têm uma elevada taxa de eventos (superior a 50%), com taxa de mortalidade entre 10 e 15% e taxa de reospitalização em até 6 meses após a alta de 30 a 40%. Três grandes causas parecem afetar diretamente a reospitalização de pacientes com insuficiência cardíaca: comorbidades, congestão e lesões em órgãos alvo. A transição do paciente internado para o paciente ambulatorial é um período de vulnerabilidade, devido à complexidade da natureza progressiva da insuficiência cardíaca, com impacto no prognóstico e que pode se estender por até 6 meses após a alta hospitalar. O médico tem um importante papel nas ações que podem minimizar o risco de internações por insuficiência cardíaca, e a abordagem multidisciplinar, associada à implementação de boas práticas embasadas em evidências científicas, pode reduzir o risco de internação. A aplicação de rotinas, que comprovadamente reduzem a internação hospitalar, deveria ser utilizada nos hospitais brasileiros. O objetivo desta revisão foi discutir as principais causas de hospitalização, seu impacto na evolução da insuficiência cardíaca e as estratégias que podem ser adotadas para sua redução.
Palavras-chaveInsuficiência Cardíaca/mortalidadeHospitalização/tendênciasPrognósticoAdesão à MedicaçãoIntrodução
A Insuficiência Cardíaca (IC) é um dos mais importantes e desafiadores problemas de saúde pública do século 21 e está associada com desfechos duros, como morte e internação hospitalar.1-3 A IC é altamente prevalente, com redução da expectativa e da qualidade de vida. O custo relacionado ao seu cuidado, principalmente à internação hospitalar, é bastante elevado, independente do fenótipo de apresentação, IC com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER), IC com fração de ejeção na faixa média (40 a 49%)4 e IC com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP).5
Em 2007, a IC foi responsável por 2,6% das hospitalizações e por 6% dos óbitos registrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, consumindo 3% do total de recursos utilizados para atender todas as internações realizadas pelo sistema.6 Estima-se que 26 milhões de pessoas sejam portadoras de IC em todo o mundo.4
A prevalência da IC vem aumentando no mundo, devido principalmente à melhora dos cuidados da doença isquêmica e do tratamento da própria IC, com medicamentos e dispositivos, como marca-passos e ventrículos artificiais, e também ao envelhecimento da população, o que leva ao crescimento dos custos relacionado às internações hospitalares para o sistema de saúde.7
Muitos pacientes com IC são idosos e apresentam comorbidades múltiplas, cardíacas e extracardíacas, como doença renal crônica, depressão, apneia do sono, hipertensão arterial, fibrilação atrial, doença arterial coronariana, diabetes e doença pulmonar crônica, que se acentuam com o envelhecimento e podem contribuir para o aumento do risco de eventos como admissões hospitalares e reinternações. O prognóstico a longo prazo é ruim, e metade dos pacientes diagnosticados com IC morrem em até 5 anos após a primeira internação.8 A taxa de sobrevida em 5 anos é menor do que a observada na maioria dos casos de câncer.9,10
A boa resposta das pessoas com IC às novas modalidades de tratamento não contribui para a redução das taxas de hospitalização relacionadas à síndrome. Algumas publicações recentes sugerem a tendência oposta, na qual se observam uma redução da mortalidade e um aumento das hospitalizações.11 Este aparente paradoxo entre o emprego de novas modalidades no tratamento da IC e o aumento das hospitalizações pode ser, em parte, explicado pela utilização de dispositivos como ventrículos artificiais, ressincronizadores e desfibriladores cardíacos em pacientes com IC. Outro motivo estaria relacionado à utilização de medicamentos para IC, que aumentam a sobrevida, em doses subótimas. Recente pesquisa realizada nos países europeus mostrou que somente 25 a 30% dos pacientes no mundo real alcançam as doses de betabloqueadores recomendas pelas diretrizes.12
A dificuldade em alcançar as doses máximas recomendadas dos medicamentos pode estar relacionada ao fato de que pacientes com IC são idosos e com múltiplas comorbidades e, por isso, toleram mal a medicação prescrita. Outras razões estão relacionadas à polifarmácia, à complexidade dos esquemas de prescrição para alcançar a dose ótima e ao fato de pacientes recentemente hospitalizados por IC não serem monitorados por profissionais de saúde de modo adequado, principalmente nos primeiros 30 dias, quando o risco de reospitalização é muito elevado.13 Estudos mostram que menos de um terço dos pacientes hospitalizados por IC foi avaliado por um cardiologista nos primeiros 3 meses após alta hospitalar.14
Pacientes com IC apresentam risco elevado para o desenvolvimento de uma nova condição: a síndrome de pós-hospitalização,15 por conta da associação da alta complexidade dos cuidados em ambientes de terapia intensiva e a presença de comorbidades múltiplas, levando a uma exposição a diferentes estressores homeostáticos durante o período de hospitalização.16-19
A relevância do tema "reospitalização" na última década envolve dois pontos importantes: primeiro, a identificação de que reduzir essas taxas seria uma janela de oportunidades para a redução do desperdício no sistema de saúde e, em segundo, que a hospitalização promove um dano adicional ao coração e a outros órgãos. Hospitais nos Estados Unidos com altas taxas de reospitalização começaram a ser penalizados, o que levou a uma busca de estratégias, baseadas em evidências, capazes de melhorar o desempenho dessas instituições.20
A reospitalização permanece um desafio. Novas formas de cuidar dos pacientes com IC em estágio avançado, como assistência domiciliar, hospitais de longa permanência e estratégias envolvendo cuidados paliativos, começam a ser implementadas em nosso meio para esse grupo de pacientes em estágios avançados.
Cada vez mais, a integração de cardiologistas, médicos de família e equipes multidisciplinares vem sendo utilizada na linha de cuidado da IC, visando prolongar a vida, melhorar a capacidade funcional dos pacientes e reduzir a hospitalização. Esses resultados são considerados marcadores de eficácia na terapia em grandes estudos de IC.21
O presente trabalho teve como objetivo discutir as principais causas de hospitalização, seu impacto na evolução da IC e as estratégias que podem ser adotadas para sua redução.
Insuficiência Cardíaca e Hospitalização
O número absoluto de casos de IC tem aumentado devido ao envelhecimento da população, à melhor sobrevida após o infarto do miocárdio e às modernas estratégias de tratamento da IC21 (Quadro 1). Os portadores de IC podem, ao longo da vida, apresentar um súbito agravamento de seus sintomas, necessitando buscar atendimento na sala de emergência e sendo admitidos com síndrome de IC aguda. Essas frequentes descompensações levam à progressiva deterioração da função cardíaca e da qualidade de vida22(Figura 1).
O panorama da insuficiência cardíaca (IC)
1 em cada 5 adultos com idade > 40 anos terá IC
1 em cada 5 pacientes com IC morrerá dentro de 1 ano
3 dos maiores fatores de risco para IC vêm aumentando - idade, obesidade e diabetes
IC é a principal causa de internação no Brasil (SUS) em pessoas acima dos 60 anos
A prevalência de IC na Europa e Estados Unidos aumentará dos atuais 3% para 3,5% até 2030
O risco de morte súbita em IC é de 6 a 9 vezes maior quando comparado com a população sem IC
São 600 mil os novos casos de IC na Europa e 500 mil nos Estados Unidos por ano
Existem 26 milhões de pessoas com IC em todo o mundo
US$ 28 bilhões foi o custo da IC em 2010 nos Estados Unidos, com previsão de US$ 77,7 bilhões no ano de 2030
SUS: Sistema Único de Saúde.23 Adaptado de Lopez-Sendón J e Montoro N.21
Insuficiência cardíaca como uma doença progressiva com deteriorização da função cardíaca e da qualidade de vida. Adaptado de Gheorghiade M, et al. Pathophysiologic Targets in the Early Phase of Acute Heart Failure Syndromes. Am J Cardiol; 2005;96:11G-17G
Pacientes internados por IC têm elevada taxa de eventos (> 50%), com taxa de mortalidade entre 10 e 15% e de reospitalização em até 6 meses após a alta de 30 a 40%.24
A melhora dos resultados pós-alta hospitalar por IC permanece um dos maiores focos entre as necessidades não atendidas na prática clínica. O melhor entendimento dos mecanismos que pioram o prognóstico dos pacientes hospitalizados por IC e impactam diretamente na reospitalização pode oferecer um melhor cuidado e, então, reduzir as taxas de readmissão hospitalar.
O aumento da prevalência da IC tem consequências diretas na hospitalização que é, hoje em dia, reconhecida como um dos mais importantes resultados em cardiologia. A piora do quadro clínico da IC resulta em hospitalização e está associada a uma elevada taxa de mortalidade e reospitalização pós-alta, sendo o parâmetro mais importante relacionado ao custo do cuidado nos pacientes com IC.25 As causas de hospitalização são de difícil avaliação, pois são influenciadas não apenas por fatores clínicos, mas também sociais, culturais e econômicos.21 O cardiologista, ao liderar sua equipe multidisciplinar, desenvolve um projeto terapêutico focado nos aspectos clínicos da IC e na abordagem das comorbidades. Pacientes com IC na Atenção Primária que apresentam história de internações hospitalares prévias devem ser acompanhados tanto pelo médico de família, como também por um cardiologista. Essa estratégia melhora a adesão a medicamentos e reduz a morbimortalidade da IC,26 tendo sido demonstrado, em um estudo populacional incluindo 10.599 pessoas com IC, que pacientes em consulta com o médico da Atenção Primária e o especialista até 30 dias após alta hospitalar apresentaram menor taxa de morte em 1 ano (7,2%) quando comparados com aqueles que só se consultaram com o médico da Atenção Primária (10,4%; p < 0,001). Os cuidados feitos somente com cardiologista apresentaram tendência de aumento da mortalidade (Hazard Ratio − HR: 1,41 vs. Atenção Primária; Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 0,98 a 2,03; p = 0,067). Pacientes que partilharam o cuidado tinham taxas mais elevadas de avaliação da fração de ejeção, e testes não invasivos para detecção de isquemia e de cateterismos cardíacos.26
Principais Fatores que Influenciam nos Resultados Pós-Alta Hospitalar
A primeira internação hospitalar pode ser em consequência de um evento agudo por miocardite, doença coronariana, arritmia cardíaca ou doença valvar aguda, podendo ocorrer também por conta de uma descompensação de um quadro de IC crônica decorrente de infecção, não aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico, uso de medicamentos como anti-inflamatórios não hormonais, entre outros.
Pacientes ambulatoriais com IC crônica estável têm taxa anual de internação em torno de 31,9%. Essa taxa aumenta para 43,9% em pacientes que foram hospitalizados por quadro de IC aguda.27 Estudos prospectivos longitudinais mostram resultados semelhantes, ao compararem pacientes que permanecem estáveis com aqueles hospitalizados por IC, porém a hospitalização está associada ao aumento do risco de morte, e seu efeito no prognóstico é semelhante ao descrito para pacientes com síndrome coronariana aguda.28
Três grandes causas parecem afetar diretamente a reospitalização de pacientes com IC: comorbidades, congestão e lesões em órgãos alvo.28
Comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares têm um papel importante nos eventos pós-alta de pacientes com IC. São comorbidades cardiovasculares que podem precipitar a reospitalização: isquemia miocárdica, arritmias (como a fibrilação atrial) e hipertensão arterial não controlada. Todas podem ser potencialmente tratadas no momento da primeira hospitalização.28
As comorbidades não cardiovasculares também são importantes no processo de reospitalização, sendo observado que, após a primeira internação por IC, 65% dos pacientes são reinternados por uma causa diferente da IC descompensada. Portanto, a maioria das reospitalizações tem uma causa diferente de IC.19
Estudo mostrou que diabetes, doença renal crônica e anemia são fatores independentes associados com maior taxa de mortalidade e/ou reospitalização. Outras comorbidades não cardiovasculares, como infecções e doença pulmonar crônica, podem também ser causas de reospitalização.29
Na análise do Cardiovascular Health Study dos fatores de risco para todas as causas de hospitalização entre pacientes idosos com um novo diagnóstico de IC, três condições (diminuição de força muscular, diminuição da velocidade de marcha e depressão) foram considerados fatores de risco independentes para hospitalização após o diagnóstico de IC, mesmo quando foram considerados outros fatores sociais, demográficos e clínicos.30
Outros fatores relacionados às características dos pacientes, como não aderência ao tratamento, abuso alimentar, drogas, álcool, suporte familiar e social e acesso ao sistema de saúde, afetam diretamente a reospitalização.28
Congestão é considerada a principal causa de internação para ICFER e ICFEP e tem papel importante como causa de reospitalização e como marcador de morte após alta hospitalar.28,31,32
A lenta resolução dos sinais e sintomas de congestão durante os primeiros dias de hospitalização por IC está associada a resultados adversos e à sua forma mais grave de apresentação, manifestada por uma piora da IC durante o período de internação. Isso é um evento preditor independente de aumento da mortalidade.32 A avaliação de sinais clínicos de congestão, como estertores pulmonares, pressão venosa de jugular, edema periférico e ganho de peso, é importante no momento da alta hospitalar e nos primeiros dias após a saída do hospital. Sinais clínicos, no entanto, são menos eficazes que marcadores da piora do quadro hemodinâmico para afastar congestão. Os níveis séricos dos peptídeos natriuréticos podem identificar congestão persistente, mesmo na presença de uma aparente melhora do quadro clínico.28,32
Estudos têm mostrado que marcadores de congestão, como ganho de peso e má resposta a diuréticos, estão associados com reospitalização e desfechos em curto prazo, mas não com mortalidade a longo prazo.33,34
O risco de morte após hospitalização por IC permanece aumentado entre 12 a 18 meses após o evento.35 Esses dados indicam que o dano persistente de órgãos alvo, como coração, pulmões, rins, fígado e cérebro, estão associados à hospitalização. Além disso, outros marcadores, relacionados a lesões em órgãos e/ou perda de função destes, são associados a desfechos duros após a hospitalização por IC.28
A relação entre doença renal crônica e piora dos resultados em pacientes com IC está bem estabelecida.36 Recentemente, o papel da disfunção hepática tem sido mostrado. O aumento da pressão na veia cava inferior causado pela congestão é transmitido ao fígado, levando a colestase e à morte de hepatócitos, com aumento das transaminases séricas. Tal fato foi associado com pior prognóstico, incluindo mortalidade por todas as causas.37 (Figura 2)
Mecanismos do aumento do risco de morte e reospitalização em pacientes hospitalizados por IC. Adaptado de Medicographia; 2015;37:139-43.
Fase Vulnerável da Insuficiência Cardíaca
A fase vulnerável da IC é característica de pacientes com IC aguda e é definida como o período em que mudanças microambientais no modo de vida, após um episódio de IC descompensada, podem causar um aumento do risco para eventos cardiovasculares adversos, como morte e reospitalização por IC. Pacientes que superam essa fase sem intercorrências podem permanecer estáveis por um longo período de tempo.38
A fase vulnerável da IC, que ocorre em cada episódio de IC aguda, pode ser dividida em três subfases: fase muito precoce, fase precoce e fase tardia - tendo impacto variável para cada indivíduo38 (Figura 3).
A fase vulnerável da insuficiência cardíaca. Adaptado de Medicographia; 2015;37:144-7.
Fase vulnerável muito precoce da insuficiência cardíaca
A fase vulnerável muito precoce se inicia com um episódio agudo de IC e se estende até alguns dias após a alta hospitalar. Após um período inicial de estabilização de um episódio agudo, cerca de 15% dos pacientes podem experimentar uma piora da IC intra-hospitalar, que está associada ao risco de eventos adversos.39
Essa fase é mais observada em pacientes que recebem alta antes da completa melhora da congestão, que normalmente ocorre entre 4 a 5 dias de hospitalização, ou que são afetados por comorbidades, lesões de órgão alvo e síndrome de pós-hospitalização.15 A pressão exercida pelo sistema de saúde, estimulando altas hospitalares precoces, faz com que os médicos utilizem elevadas doses de diuréticos em menores períodos de tempo para alcançarem a melhora da congestão.38 Altas doses de diuréticos podem aliviar a congestão rapidamente, porém aumentam o custo da piora da função renal, e muitos pacientes poderiam permanecer relativamente congestos no momento da alta hospitalar. Disfunção renal e hepática podem determinar o prognóstico desses pacientes na fase vulnerável muito precoce.37 A presença de anemia no momento da admissão contribui também para um pior resultado, quando não tratada corretamente nessa fase.38
Medicamentos de uso contínuo que modificam a evolução da IC não são fáceis de serem iniciados dentro de um curto período de tempo de hospitalização, e os pacientes podem experimentar um aumento do risco de reospitalização ou morte após alta simplesmente por falta da administração da terapia correta. Esses pacientes necessitam de um seguimento realizado por uma equipe multidisciplinar em intervalos curtos de tempo. Diretrizes recomendam o contato telefônico em até 3 dias e uma visita médica em 2 semanas após alta.9
Fase vulnerável precoce da insuficiência cardíaca
A fase vulnerável precoce se inicia após a alta hospitalar do paciente que teve um episódio de IC aguda. O período de internação foi adequado para a melhora da congestão, entretanto problemas relacionados à própria IC e também a outras comorbidades podem estar presentes por terem sido agravados pela hospitalização. Na transição hospital-casa, enfermeiras especialistas em IC, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos deveriam estar envolvidos no processo de educar o paciente para o autocuidado da IC, incluindo o processo de reabilitação, e para a reconciliação medicamentosa no cenário ambulatorial. Esses fatores (manejo da medicação, orientação dietética e reabilitação cardíaca) são determinantes importantes de vulnerabilidade após a IC aguda.38
Essa fase de vulnerabilidade também é relacionada a atitudes do paciente, de familiares e de cuidadores, ou seja, incorporação das mudanças de estilo de vida necessárias após alta hospitalar.
Dentre as reospitalizações, 30% ocorrem nos primeiros 2 meses após a alta e são precedidas de eventos cardiovasculares, que podem ser prevenidos pela ação de uma equipe multidisciplinar.40 Processos simples, mas eficazes, como uso correto da medicação, podem reduzir a taxa de reospitalização, já que, em 50% dos pacientes com ICFER, as medicações não são prescritas de acordo com o recomendado nas diretrizes.41
As taxas de readmissão por IC em adultos jovens são similares as de idosos, o que sugere que o risco de reospitalização está presente independentemente da idade.42
As infecções virais e bacterianas são causas importantes de descompensação da IC nessa fase e passíveis de prevenção por vacinação.43
A transição do paciente internado para o ambulatorial pode ser muito difícil no período vulnerável, devido à complexidade da natureza progressiva da IC. Múltiplas comorbidades, uso de polifarmácia de modo contínuo e dificuldade do paciente em perceber a gravidade de seu problema são fatores importantes para determinar o risco de vulnerabilidade na fase pós-alta.38
Fase vulnerável tardia da insuficiência cardíaca
A fase vulnerável tardia, que se estende até 6 meses após a alta hospitalar, está relacionada à reativação do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), e as alterações hemodinâmicas ocorrem antes da congestão sistêmica. Independente dos hábitos de prática médica em áreas diferentes do mundo, o prognóstico dos pacientes para diferentes continentes é semelhante nessa fase.38
O pior prognóstico nessa fase poderia ser prevenido otimizando-se e aderência ao tratamento. A aderência à medicação e o apoio social melhoram a sobrevida livre de eventos cardíacos em pacientes com IC.44
Após a fase tardia, eventos adversos diminuem ao longo do tempo e, então, alcançam um platô, que pode se manter ao longo de vários meses. Durante o platô, a otimização de medidas modificadoras da doença, incluindo a utilização de dispositivos, é o principal alvo para controle da hospitalização.38
As fases de vulnerabilidade da IC podem durar em torno de 6 meses após um episódio de IC aguda e é determinante do prognóstico. Para evitar a ocorrência de desfechos, os pacientes deveriam receber alta pelo menos 24 a 48 horas após a estabilização hemodinâmica, estando euvolêmico, com medicação oral otimizada e função estável dos órgãos vitais, principalmente os rins e fígado.38
Medidas para Redução da ReospitalizaçãoTratamento otimizado da insuficiência cardíaca
O cuidado hospitalar do paciente com IC deve ser visto como um continuum, com fases consecutivas (fase imediata, intermediária e pré-alta hospitalar), cada uma delas composta por diferentes metas de tratamento.45,46
A fase imediata se inicia na admissão e tem como objetivos a estabilização clínica (oxigenação periférica, suporte ventilatório e perfusão adequada), a melhora dos sintomas (principalmente dispneia), a redução dos danos aos órgãos alvo (miocárdio, rins e fígado), a redução do risco de complicações precoces e a redução do tempo de permanência na unidade intensiva.45
Com a estabilização do quadro e a melhora dos sintomas, o paciente é transferido para a enfermaria, onde as próximas fases (intermediária e pré-alta hospitalar) são iniciadas. Esse período constitui o início da transição hospital-casa. O processo envolve a utilização de equipe multidisciplinar e as recomendações devem aproveitar um momento de melhor receptividade do paciente e de seus familiares, para a implementação de um plano de cuidados de longa duração. Nessa fase, os seguintes objetivos devem ser priorizados:45 manutenção da estabilização do paciente com a otimização do tratamento; iniciar e titular as doses dos medicamentos que modificam a doença; identificação da etiologia de base da IC e comorbidades associadas; minimizar os estressores hospitalares; cuidadosa consideração para utilização de dispositivos nos pacientes adequados; otimização do estado hemodinâmico (euvolemia); estratificação do risco pré-alta com objetivo de identificar pacientes vulneráveis e de alto risco; envolvimento do paciente, de seus familiares e cuidadores em um programa de educação e cuidados da IC; e programa de reabilitação cardíaca.
Promoção do autocuidado
A promoção do autocuidado é definida como o encorajamento de um processo de tomada de decisão naturalística, que pacientes usam na escolha de comportamentos que mantêm a estabilidade fisiológica e a resposta para sintomas, assim que eles ocorrem. Ela pode ser uma grande aliada para os médicos que cuidam de pacientes com IC.47
Revisão sistemática de estudos randomizados sobre programas de cuidados multidisciplinares de pacientes com IC mostrou que o aumento de atividades de autocuidado dos pacientes reduziu de modo efetivo a hospitalização por IC, (Razão de Risco - RR = 0,66; Intervalo de Confiança de 95% − IC95% = 0,52- 0,83), e por todas as causas de hospitalização (RR = 0,73; IC95% = 0,57-0,93), porém sem efeito na mortalidade (RR = 1,14; IC95% = 0,67-1,94).48
Outra revisão sistemática de estudos randomizados, que focou especificamente em intervenções de autocuidado (seis estudos com 857 pacientes), mostrou que as atividades de autocuidado reduziram a reospitalização por IC (Odds Ratio - OR = 0,44; IC95% = 0,27-0,71; p = 0,001) e a hospitalização por todas as causas (OR = 0,59; IC95% = 0,44-0,80; p = 0,001), sem efeito significativo, no entanto, na mortalidade (OR = 0,93; IC95% = 0,57-1,51; p = 0,76).49 Nessa revisão, os pacientes mantinham o papel primário no cuidado de sua condição de saúde, que incluía sessões educacionais ou um software educacional oferecendo informações sobre sinais e sintomas de IC, importância do controle do peso diário, restrições dietéticas e importância da aderência à medicação.
Monitorização por biomarcadores
Evidências científicas sugerem que dosagens plasmáticas seriadas de peptídeos natriuréticos (Peptideo Natriurético Cerebral − BNP e Porção N-Terminal do Pró-Hormônio do Peptídeo Natriurético do Tipo B − NT-proBNP) podem promover uma melhora significativa na redução das internações por IC. Recente metanálise, que incluiu 14 estudos com 3.004 pacientes com IC avaliou se o uso do BNP para guiar o tratamento reduziria o risco de reospitalização por IC. O estudo observou diminuição do risco da reospitalização por IC (RR = 0,79; IC95% = 0,63-0,98; p = 0,03), mas não teve efeito no risco de morte (RR 0,94; IC95% = 0,81-1,08; p = 0,39) ou de reospitalização por todas as causas (RR = 0,97; IC95% = 0,89-1,07; p = 0,56). O estudo também observou que mudanças nos valores dos níveis de BNP podem ter efeitos significativos nos resultados clínicos dos pacientes com IC. A terapia guiada pelo BNP não foi associada ao aumento do risco de efeitos adversos.50
Embora a estratégia da utilização do BNP tenha efeitos benéficos, com a diminuição da mortalidade de pacientes com idade menor que 75 anos, ela não se mostrou eficaz nos pacientes com idade maior que 75 anos, que representam a maioria dos pacientes com IC.13
Recentemente a Diretriz Europeia de IC recomendou o emprego dos peptídeos natriuréticos como uma nova estratégia na otimização do tratamento de pacientes na IC crônica.4
Telemedicina
A telemedicina é um termo genérico, que engloba diferentes situações de controle dos pacientes utilizando telemonitorização e suporte telefônico estruturado. Dessa forma, faz-se uma monitorização remota à distância de marcadores como peso, frequência cardíaca, pressão arterial, oximetria, eletrocardiograma e também a pressão arterial pulmonar, por meio de sofisticados dispositivos implantáveis.13
Uma metanálise avaliou 9.805 pacientes para demonstrar a eficácia da telemonitorização e do suporte telefônico estruturado em pacientes com IC. O estudo mostrou que a telemonitorização reduziu todas as causas de mortalidade (RR = 0,66; IC95% = 0,54-0,81; p < 0,0001), e o suporte telefônico estruturado mostrou resultado similar, porém não significativo (RR = 0,88; IC95% = 0,76-1,01; p = 0,08). Tanto a telemonitorização (RR = 0,79; IC95% = 0,67-0,94; p = 0,008), como o suporte telefônico (RR = 0,77; IC95% = 0,68-0,87; p < 0,0001) reduziram as hospitalizações relacionadas à IC. Ambos os procedimentos melhoraram a qualidade vida e a classe funcional; reduziram custo; e foram bem aceitos pelos pacientes, com melhora no seguimento da prescrição médica e no autocuidado. Telemonitoramento e suporte telefônico estruturado são intervenções eficazes para melhorar resultados em pacientes com IC.51
O emprego de um dispositivo implantado na artéria pulmonar de pacientes com IC avançada recentemente foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) e demonstrou ser capaz de reduzir a morbimortalidade na IC.52
Conclusões
O cardiologista tem um importante papel na liderança das ações que possam minimizar o risco de internações por insuficiência cardíaca. Em diferentes cenários, observamos que a internação por insuficiência cardíaca representa um problema importante de saúde pública. A abordagem multidisciplinar associada à implementação de boas práticas embasadas em evidências científicas pode reduzir o risco de internação. A aplicação dessas rotinas, que comprovadamente reduzem a internação hospitalar, deveria ser feita nos hospitais brasileiros.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.