ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia Gcdsw4PW9NCxZ5G8HKfDgfN S2359-56472017000100042 10.5935/2359-4802.20170023 Original Articles Prevalence of Hypertension in Children from Public Schools Souza Camila Brandão de 1 Dourado Cláudia de Souza 2 Mill José Geraldo 2 Salaroli Luciane Bresciane 2 Molina Maria del Carmen Bisi 2 Universidade Federal de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brazil Universidade Federal de São Paulo Universidade Federal do Espírito Santo Vitória ES Brazil Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - Brazil Universidade Federal do Espírito Santo Mailing Address: Camila Brandão de Souza. Rua Herculano de Freitas, 73. Apt. D. Postal Code: 01308020, Bela Vista, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: milaunifesp@gmail.com; ufesmila_enfer@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Acquisition of data: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Analysis and interpretation of the data: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Statistical analysis: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Obtaining financing: Souza CB, Dourado CS. Writing of the manuscript: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB.Critical revision of the manuscript for intellectual content: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Supervision / as the major investigador: Molina MCB.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Jan-Feb 2017 30 1 42 51 26 09 2016 24 10 2016 24 01 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

There is a discrepancy between protocols used for the diagnosis of childhood hypertension, and the most recommended one is the measurement of blood pressure in at least three different moments.

 Objective:

To identify the prevalence of hypertension in children, and to associate it with the nutritional status variable.

 Methods:

This is a longitudinal study, which included all children aged 7 to 10 years enrolled in public schools and had the authorization of their parents/guardians, totaling 722 children. In the first evaluation, the child's family answered a questionnaire, and the child was submitted to anthropometric and hemodynamic evaluation. Blood pressure was measured three times at three different times. Children who had high blood pressure at the first moment were reassessed at a second time; those who persisted with high blood pressure were re-evaluated at a third moment.

 Results:

The prevalence of high blood pressure at the first moment was 8.1%, being 3.2% in the second and 2.1% in the third. The nutritional status was significantly associated with the increase in systolic and diastolic blood pressures, being higher in overweight and obese children. The highest prevalence of high blood pressure was found in children classified as obese, at all moments.

 Conclusion:

By performing blood pressure measurements of children at different moments, it was possible to reduce false-positive cases for arterial hypertension. The nutritional status was directly associated with the increase in blood pressure values. Performing the measurements in routine consultations becomes essential for diagnosis and early intervention.

 Keywords: Child Hypertension / epidemiology Prevalence Overweight Obesity, Nutritional Status Introduction

Systemic arterial hypertension (SAH) is one of the biggest public health problems worldwide. 1 In 2012, it was responsible for 5.92% of all hospital admissions through the Unified Health System (SUS). 2 It is one of the main risk factors for diseases of the circulatory system, 1 which in 2011 were responsible for 335,213 deaths in Brazil 3 and represent 30% of all deaths worldwide, and 50% of deaths from chronic non-communicable diseases. 1

There is evidence that adult SAH has its onset in childhood, 4 but as its symptoms are more unspecific in children, they might not show signs they already have elevated blood pressure (BP) levels. 5 Studies have shown that hemodynamic changes are observed in these individuals as early as in the second decade of life, or even earlier, 6,7 hence the importance of routine evaluation of BP in childhood, 8 according to the recommended protocol. 9

There is evidence that protocols are implemented in the pediatric care routines, but there is a discrepancy between the used protocols and the prevalence of hypertension or elevated BP found in the population studies. 7,10-12 Additionally, the diagnosis of SAH can only be attained after BP is measured three times at different moments. 13

Considering the difficulties of carrying out an extensive protocol in population studies, it is possible that the evaluation in a sample can provide important information for decision-making and recommendations for the monitoring of cardiovascular risk factors in children. Moreover, data and analyses carried out after a single BP measurement may lead to misinterpretations of the context of the pediatric population.

Based on the need to confirm the diagnosis of SAH in risk situations found during studies on this subject, the present study aimed to identify the prevalence of SAH in children based on BP measurements at three different moments, as well as to evaluate the association with the nutritional status variable. It is expected that the results contribute to a better understanding and new insights on the diagnosis of hypertension in the pediatric population.

 Methods

This is a longitudinal study on the health and nutritional status of children aged 7 to 10 years, enrolled in 13 public elementary schools in two health regions (Maruípe and Continental) in the city of Vitória, state of Espírito Santo, Brazil, selected by drawing lots. The "health region" is understood as the "continuous geographical area consisting of groups from bordering municipalities, delimited by cultural, economic and social identities and shared communication networks and transport infrastructure, aimed at integrating the organization, planning and the performance of health actions and services."14

All children aged 7 to 10 years were invited to participate, and the exclusion criterion was presence of some comorbidity that could result in secondary SAH. Data collection started in 2010 and ended in 2012. The study was divided into three moments, with a 1-year interval between the first and second moments and a 6-month interval between the second and third moments.

At the first moment, sociodemographic, anthropometric, and hemodynamic data were collected from 722 children in the recommended age group. Data were analyzed and the prevalence of high BP in the sample was obtained. After 1 year, the children with pressure alterations were contacted through a letter sent to the household, inviting them to remain in the study. The children's parents or guardians had to reauthorize the participation of their children in the protocol by signing a new FICF, so that the BP levels could be verified at two other moments to confirm the diagnosis of SAH.

At the second moment, the participants had hemodynamic and anthropometric data evaluated under the same protocol. There was a loss of ten children who were going to be assessed at the second moment, because they were transferred to another school and /or did not return with the new FICF signed by the parents/guardians. Data were analyzed and, after 6 months, the children who remained with high BP were recruited for the third moment. they were re-evaluated under the same protocol and those who remained with high BP were diagnosed as having SAH.

Three different measurements were performed at each of the moments, totaling nine measurements at the end of the study. All procedures were carried out at the schools, in ventilated, illuminated and silent rooms, by adequately trained examiners and experienced in population studies with childhood BP assessment.

For anthropometric and hemodynamic evaluation, electronic scales, anthropometric measuring tapes, and an automated BP measurement device (OMROM Healthcare Europe BV, Hoofddorp, The Netherlands, model HEM-705CP, validated for the study) were used. 15 A structured questionnaire was used to collect sociodemographic data, containing information such as ethnicity/race, age, origin, and physical activity habits. BP was measured at each of the three moments, according to the VI Brazilian Guidelines for Arterial Hypertension. 9

Systolic or diastolic BP was classified as normal (BP < 90th percentile), borderline (BP between the 90th and 95th percentiles or if the BP exceeds 120/80 mmHg, always < 90th percentile up to < 95th percentile) and elevated (95th percentile). 9 The Body Mass Index (BMI) was used to classify the nutritional status according to the World Health Organization (WHO), 16into the following categories: low weight (BMI < 3rd percentile), normal weight (3rd percentile and < 85th), overweight (85th percentile and < 97th percentile) and obesity (97th percentile). The height deficit was determined when stature for age was < 3rd percentile. The ethnicity/race variable was defined as white, black, brown, and Asian/indigenous and age was defined as 7, 8, 9 and 10 years. 17

Statistical Analysis

Data were entered in duplicate and consistency analysis was performed in 10% of the questionnaires. Statistical Package for Social Science (SPSS), version 17.0 was used for the analysis. Pearson's chi-square and Fisher's exact tests were used for the comparison of proportions.

The Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate the normal probability distribution of data. To evaluate the differences between means, Student's t-test for independent samples and Analysis of Variance (ANOVA) were used with Tukey's multiple comparisons test. A significance level of 5% and a confidence interval of 95% were considered for the analysis.

This study was approved by the Research Ethics Committee. There were no conflicts of interest.

 Results

Only the comparison of nutritional status between the genders showed statistical significance (p < 0.05). We observed a higher proportion of girls with normal weight (66.4%) and a higher proportion of boys with obesity (24.7%) (Table 1).

Sample characterization according to gender
Characteristics Total n(%) Male gender n (%) Female gender n (%) p value
Age
7 223 (30.9) 102 (33.1) 121 (29.2) 0.658*
8 178 (24.7) 73 (23.7) 105 (25.4)
9 168 (23.3) 67 (21.8) 101 (24.4)
10 153 (21.2) 66 (21.4) 87 (21.0)
Ethnicity/race
White 173 (24.0) 80 (26.0) 93 (22.5) 0.137*
Black 121 (16.8) 57 (18.5) 64 (15.5)
Brown 407 (56.4) 166 (53.9) 241 (58.2)
Asian/indigenous 21 (2.9) 5 (1.6) 16 (3.9)
Nutritional status
Low weight 26 (3.6) 13 (4.2) 13 (3.1) 0.001*
Normal weight 442 (61.2) 167 (54.2) 275 (66.4)
Overweight 121 (16.8) 52 (16.9) 69 (16.7)
Obesity 133 (18.4) 76 (24.7) 57 (13.8)
Height deficit
Yes 6 (0.8) 4 (1.3) 2 (0.5) 0.217†
No 716 (99.2) 304 (98.7) 412 (99.5)
Frequency of physical education classes per week
1 26 (3.7) 13 (4.3) 13 (3.2) 0.621*
2 370 (52.0) 164 (53.9) 206 (50.5)
3 303 (42.6) 122 (40.1) 181 (44.4)
4 13 (1.8) 5 (1.6) 8 (2.0)
Behavior in physical education class
Always participates 573 (79.4) 250 (81.2) 323 (78.0) 0.237*
Sometimes participates 139 (19.3) 52 (16.9 87 (21.0)
Never/almost never participates 10 (1.4) 6 (1.9) 4 (1.0)
Total 722 (100.0) 308 (100.0) 414 (100.0)

Pearson's chi-square test;

Fisher's exact test. Kolmogorov Smirnov (SBP) p value = 0.057; Kolmogorov Smirnov (DBP) p value = 0.093; (-)

Mean waist circumference in boys (62.6 cm ± 9.8 cm; p = 0.01) was higher than that of girls (60.4 cm ± 8.3 cm). Mean arm circumference was similar between the genders, being 20.9 cm (± 3.6) for girls and 21.1 cm (± 3.6) for boys.

There was a significant difference in mean systolic BP for age, ethnicity/race and nutritional status. Thus, the highest systolic BP means were observed at ages 9 (103.9 mmHg ±11.2 mmHg) and 10 years (104.3 mmHg ± 11.7 mmHg). The Asian/indigenous ethnicity showed the highest mean systolic BP (107.6 mmHg ± 12.9 mmHg). The highest mean values of systolic BP in the nutritional status were those of overweight (105.1 mmHg ± 10.6 mmHg) and obese children (106.3 mmHg ± 10.8 mmHg). The other means of systolic BP were considered similar for gender and height deficit.

The highest diastolic BP mean for age was found in children aged 9 (63.2 mmHg ± 10.1 mmHg) and 10 years (62.4 mmHg ± 8.1 mmHg). The overweight (64.2 mmHg ± 8, 2 mmHg) and obese ones (65.0 mmHg ± 9.5 mmHg) reached the highest means of the nutritional status. The other means of diastolic BP were considered similar for gender, ethnicity/race, and height deficit (Table 2).

Mean differences between systolic and diastolic blood pressure in schoolchildren by age, gender, ethnicity/race, nutritional status and height deficit
Characteristics SBP (mmHg) DBP (mmHg)
Mean ± SD p value Mean ± SD p value
Age
7 100.3 ± 10.8a < 0.001* 61.5 ± 10.5ab 0.040*
8 101.1 ± 10.9a 60.8 ± 9.5a
9 103.9 ± 11.2b 63.2 ± 10.1b
10 104.3 ± 11.7b 62.4 ± 8.1b
Gender
Male 102.6 ± 11.7 0.237† 61.5 ± 10.3 0.159†
Female 101.9 ± 10.9 62.2 ± 9.3
Ethnicity/race
White 102.7 ± 10.6a 0.047* 63.0 ± 10.3 0.146*
Black 102.5 ± 11.0a 61.5 ± 9.0
Brown 101.6 ± 11.5a 61.6 ± 9.6
Asian/indigenous 107.6 ± 12.9b 63.0 ± 10.5
Nutritional status
Normal weight 100.3 ± 11.2a < 0.001* 60.5 ± 9.9a < 0.001*
Low weight 99.5 ± 9.3a 59.3 ± 8.3a
Overweight 105.1 ± 10.6b 64.2 ± 8.2b
Obesity 106.3 ± 10.8b 65.0 ± 9.5b
Height deficit
No 97.5 ± 16.6 0.189† 60.0 ± 14.4 0.210†
Yes 102.2 ± 11.2 62.0 ± 9.7
Total 102.2 ± 11.3 61.9 ± 9.7

Kolmogorov Smirnov (SBP) p value = 0.057; Kolmogorov Smirnov (DBP) p value = 0.093. Different letters indicate differences between means (Tukey’s test),

Analysis of variance;

Student’s t test for independent samples, SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SD: standard deviation.

At the first moment, elevated BP was observed in 58 (8.1%) children; these were referred to the second moment, in which 23 (3.2%) remained with elevated BP. This last group was referred to the third moment, when there was confirmation of hypertension in 15 (2.1%) children (Table 3).

Prevalence of elevated blood pressure at three different moments
Moment Normaln (%) Borderline n (%) Elevated n (%)
First 534 (75.0) 120 (16.9) 58 (8.1)
Second 28 (3.9) 7 (1.0) 23 (3.2)
Third 6 (0.8) 2 (0.3) 15 (2.1)

The mean systolic and diastolic BP at the three moments can be seen in Figure 1. The mean values of the systolic BP at the first moment were significantly different from those at the second moment (p = 0.05), different from what occurred with the diastolic BP (p = 0.42). From the first to the third moment, both the systolic and diastolic BP did not show significant differences. The same occurred from the second to the third moment.

Box-plot of the distribution of systolic and diastolic BP, according to the nutritional status at the three different moments. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Figure 2 shows that, at all the three moments, the children classified as obese had a higher prevalence of high BP, being, at the last moment, five times higher than the prevalence found in the group of children with normal weight.

Prevalence of high blood pressure at the three moments, according to the nutritional status.

The Kolmogorov-Smirnov (K-S) test did not reject (p > 0.05) the normality hypothesis of the data.

 Discussion

Obesity has always been a matter of concern, especially in children. The diagnosis is a complex one, and the pediatrician must detect eating disorders as soon as possible, so that multidisciplinary actions can reverse the situation. 18 The present study showed a higher prevalence of obesity in boys (24.7%), similar to that found in another study carried out in Brazil, 19 but different from a study carried out in Mexico, 20 which found a predominance of obesity in girls. A study carried out in Fortaleza, Brazil, 21 agrees with the results found in this study, by stating that systolic BP rises concomitantly with increasing age. In relation to the nutritional status, there is an association between the systolic and the diastolic BP 22 and between the diastolic BP and weight, 23 in agreement with the findings. Regarding ethnicity/race, indigenous individuals showed the highest mean systolic BP; a study that analyzed racial differences and childhood SAH identified higher values in non-Hispanic blacks. 24

A study with children aged > 6 years verified a prevalence of sedentary lifestyle in more than 50% of the sample. 21 More sedentary children tend to be obese or overweight, showing a worse physical condition, 25 which results in severe health complications, mainly noncommunicable diseases (NCD). In the present study, all children had one physical education class at least once a week, and most of them always participated in the activities.

The greater waist circumference in the boys corroborated the fact that they have a higher prevalence of obesity, a result similar to that of a study carried out with Chinese children, which also associated this alteration with increased BP. 26 A prevalence of 2.1% of SAH was found in the sample, following a protocol that considers three measurements at three different times, totaling nine measurements. Sorof et al., 12 using a very similar protocol, which recommended three BP measurements at three different consultations, at least 2 weeks apart, obtained a prevalence of 19.4% at the first consultation, 9.5% at the second and 4.5% as the final diagnosis.

Pavicević et al.,10 in a study of 3,000 children and adolescents, obtained a prevalence of high BP in 0.93% in the sample, using the protocol of the mean of three measurements performed at a single moment. Monge et al.,27 found a prevalence of 2.7% in population of 328 children and adolescents, after obtaining three measurements and considering only the mean of the last two. A study11 carried out in Canada, with 130 children aged 3 to 8 years, obtained a high BP in 24.8% of them, using, for the diagnosis, the mean of the three measurements obtained in a single consultation. In Vitória, Brazil, a study7 carried out with 1,282 children was based on a protocol with two BP measurements; if the difference between the measurements was greater than 5 mmHg, a third measurement was performed, and the mean of the last two measurements was considered for diagnostic purposes, with a prevalence of 13.8%.

It can be observed, at the first moment, the presence of innumerable outliers, representing children with BP values that are very distant from the means and standard deviations. At the second moment, this number of children decreases considerably, persisting only in the mean diastolic BP. At the third moment, there are no outliers, a fact that corroborates previous studies12,28 showing lower BP variance and the "white coat effect" from the moment when more BP measurements are performed.

The phenomenon of "white coat hypertension" tends to overestimate BP levels, contributing to false-positive SAH diagnoses.28 The mechanisms that explain this effect in children are still poorly understood, but it is already known that anxiety and/or alertness and conditioned responses greatly influence them,29 leading to sympathetic hyperactivity and increased levels of noradrenaline.30 On average, during a consultation, BP levels may increase from 14 to 27 mmHg, and such change is more evident in the first 4 minutes, decreasing in approximately 10 minutes and persisting through several consultations.31,32

According to the VI Brazilian Guideline for Arterial Hypertension,9 the white coat hypertension should already be treated with care, as these individuals have a worse cardiovascular prognosis,33 and it may represent a pre-hypertensive state in adults.30

The fact that obese individuals have a higher prevalence of elevated BP corroborates studies in Brazil and worldwide that reinforce the existence of a definite association between overweight, obesity and SAH.7,22,34 The chance of an obese individual to also have SAH is 7.53-fold higher than that of an overweight individual.35 Mavrakanas et al.36 state that obese children have five to six-fold higher BP than non-obese children. When compared to individuals with normal weight, overweight ones have the risk to develop hypertension increased by 180%.37

The stigma of obesity with the increase of elevated BP may also have other triggering variables. Fante38 states that children with marked physical characteristics are more vulnerable to psychological aggressions, called bullying, with that being the case of obese children, who may have other vulnerability traits, such as low self-esteem, insecurity, anxiety, and shyness. Thus, it is possible for these children to go through more stressful situations.

When facing a stressful situation, the neural axis is triggered instantaneously, causing activation of the autonomic nervous system (sympathetic bundle) and peripheral nervous system. This activation results in some effects, including an increase in BP and heart rate.39 It is clear that the association between emotional disorders and changes in visceral functions, such as SAH, is evident from the moment when the limbic structures, responsible for the emotions, are activated and generate cardiovascular and respiratory responses.40

Conclusion

Variables such as nutritional status, age, and ethnicity/race were statistically significant for increased systolic blood pressure. The more blood pressure measurements are performed, the more reliable is the diagnosis of hypertension in the child and, in fact, caution is required in disclosing such data.

Although it is more complex to operate the protocol used in this research, it can be performed in population studies. In addition to reducing false-positives and confirming the true cases of hypertension, it would be possible to determine risk situations for monitoring and investigation of secondary hypertension.

One study limitation was the fact that the blood pressure measurements were not always taken at the same time, and this factor could have generated hemodynamic changes, such as in pre- and post-school recess measurements, when feeding and active playing occur. This factor was minimized by respecting the rest period before the measurements, as well as the care in performing the procedure in a well-ventilated, quiet and illuminated room.

Initiatives should be taken so that life habits, which are more easily moldable in children, can be modified and public policies should prioritize their health. The measurement of blood pressure in children in Primary Care is important and necessary for the early detection of high blood pressure, and may be an important tool in the prevention of future complications. Health promotion goes beyond the limits of conventional institutions, by providing in spaces such as the school, alternative health education sites, aiming at the dissemination and awareness of healthy practices. This study contributed to a better understanding of childhood hypertension, collaborating to decision-making in this context.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União 28 jun 2011; Capítulo 1, p. 1. Brasil Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências Diário Oficial da União 28 06 2011 1 1 15 Stergiou GS, Yiannes NG, Rarra VC. Validation of the Omron 705 IT oscillometric device for home blood pressure measurement in children and adolescents: The Arsakion School Study. Blood Press Monit. 2006;11(4):229-34. 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Muros JJ Cofre-Bolados C Zurita-Ortega F Castro-Sánchez M Linares-Manrique M Chacón-Cuberos R Relación entre condición física, actividad física y diferentes parámetros antropométricos en escolares de Santiago (Chile) Nutr Hosp 2016 33 2 110 110 26 Zhang YX, Zhao JS, Chu ZH. Percentiles of waist-to-sitting-height ratio and its relationship with obesity and elevated blood pressure among children and adolescents in Shandong, China. Blood Press Monit. 2016;21(1):33-7. Zhang YX Zhao JS Chu ZH Percentiles of waist-to-sitting-height ratio and its relationship with obesity and elevated blood pressure among children and adolescents in Shandong, China Blood Press Monit 2016 21 1 33 37 27 Monge R, Beita O. Prevalence of coronary heart disease risk factors in Costa Rican adolescents. J Adolesc Health. 2000;27(3):210-7. 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Carneiro G Faria AN Ribeiro FF Filho Guimarães A Lerário D Ferreira SR Influence of body fat distribution on the prevalence of arterial hypertension and other cardiovascular risk factors in obese patients Rev Assoc Med Bras (1992) 2003 49 3 306 311 36 Mavrakanas TA, Konsoula G, Patsonis I, Merkouris BP. Childhood obesity and elevated blood pressure in a rural population of northern Greece. Rural Remote Health. 2009;9(2):1150. Mavrakanas TA Konsoula G Patsonis I Merkouris BP Childhood obesity and elevated blood pressure in a rural population of northern Greece Rural Remote Health 2009 9 2 1150 1150 37 Haffner SM, Ferrannini E, Hazuda HP, Stern MP. Clustering of cardiovascular risk factors in confirmed prehypertensive individuals. Hypertension. 1992;20(1):38-45. Haffner SM Ferrannini E Hazuda HP Stern MP Clustering of cardiovascular risk factors in confirmed prehypertensive individuals Hypertension 1992 20 1 38 45 38 Fante C. Fenômeno bullying: como prevenir a violência nas escolas e educar para a paz. 2ª ed. Campinas (SP): Verus; 2005. Fante C Fenômeno bullying: como prevenir a violência nas escolas e educar para a paz 2005 2ª ed Campinas(SP) Verus 39 Margis R, Picon P, Cosner AF, Silveira RO. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. Rev Psiquiatr (RS). 2003;25(supl 1):65-74. Margis R Picon P Cosner AF Silveira RO Relação entre estressores, estresse e ansiedade Rev Psiquiatr (RS) 2003 25 Suppl 1 65 74 40 Fonseca FC, Coelho RZ, Nicolato R, Diniz LF, Silva Filho HC. The influence of emotional factors on the arterial hypertension arterial. J Bras Psiquitr. 2009;58(2):128-34. Fonseca FC Coelho RZ Nicolato R Diniz LF Silva HC Filho The influence of emotional factors on the arterial hypertension arterial J Bras Psiquitr 2009 58 2 128 134 Artigos Originais Prevalência de Hipertensão em Crianças de Escolas Públicas Souza Camila Brandão de 1 Dourado Cláudia de Souza 2 Mill José Geraldo 2 Salaroli Luciane Bresciane 2 Molina Maria del Carmen Bisi 2 Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP - Brasil Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - Brasil Correspondência: Camila Brandão de Souza. Rua Herculano de Freitas, 73. Apt. D.CEP: 01308020, Bela Vista, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: milaunifesp@gmail.com; ufesmila_enfer@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Obtenção de dados: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Análise e interpretação dos dados: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Análise estatística: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Obtenção de financiamento: Souza CB, Dourado CS. Redação do manuscrito: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Souza CB, Dourado CS, Mill JG, Salaroli LB, Molina MCB. Supervisão / como investigador principal: Molina MCB.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

Há uma discrepância entre protocolos utilizados para o diagnóstico da hipertensão infantil, sendo o mais indicado a aferição da pressão arterial em pelo menos três momentos distintos.

 Objetivo:

Identificar a prevalência de hipertensão arterial em crianças, e realizar associação com a variável estado nutricional.

 Métodos:

Trata-se de um estudo longitudinal, que incluiu todas as crianças de 7 a 10 anos matriculadas nas escolas públicas e que apresentaram autorização dos responsáveis, totalizando 722 crianças. Na primeira avaliação, a família da criança respondeu a um questionário, e a criança foi submetida às análises antropométrica e hemodinâmica. A pressão arterial foi aferida três vezes em três momentos distintos. Crianças que apresentaram pressão arterial elevada no primeiro momento foram reavaliadas em um segundo momento; aquelas que permaneceram com pressão arterial elevada foram reavaliadas em um terceiro momento.

 Resultados:

A prevalência de pressão arterial elevada no primeiro momento foi de 8,1%, no segundo foi de 3,2% e no terceiro de 2,1%. O estado nutricional esteve associado de forma significante ao aumento das médias das pressões arteriais sistólica e diastólica, sendo maiores nas crianças com sobrepeso e obesidade. As crianças classificadas como obesas, em todos os momentos, foram as que apresentaram maior prevalência de pressão arterial elevada.

 Conclusão:

Com aferições da pressão arterial de crianças em diferentes momentos foi possível a redução dos casos falsos-positivos para hipertensão arterial. O estado nutricional esteve diretamente relacionado ao aumento dos valores pressóricos. Realizar as medições em consultas rotineiras torna-se fundamental para o diagnóstico e a intervenção precoce.

 Palavras-chave: Criança Hipertensão / epidemiologia Prevalência Sobrepeso Obesidade Estado Nutricional Introdução

A Hipertensão Arterial (HA) é um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo.1Em 2012, foi responsável por 5,92% de todas as internações hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS).2 É um dos principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório,1 as quais, em 2011, foram responsáveis por 335.213 óbitos no Brasil3 e representam 30% de todas as mortes em todo o mundo, e 50% das mortes por doenças crônicas não transmissíveis.1

Há indícios de que a HA do adulto tem seu início na infância,4 mas como os sintomas desta alteração na criança são mais inespecíficos, a maioria pode não apresentar sinal de que já se encontra com níveis pressóricos elevados.5 Estudos têm mostrado que alterações hemodinâmicas são observadas nestes indivíduos a partir da segunda década de vida ou até mais precocemente;6,7 daí a importância da avaliação rotineira da Pressão Arterial (PA) na infância,8 conforme protocolo recomendado.9

Há indicações de que protocolos sejam implementados nas rotinas de atendimento pediátrico, mas verifica-se uma discrepância entre os protocolos utilizados e as prevalências de hipertensão ou PA elevada encontradas nos estudos populacionais.7,10-12 Além disso, somente com a utilização de três medidas da PA em diferentes momentos é que se pode obter o diagnóstico de HA.13

Considerando a dificuldade de realizar um protocolo extenso em pesquisas populacionais, é possível que a avaliação em uma amostra possa fornecer informações importantes para a tomada de decisões e recomendações para a realização da vigilância dos fatores de risco cardiovascular em crianças. Além disso, dados e análises produzidas a partir de levantamentos únicos de PA podem levar a interpretações incorretas sobre a realidade da população infantil.

Com base na necessidade de confirmação do diagnóstico de HA em situações de risco encontradas no decorrer de estudos sobre esta temática, o presente estudo objetivou identificar a prevalência de HA em crianças a partir de medidas da PA realizadas em três momentos distintos, bem como realizar a associação com a variável estado nutricional. Espera-se que os resultados contribuam para uma melhor compreensão e novas reflexões sobre o diagnóstico da HA na população infantil sejam impulsionadas.

 Métodos

Trata-se de estudo longitudinal sobre saúde e estado nutricional de crianças de 7 a 10 anos, matriculadas em 13 escolas públicas de Ensino Fundamental de duas regiões de saúde (Maruípe e Continental) de Vitória (ES), selecionadas por meio de sorteio. Entende-se por região de saúde o "espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde".14

Todas as crianças de 7 a 10 anos foram convidadas a participar, e o critério de exclusão foi a presença de alguma comorbidade que pudesse gerar HA secundária. A coleta de dados iniciou-se em 2010 e finalizou em 2012. O estudo foi dividido em três momentos, sendo de 1 ano o intervalo entre o primeiro e o segundo momentos, e de 6 meses entre o segundo e o terceiro momentos.

No primeiro momento, foram coletados dados sociodemográficos, antropométricos e hemodinâmicos de 722 crianças na faixa etária preconizada. Analisaram-se os dados e obteve-se a prevalência de PA elevada da amostra. Após 1 ano, as crianças com alterações pressóricas foram contatadas por meio de uma carta encaminhada ao domicílio, convidando-as para permanência no estudo. Os pais ou responsável pelas crianças deveriam autorizar novamente a participação de seus filhos no protocolo assinando novo TCLE, para que fosse aferida a PA em mais dois momentos, a fim de confirmar o diagnóstico de HA.

No segundo momento os participantes tiveram os dados hemodinâmicos e antropométricos avaliados sob mesmo protocolo. Houve perda de dez crianças que iriam para o segundo momento, pois elas foram transferidas de escola e/ou não retornaram com os novos TCLE assinados pelos responsáveis. Analisaram-se os dados e, após 6 meses, recrutaram-se as crianças, que permaneceram com PA elevada para o terceiro momento; elas foram reavaliadas sob mesmo protocolo e diagnosticadas como hipertensas as que permaneceram com PA elevada.

Em cada um dos momentos, foram realizadas três aferições distintas, totalizando nove medições ao final do estudo. Todos os procedimentos foram realizados nas escolas, em salas ventiladas, iluminadas e silenciosas, por coletadores devidamente treinados e com experiência em estudos populacionais com aferição da PA infantil.

Para avaliação antropométrica e hemodinâmica, foram utilizadas balanças eletrônicas, fitas antropométricas e aparelho automático (marca OMROM Healthcare Europe BV, Hoofddorp, The Netherlands, modelo HEM-705CP), validado para pesquisa.15 Utilizou-se questionário estruturado para coleta dos dados sociodemográficos, com informações como raça/cor, idade, procedência e hábitos de atividade física. Aferiu-se a PA em cada momento, conforme a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.9

Classificou-se a PA sistólica ou diastólica como normal (PA < percentil 90), limítrofe (PA entre o percentil 90 e 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 até < percentil 95) e elevada (percentil 95).9 Utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) para classificação do estado nutricional, conforme Organização Mundial da Saúde16 (OMS), nas seguintes categorias: magreza (IMC < percentil 3), eutrofia (percentil 3 e < 85), sobrepeso (percentil 85 e < percentil 97) e obesidade (percentil 97). Identificou-se o défice estatural quando estatura para a idade < percentil 3. Definiu-se a variável raça/cor em branco, preto, pardo e amarelo/indígena e idade em 7, 8, 9 e 10 anos.17

Análise estatística

Foram realizadas dupla digitação dos dados e análise de consistência em 10% dos questionários. Para análise, utilizou-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Os testes qui quadrado de Pearson e exato de Fisher foram usados para a comparação de proporções.

A avaliação da distribuição de probabilidade normal dos dados foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliar as diferenças entre médias, utilizaram-se o teste t de Student para amostras independentes e a Análise de Variância (ANOVA) com o teste de comparações múltiplas de Tukey. Considerou-se um nível de significância de 5% e intervalo de 95% de confiança.

 Resultados

Apenas a comparação do estado nutricional entre os sexos apresentou significância estatística (p < 0,05), sendo possível perceber maior proporção de meninas com eutrofia (66,4%) e maior proporção de meninos com obesidade (24,7%) (Tabela 1).

Caracterização da amostra segundo sexo
Características Total n (%) Masculino n (%) Feminino n (%) Valor de p
Idade
7 223 (30,9) 102 (33,1) 121 (29,2) 0,658*
8 178 (24,7) 73 (23,7) 105 (25,4)
9 168 (23,3) 67 (21,8) 101 (24,4)
10 153 (21,2) 66 (21,4) 87 (21,0)
Raça/cor
Branco 173 (24,0) 80 (26,0) 93 (22,5) 0,137*
Preto 121 (16,8) 57 (18,5) 64 (15,5)
Pardo 407 (56,4) 166 (53,9) 241 (58,2)
Amarelo/indígena 21 (2,9) 5 (1,6) 16 (3,9)
Estado nutricional
Magreza 26 (3,6) 13 (4,2) 13 (3,1) 0,001*
Eutrofia 442 (61,2) 167 (54,2) 275 (66,4)
Sobrepeso 121 (16,8) 52 (16,9) 69 (16,7)
Obesidade 133 (18,4) 76 (24,7) 57 (13,8)
Défice estatural
Sim 6 (0,8) 4 (1,3) 2 (0,5) 0,217†
Não 716 (99,2) 304 (98,7) 412 (99,5)
Frequência de aulas de educação física por semana
1 26 (3,7) 13 (4,3) 13 (3,2) 0,621*
2 370 (52,0) 164 (53,9) 206 (50,5)
3 303 (42,6) 122 (40,1) 181 (44,4)
4 13 (1,8) 5 (1,6) 8 (2,0)
Comportamento na aula de educação física
Sempre participa 573 (79,4) 250 (81,2) 323 (78,0) 0,237*
Participa às vezes 139 (19,3) 52 (16,9 87 (21,0)
Nunca/quase nunca participa 10 (1,4) 6 (1,9) 4 (1,0)
Total 722 (100,0) 308 (100,0) 414 (100,0)

Teste qui quadrado de Pearson;

teste exato de Fisher. Kolmogorov Smirnov (PAS) valor p = 0,057; Kolmogorov Smirnov (PAD) valor p = 0,093; ( - ) estatística não computada porque é uma constante

A média da circunferência da cintura dos meninos (62,6 cm ± 9,8 cm; p = 0,01) foi maior que a das meninas (60,4 cm ± 8,3 cm). A média da circunferência do braço foi semelhante entre os sexos, sendo para as meninas de 20,9 cm (± 3,6) e, para os meninos, de 21,1 cm (± 3,6).

Houve diferença significante das médias de PA sistólica para a idade, raça/cor e estado nutricional. Assim, as maiores médias de PA sistólica foram observadas nas idades de 9 (103,9 mmHg ± 11,2 mmHg) e 10 anos (104,3 mmHg ± 11,7 mmHg). A raça amarela/indígena alcançou a maior média de PA sistólica (107,6 mmHg ± 12,9 mmHg). Já as maiores médias de PA sistólica no estado nutricional foram as de sobrepeso (105,1 mmHg ± 10,6 mmHg) e obesidade (106,3 mmHg ± 10,8 mmHg). As demais médias de PA sistólica foram consideradas semelhantes para sexo e défice estatural.

As maiores médias de PA diastólica para a idade foi nas crianças de 9 (63,2 mmHg ± 10,1 mmHg) e 10 anos (62,4 mmHg ± 8,1 mmHg). O sobrepeso (64,2 mmHg ± 8,2 mmHg) e a obesidade (65,0 mmHg ± 9,5 mmHg) alcançaram as maiores médias de estado nutricional. As demais médias de PA diastólica foram consideradas semelhantes para sexo, raça/cor e défice estatural (Tabela 2).

Diferenças de média entre a pressão arterial sistólica e a diastólica em escolares, por idade, sexo, raça/cor, estado nutricional e déficit estatural
Características PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Média ± DP Valor de p Média ± DP Valor de p
Idade
7 100,3 ± 10,8a < 0,001* 61,5 ± 10,5ab 0,040*
8 101,1 ± 10,9a 60,8 ± 9,5a
9 103,9 ± 11,2b 63,2 ± 10,1b
10 104,3 ± 11,7b 62,4 ± 8,1b
Sexo
Masculino 102,6 ± 11,7 0,237† 61,5 ± 10,3 0,159†
Feminino 101,9 ± 10,9 62,2 ± 9,3
Raça/cor
Branca 102,7 ± 10,6a 0,047* 63,0 ± 10,3 0,146*
Preta 102,5 ± 11,0a 61,5 ± 9,0
Parda 101,6 ± 11,5a 61,6 ± 9,6
Amarela/indígena 107,6 ± 12,9b 63,0 ± 10,5
Estado nutricional
Eutrofia 100,3 ± 11,2a < 0,001* 60,5 ± 9,9a < 0,001*
Magreza 99,5 ± 9,3a 59,3 ± 8,3a
Sobrepeso 105,1 ± 10,6b 64,2 ± 8,2b
Obesidade 106,3 ± 10,8b 65,0 ± 9,5b
Défice estatural
Não 97,5 ± 16,6 0,189† 60,0 ± 14,4 0,210†
Sim 102,2 ± 11,2 62,0 ± 9,7
Total 102,2 ± 11,3 61,9 ± 9,7

Kolmogorov Smirnov (PAS) valor p = 0,057; Kolmogorov Smirnov (PAD) valor p = 0,093. Letras diferentes indicam diferenças entre as médias (teste de Tukey).

Análise de variância

teste t de Student para amostras independentes. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DP: desvio padrão.

No primeiro momento, a PA elevada foi observada em 58 (8,1%) crianças; estas seguiram para o segundo momento, no qual 23 (3,2%) permaneceram com PA elevada. Este último grupo seguiu para o terceiro momento, no qual houve a confirmação de hipertensão em 15 (2,1%) crianças (Tabela 3).

Prevalência de pressão arterial elevada em três momentos
Momento Normaln (%) Limítrofe n (%) Elevada n (%)
Primeiro 534 (75,0) 120 (16,9) 58 (8,1)
Segundo 28 (3,9) 7 (1,0) 23 (3,2)
Terceiro 6 (0,8) 2 (0,3) 15 (2,1)

Podem-se observar, na Figura 1, as médias de PA sistólica e diastólica nos três momentos. As médias das PA sistólicas do primeiro momento foram significantemente diferentes das do segundo momento (p = 0,05), diferente do que ocorreu com as PA diastólicas (p = 0,42). Já do primeiro para o terceiro momento, tanto as PA sistólicas e as diastólica não apresentaram diferenças significantes. O mesmo ocorreu do segundo para o terceiro momento.

Box-plot of the distribution of systolic and diastolic BP, according to the nutritional status at the three different moments. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Na Figura 2, verifica-se que, em todos os momentos, as crianças classificadas como obesas apresentaram maior prevalência de PA elevada, sendo, no último momento, cinco vezes maior que a prevalência encontrada no grupo de crianças eutróficas.

Box-plot of the distribution of systolic and diastolic BP, according to the nutritional status at the three different moments. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

O teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S) não rejeitou (p > 0,05) a hipótese de normalidade dos dados.

 Discussão

A obesidade sempre foi motivo de preocupação, em especial nas crianças. O diagnóstico é complexo, e o pediatra necessita detectar o quanto antes os distúrbios alimentares, para que ações multidisciplinares possam reverter a situação.18 O presente estudo mostrou maior prevalência de obesidade nos meninos (24,7%), semelhante ao que encontrou outro estudo realizado no Brasil,19 mas divergente de pesquisa realizada no México,20 que encontrou primazia de obesidade nas meninas.

Estudo realizado em Fortaleza21 condiz com o resultado encontrado neste estudo, afirmando que, com o aumento da idade, a PA sistólica eleva-se concomitantemente. Em relação ao estado nutricional, há associação da PA sistólica com a diastólica22e PA diastólica com o peso,23 confluindo com os achados. Na raça/cor, indígenas alcançaram as maiores médias de PA sistólica. Estudo que analisou diferenças raciais e HA infantil identificou maiores valores nos negros não-hispânicos.24

Estudo com crianças a partir de 6 anos verificou prevalência de sedentarismo em mais de 50% da amostra.21 Crianças mais sedentárias tendem a ser obesas ou terem sobrepeso, apresentando piores condições físicas,25 refletindo em complicações graves à saúde, principalmente Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANT). No presente estudo, todas as crianças tinham aula de educação física ao menos uma vez por semana, e a maioria sempre participava das atividades.

A circunferência da cintura maior nos meninos corroborou o fato de eles apresentarem maior prevalência de obesidade, resultado semelhante ao de estudo realizado com crianças chinesas, que ainda associou esta alteração ao aumento da PA.26

Foi encontrada prevalência de 2,1% de HA na amostra, seguindo protocolo que leva em consideração três medidas em três momento distintos, totalizando nove medições. Sorof et al.12 basearam-se em um protocolo bastante semelhante, que preconizou três medidas de PA em três visitas distintas, com pelo menos 2 semanas de intervalo, obtendo prevalência de 19,4% na primeira visita, 9,5% na segunda e 4,5% como diagnóstico final.

Pavicević et al.,10 em estudo com 3 mil crianças e adolescentes, obtiveram prevalência de PA elevada em 0,93% da amostra, utilizando o protocolo da média de três aferições realizadas em momento único. Já Monge et al.27 encontraram prevalência de 2,7% em população de 328 crianças e adolescentes, realizando três medidas e considerando apenas a média das últimas duas. Estudo11 realizado no Canadá, com 130 crianças de 3 a 8 anos, obteve PA elevada de 24,8%, utilizando-se, para diagnóstico, a média das três medidas obtidas em visita única. Em Vitória, estudo7 realizado com 1.282 crianças baseou-se em protocolo de aferição de duas medidas de PA; caso a diferença entre as aferições fosse maior que 5 mmHg, uma terceira medida era realizada, e a média das últimas duas medidas era considerada para efeito de diagnóstico, encontrando prevalência de 13,8%.

Pode-se observar, no primeiro momento, a presença de inúmeros outliers, que representam as crianças com valores de PA muito distantes das médias e desvios padrão. No segundo momento, este número de crianças diminui consideravelmente, permanecendo apenas na média da PA diastólica. No terceiro momento já não há outliers, fato que corrobora estudos12,28 realizados, os quais apresentam menores variância de PA e efeitos do jaleco branco a partir do momento que mais medidas da PA são realizadas.

O fenômeno da hipertensão do jaleco branco tende a superestimar os níveis de PA, colaborando para diagnósticos falsos-positivos de HA.28 Ainda não são bem esclarecidos os mecanismos que explicam esse efeito em crianças, porém já é sabido que a ansiedade e/ou respostas de alerta e condicionamento possuem grande influência,29 levando à hiperatividade simpática e ao aumento dos níveis de noradrenalina.30 Em média, durante uma visita, os níveis de PA podem subir de 14 a 27 mmHg, sendo que tal alteração é mais evidente nos primeiros 4 minutos, diminuindo em aproximadamente 10 minutos e persistindo por inúmeras visitas.31,32

Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão,9 a hipertensão do jaleco branco já deve ser tratada com cuidado, pois estes indivíduos possuem um pior prognóstico cardiovascular,33 e ela pode representar um estado pré-hipertenso em adultos.30

O fato dos obesos terem apresentado maior prevalência de PA elevada corrobora estudos realizados no Brasil e no mundo, que reforçam a existência de uma relação definida entre sobrepeso, obesidade e HA.7,22,34 A chance de um indivíduo com obesidade ser também portador de HA 7,53 vezes maior que a de um indivíduo com sobrepeso.35 Mavrakanas et al.36 afirmam que crianças obesas possuem PA de cinco a seis vezes mais elevadas que crianças não obesas. Quando comparados aos eutróficos, indivíduos com sobrepeso têm o risco de desenvolverem hipertensão, aumentado em 180%.37

O estigma da obesidade com o aumento da PA elevada também pode ter outras variáveis desencadeadoras. Fante38 afirma que crianças com características físicas marcantes são mais vulneráveis a agressões psicológicas, denominada bullying, sendo o caso das obesas, que podem possuir outros traços de vulnerabilidade, como baixa autoestima, insegurança, ansiedade e timidez. Dessa forma, é possível que estas crianças passem por mais situações estressoras.

Diante de uma situação estressora, o eixo neural é acionado instantaneamente ocasionando a ativação dos sistemas nervoso autônomo (feixe simpático) e periférico. Esta ativação produz alguns efeitos, inclusive o aumento da PA e o ritmo cardíaco.39 É perceptível que a relação entre distúrbios emocionais e mudanças nas funções viscerais, como a HA, evidencia-se a partir do momento em que as estruturas límbicas, responsáveis pelas emoções, são ativadas e geram respostas cardiovasculares e respiratórias.40

Conclusão

Variáveis como estado nutricional, idade e raça/cor foram estatisticamente significantes para aumento da pressão arterial sistólica. À medida que mais aferições da pressão arterial são realizadas, mais confiável é o diagnóstico de hipertensão arterial na criança e, de fato, é preciso cautela na divulgação de dados desta natureza. Embora seja mais complexa a operacionalização do protocolo utilizado nesta pesquisa, ele é possível de ser realizado em estudos populacionais. Além de reduzir falsos-positivos e confirmar os verdadeiros casos de hipertensão, seria possível determinar situações de risco para monitoramento e investigação de hipertensão secundária.

Uma limitação do estudo foi o fato de as aferições das pressões arteriais não terem ocorrido sempre no mesmo horário, podendo este fator ter gerado alterações hemodinâmicas como, por exemplo, realização de aferições antes e após o recreio, quando ocorrem a alimentação e brincadeiras ativas. Este fator foi minimizado pelo respeito ao período de repouso antes das aferições, bem como o cuidado em realizar o procedimento em sala arejada, silenciosa e clara.

Iniciativas devem ser tomadas para que os hábitos de vida, que são moldáveis mais facilmente nas crianças, possam ser modificados e que políticas públicas priorizem sua saúde.

A aferição da pressão arterial em crianças na Atenção Primária faz-se importante e necessária para a detecção precoce de pressão arterial elevada, podendo ser importante ferramenta na prevenção de complicações futuras. Promover a saúde é ir além dos limites das instituições convencionais, propiciando, em espaços como a escola, locais alternativos de educação em saúde, e buscando a disseminação e a sensibilização de práticas saudáveis. Este trabalho contribuiu para um melhor esclarecimento da hipertensão arterial infantil, colaborando para tomadas de decisões.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.