A presença do BRE isolado, independentemente da concomitância de cardiopatia, parece ser um marcador de progressão lenta das doenças cardíacas degenerativas, isquêmicas ou não, afetando o sistema de condução e o desempenho contrátil do miocárdio.1 O BRE pode induzir cardiomiopatia, já que os seus portadores, quando submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, podem apresentar remodelamento reverso do ventrículo esquerdo (VE).2^,3 Dessa forma, não deve ser considerado apenas um achado eletrocardiográfico, mas sim, "uma entidade clínica cardíaca", conforme sugeriram Kumar et al.4

Apesar do relato da ocorrência de alterações estruturais do VE provocadas pelo BRE, existe, na literatura, escassez da existência de fatores preditores na redução do desempenho cardiovascular nesses pacientes. O TECP é um método, não invasivo, utilizado para o diagnóstico e estratificação prognóstica dos portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), por meio da análise de gases expirados durante o teste de esforço. As principais variáveis avaliadas mediante essa metodologia são: o consumo de oxigênio pico (VO₂ pico), o VO₂ no limiar anaeróbico, o pulso de oxigênio (PO₂), ΔVO₂/Δcarga , a relação ventilação minuto/produção de dióxido de carbono (VE/VCO₂ slope) e a cinética de recuperação do VO₂. Por outro lado, já está documentado que a FEVE avaliada por meio do ecocardiograma não exibe correlação satisfatória com o VO₂,5^,6 não constituindo, portanto, bom preditor da capacidade funcional.

Podemos hipotetizar, então, que o TECP poderá evidenciar, em portadores assintomáticos de BRE, alterações do comportamento cardiovascular que antecedem o comprometimento da FEVE. A presente pesquisa investigou se o BRE isolado em pacientes com FEVE normal interfere no desempenho cardiovascular avaliado por meio do TECP.

A amostra constou de 49 indivíduos consecutivos (18 homens e 31 mulheres; média de idade de 59,8 ± 7,7 anos) submetidos ao TECP, distribuídos em: grupo BRE (26 pacientes) e grupo controle (23 pacientes).

Os portadores de BRE apresentaram maior frequência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), quando comparados ao grupo controle (73,1% vs. 30,4%; p = 0,007). Não se verificou diferença substancial entre os grupos quanto à idade (p = 0,13), gênero (p = 0,36), índice de massa corpórea (IMC) (p = 0,79), sedentarismo (p = 0,13), tabagismo (p = 0,93), diabetes mellitus (p = 0,1) e dislipidemia (p = 0,72), conforme pode ser apreciado na Tabela 1.

O grupo BRE apresentou valores significativamente maiores dos diâmetros sistólico e diastólico do VE comparativamente ao grupo controle, com diferença média de 0,34 ± 0,11 cm e 0,39 ± 0,13 cm, respectivamente. O índice de massa ventricular esquerda (IMVE) foi também significativamente maior no grupo BRE, com diferença média de 13,19 ± 6,18 g/m2 (p = 0,039). A FEVE foi menor no grupo BRE, com diferença média significativa de 0,12 ± 0,02% (p < 0,0001) (Tabela 2). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à ocorrência de disfunção diastólica (Tabela 3).

Na Tabela 4, estão demonstradas as variáveis hemodinâmicas e ventilatórias TECP entre portadores de BRE e grupo controle. Verificou-se por meio da MANCOVA, associação significativa entre o BRE e o conjunto das seis variáveis do teste cardiopulmonar, sendo a dimensão do efeito muito elevada (η²_BRE = 0,578) e o poder acima do preconizado (β_BRE = 0,997). Foi realizado ajuste para a presença do sedentarismo e das seguintes co-variáveis: idade, gênero, IMC, hipertensão arterial, IMVE e FEVE (Tabela 5).

Procedeu-se a uma segunda análise multivariada, a fim de se identificar se o BRE teve efeito sobre uma ou mais das seis variáveis de desfechos do TECP (Tabela 6). Verificou-se que o BRE interferiu apenas na análise do VE/VCO₂ slope, com a dimensão do efeito elevada (η²_BRE = 0,504) e poder elevado (β > 0,80).

A Figura 1 ilustra a análise de sensibilidade do estudo, considerando a dimensão da amostra (n), α = 0,05 e poder de 0,80 (1-β). Com o tamanho da amostra (considerou-se um n = 48, valor múltiplo de 4, correspondente ao número de grupos a serem comparados: BRE e HAS) e o poder e a significância estatística assumidos, observou-se que o estudo foi capaz de detectar através da MANOVA dimensões de efeito acima de 0,18.

Figura 1

Em nossa população estudada, o VE/VCO₂ aumentou significativamente no grupo BRE em relação ao controle. O equivalente ventilatório de gás carbônico representa o quanto é necessário ventilar para eliminar determinada quantidade de gás carbônico produzido. Essa relação é analisada por regressão linear, que reflete a inclinação da reta. O VE/VCO₂ slope já está estabelecido na literatura como marcador de mau prognóstico em portadores de ICC, quando atinge valor > 34.13 Existe relação entre o aumento do VE/VCO₂ slope e a presença de BRE em portadores de miocardiopatia dilatada, independentemente da existência de DAC.14 Porém, a literatura ainda é escassa na análise dessa variável naqueles sem disfunção ventricular.

Nos pacientes com ICC, o aumento do VE/VCO₂ slope ocorre geralmente por comprometimento hemodinâmico, causado pela redução do débito cardíaco e consequente hipoperfusão pulmonar, demonstrando estágio avançado da ICC e pior prognóstico.15 Mas há evidências de que o aumento do VE/VCO₂ slope pode ocorrer desde a fase inicial da ICC por desequilíbrio autonômico. O sistema nervoso autônomo permite ao organismo ajustar sua circulação e ventilação para manter o aporte de oxigênio para os tecidos. O equilíbrio autonômico é mantido pela complexa interação do barorreflexo arterial, quimiorreflexo central e periférico, ergorreflexo e reflexo de estiramento pulmonar.16

Os quimiorreflexos são os principais mecanismos de controle e regulação das respostas ventilatórias às mudanças de concentração do oxigênio e gás carbônico arterial. Os quimiorreceptores periféricos localizados nos corpos carotídeos respondem primariamente à hipóxia, e os quimiorreceptores centrais, localizados na superfície ventral da medula espinhal, respondem primariamente à hipercapnia. Foi comprovado existir uma seleção potencial da quimiosensibilidade central em pacientes portadores de ICC classe funcional I e II.17

Ponikowski et al.18 estudaram pacientes portadores de ICC com tolerância ao exercício preservada e observaram que o aumento anormal da resposta ventilatória ao exercício ocorreu em virtude da hipersensibilidade do reflexo controle do sistema cardiorrespiratório. Comprovaram o aumento da quimiosensibilidade central e periférica, o comprometimento do sistema simpatovagal com predomínio do simpático, a hiperatividade dos ergorreceptores dos músculos periféricos e a redução do controle barorreflexo da circulação.

O presente trabalho mostrou aumento do VE/VCO₂ slope no grupo portador de BRE com FEVE preservada. É mais provável que o mecanismo responsável por essa alteração seja o desequilíbrio inicial do sistema autonômico, em virtude de essa população não apresentar comprometimento hemodinâmico.

Os resultados ecocardiográficos sugerem que a presença do BRE pode desencadear o remodelamento do VE. Esses dados também foram apresentados em estudos, como o de Melek et al.,19 que avaliaram portadores de BRE sem miocardiopatia por meio da ecodopplercardiografia e observaram que o diâmetro sistólico final era maior e a FEVE era menor no grupo BRE (54 ± 7%) em relação ao grupo controle (61 ± 6%, p < 0,001). Valenti et al.20 estudaram os diâmetros do VE e FEVE mediante ressonância magnética cardíaca e demonstraram que os portadores de BRE apresentavam maiores volumes do VE e IMVE e menor FEVE em relação controle.

Está estabelecido na literatura que não existe uma boa correlação entre VO₂ pico e função ventricular.5^,6 O VO₂ durante o exercício fornece um parâmetro objetivo da capacidade funcional e, indiretamente, reflete a função cardiovascular. O comprometimento da capacidade de exercício é preditor independente de prognóstico adverso. No nosso trabalho, avaliamos as principais variáveis do TECP relacionadas ao desempenho cardiovascular. Os portadores de BRE atingiram menor percentagem do VO₂ pico predito, mas na análise multivariada, demonstrou-se que o fator preditor da referida redução foi o sedentarismo e não o BRE. Duncan et al.14 estudaram os preditores da capacidade funcional em pacientes portadores de miocardiopatia dilatada, e o BRE também não foi preditor independente da percentagem do VO₂ pico predito na análise multivariada.

O PO₂ é representativo do volume sistólico do VE e da diferença arteriovenosa de O₂ ao esforço, reflete a oferta de O₂ ao miocárdio e a reserva funcional cardíaca sob estresse fisiológico. Normalmente, aumenta de forma gradativa e linearmente com o aumento da carga até atingir o valor mais alto. Em pacientes com disfunção ventricular, o PO₂ pode apresentar descenso, apesar do aumento da carga, ou atingir um platô precoce, mesmo antes de alcançar a exaustão do esforço.11^,12 Em pacientes portadores de BRE, o formato do VE é distorcido durante a pré-ejeção, como resultado do achatamento da curvatura septal e alongamento simultâneo da parede lateral ativada tardiamente.21 O presente trabalho evidenciou que o grupo BRE atingiu PO₂ pico > 85% do predito e apresentou comportamento da curva do PO₂ ascendente durante esforço. Apesar de existirem alterações estruturais do VE, a FEVE estava preservada, não havendo prejuízo do desempenho cardiovascular.

Ficou demonstrado que o BRE isolado não interveio no ΔVO₂/Δcarga, o VO₂ foi adequado para carga de trabalho aplicada. Não houve intervenção do BRE também no T_1/2 VO₂. O T_1/2 do VO₂ é marcador prognóstico, seu valor aumenta de acordo com a gravidade da ICC. Foi demonstrado que a associação do T_1/2 VO₂ ao VO₂ pico melhora a avaliação prognóstica e identifica grupos de risco mais elevado.22 Os grupos obtiveram T_1/2 VO₂ menor do que 90 segundos, tempo considerado dentro da normalidade.

Nossos resultados mostram que o TECP é um método não invasivo, fisiológico e de custo financeiro acessível, que poderá contribuir no acompanhamento dos portadores de BRE. Ficou demonstrado que apesar do grupo BRE com FEVE preservada apresentar alterações estruturais do VE, mas ainda dentro dos limites considerados normais, o desempenho cardiovascular não se mostrou prejudicado na análise das variáveis metabólicas do TECP, mas houve aumento do VE/VCO₂ slope em relação ao grupo controle. Ainda não é possível identificar qual portador de BRE isolado desenvolverá disfunção ventricular. Outros estudos deverão avaliar o impacto do aumento VE/VCO₂ slope com o acompanhamento dessa amostra da população.

Durante esta pesquisa, houve dificuldade na seleção de portadores de BRE, pela concomitância desta patologia com HAS, disfunção ventricular e/ou isquemia miocárdica. A HAS não foi considerada critério de exclusão em virtude da alta prevalência nessa população, sendo necessária ajustar sua influência por meio da análise estatística. Outra limitação foi a exclusão de isquemia miocárdica por meio da ecocardiografia sob estresse físico, cujo exame ideal seria a angiotomografia coronária ou cinenagiocoronariografia, em virtude da assincronia entre o septo interventricular e contração do VE provocadas pelo BRE.

A presença de BRE em indivíduos com FEVE preservada não comprometeu o desempenho cardiovascular. O BRE não interferiu na percentagem do VO₂ pico predito, percentagem do VO₂ predito no limiar anaeróbico, pulso de oxigênio, ΔVO₂/Δcarga e T_1/2 VO₂.

O BRE foi marcador independente para o aumento do VE/VCO₂ slope, podendo representar um marcador precoce no curso da disfunção ventricular.