ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia ZNf6p93WQfLZghDVGtHbGhc S2359-56472017000100032 10.5935/2359-4802.20170017 Original Articles The Relationship Between Gensini Score and In-Hospital Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Yildirim Erkan 1 Iyisoy Atila 1 Celik Murat 1 Yuksel Uygar Cagdas 1 Acikel Cengizhan 1 Bugan Baris 2 Gokoglan Yalcin 1 Academia Médica Militar Gulhane Departamento de Cardiologia Ankara Turkey Academia Médica Militar Gulhane, Departamento de Cardiologia, Ankara - Turquia Gülhane Military Medical Academy Hospital Militar Girne Turkey Hospital Militar Girne - Turquia Military Academy Mailing Address: Erkan Yildirim. Gata Kardiyoloji Ad. Postal Code: 06010, Etlik, Ankara - Turkey. E-mail: dr_erkanyildirim@yahoo.com.tr; erkan_2157@yahoo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Yildirim E, Iyisoy A, Yuksel UC. Acquisition of data: Yildirim E, Celik M, Yuksel UC, Bugan B, Gokoglan Y. Analysis and interpretation of the data: Yildirim E, Iyisoy A, Celik M, Yuksel UC, Bugan B, Gokoglan Y. Statistical analysis: Yildirim E, Celik M, Acikel C. Writing of the manuscript: Celik M, Bugan B. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Yildirim E, Iyisoy A, Yuksel UC, Acikel C, Gokoglan Y. Supervision: Iyisoy A.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Jan-Feb 2017 30 1 32 41 17 05 2016 08 08 2016 25 01 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

To date, several validated patient-based risk scores have been established to predict mortality and morbidity in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). The Gensini score was originally developed to quantify the severity of coronary artery disease (CAD).

 Objectives:

We intend to assess the association between severity of CAD assessed by Gensini score and in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention (P-PCI).

 Methods:

A total of 539 patients presenting with acute STEMI, who underwent P-PCI within the first 12 hours from the onset of symptoms, were included. The severity of CAD was expressed as the sum of the Gensini scores for each lesion. Patients' demographic variables, medical histories and clinical features, as well as in hospital major adverse events were obtained from the medical reports.

 Results:

Of these 539 patients, 416 (77.2%) were male and mean age was 59.14 ± 12.68 years. In-hospital mortality rate was 5.4% (29 patients; 16 men). Mortality rate was 10.5% in female patients and 3.8% in males (P = 0.004). Mean Gensini scores were significantly different in the comparison between patients who survived (54.54 ± 26.34) and those who died (80.17 ± 26.51) (P = 0.001). The multivariable Cox proportional hazards regression analysis model revealed that the Gensini score (P = 0.037), female gender (P = 0.039), serum urea levels (P = 0.041), uric acid levels (P = 0.008) and LVEF (P = 0.001) were independently associated with in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI.

 Conclusion:

The Gensini score is independently associated with in-hospital mortality in STEMI patients treated with P-PCI. Therefore, it might play an important role in risk stratification of STEMI patients.

 Keywords: Myocardial Infarction Hospital Mortality Data Interpretation, Statistical Percutaneous Coronary Intervention Introduction

Although primary percutaneous coronary intervention (P-PCI) has been contributing to a decrease in mortality in recent years, ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is still one of the leading cause of mortality and morbidity all over the world.1 In-hospital mortality rates were reported as 7-10% in some registries.2 Currently, several validated risk factors and scoring systems are used to predict mortality in STEMI patients. In the fibrinolytic era, thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) risk score was developed as a clinical risk score to predict 30-day mortality in patients with STEMI.3 TIMI score was derived and validated among fibrinolytic-eligible patients enrolled in clinical trials, so it can not be easily applied in STEMI patients undergoing P-PCI. Recently, the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) score has been defined for predicting mortality at 6 months in patients with acute coronary syndromes (ACS), but critically ill patients such as those who died early may be underrepresented.4 In addition to these clinical scores, some coronary angiography based scoring systems such as Gensini, SYNTAX (synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery) and ACC/AHA have been established to assess the severity of lesions and provide some prognostic information for patients with coronary artery disease (CAD). Although these scoring systems provide quantitative evaluation, the valuable detailed information derived from angiography is not sufficiently used. In clinical practice, there is a need for an initial stratification of STEMI patients, which aims to identify those at higher risk and decrease the incidence of major adverse cardiovascular events through more appropriate targeting of preventive measures.

The Gensini scoring system is an objective method to determine the severity of CAD according to angiographic findings.5 It was originally developed to quantify the severity of CAD; however, subsequent studies have demonstrated its ability to identify patients who are at high risk of adverse events who are treated with PCI.6 However, little is known about the association between the severity of CAD assesed by the Gensini score and in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI.

 Objective

The aim of the present study was to evaluate the predictive role of Gensini score to detect in-hospital mortality in STEMI patients treated with P-PCI.

 Methods

Our single-center study was retrospective and non-randomized (prospective researching the information, retrospectively). A total of 539 consecutive patients presenting with first acute STEMI who underwent P-PCI within the 12 hours from the onset of symptoms, between 2004 and 2013, were included in our study. Patients` demographic variables, medical histories and clinical features, as well as in hospital major adverse events were obtained from medical reports. Since our institute is a tertiary center, P-PCI was conducted as the preferred reperfusion strategy for most STEMI cases. Briefly, the diagnosis of STEMI was made through the criteria of classical symptoms of coronary ischemia (chest pain lasting > 30 minutes), detection of > 1 mm ST-segment elevation in at least two contiguous leads and elevation in cardiac biomarkers, and defined by the guidelines of the American College of Cardiology and the European Society of Cardiology.7 All STEMI patients were admitted and followed up in intensive coronary care unit and hospital stay was defined as this first admission period of STEMI patients. Previous CABG (coronary artery bypass graft) or PCI, previous STEMI history, reperfusion with thrombolytic drug, known malignancy and severe liver diseases, insufficient data from the clinical recordings and angiographic recordings were all defined as exclusion criteria.

The severity of CAD was calculated using the Gensini score, in which the calculation is based on the evaluation of the number of stenotic segments along with their respective degrees of luminal narrowing and localization within the coronary tree.5 The severity of the disease was expressed as the sum of the scores for each lesion. Two investigators blinded to the patient's clinical data analyzed the results of the coronary angiography. The study protocol was approved by the local ethics committee (2013-157).

Statistical analysis

Data was processed through SPSS 16.0 statistical package (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). All data are expressed as numbers and percentages and continuous variables were tested for normal distribution using the Kolmogorov-Smirnov test. Continuous data with normal distribution are presented as mean and standard deviation and compared by the unpaired T-test, and non-normally distributed data are presented as median and interquartile range and compared through the Mann-Whitney U test. Categorical data are presented as counts and percentages and compared using the chi-square test. Logistic regression analysis was performed to identify independent predictors of in-hospital mortality. For the multivariate analysis, a forward stepwise logistic regression was performed using the variables which were significant at the univariate analysis, together with risk factors. P values < 0.05 were considered statistically significant.

 Results

The study population consisted of 539 patients with first STEMI that underwent P-PCI. Of these 539 patients, 416 (77.2%) were male and 123 (22.8%) were female. Mean age of the study population was 59.14 ± 12.68 years. The baseline characteristics are presented in Table 1 and Table 2. In-hospital mortality rate was 5.4% (29 patients; 16 men). Twenty-nine patients (5.3%) died during the hospital stay. Causes of death for these 29 patients were: malignant cardiac arrhythmias such as VT/VF in 8 patients (27.5%), cardiogenic shock in 8 patients (27.5%), acute pulmonary edema in 4 patients (13.7%), right heart failure in 3 patients (10.3%), bleeding complications in 2 patients (6.8%), septic shock in 1 patient (3%), acute mitral regurgitation in 1 patient (3%), ventricular septal rupture in 1 patient (3%), and ventricular free wall rupture in 1 patient (3%). Mortality rate was 10.5% for female patients and 3.8% for males (P = 0.004). Of these 539 patients who underwent P-PCI, 454 (84%) were treated successfully with BMS. From the remaining 85 patients, 18 (4%) were treated with DES, 26 (5%) with plain PTCA, in 18 (3%) patients the procedure failed, and 23 (5%) patients underwent CABG. In-hospital mortality did not differ between the groups on different therapies during P-PCI (P > 0.05).

Baseline demographical and clinical features of the groups
Survival (n = 510) Death (n = 29) p value
Age (years) 58.58 ± 12.52 68.96 ± 11.52 0.001*
Sex (men), n (%) 400 (%78.4) 16 (%55.2) 0.004
Smoking, n (%) 233 (%45.7) 13 (%44.8) 0.928
Heart rate (beats/minute) 79.90 ± 16.99 86.51 ± 24.64 0.004
Systolic blood pressure, (mmHg) 132.23 ± 24.96 116.96 ± 24.67 0.756
Diastolic blood pressure, (mmHg) 77.73 ± 14.60 69.29 ± 17.43 0.119
Diabetes mellitus n (%) 116 (%22.7) 10 (%34.5) 0.146
Hypertension, n (%) 218 (%42.8) 19 (%65.5) 0.017
Hyperlipidemia, n (%) 96 (%18.8) 5 (%17.29) 0.832
Chronic renal disease, n (%) 18 (%3.5) 10 (%34.5) 0.001
Coronary artery disease, n (%) 84 (%%16.5) 6 (%20.7) 0.553
Left ventricular ejection fraction, (%) 50.98 ± 8.50 34.72 ± 5.66 0.028
Left ventricular end diastolic diameter, (mm) 48.52 ± 5.58 29.38 ± 4.17 0.436*

Data without normal distribution compared through Mann-Whitney U test.

 Laboratory findings of the groups
Survival (n = 510) Death (n = 29) p value
Glucose (mg/dL) 149.37 ± 68.17 199.42 ± 103.91 0.048*
Urea (mg/dL) 38.09 ± 17.82 59.03 ± 35.34 0.001*
Creatinine (mg/dL) 1.05 ± 0.49 1.41 ± 0.66 0.001*
Uric acid (mg/dL) 5.52 ± 2.01 7.59 ± 2.97 0.002*
High density lipoprotein, (mg/dL) 42.13 ± 23.01 40.00 ± 7.82 0.670
Low density lipoprotein, (mg/dL) 113.74 ± 36.70 112.95 ± 46.49 0.881*
Triglycerides (mg/dL) 140.06 ± 100.43 128.20 ± 76.43 0.569*
Albumin (g/dL) 3.40 ± 0.54 3.15 ± 0.57 0.085*
Leukocytes (n/µL) 11.695.39 ± 4.031.71 14.646.42 ± 7.062.39 0.017*
Hemoglobin (g/dL) 13.77 ± 1.97 12.55 ± 2.07 0.006*
Hematocrit (%) 41.19 ± 5.18 37.68 ± 5.60 0.202
Platelet (x103/µL) 248.37 ± 70.35 253.25 ± 100.67 0.010
Neutrophil (n/µL) 7.953.01 ± 3.384.94 10.045.93 ± 6.286.28 0.032*
Lymphocyte (n/µL) 2531.72 ± 2362.84 2407.87 ± 2173.31 0.279*

Data without normal distribution is compared by Mann-Whitney U test.

In the initial statistical analysis, we found that some variables significantly differed between patients who survived and those who died. Female gender, history of hypertension, chronic renal disease, age, admission blood glucose, urea, creatinine and uric acid levels, heart rate, leukocytes, hemoglobin, platelet and neutrophil count, and LVEF were found to be statistically significantly different between the two groups. (P < 0.05 for all). Angiographic data is shown in Table 3. Mean Gensini scores were significantly different in the comparison between patients who survived (54.54 ± 26.34) and those who died (80.17 ± 26.51) (P = 0.001) (Figure 1). The infarction-related vessel was the left anterior descending coronary artery (LAD) in 224 patients (41.5%), the circumflex coronary artery (CFX) in 104 patients (19.2%), and the right coronary artery (RCA) in 196 patients (36.3%). In-hospital mortality did not differ between the groups of different infarction-related vessels (P > 0.05).

Angiographic data
Survival (n = 510) Death (n = 29) p value
Coronary artery involvement
LAD, n (%) 210 (41.1) 14 (48.2) 0.148
CFX, n (%) 104 (20.3) 5 (17.2)
RCA, n (%) 196 (38.4) 10 (34.4)
Gensini score 54.54 ± 26.34 80.17 ± 26.51 0.001

LAD: left anterior descending coronary artery; CFX: circumflex coronary artery; RCA: right coronary artery

Gensini score

We applied a logistic regression analysis to identify independent risk factors for in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI. The results of the univariable logistic regression analysis are shown in Table 4. For the multivariate analysis, a forward stepwise logistic regression was performed using the variables which were significant at the univariate analysis, together with risk factors. The multivariable Cox proportional hazards regression analysis model revealed that the Gensini score (P = 0.037), female gender (P = 0.039), urea levels (P = 0.041), uric acid levels (P = 0.008) and LVEF (P = 0.001) were independently associated to in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI (Table 5).

Results of univariable logistic regression analysis
Variable OR p value
Female gender 2.955 0.005
Gensini score 1.029 0.001
Urea 1.026 0.001
Uric acid 1.363 0.001
LVEF 0.797 0.001
History of hypertension 1.007 0.020
History of chronic renal disease 14.36 0.001
Age 1.076 0.001
Admission blood glucose 1.007 0.001
Creatinine 1.811 0.001
Uric acid 1.363 0.001
Heart rate 1.022 0.048
Systolic blood pressure 0.974 0.002
Diastolic blood pressure 0.962 0.004
Leucocytes count 1.000 0.004
Neutrophil count 1.156 0.001
Hemoglobin 0.733 0.002
Hematocrit 0.879 0.001
Albumin 0.424 0.044
Effects of several variables on in-hospital mortality by the multivariable regression analysis
Variable Adjusted OR 95% CI p value
Female gender 7.780 1.10-54.66 0.039
Gensini score 1.033 1.00-1.06 0.037
Urea 1.030 1.00-1.06 0.041
Uric acid 1.544 1.11-2.13 0.008
LVEF 0.761 0.65-0.88 0.001

* By entering gender, age, history of hypertension, chronic renal disease, admission blood glucose, urea, creatinine, uric acid, heart rate, SBP, DBP, leukocytes count, neutrophil count, hemoglobin, hematocrit, albumin, LVEF and the Gensini score

We independently examined 25 randomly chosen angiograms, visually estimated lesion scores, and calculated Gensini scores. The intra-observer and inter-observer correlation coefficient was 0.96 and 0.95 for the Gensini score, indicating good reproducibility and reliability.

 Discussion

The main finding of this study was that the Gensini score is independently associated to in-hospital mortality in STEMI patients treated with P-PCI. Nonetheless, the female gender, higher serum urea and uric acid levels, and lower LVEF were also associated to in-hospital mortality in this group of patients.

STEMI is the most important part of ACS. Consistently with our data, in-hospital mortality rates ranged between 6% and 14%.8 Many factors such as previous MI, door to balloon time, presence of diabetes, anemia, chronic renal failure, and ejection fraction on admission are known to be predictors of mortality in this era.9 To date, several validated patient-based risk scores such as TIMI, GRACE, ZWOLLE, CADILLAC and PAMI have been established for predicting mortality and morbidity in patients presenting with STEMI.10-13 Most of these scores were based on clinical parameters such as age, gender, Killip class, serum creatinine levels, and degree of ST-segment change. This is not surprising, as these scores were developed before the widespread adoption of P-PCI for STEMI. TIMI and GRACE scores are valuable tools for initial risk stratification of STEMI patients. TIMI is widely accepted due to its ease of use. Despite its good predictive power, the GRACE score has limited bedside use because of the necessity to use specialized computer software and graphs. These scores were not specifically optimized for patients with STEMI undergoing P-PCI. In the P-PCI era, some of the scoring systems such as CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications),12 Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction),10 and MCRS (The Mayo Clinic Risk Score)14 included angiographic variables in the scoring algorithm. The CADILLAC risk score was able to accurately predict 30-day and 1-year mortalities after P-PCI in STEMI patients. Baptista et al.15 applied the PAMI risk score to a small population of STEMI patients and revealed that this method was able to predict in-hospital, 30-day and 6-month mortality. The MCRS is also a validated risk model for pre-procedure risk stratification and has been showing a good capacity for the prediction of in-hospital mortality.11 In addition to those scores, which were established from combination of both clinical and angiographic variables, some scoring systems based solely on angiographic data such as SYNTAX are associated to short and long-term follow-up in patients with STEMI undergoing P-PCI.16-18

The purpose of coronary scoring systems is to quantify the severity of coronary stenosis. Different coronary arteries carry different volumes of blood to the heart, and coronary scores take this into account. The degree of stenosis was also considered in these scoring systems. Overall, the individual ability of these angiography based scores to predict mortality is uncertain, and an important limitation is that these scores have been largely limited to elective patients.19 Although the SYNTAX score is frequently used for predicting mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI, the percent diameter stenosis is not considered in scoring and a distinction is made only between occlusive (100%) and non-occlusive (50-99% stenosis) disease. Furthermore, stenosis is considered severe when it causes ≥ 50% reduction in the luminal diameter by visual assessment in vessels ≥ 1.5 mm. However, in the Gensini score, lesions causing < 50% reduction in the luminal diameter in vessels < 1.5 mm diameter are considered in the scoring algorithm. The Gensini score was originally developed to quantify the severity of CAD. It has been widely used in clinical trials to assess the extent and severity of CAD. However, subsequent studies have demonstrated its ability to identify patients treated by PCI who are at high risk of adverse events. Nevertheless, little is known about the correlation between the Gensini score and short-term mortality in STEMI patients.20-23 There are few recently published studies that have evaluated the Gensini score in the context of P-PCI. In a recent report, the Gensini score was found to be associated with lower MACE during hospital stay and at 6 months after PCI in acute STEMI patients.24 Thus, the authors concluded that it could be used to predict short-term MACE in STEMI patients during the post PCI period. Acet et al.25 found that the TIMI risk index is significantly related to the Gensini score in predicting the extent and severity of CAD in patients with STEMI.

This study represents the analysis of the relationship between the Gensini score and in-hospital mortality in patients with STEMI undergoing P-PCI. The current study has demonstrated that STEMI patients with higher Gensini scores, regardless of other clinical variables, are at increased risk of in-hospital mortality. According to our study, a 1 point increase in the Gensini score is related to a 3% increase of in-hospital mortality risk in patients with STEMI undergoing P-PCI. Several factors could account for this finding: the Gensini score concentrates on the LMCA, proximal LAD, and mid-LAD arteries, which are assigned relatively higher weighting factors. Occlusion of these coronary arteries causes large areas of infarction which may be related to higher mortality rates. One of the limitations of using the Gensini score for risk stratification is the absence of any clinical variables. This deficiency can be successfully addressed through its combination with clinical-based risk models. In our study, we also found that female gender, higher urea and uric acid levels and lower LVEF were associated to in-hospital mortality in STEMI patients undergoing P-PCI. These findings were consistent with previous studies in literature.20-23 In the univariate regression analysis, differently from other variables, hemoglobin, hematocrit, albumin and LVEF were found to be negatively correlated to in-hospital mortality, meaning that lower values in these variables were associated to a higher mortality. However, this association was no longer significant after the multivariate analysis, except for LVEF. Mortality rate was 10.5% (13/123) in women and 3.8% (16/416) in men. Higher in-hospital mortality in women is often attributed to a delayed hospital admission, a higher clustering of comorbidities, older age and more bleeding complications after interventions.26-28 Our study highlights the importance of adjusting mortality to these variables. We did not find a difference in the presence of diabetes, even though others have reported that this tends to be more common.

The result of our study was an improvement of existing conventional risk factors and scoring systems for STEMI patients. A particular strength of our study is that all patients admitted to hospital with a diagnosis of STEMI were included, unlike reports from some registries, in which only data from selected patients were analysed. Improving the prediction of mortality is a major challenge and selecting the proper therapy is difficult, but we think that the combination of established risk factors such as TIMI and GRACE with angiographic score assessment provides the best information to predict in-hospital mortality in STEMI patients undergoing P-PCI. Readily available risk factors such as hypertension, smoking, diabetes, LDL, family history of MI and clinical variables such as age, gender, door to balloon time and biomarkers should also be considered to improve the prediction of mortality.

Limitations

Our study has some important limitations. First and foremost, this study has a retrospective and single-center design. The results of this study may not be extrapolated to all patients such as those who present with other form of ACS or those who were not treated with PCI. The relatively small sample size of the current study indicates the need to validate the findings with a larger patient cohort. Door to balloon time and onset of the infarction are important parameters which may also be associated to in hospital mortality. However, due to our retrospective design and insufficient medical reports, a considerable amount of patient data about the onset of the infarction or door to balloon time were lacking or unreliable. Therefore, these parameters could not be studied. In clinical practice, angiographic scores are calculated by visual lesion assessment (rather than laboratory determination), which would likely lead to greater interobserver variability. Also, we did not compare the Gensini score to other angiographic score systems such as the SYNTAX, which is frequently used to predict mortality in STEMI patients undergoing P-PCI. Further prospective randomized studies with a large sample and attendance of multicentre are required to confirm this hypothesis more effectively.

 Conclusions

It is clear that there is a clinical necessity for an accurate and useful scoring system to identify patients at a higher risk for in-hospital mortality, who require more intensive care. The Gensini score may have a valuable role in the risk stratification of STEMI patients undergoing P-PCI. However, the Gensini score should be improved through a combination that includes clinical, procedural and laboratory variables.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Erkan Yildirim, from Gülhane Military Medical Academy.

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Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: microsimulation analysis of the 1999 nationwide French hospitals database. Circulation. 2007;115(7):833-9. Milcent C Dormont B Durand-Zaleski I Steg PG Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: microsimulation analysis of the 1999 nationwide French hospitals database Circulation 2007 115 7 833 839 28 Benamer H, Tafflet M, Bataille S, Escolano S, Livarek B, Fourchard V, et al; CARDIO-ARHIF Registry Investigators. Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI: insights from the greater Paris area PCI Registry. EuroIntervention. 2011;6(9):1073-9. Benamer H Tafflet M Bataille S Escolano S Livarek B Fourchard V CARDIO-ARHIF Registry Investigators Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI: insights from the greater Paris area PCI Registry EuroIntervention 2011 6 9 1073 1079 Artigos Originais Relação entre o Escore de Gensini e Mortalidade Intra-Hospitalar em Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Yildirim Erkan 1 Iyisoy Atila 1 Celik Murat 1 Yuksel Uygar Cagdas 1 Acikel Cengizhan 1 Bugan Baris 2 Gokoglan Yalcin 1 Academia Médica Militar Gulhane, Departamento de Cardiologia, Ankara - Turquia Hospital Militar Girne - Turquia Correspondência: Erkan Yildirim. Gata Kardiyoloji Ad. CEP: 06010, Etlik, Ankara - Turquia. E-mail:dr_erkanyildirim@yahoo.com.tr; erkan_2157@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Yildirim E, Iyisoy A, Yuksel UC. Obtenção de dados: Yildirim E, Celik M, Yuksel UC, Bugan B, Gokoglan Y. Análise e interpretação dos dados: Yildirim E, Iyisoy A, Celik M, Yuksel UC, Bugan B, Gokoglan Y. Análise estatística: Yildirim E, Celik M, Acikel C. Redação do manuscrito: Celik M, Bugan B. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Yildirim E, Iyisoy A, Yuksel UC, Acikel C, Gokoglan Y. Supervisão: Iyisoy A.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Até o momento, diversos escores de risco baseados em pacientes foram estabelecidos para a predição de mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). O escore de Gensini foi originalmente desenvolvido para quantificar a gravidade de doença arterial coronariana (DAC).

 Objetivos:

Avaliar a associação entre a gravidade de DAC avaliada pelo escore de Gensini e mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICP-P).

 Métodos:

Foram incluídos 539 pacientes com IAMCSST, submetidos à ICP-P dentro das primeiras 12 horas do início dos sintomas. A gravidade da DAC foi expressa como a soma do escore de Gensini para cada lesão. Variáveis demográficas, anamnese e características clínicas dos pacientes, bem como eventos hospitalares significativos, foram obtidos de relatórios médicos.

 Resultados:

Dos 539 pacientes, 416 (77,2%) eram do sexo masculino, e a idade média era 59,14 ± 12,68 anos. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 5,4% (29 pacientes, 16 homens). A taxa de mortalidade foi de 10,5% em pacientes do sexo feminino e 3,8% em pacientes do sexo masculino (P = 0,004). Os escores de Gensini médios mostraram-se significativamente diferentes na comparação entre pacientes que sobreviveram (54,54 ± 26,34) e aqueles que foram a óbito (80,17 ± 26,51) (P = 0,001). O modelo de análise multivariada de regressão de Cox de risco proporcional revelou que o escore de Gensini (P = 0,037), o sexo feminino (P = 0,039), níveis séricos de ureia (P = 0,041), níveis de ácido úrico (P = 0,008) e FEVE (P = 0,001) estavam independentemente associados à mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP-P.

 Conclusões:

O escore de Gensini está independentemente associado à mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST tratados com ICP-P. Portanto, o escore pode ter um papel importante na estratificação de risco de pacientes com IAMCSST.

 Palavras-chave: Infarto do Miocárdio Mortalidade Hospitalar Interpretação Estatística de Dados Intervenção Coronária Percutânea Introdução

Embora intervenções coronárias percutâneas primárias (ICP-P) venham recentemente contribuindo com a redução da mortalidade, o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ainda é uma das principais causas de mortalidade no mundo.1 Taxas de mortalidade foram relatadas em 7-10% em alguns registros.2 Atualmente, são usados diversos fatores de risco e sistemas de escores validados na predição de mortalidade em pacientes com IAMCSST. Na era fibrinolítica, o escore TIMI (thrombolysis in myocardial infarction - risco de trombólise no infarto do miocárdio) foi desenvolvido como um escore de risco clínico para prever uma mortalidade de 30 dias em pacientes com IAMCSST.3 O escore TIMI foi derivado e validado com pacientes elegíveis para tratamento fibrinolítico incluídos em ensaios clínicos; portanto, não é facilmente aplicado em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. Recentemente, o escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events - Registro Global de Eventos Coronários Agudos) foi definido para prever mortalidade de 6 meses em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), mas pacientes em estado crítico, como aqueles que foram a óbito precocemente, podem estar sub-representados.4 Além desses escores clínicos, alguns sistemas de escore baseados em angiografia, como o de Gensini, o SYNTAX (synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery - sinergia entre intervenção coronária percutânea com Taxus e cirurgia cardíaca) e o ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) foram estabelecidos para avaliar a gravidade de lesões e proporcionar informações prognósticas para pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Embora esses sistemas de escore proporcionem uma avaliação quantitativa, as informações detalhadas provenientes de angiografia não são suficientemente utilizadas. Na prática clínica, existe a necessidade de uma estratificação de pacientes com IAMCSST, com o objetivo de identificar aqueles com maior risco e diminuir a incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores por meio de medidas preventivas apropriadas.

O sistema de escore de Gensini é um método objetivo para determinar a gravidade da DAC de acordo com achados angiográficos.5 Foi originalmente desenvolvido para quantificar a gravidade da DAC. Porém, estudos subsequentes demonstraram sua habilidade para identificar pacientes em alto risco de eventos adversos, tratados com ICP-P.6 Contudo, ainda sabe-se muito pouco sobre a associação entre a gravidade da DAC avaliada pelo escore de Gensini e mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P.

 Objetivo

O objetivo do presente estudo foi avaliar o papel preditivo do escore de Gensini na detecção de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST tratados com ICP-P.

 Métodos

Nosso estudo de centro único foi retrospectivo e não-randomizado (pesquisa prospectiva de informações, retrospectivamente). Foram incluídos em nosso estudo 539 pacientes consecutivos com primeiro IAMCSST submetidos a ICP-P dentro das primeiras 12 horas do início dos sintomas, entre 2004 e 2013. Variáveis demográficas, anamnese e características clínicas dos pacientes, bem como eventos adversos maiores intra-hospitalares foram obtidos de relatórios médicos. Já que nosso instituto é um centro terciário, a ICP-P foi a estratégia de reperfusão escolhida para a maioria dos casos de IAMCSST. De forma breve, o diagnóstico de IAMCSST foi feito pelo critério de sintomas clássicos de isquemia coronária (dores no peito > 30 minutos), detecção de > 1 mm de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações contínuas e elevação de biomarcadores cardíacos, e definido pelas diretrizes da American College of Cardiology e da European Society of Cardiology.7 Todos os pacientes com IAMCSST foram admitidos e monitorados na unidade coronariana intensiva e o tempo de internação foi definido como o primeiro período de hospitalização de pacientes com IAMCSST. Critérios de exclusão incluíram CRM (cirurgia de revascularização miocárdica) ou ICP prévia, história prévia de IAMCSST, reperfusão com droga trombolítica, malignidade conhecida e doença hepática grave, dados insuficientes de registros clínicos e angiográficos.

A gravidade da DAC foi calculada pelo escore de Gensini, em que o cálculo é baseado na avaliação do número de segmentos estenóticos e seus respectivos graus de estreitamento luminal e localização na árvore coronária.5 A gravidade da doença foi expressa como a soma dos escores para cada lesão. Dois investigadores, cegos aos dados dos pacientes, analisaram os resultados da angiografia coronária. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (2013-157).

Análise estatística

Os dados foram processados pelo SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). Todos os dados estão expressos em números e porcentagens, e variáveis contínuas foram testadas para distribuição normal com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Dados contínuos com distribuição normal estão apresentados como média e desvio padrão e comparados pelo teste t não pareado, e dados não normalmente distribuídos estão apresentados como mediana e intervalo interquartil e comparados pelo teste U de Mann-Whitney. Dados categóricos estão apresentados como contagens e porcentagens e comparados com o teste do qui-quadrado. A análise de regressão logística foi feita para identificar preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. Para a análise multivariada, foi feita uma regressão logística passo a passo (forward stepwise) usando-se as variáveis que se mostraram significativas na análise univariada, juntamente com fatores de risco. Valores de P < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

A população do estudo foi composta por 539 pacientes com primeiro IAMCSST submetidos a ICP-P. Dos 539, 416 (77,2%) eram do sexo masculino e 123 (22,8%) do sexo feminino. A idade média da população do estudo era de 59,14 ± 12,68 anos. As características base estão apresentadas nas Tabelas1 e 2. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 5,4% (29 pacientes, 16 homens). Vinte e nove pacientes (5,3%) foram a óbito durante o período de internação. As causas do óbito para esses 29 pacientes foram: arritmias cardíacas malignas como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular em 8 pacientes (27,5%), choque cardiogênico em 8 pacientes (27,5%), edema pulmonar agudo em 4 pacientes (13,7%), insuficiência cardíaca direita em 3 pacientes (10,3%), complicações hemorrágicas em 2 pacientes (6,8%), choque séptico em 1 paciente (3%), regurgitação mitral aguda em 1 paciente (3%), ruptura do septo ventricular em 1 paciente (3%) e ruptura da parede livre ventricular em 1 paciente (3%). A taxa de mortalidade foi de 10,5% em pacientes do sexo feminino e 3,8% em pacientes do sexo masculino (P = 0,004). Dos 539 pacientes submetidos à ICP-P, 454 (84%) foram tratados com êxito com BMS (stent não revestido). Dos outros 85 pacientes, 18 (4%) foram tratados com DES (stents eluidores de drogas), 26 (5%) com angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA); em 18 (3%) dos pacientes o procedimento falhou e 23 (5%) pacientes foram submetidos à CRM. A mortalidade intra-hospitalar não diferiu entre os grupos tratados com tratamentos diferentes durante a ICP-P (P > 0,05).

Características clínicas e demográficas base dos grupos
Sobrevivência (n = 510) Óbito (n = 29) Valor de p
Idade (anos) 58,58 ± 12,52 68,96 ± 11,52 0,001*
Gênero (masc.), n (%) 400 (%78,4) 16 (%55,2) 0,004
Tabagismo, n (%) 233 (%45,7) 13 (%44,8) 0,928
Frequência cardíaca (bat/minuto) 79,90 ± 16,99 86,51 ± 24,64 0,004
Pressão arterial sistólica, (mmHg) 132,23 ± 24,96 116,96 ± 24,67 0,756
Pressão arterial diastólica, (mmHg) 77,73 ± 14,60 69,29 ± 17,43 0,119
Diabetes mellitus n (%) 116 (%22,7) 10 (%34,5) 0,146
Hipertensão, n (%) 218 (%42,8) 19 (%65,5) 0,017
Hiperlipidemia, n (%) 96 (%18,8) 5 (%17,29) 0,832
Doença renal crônica, n (%) 18 (%3,5) 10 (%34,5) 0,001
Doença arterial coronariana, n (%) 84 (%%16,5) 6 (%20,7) 0,553
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, (%) 50,98 ± 8,50 34,72 ± 5,66 0,028
Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, (mm) 48,52 ± 5,58 29,38 ± 4,17 0,436*

Dados sem distribuição normal comparados pelo teste U de Mann-Whitney.

 Achados laboratoriais dos grupos
Sobrevivência (n = 510) Óbito (n = 29) Valor de p
Glicose (mg/dL) 149,37 ± 68,17 199,42 ± 103,91 0,048*
Ureia (mg/dL) 38,09 ± 17,82 59,03 ± 35,34 0,001*
Creatinina (mg/dL) 1,05 ± 0,49 1,41 ± 0,66 0,001*
Ácido úrico (mg/dL) 5,52 ± 2,01 7,59 ± 2,97 0,002*
Lipoproteína de alta densidade, (mg/dL) 42,13 ± 23,01 40,00 ± 7,82 0,670
Lipoproteína de baixa densidade, (mg/dL) 113,74 ± 36,70 112,95 ± 46,49 0,881*
Triglicérides (mg/dL) 140,06 ± 100,43 128,20 ± 76,43 0,569*
Albumina (g/dL) 3,40 ± 0,54 3,15 ± 0,57 0,085*
Leucócitos (n/µL) 11,695,39 ± 4,031,71 14,646,42 ± 7,062,39 0,017*
Hemoglobina (g/dL) 13,77 ± 1,97 12,55 ± 2,07 0,006*
Hematócritos (%) 41,19 ± 5,18 37,68 ± 5,60 0,202
Plaquetas (x103/µL) 248,37 ± 70,35 253,25 ± 100,67 0,010
Neutrófilos (n/µL) 7,953,01 ± 3,384,94 10,045,93 ± 6,286,28 0,032*
Linfócitos (n/µL) 2531,72 ± 2362,84 2407,87 ± 2173,31 0,279*

Dados sem distribuição normal comparados pelo teste U de Mann-Whitney.

Na análise estatística inicial, vimos que algumas variáveis diferiram significativamente entre pacientes que sobreviveram e aqueles que foram a óbito. O sexo feminino, história de hipertensão, doença renal crônica, idade, níveis de glicose sanguínea na internação, ureia, creatinina e ácido úrico, frequência cardíaca, contagem de leucócitos, hemoglobina, plaquetas e neutrófilos e FEVE mostraram-se significativamente, do ponto de vista estatístico, diferentes entre os dois grupos (P < 0,05 para todos). Os dados angiográficos estão demonstrados na Tabela 3. Os escores médios de Gensini foram significativamente diferentes na comparação entre os pacientes que sobreviveram (54,54 ± 26,34) e aqueles que foram a óbito (80,17 ± 26,51) (P = 0,001) (Figura 1). O vaso relacionado ao infarto foi a artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE) em 224 pacientes (41,5%), a artéria coronária circunflexa (CX) em 104 pacientes (19,2%) e a artéria coronária direita (ACD) em 196 pacientes (36,3%). A mortalidade intra-hospitalar não diferiu entre os grupos de diferentes vasos relacionados ao infarto (P > 0,05).

Dados angiográficos
Sobrevivência (n = 510) Óbito (n = 29) Valor de p
Envolvimento da artéria coronária
DAE, n (%) 210 (41,1) 14 (48,2) 0,148
CX, n (%) 104 (20,3) 5 (17,2)
ACD, n (%) 196 (38,4) 10 (34,4)
Escore de Gensini 54,54 ± 26,34 80,17 ± 26,51 0,001

DAE: artéria coronária descendente anterior esquerda; CX: artéria coronária circunflexa; ACD: artéria coronária direita

Gensini score

Foi aplicada uma análise de regressão logística para identificar fatores de risco independentes para mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. Os resultados da análise de regressão logística univariável estão demonstrados na Tabela 4. Para a análise multivariada, foi feita uma regressão logística passo a passo (forward stepwise), utilizando-se as variáveis que mostraram-se significativas na análise univariável, juntamente com os fatores de risco. O modelo de análise multivariada de regressão de Cox de risco proporcional revelou que o escore de Gensini (P = 0,037), sexo feminino (P = 0,039), níveis de ureia (P = 0,041), níveis de ácido úrico (P = 0,008) e FEVE (P = 0,001) mostraram-se independentemente associados à mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P (Tabela 5).

Resultados da análise de regressão logística univariável
Variável OR Valor de p
Sexo feminino 2,955 0,005
Escore de Gensini 1,029 0,001
Ureia 1,026 0,001
Ácido úrico 1,363 0,001
FEVE 0,797 0,001
Histórico de hipertensão 1,007 0,020
Histórico de doença renal crônica 14,36 0,001
Idade 1,076 0,001
Glicose sanguínea no momento da internação 1,007 0,001
Creatinina 1,811 0,001
Ácido úrico 1,363 0,001
Frequência cardíaca 1,022 0,048
Pressão arterial sistólica 0,974 0,002
Pressão arterial diastólica 0,962 0,004
Contagem de leucócitos 1,000 0,004
Contagem de neutrófilos 1,156 0,001
Hemoglobina 0,733 0,002
Hematócritos 0,879 0,001
Albumina 0,424 0,044
Efeitos de diversas variáveis sobre mortalidade intra-hospitalar pela análise de regressão multivariável
Variável OR ajustado 95% IC Valor de p
Sexo feminino 7,780 1,10-54,66 0,039
Escore de Gensini 1,033 1,00-1,06 0,037
Ureia 1,030 1,00-1,06 0,041
Ácido úrico 1,544 1,11-2,13 0,008
FEVE 0,761 0,65-0,88 0,001

* Registrando gênero, idade, histórico de hipertensão, doença renal crônica, glicose sanguínea no momento da internação, ureia, creatinina, ácido úrico, frequência cardíaca, PAS, PAD, contagem de leucócitos, neutrófilos, hemoglobina, hematócritos, albumina, FEVE e escore de Gensini.

O estudo, independentemente, examinou 25 angiogramas selecionados aleatoriamente, estimou visualmente escores das lesões e calculou os escores de Gensini. O coeficiente da correlação intra- e inter-observador foi de 0,96 e 0,95 para o escore de Gensini, indicando boa reprodutibilidade e confiabilidade.

 Discussão

O principal achado deste estudo foi que o escore de Gensini está independentemente associado à mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP-P. Porém, o sexo feminino, níveis mais altos de ureia e ácido úrico séricos e FEVE mais baixa também mostraram-se associados à mortalidade intra-hospitalar neste grupo de pacientes.

O IAMCSST é a parte mais importante de SCA. Consistentemente com nossos dados, taxas de mortalidade intra-hospitalar variaram entre 6% e 14%.8 Sabe-se que muitos fatores, como IM prévio, tempo porta-balão, presença de diabetes, anemia, insuficiência renal crônica e fração de ejeção no momento da internação são preditores de mortalidade nessa era.9 Até hoje, diversos escores de risco validados baseados em pacientes, como TIMI, GRACE, ZWOLLE, CADILLAC e PAMI foram estabelecidos para prever mortalidade em pacientes com IAMCSST.10-13 A maioria desses escores foram baseados em parâmetros clínicos como idade, gênero, classe de Killip, níveis séricos de creatinina e grau de alteração do segmento ST. Este não é um fato surpreendente, já que esses escores foram desenvolvidos antes do uso difundido de ICP-P para IAMCSST. Os escores TIMI e GRACE são ferramentas valiosas para a estratificação de risco inicial de pacientes com IAMCSST. O escore TIMI é amplamente aceito devido à sua facilidade de uso. Apesar de ter boa potência preditiva, o escore GRACE é limitado em seu uso à beira do leito, pois requer gráficos e software computadorizados especializados. Esses escores não foram especificamente otimizados para pacientes com IAMCSST submetidos à ICP-P. Na era do ICP-P, alguns sistemas de escore como o CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications),12 Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)10 e o MCRS (The Mayo Clinic Risk Score)14 incluíram variáveis angiográficas no algoritmo do escore. O escore de risco CADILLAC conseguiu prever com precisão mortalidade de 30 dias e 1 ano após ICP-P em pacientes com IAMCSST. Baptista et al.15 aplicaram o escore de risco PAMI a uma pequena população de pacientes com IAMCSST e revelaram que este método conseguiu prever mortalidade intra-hospitalar de 30 e 60 dias. O escore MCRS também é um modelo de risco validade para a estratificação de risco pré-procedimento e tem mostrado boa capacidade na predição de mortalidade intra-hospitalar.11 Além desses escores, estabelecidos de uma combinação de variáveis clínicas e angiográficas, alguns sistemas de escore baseados apenas em dados angiográficos, como o SYNTAX, estão associados a monitoramentos a curto e longo prazo em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P.16-18

O objetivo de sistemas de escore coronário é quantificar a gravidade de estenose coronária. Diferentes artérias coronárias transportam diferentes volumes de sangue para o coração, e os escores coronários levam isso em consideração. O grau de estenose também foi considerado nesses sistemas de escore. De modo geral, a habilidade individual desses escores baseados em dados angiográficos de prever a mortalidade é incerta, e uma importante limitação é que esses escores são muito limitados a pacientes eletivos.19 Embora o escore SYNTAX seja frequentemente usado para prever mortalidade em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP-P, a porcentagem do diâmetro da estenose não é considerado no escore, e é feita uma distinção somente entre doenças oclusivas (100%) e não oclusivas (50-99% de estenose). Além disso, a estenose é considerada grave quando causa ≥ 50% de redução no diâmetro luminal na avaliação visual nos vasos ≥ 1,5 mm. Contudo, no escore de Gensini, lesões que causam < 50% de redução no diâmetro luminal em vasos < 1,5 mm de diâmetro são consideradas no algoritmo do escore. O escore de Gensini foi originalmente desenvolvido para quantificar a gravidade da DAC, e é amplamente usado em ensaios clínicos para avaliar a extensão e a gravidade da DAC. Todavia, estudos subsequentes demonstraram sua habilidade de identificar pacientes tratados com ICP que correm alto risco de eventos adversos. Porém, pouco se sabe sobre a correlação entre o escore de Gensini e mortalidade a curto prazo em pacientes com IAMCSST.20-23 Há poucos estudos publicados recentemente que avaliaram o escore de Gensini no contexto de ICP-P. Um relato recente demonstrou que o escore de Gensini está associado a eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) durante a internação e 6 meses após ICP em pacientes com IAMCSST.24 Portanto, os autores concluíram que o escore poderia ser usado para prever ECAM a curto prazo em pacientes com IAMCSST no período pós ICP. Acet et al.25 viram que o índice do escore TIMI está significativamente associado ao escore de Gensini na predição da extensão e gravidade da DAC em pacientes com IAMCSST.

Este estudo representa a análise da relação entre o escore de Gensini e mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. O presente estudo demonstrou que pacientes com IAMCSST que apresentam escores de Gensini mais altos, independentemente de outras variáveis clínicas, corre maior risco de mortalidade intra-hospitalar. De acordo com nosso estudo, um aumento de 1 ponto no escore de Gensini está relacionado a um aumento de 3% no risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. São diversos os fatores responsáveis por esse achado: O escore de Gensini se concentra na artéria coronária principal esquerda (LMCA), DAE proximal e segmento médio da DAE, às quais foram atribuídos fatores de ponderação relativamente maiores. A oclusão dessas artérias coronárias causa grandes áreas de infarto que podem estar relacionadas a taxas mais altas de mortalidade. Uma das limitações da aplicação do escore de Gensini na estratificação de risco é a ausência de qualquer variável clínica. Esta deficiência pode ser resolvida por meio de sua combinação com modelos de risco baseados em fatores clínicos. Em nosso estudo, também vimos que o sexo feminino, níveis mais altos de ureia e ácido úrico e FEVE mais baixa mostraram-se associados à mortalidade intra-hospitalar de pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. Esses achados foram consistentes com estudos prévios da literatura.20-23 Na análise de regressão univariada, diferentemente de outras variáveis, a hemoglobina, hematócrito, albumina e FEVE demonstraram-se negativamente correlacionados à mortalidade intra-hospitalar, o que significa que valores mais baixos dessas variáveis estavam associados a uma maior mortalidade. Contudo, essa associação deixou de ser significativa após a análise multivariada, com exceção da FEVE. A taxa de mortalidade foi de 10,5% (13/123) em mulheres e 3,8% (16/416) em homens. A taxa mais alta de mortalidade intra-hospitalar de pacientes do sexo feminino é geralmente atribuída a internações tardias, maior número de comorbidades, idade mais avançada e mais complicações hemorrágicas após intervenções.26-28 Nosso estudo destaca a importância de ajuste de mortalidade a essas variáveis. Não foi encontrada diferença na presença de diabetes, embora outros estudos tenham relatado que isso tende a ser mais comum.

O resultado de nosso estudo apresenta um aperfeiçoamento de fatores de risco convencionais existentes e sistemas de escore para pacientes com IAMCSST. Um dos pontos fortes do estudo é que todos os pacientes internados com diagnóstico de IAMCSST foram incluídos, ao contrário de relatos de alguns registros em que apenas os dados de alguns pacientes selecionados foram analisados. Melhorar a predição de mortalidade é um grande desafio, e selecionar o tratamento adequado é difícil, mas acreditamos que a combinação de fatores de risco estabelecidos como o TIMI e GRACE com avaliações de escores angiográficos proporciona a melhor quantidade de informações para a predição de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. Fatores de risco disponíveis como hipertensão, tabagismo, diabetes, LDL, histórico familiar de IM e variáveis clínicas como idade, sexo, tempo porta-balão e biomarcadores também devem ser considerados para o aperfeiçoamento da predição de mortalidade.

Limitações

Nosso estudo tem algumas limitações importantes. Primeiramente, trata-se de um estudo retrospectivo de centro único. Os resultados desse estudo não podem ser extrapolados a todos os pacientes, como aqueles que apresentam outros tipos de SCA ou aqueles que não foram tratados com ICP. O tamanho relativamente pequeno da amostra indica a necessidade de validação dos achados com uma coorte de pacientes maior. O tempo porta-balão e início do infarto são parâmetros importante que também podem estar associados à mortalidade intra-hospitalar. Porém, devido ao design retrospectivo e número insuficiente de relatórios médicos, uma quantidade considerável de dados de pacientes sobre o início do infarto ou tempo porta-balão estava faltando ou não se mostrou confiável. Dessa forma, esses parâmetros não puderam ser estudados. Na prática clínica, escores angiográficos são calculados por avaliação visual das lesões (em vez de via determinação do laboratório), o que provavelmente leva a uma maior variabilidade interobservador. Além disso, o escore de Gensini não foi comparado a outros sistemas de escore angiográficos como o SYTAX, frequentemente usado para prever mortalidade em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP-P. Estudos randomizados prospectivos multicêntricos com amostras maiores serão necessários para confirmar mais efetivamente nossa hipótese.

 Conclusões

Está claro que há uma necessidade clínica de um sistema de escore preciso para identificar pacientes com maior risco de mortalidade intra-hospitalar que requerem mais cuidados intensivos. O escore de Gensini pode ter um papel valioso na estratificação de risco de pacientes com IAMCSST submetidos a ICP-P. Contudo, o escore de Gensini deve ser aperfeiçoado por meio de uma combinação que inclua variáveis clínicas, procedurais e laboratoriais.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Erkan Yildirim pela Gülhane Military Medical Academy.