O tema tabagismo, em seus vários aspectos, vem recebendo crescente atenção entre os pesquisadores ao longo dos últimos anos, o que tem se refletido em maior e mais sólida produção científica sobre o assunto em periódicos nacionais. Este artigo tem como objetivo comentar os estudos que abordaram o tema tabagismo publicados entre janeiro de 2010 e junho de 2012, nas revistas Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Clinics (São Paulo), Jornal Brasileiro de Pneumologia, Revista da Associação Médica Brasileira e Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. No período foram publicados 58 artigos, 52 originais, abordando variados aspectos, como efeitos na saúde, epidemiologia, cessação e estudos experimentais.
IDivisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Câncer do Estado de São Paulo "Octávio Frias de Oliveira", São Paulo, SP - Brasil
O tema tabagismo, em seus vários aspectos, vem recebendo crescente atenção entre os pesquisadores ao longo dos últimos anos, o que tem se refletido em maior e mais sólida produção científica sobre o assunto em periódicos nacionais. Este artigo tem como objetivo comentar os estudos que abordaram o tema tabagismo publicados entre janeiro de 2010 e junho de 2012, nas revistas
O tema tabagismo vem ganhando atenção crescente entre os pesquisadores brasileiros, o que tem repercutido na apresentação de trabalhos em congressos regionais, nacionais e internacionais. Esse interesse, refletido no aumento do número de publicações, desenvolve-se junto a um bem-sucedido esforço nacional de redução da prevalência e do consumo de produtos derivados do tabaco, que diminuiu de 34,8% (Pesquisa Vigilância Nacional em Saúde e Nutrição 1989)1 para 17,5% (Pesquisa Especial de Tabagismo - PETab 2008)2. Apesar de a primeira se referir à população com 18 anos ou mais, e a segunda, à de 15 anos ou mais, a redução atingiu quase 50% em 19 anos.
O fato de o Brasil ter, em 2005, ratificado a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) consolidou uma ação estruturada desde meados da década anterior, com a proibição do consumo de produtos fumígenos em ambientes coletivos fechados e a regulamentação da publicidade de produtos derivados do tabaco (1996), a proibição do uso de termos
Ao longo dos últimos anos, a crescente produção científica abordando a dependência à nicotina e as consequências do consumo do tabaco permeou os principais periódicos nacionais. O presente artigo se propõe a abordar de forma organizada o conteúdo dos principais artigos desse tema.
Foi realizada uma revisão sistemática na base de dados PubMed das publicações relevantes ao tema tabagismo seguindo os critérios de inclusão: artigos em línguas inglesa e portuguesa publicados entre janeiro de 2010 e junho de 2012 nos periódicos
Foram encontrados 58 artigos com diferentes abordagens, como pode ser visualizado na
Vinte um (36%) dos artigos abordaram o tabagismo como fator de risco associado à morbimortalidade. Estudo observacional transversal3 que investigou a relação entre adiposidade abdominal e consumo de álcool e tabaco em uma amostra de 1.235 homens doadores de sangue realizada em Cuiabá (MT), entre 1999 e 2000, encontrou prevalência de 22,1% de fumantes e 16,3% de ex-fumantes. Nesse estudo, o tabagismo e o consumo de álcool foram diretamente relacionados a maiores taxas de adiposidade abdominal, reconhecido fator de risco cardiovascular. Barros e cols.4, em estudo observacional transversal envolvendo 388 neonatos de mães adolescentes, observaram que os neonatos de mães fumantes (6,5%) apresentaram, nas primeiras 24-48 horas de vida, diferenças significativas no número de despertares e na excitabilidade, em comparação com neonatos de mães não tabagistas. O consumo tabágico materno durante a gestação teve correlação positiva com a letargia e negativa com os níveis de atenção dos neonatos. Ainda no que concerne às repercussões da exposição intrauterina ao tabagismo materno, um estudo de prevalência realizado na cidade de Porto Alegre (RS) em 20065 constatou que o tabagismo na gestação está positivamente correlacionado (OR: 1,14; IC95%: 1,02-1,26; p = 0,017) ao desenvolvimento de sibilância no primeiro ano de vida da criança. Tais achados sugerem influência da exposição intrauterina ao tabaco no desenvolvimento neurológico e pulmonar das crianças, e reforçam a necessidade de estimular a cessação do tabagismo em gestantes.
Estudo retrospectivo6 que avaliou a mortalidade e a incidência de eventos cardíacos em fumantes, ex-fumantes e não fumantes submetidos a cirurgias não cardíacas revelou que os fumantes apresentaram maior taxa de mortalidade aos 30 dias do pós-operatório, ajustados para faixa etária, insuficiência cardíaca, hepatopatia e cirurgias por neoplasias. Esses achados vêm reforçar a necessidade de intensificar a abordagem para a cessação do tabagismo durante o período pré-operatório em pacientes em programação de cirurgias eletivas. Ainda com respeito à morbimortalidade cardiovascular atribuível ao tabagismo, Takada e cols.7 avaliaram prospectivamente 1.104 pacientes admitidos consecutivamente por síndromes coronarianas agudas e observaram que o tabagismo foi um fator preditor independente de risco (OR: 1,72; IC95%: 1,11-2,67; p = 0,014) para internação hospitalar igual ou superior a 5 dias. Osório Gomes e cols.8 também demonstraram que o tabagismo ativo foi relacionado a um risco significativamente maior (HR: 3,66; IC95% 1,20-11,10; p = 0,02) de morte em 504 coronariopatas submetidos a angioplastia com stents eluídos. Essa forte correlação entre o tabagismo e a doença coronariana também foi evidenciada por Monteiro e cols.9, em um estudo de rastreamento de aterosclerose através de tomografia computadorizada de coronárias em uma amostra de pacientes com HIV/AIDS com mais de dois anos de uso de terapia antirretroviral (TARV). Os pesquisadores constataram que tanto o tabagismo (OR: 27,2; p = 0,023) como a idade (OR: 20,6; p = 0,033) foram preditores independentes da presença de aterosclerose (definida como escore de cálcio maior que zero) e que não houve efeito entre o tipo e a duração do TARV sobre o desfecho estudado.
Estudo de Castro e cols.10, avaliando comparativamente 167 fumantes que procuraram serviço de cessação e 272 indivíduos nunca fumantes, doadores de sangue, através de questionários estruturados, verificaram que os fumantes apresentaram com maior frequência comorbidades cardiorrespiratórias crônicas, diabetes, hospitalizações e transtornos mentais. Essa comparação, por envolver indivíduos que procuraram tratamento para parar de fumar, em contraste a uma amostra de doadores de sangue pode ter influenciado a diferença na prevalência de comorbidades entre os grupos avaliados. Estudo transversal com 452 pacientes de duas unidades básicas de saúde da cidade de São Paulo, que avaliou a prevalência e os fatores associados à síndrome metabólica (SM), encontrou uma porcentagem de SM de 45%, sendo o tabagismo o segundo maior fator de risco associado, inferior apenas à faixa etária entre 50-69 anos11. Boing e cols.12, em estudo que avaliou fatores associados à prevalência de consultas médicas em 2.022 indivíduos entre 20-59 anos na cidade de Lajes (SC), verificaram que a frequência de consultas médicas foi maior nos indivíduos fumantes e ex-fumantes, comparados aos nunca fumantes.
Estudo13 que avaliou diversos fatores associados à sobrevida em 445 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, recrutados em hospitais de três capitais brasileiras entre 1998 e 2002, não encontrou associação da sobrevida com tabagismo. A sobrevida foi associada positivamente com cinco ou mais anos de escolaridade e negativamente com consumo de álcool, mas os efeitos foram de pequena magnitude. Em outro estudo envolvendo a frequência de polimorfismo do gene
Em artigo de revisão sobre fatores associados à doença arterial coronariana, Da Luz e cols.15 concluem que, entre os principais fatores de risco, destaca-se o tabagismo. Estudo retrospectivo16 que avaliou o risco de mediastinite em 500 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização de miocárdio, a incidência de mediastinite foi de 28 (5,6%) com letalidade de oito (1,8%), sendo que o tabagismo conferiu um risco duas vezes maior para esse desfecho.
Estudo de caso controle envolvendo 140 pacientes com artrite reumatoide e 143 voluntários sadios revelou que, embora o tabagismo não estivesse associado à artrite reumatoide, esteve associado à presença de anticorpo peptídeo anticíclico citrulinado (OR: 3,82), que por sua vez esteve independentemente associado à artrite reumatoide (OR: 247,9)17.Moraes e cols.18, em estudo transversal envolvendo 991 alunos do ensino médio (14-18 anos) em Maringá (PR), verificaram que a prevalência do uso de medicamentos foi elevada e maior entre fumantes. Estudo realizado na Nigéria, com 498 indivíduos (de 20-44 anos de idade), com o objetivo de avaliar a presença de fatores associados à tosse noturna, revelou que o tabagismo representa o terceiro fator de risco (com risco três vezes maior com relação a não fumantes), atrás apenas de asma e rinite, entre sete fatores investigados19. Acerca do impacto do tabagismo nos riscos para afecções respiratórias agudas, um estudo retrospectivo publicado por Lenzi e cols.20 avaliou a base de dados do Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (Sinan - Ministério da Saúde) de infecções confirmadas por influenza H1N1 entre março e dezembro de 2010 no estado do Paraná. Nesse estudo, observou-se o tabagismo (além de obesidade, diabete, doenças cardíacas e respiratórias) como fator positivamente correlacionado a maiores frequências de internação. Estudo que avaliou a prevalência de sintomas respiratórios em um grupo de 67 trabalhadores envolvidos na produção de carvão, em três cidades no estado do Rio Grande do Sul, revelou que os fumantes (31,34%) apresentaram sintomas de tosse, sibilância, obstrução nasal e coriza significativamente superiores ao observado nos não fumantes21. Martinelli e cols.22, em estudo retrospectivo envolvendo autópsias de 199 pacientes, com um ano ou mais de idade, internados em hospital-escola de Botucatu (SP) e que faleceram de pneumonia nosocomial, verificaram que lesões estruturais tabaco-relacionadas estiveram associadas a um risco 3,2 vezes maior de pneumonia fatal nosocomial.
Chatkin e cols.23 realizaram estudo em que compararam os valores de monóxido de carbono no ar exalado (COex) em indivíduos fumantes com e sem DPOC e não encontraram diferença entre as concentrações, mesmo tendo havido diferença nos níveis de cotinina urinária. O momento do exame e o tempo decorrido entre o último cigarro fumado e a medida de COex podem ter influenciado nos resultados.
Quatorze artigos publicados abordaram a prevalência de fumantes em diversos grupos populacionais, fatores determinantes para o tabagismo e para experimentação, e a avaliação de conhecimento dos riscos por parte dos fumantes. O mais abrangente deles24, um estudo transversal de base populacional, com amostra de população das capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal (DF), com 18 ou mais anos de idade, realizado em 2008, revelou ampla variação da prevalência de tabagismo, com menor percentual (9,7%) em Maceió (AL) e maior (20,9%) em São Paulo (SP), que superou Porto Alegre (RS) (19,7%), capital que vinha apresentando as maiores prevalências em levantamentos anteriores. Nesse inquérito, a maior relação "fumantes homens:mulheres" (H:M) foi observada em Macapá (AP) (H:M = 3,2) e a menor em Rio Branco (AC) (H:M = 1,0), ambas na Região Norte do Brasil. Houve uma tendência de maior prevalência de tabagismo entre indivíduos com menos de 8 anos de escolaridade, comparada àqueles com 12 ou mais anos, 20,1%
Investigando fatores relacionados à iniciação do tabagismo entre crianças e adolescentes, Machado Neto e cols.26, em estudo transversal realizado na cidade de Salvador (BA) em 2008 envolvendo 5.347 alunos entre 11-19 anos de 47 escolas públicas e particulares, encontraram uma prevalência de experimentação de 16,1%. As principais variáveis significativas relacionadas ao risco de experimentação tabágica foram, em ordem crescente: exposição ao conteúdo de promoção e propaganda do tabagismo (OR: 1,99; IC83%: 1,39-2,86), tabagismo materno (OR: 2,12; IC83%: 1,53-2,93), tabagismo paterno (OR: 2,18; IC83%: 1,66-2,87), tabagismo entre amigos (OR: 3,18; IC83%: 2,54-3,99), tabagismo entre namorados (OR: 3,42; IC83%: 1,78-6,56) e consumo de álcool (OR: 6,04; IC83%: 4,62-7,88), confirmando achados em outros estudos realizados no Brasil e em outros países, que evidenciam a influência do convívio social na iniciação ao consumo de tabaco. Petroianu e cols.27, em estudo que avaliou o consumo de diversas drogas em 332 estudantes do primeiro ao sexto ano de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais entrevistados entre 2007 e 2008, encontraram elevada prevalência de tabagismo, 16,3% (23,1% entre os homens e 9,9% entre as mulheres), inferior ao consumo de bebida alcoólica e semelhante ao de maconha. Outro inquérito28 realizado entre estudantes universitários da área da saúde em Cuiabá e Várzea Grande (MT), encontrou uma prevalência geral de fumantes de 17,4%, com as maiores frequências de tabagistas encontradas nos cursos de farmácia e odontologia, 29,6% e 25,5%, respectivamente. Os alunos do curso de farmácia foram os que reconheceram em maior percentual a nicotina como substância responsável pela dependência tabágica (88,8%) contra 72,2% dos estudantes de medicina e 68,2% dos estudantes de psicologia.
Estudo realizado em 200629, envolvendo 345 estudantes de farmácia e de ciências, da Universidade Italiana de Camerino, encontrou uma prevalência de fumantes regulares de 28,1% e uma taxa de experimentação de
Cinco estudos avaliaram a prevalência de tabagismo entre pacientes hospitalizados e idosos internados. Barreto e cols.30, em estudo realizado em um hospital universitário em Florianópolis (SC), observaram prevalências de tabagistas e ex-tabagistas de 18,7% e 32,8%, respectivamente, sendo a carga tabágica média de 32 anos-maços e a mediana do consumo diário de 20 cigarros/dia. Em outro estudo, Ferreira e cols.31 encontraram prevalência de 13,7% de fumantes e 36,9% de ex-fumantes entre pacientes internados nas enfermarias de cardiologia de um hospital universitário em Niterói (RJ), de maio de 2008 a abril de 2009. Nesse estudo, a carga tabágica média foi de 46,7 anos-maços e o consumo diário médio foi de 24,7 cigarros/dia. Resultados semelhantes foram apontados por Frare e Silva e cols.32 em inquérito realizado entre pacientes internados em um hospital universitário de Curitiba (PR), em que se demonstrou a prevalência de 12,1% de fumantes e de 28,5% de ex-fumantes. Em estudo envolvendo 573 idosos residentes em 13 instituições de longa permanência do Distrito Federal, Carvalho e cols.33 encontraram prevalência de tabagistas de 23%. Tanni e cols.34, avaliando pacientes internados em hospital público, encontraram uma prevalência de fumantes de 22,6% e, apesar de o diagnóstico de doença tabaco-relacionada ter sido estabelecido em 39% dos fumantes e ex-fumantes, 56% dos fumantes e 65% dos ex-fumantes ignoravam a associação do tabagismo com a causa de internação. Chamou a atenção no estudo também o fato de que apenas 19% dos fumantes e 32% dos ex-fumantes consideravam o consumo do tabaco danoso à saúde. Esses achados sugerem a necessidade de maior ação dos profissionais de saúde que trabalham nas instituições cuidadoras de idosos. Ainda entre idosos, mas em contraste com o estudo anterior, Conceição Ferreira e cols.35, avaliando transversalmente uma amostra 418 indivíduos com mais de 60 anos de idade acompanhados em ambulatório pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na cidade de Goiânia (GO), observaram uma menor prevalência (10%) de tabagismo nessa população.
Pinto e cols.36, em estudo envolvendo 110 pacientes submetidos a tratamento para carcinoma de cabeça e pescoço, verificaram que 35% dos pacientes continuaram fumando após o tratamento, sendo maior a cessação no grupo submetido a tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia (58,3%) contra 25% nos que se submeteram ao tratamento cirúrgico. Apesar de a falta de ajustes para fatores que pudessem concorrer para esses resultados limitar as conclusões, fica evidente a necessidade de melhor intervenção para a cessação do tabagismo nesse grupo de pacientes.
Viegas e cols.37, em pesquisa que avaliou o comportamento de 2.800 médicos pneumologistas do Brasil com relação à dependência à nicotina, revelaram que 3,2% não acreditam que a nicotina cause dependência, apenas 14,7% tratam os fumantes e 32,4% encaminham a outros profissionais para tratamento. Isso remete à questão de que, apesar de haver razoável entendimento da dependência à nicotina como doença, ainda há uma expressiva lacuna na formação e capacitação médica para o tratamento dessa morbidez endêmica no Brasil e epidêmica no mundo.
Dez artigos abordaram o tema da cessação do tabagismo. Souza e cols.38 desenvolveram e testaram escala modificada de razões para fumar em 311 fumantes, selecionados entre doadores de sangue, e sugerem que a aplicabilidade da mesma, por ser mais simplificada e ter mostrado boa estrutura fatorial, possa complementar o teste de Fagerström no entendimento mais amplo do tabagista que busca tratamento.
Prado e cols.39, em um ensaio clínico pragmático (não controlado e não aleatorizado) conduzido com 868 pacientes (31,2% homens e 68,8% mulheres) fumantes com pontuação média do Teste de Dependência de Nicotina de Fagerström (TDNF) de 6 (± 2), monoximetria média de 22 ppm, consumo diário médio de 25 (± 20) cigarros e carga tabágica média de 39,7 anos-maços, observaram taxa de abstinência tabágica pontual de 33,6% em 52 semanas. Entre os tratamentos farmacológicos oferecidos, o uso da associação nortriptilina-nicotina foi relacionado à maior taxa de abstinência em um ano (46,4%) com OR: 1,37 (IC95%: 1,01-2,83; p < 0,05), comparado aos outros grupos. Nesse estudo, houve associação significativa entre a prevalência de abstinência tabágica em um ano e o tempo transcorrido do último cigarro fumado antes da primeira entrevista, sinalizando que essa variável possa ser um possível marcador de gravidade da dependência à nicotina. Essa tendência de predomínio de pacientes com níveis elevados de dependência e consumo tabágico em serviços de referência na atenção ao tabagista já havia sido apontada por dois outros estudos prévios. Um inquérito realizado com 53 tabagistas que, entre 2008 e 2009, procuraram um centro de tratamento de dependência ao tabaco e outras drogas, na cidade de Campinas (SP)40, evidenciou um perfil semelhante de população, com prevalência de dependência grave à nicotina (TDNF > 6) em 76,5% das mulheres e 52,6% dos homens entre os que procuram ajuda para parar de fumar, sendo essa decisão fortemente influenciada pelo estímulo familiar. Em outro centro de referência de tratamento de tabagismo em Londrina (PR), Castro e cols.10 também demonstraram escore do TDNF médio acima de seis e carga tabágica superior a 20 anos-maços, em cerca de 60% dos fumantes avaliados. Esses estudos sugerem que, provavelmente, os indivíduos fumantes que procuram ajuda em serviços de referência têm dependência mais elevada e maior carga tabágica que a média dos voluntários de estudos clínicos de eficácia de drogas para cessação. Pietrobon e Barbisan41, em uma coorte de pacientes coronariopatas submetidos à revascularização do miocárdio, evidenciaram uma prevalência de 71,9% de fumantes à internação e taxas de abstinência tabágica de 93,15% e 93,84% em 60 e 90 dias após a cirurgia, respectivamente, sugerindo que a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio seja um importante fator motivador determinante da cessação no curto prazo. O limitado período de seguimento dos pacientes nesse estudo, até 90 dias, implica a necessidade de cautela na interpretação e transposição desses resultados, uma vez que outros estudos sugerem uma taxa de recidiva do tabagismo bem mais elevada. Resultados mais consolidados são observados quando os pacientes internados são acompanhados em programas de cessação após alta hospitalar42, o que não ocorreu nesse estudo41. Também com o objetivo de investigar o efeito de medidas não farmacológicas na cessação do tabagismo, Scherr e cols.43 avaliaram prospectivamente o impacto de um programa estruturado de aconselhamento multiprofissional em 2.337 pacientes cardiológicos acompanhados em um serviço de prevenção secundária. A taxa de cessação observada nesse estudo foi de 60%, mas o curto período de seguimento (120 dias no total; 90 dias após a última intervenção) e a ausência de confirmação da abstinência por biomarcadores limita a extrapolação desses resultados para outros cenários.
Em 2010, foram publicadas, divididas em três partes em três diferentes números de revista, as Diretrizes sobre Tabagismo, de autoria da Associação Médica Brasileira (AMB), das sociedades especializadas a ela filiadas e da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que a partir de extensa revisão de estudos internacionais e nacionais apresentou as recomendações brasileiras para a cessação do tabagismo44-46. Também como diretriz, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou, em 2011, a recomendação de que a cessação do tabagismo no período pré-operatório deve ser incentivada pelo médico, independentemente do lapso temporal entre a consulta e a cirurgia proposta, reforçando a evidência de que não há efeito deletério da cessação do tabagismo no período pré-operatório e que os benefícios de redução do risco de complicações pós-operatórias mostram-se mais evidentes a partir da terceira ou quarta semana, não havendo porém um corte temporal mínimo reconhecido47.
Oito estudos experimentais em animais foram publicados. Em um deles, Moreira e cols.48 avaliaram o efeito do fumo do tabaco no sistema mioarticular de camundongos com artrite e verificaram que a exposição à fumaça do cigarro induziu atrofia musculoesquelética e impediu o ganho de peso nos camundongos expostos. Dogan e cols.49, conduzindo estudo em que compararam alterações histopatológicas em tecido pulmonar deflagrado pela exposição à fumaça de tabaco, à fumaça da queima de biomassa e à exposição combinada, demonstraram que ambas as exposições evocaram extensos danos histológicos, particularmente a exposição combinada. Com tais achados, os pesquisadores recomendam a necessidade de limitar a queima de biomassa e que o incentivo à cessação do tabagismo seja enfatizado na população exposta à combinação desses dois fatores de risco. Em modelo experimental com camundongos expostos à fumaça do tabaco e ao
Ensaio clínico duplo-cego, aleatorizado57, envolvendo 50 pacientes fumantes submetidos a cirurgias ortopédicas, ginecológicas e plásticas sob anestesia geral, testou o uso de lidocaína (ou solução salina 0,9%) no balonete do tubo endotraqueal e verificou que o grupo submetido a esse procedimento, comparado ao grupo controle (placebo), apresentou menor incidência de tosse e dor de garganta no período pós-operatório, mas não de rouquidão. Além desses achados, foi verificado que o grupo que usou lidocaína apresentou elevação significativamente menor da pressão de insuflação do balonete. Os autores recomendam, assim, o uso desse procedimento em fumantes a serem submetidos a cirurgia sob anestesia geral. Faria e cols.58, comparando o emprego de técnica de oscilação forçada (TOF) com espirometria para detectar alterações respiratórias induzidas pelo tabagismo em 170 fumantes, revelaram que a TOF foi mais acurada do que a espirometria para avaliar a presença de alterações precoces, potencialmente reversíveis, sugerindo o uso desse exame como complemento para a detecção de alterações precoces nas vias aéreas, possibilitando melhorar as ações de prevenção junto ao fumante.
Em artigo de revisão, Lombardi e cols.59 apresentaram extensa abordagem sobre o tabagismo na mulher, desde aspectos associados às motivações para iniciação, adição - habitualmente maior no sexo feminino -, dados epidemiológicos sobre tabagismo, doenças tabaco-associadas, chamando a atenção para o câncer de mama, que, de controverso até poucos anos atrás, passou a ser incluído entre as neoplasias tabaco-associadas, bem como aspectos relacionados ao tratamento.
Nas revistas e no período analisado, foi bastante variada a abordagem dos estudos sobre tabagismo no Brasil60,61. Predominam os estudos epidemiológicos de prevalência sobre efeitos na saúde, em sua maioria em populações específicas, mas com amostras reduzidas, seguidos de estudos experimentais sobre cessação. O número e a variedade dos estudos revelam a diversidade dos grupos e as linhas de pesquisa no país.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Gustavo Faibischew Prado InCor, Bloco 2, 5º andar, Pneumologia Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira César CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/10/12; revisado em 17/10/12; aceito em 18/10/12.
No artigo de revisão "Tabagismo: o que tem sido abordado em periódicos brasileiros", página e190, considerar correto as seguintes referências:
45. Mirra AP, Meirelles RH, Godoy I, Issa J, Reichert J, Carvalho NB, et al. Diretrizes em foco. Tabagismo- Parte II. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(3):257-77.
46. Mirra AP, Meirelles RH, Godoy I, Issa J, Reichert J, Carvalho NB, et al. Diretrizes em foco. Tabagismo- Parte III. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(4):375-93.
The topic of tobacco smoking, in its several aspects, has been receiving increasing attention among researchers over the past few years, which has been reflected in more data and more solid scientific literature on the subject in national journals. This article aims to review the studies that focused on smoking published between January 2010 and June 2012, in Arquivos Brasileiros de Cardiologia (Brazilian Archives of Cardiology), Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Clinics (Sao Paulo), Jornal Brasileiro de Pneumologia (Brazilian Journal of Pulmonology), Revista da Associação Médica Brasileira (Journal of the Brazilian Medical Association) and Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery). During the aforementioned period 58 articles were published, 52 of which were original ones, addressing several aspects of smoking, such as effects on health, epidemiology, cessation and experimental studies.
IDivisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Câncer do Estado de São Paulo "Octávio Frias de Oliveira", São Paulo, SP - Brasil
The topic of tobacco smoking, in its several aspects, has been receiving increasing attention among researchers over the past few years, which has been reflected in more data and more solid scientific literature on the subject in national journals. This article aims to review the studies that focused on smoking published between January 2010 and June 2012, in
The topic of tobacco smoking has been gaining increasing attention among researchers in Brazil, which is reflected in study presentations at regional, national and international conferences. This interest, reflected in the increasing number of publications, has developed together with a successful national effort to reduce the prevalence and consumption of tobacco products, which decreased from 34.8% (National Health Surveillance Survey and Nutrition 1989)1 to 17.5% (Special Survey on Smoking - PETab 2008)2. Although the first one refers to the population aged 18 or older, and the second, to 15 years or older, the decrease amounted to almost 50% in 19 years.
The fact that Brazil, in 2005, ratified the Framework Convention on Tobacco Control - FCTC ("Convenção Quadro para o Controle do Tabaco - CQCT)", consolidated a structured ongoing action since the middle of the previous decade, by prohibiting of the consumption of tobacco-related products in enclosed spaces and the regulation of the advertisement of tobacco products (1996), prohibiting the use of terms "light" and "ultra light" by cigarette brands (2001), establishing the inclusion of images warning about tobacco-related diseases on cigarette packs (2002) and the structuring of the Implementation Plan on Tobacco Use Approach and Treatment in SUS in 2004. Concomitantly, a gradual awareness of the population about the dangers of smoking and the increasing availability of access to treatment for nicotine dependence by SUS consolidated the scenario of changes that contextualized the decrease of almost 50% of the prevalence of smokers in Brazil.
Over the past few years, the growing scientific production addressing nicotine dependence and the consequences of tobacco product consumption has permeated the major national journals. This article intends to address, in an organized format, the content of the main articles on this topic.
A systematic review was carried out at the PubMed database of publications relevant to the topic of smoking according to the following inclusion criteria: articles in English and Portuguese languages, published between January 2010 and June 2012 in the journals Brazilian Archives of Cardiology (
A total of 58 articles were found with different approaches, as shown in
Twenty one (36%) of the articles addressed smoking as a risk factor associated with mortality. A cross-sectional, observational study3 that investigated the association between abdominal obesity and alcohol and tobacco use in a sample of 1,235 male blood donors held in Cuiabá (MT) between 1999 and 2000 found a prevalence of 22.1% of smokers and 16.3 % of ex-smokers. In this study, smoking and alcohol consumption were directly related to higher rates of abdominal adiposity, a known cardiovascular risk factor. Barros et al.4, in a cross-sectional observational study involving 388 infants born to teenage mothers, observed that newborns of mothers who smoked (6.5%) showed, within the first 24-48 hours of life, significant difference in the number of waking periods and excitability, when compared to those born to nonsmoker mothers.
Tobacco consumption by the mother during pregnancy had a positive correlation with the lethargy and a negative one with the levels of attention of neonates. Also regarding the effects of intrauterine exposure to maternal smoking, a prevalence study carried out in the city of Porto Alegre (RS) in 20065 found that smoking during pregnancy is positively correlated (OR: 1.14, 95%CI: 1.02-1.26, p = 0.017) with the development of wheezing in the first year of a child's life. These findings suggest the influence of intrauterine exposure to tobacco neurological and pulmonary development of children and reinforce the need to encourage smoking cessation in pregnant women.
A retrospective6 study that evaluated mortality and the incidence of cardiac events in smokers, ex-smokers and nonsmokers undergoing noncardiac surgery showed that smokers had a higher mortality rate at 30 days postoperatively, adjusted for age, heart failure, liver disease and cancer surgeries. These findings reinforce the need to strengthen the approach toward smoking cessation during the preoperative period in patients scheduled for elective surgery. Moreover, regarding cardiovascular morbimortality attributable to smoking, Takada et al.7 prospectively evaluated 1104 patients consecutively admitted for acute coronary syndromes and found that smoking was an independent risk predictor (OR: 1.72, 95%CI: 1.11-2.67, p = 0.014) for hospital stay
A study by Castro et al.10, comparatively evaluating 167 smokers seeking treatment for smoking cessation and 272 nonsmoker blood donors, through structured questionnaires, found that smokers had more often chronic cardiorespiratory comorbidities, diabetes, mental illness and hospitalizations. This comparison, as it involves individuals seeking treatment for smoking cessation, in contrast to a sample of blood donors may have influenced the difference regarding the prevalence of comorbidities between the groups. Cross-sectional study with 452 patients from two primary care units in the city of São Paulo, which evaluated the prevalence and factors associated with metabolic syndrome (MS), found a percentage of 45% of MS, with smoking being the second most important associated risk factor, second only to the age group of 50-69 years11. Boing et al.12 in a study that evaluated factors associated with prevalence of medical consultations in 2,022 individuals aged 20-59 years in the city of Lages (SC), found that the frequency of medical visits was higher among smokers and ex-smokers, compared to nonsmokers.
A study13 that evaluated several factors associated with survival in 445 patients with head and neck cancer, recruited from hospitals in three Brazilian capital cities between 1998 and 2002, did not find an association between survival and smoking. Survival was positively associated with five or more years of schooling and negatively with alcohol consumption, but the effects were non-significant. In another study involving the frequency of the gene polymorphism
In a review article on factors associated with coronary artery disease, Da Luz et al.15 conclude that among the main risk factors, tobacco stands out. A retrospective study16 that evaluated the risk of mediastinitis in 500 patients undergoing myocardial revascularization surgery, the incidence of mediastinitis was 28 (5.6%) with a mortality rate of eight (1.8%), with smoking conferring a two-fold higher risk for this outcome.
Case-control study involving 140 patients with rheumatoid arthritis and 143 healthy volunteers showed that although smoking was not associated with rheumatoid arthritis, it was associated with the presence of anti-cyclic citrullinated peptide antibody (OR: 3.82), which in turn was independently associated with rheumatoid arthritis (OR: 247.9)17. Moraes et al.18 in a cross-sectional study of 991 high-school students (14-18 years) in Maringá (PR), found that the prevalence of drug use was elevated and higher among smokers. A study carried out in Nigeria, with 498 subjects (20-44 years of age), with the objective of assessing the presence of factors associated with nocturnal cough, revealed that smoking was the third risk factor (with three times the risk compared with to nonsmokers), behind only asthma and rhinitis among seven factors investigated19.
About the impact of smoking on the risk for acute respiratory diseases, a retrospective study published by Lenzi et al.20 evaluated the database of the National Information System for Notifiable Diseases (Sinan - Ministry of Health) of confirmed infections by influenza H1N1 between March and December 2010 in the state of Paraná. In this study, it was observed that smoking (in addition to obesity, diabetes, heart and respiratory diseases) was a factor positively correlated with higher frequency of hospitalization. A study evaluating the prevalence of respiratory symptoms in a group of 67 workers involved in coal production in three cities of the state of Rio Grande do Sul, showed that smokers (31.34%) had significantly stronger symptoms of coughing, wheezing, nasal obstruction and coryza when compared to nonsmokers21. Martinelli et al.22 performed a retrospective study involving autopsies of 199 patients aged one year or older, admitted to the University Hospital of Botucatu (SP) and who died of nosocomial pneumonia, and found that tobacco-related structural lesions were associated with 3.2-fold greater risk of fatal nosocomial pneumonia.
Chatkin et al.23 performed a study in which they compared the amounts of carbon monoxide in exhaled air (COex) in smokers with and without COPD and found no difference between the concentrations, while there were differences in the levels of urinary cotinine. The time of the test and the time elapsed between the last cigarette smoked and the measured COex may have influenced the results.
Fourteen published articles have addressed the prevalence of smokers in several populations, determinants factors for smoking and for experimentation, and risk knowledge assessment by the smokers. The most comprehensive of them24, a cross-sectional population-based sample of individuals from the capitals of the 26 Brazilian states and the Federal District (DF), aged 18 or older, carried out in 2008, showed a wide variation in the prevalence of smoking, with the lowest percentage (9.7%) in Maceió (AL) and highest (20.9%) in São Paulo (SP), which surpassed Porto Alegre (RS) (19.7%), the capital which had had the highest prevalence in previous surveys. In this survey, the highest ratio "smoking males: females" (M: F) was observed in Macapa (AP) (M: F = 3.2) and lowest in Rio Branco (AC) (M:F = 1.0), both in Northern Brazil. There was a trend toward a higher prevalence of smoking among individuals with less than 8 years of schooling, compared to those with 12 or more years, 20.1%
Investigating factors associated with smoking initiation among children and adolescents, Machado Neto et al.26 in cross-sectional study carried out in the city of Salvador (BA) in 2008 involving 5347 students aged 11-19 years from 47 public and private schools, found a prevalence of experimentation of 16.1%. The main significant variables related to the risk of smoking experimentation were, in ascending order: exposure to the content of advertising and promotion of smoking (OR: 1.99, 83%CI: 1.39 to 2.86), maternal smoking (OR: 2 , 12; 83%CI: 1.53 to 2.93), paternal smoking (OR: 2.18; 83%CI: 1.66 to 2.87), friends who smoke (OR: 3.18; 83%CI: 2 0.54 to 3, 99), boyfriends/girlfriends who smoke (OR: 3.42; 83%CI: 1.78 to 6.56) and alcohol consumption (OR: 6.04; 83%CI: 4.62 to 7.88 ), confirming findings in other studies carried out in Brazil and other countries, which have shown the influence of social interaction in the initiation of smoking. Petroianu et al.27, in a study that evaluated the consumption of different drugs in 332 students from the first to the sixth year of Medical School at the Federal University of Minas Gerais interviewed between 2007 and 2008, found a high prevalence of smoking, 16.3% (23.1% among men and 9.9% among women), lower than the consumption of alcohol and similar to that of marijuana. Another survey28 carried out among college students from the healthcare area from Cuiabá and Várzea Grande (MT), found an overall prevalence of smoking of 17.4%, with the highest frequency of smokers found in the pharmacy and dentistry courses, 29.6% and 25.5%, respectively. The pharmacy students were the ones who recognized, at the largest percentage, the use of nicotine as the substance responsible for nicotine dependence (88.8%)
A study carried out in 200629, involving 345 students of pharmacy and science at the Italian University of Camerino, found a prevalence of smoking of 28.1% and a rate of cannabis experimentation of 46.7%, higher than those found in most studies carried out in Brazil, as previously described.
Five studies assessed the prevalence of smoking among hospitalized patients and elderly. Barreto et al.30, in a study performed at a university hospital in Florianópolis (SC), observed a prevalence of smokers and ex-smokers of 18.7% and 32.8%, respectively, and a mean tobacco load of 32 pack-years and a median daily consumption of 20 cigarettes/day. In another study, Ferreira et al.31 found a prevalence of 13.7% of smokers and 36.9% of ex-smokers among hospitalized patients in the cardiology ward of a teaching hospital in Niterói (RJ), from May 2008 to April , 2009. In this study, the mean tobacco load was 46.7 pack-years and the mean daily consumption was 24.7 cigarettes/day. Similar results were indicated by Frare e Silva et al.32 in a survey among inpatients at a university hospital in Curitiba (PR), which showed a prevalence of 12.1% of smokers and 28.5% of ex-smokers. In a study involving 573 individuals living in 13 long-term stay institutions of the Federal District, Carvalho et al.33 found a prevalence smoking of 23%. Tanni et al.34, evaluating patients from a public hospital, found a smoking prevalence of 22.6% and, although the diagnosis of tobacco-related disease was established in 39% of smokers and ex-smokers, 56% of smokers and 65% of ex-smokers ignored the association between smoking with the cause of hospitalization. It is also noteworthy in the study the fact that only 19% of smokers and 32% of ex-smokers thought tobacco use unhealthy. These findings suggest the need for further action by health professionals working in institutions caring for the elderly. Also among the elderly, but in contrast to the previous study, Conceição Ferreira et al.35, performing a across-sectional evaluation of a sample of 418 individuals older than 60 years of age followed by the Unified Health System (SUS) in Goiânia (GO), found a lower prevalence (10%) of smoking in this population.
Pinto et al.36, in a study involving 110 patients undergoing treatment for head and neck carcinoma, found that 35% of patients continued smoking after the treatment, with cessation being higher in the group undergoing treatment with chemotherapy and/or radiation therapy (58.3%)
Viegas et al.37, in a study that evaluated the behavior of 2,800 pulmonologists in Brazil with respect to nicotine dependence, showed that 3.2% did not believe that nicotine caused addiction, only 14.7% treated smokers and 32.4% referred patients to other professionals for treatment. This leads to the conclusion that, in spite of the reasonable knowledge on nicotine addiction as a disease, there is still a significant gap in medical education and training regarding the treatment of this endemic disease in Brazil and worldwide epidemic.
Ten articles have addressed the topic of smoking cessation. Souza et al.38 developed and tested a modified scale of reasons for smoking in 311 smokers selected among blood donors, and suggested that the scale applicability, as it is simple and has good factor structure, can complement the Fagerström test for broader understanding of smokers seeking treatment.
Prado et al.39, in a pragmatic clinical trial (non-randomized and non-controlled) carried out in 868 smokers (31.2% men and 68.8% women) with a mean score at the Fagerstrom Test of Nicotine Dependence (FTND) of 6 (± 2), mean monoximetry of 22 ppm, mean daily consumption of 25 (± 20) cigarettes and mean tobacco load of 39.7 pack-years, observed a point rate of smoking abstinence of 33.6% in 52 weeks. Among the pharmacological treatments available, the use of nortriptyline-nicotine association was related to higher abstinence rate at one year (46.4%) with OR: 1.37 (95%CI: 1.01 - 2.83, p <0.05), compared to the other groups. In this study, there was a significant association between the prevalence of smoking abstinence in a year and the time since the last cigarette was smoked before the first interview, suggesting that this variable may be a marker of severity of nicotine dependence. This trend of prevalence of patients with high levels of tobacco consumption and dependence in reference services that treat tobacco-addicted individuals had already been reported by two other previous studies. A survey conducted with 53 smokers who, between 2008 and 2009, sought a treatment center due to addiction to tobacco and other drugs in the city of Campinas (SP)40, showed a similar population profile, with a prevalence of severe nicotine dependence (FTND > 6) in 76.5% of women and 52.6% of men who sought help to stop smoking, and this was decision strongly influenced by the stimulus provided by the family. In another reference center for treatment of smoking in Londrina (PR), Castro et al.10 also demonstrated mean FTND scores > six and tobacco load > 20 pack-years, in approximately 60% of the assessed smokers. These studies suggest that the smokers who seek help in reference services are probably more dependent and have greater tobacco load than the average volunteer of clinical efficacy studies on drugs for smoking cessation. Pietrobon and Barbisan41 in a cohort of patients with heart disease submitted to coronary artery bypass grafting, showed a prevalence of 71.9% of smokers at hospitalization and smoking abstinence rates of 93.15% and 93.84% at 60 and 90 days after surgery, respectively, suggesting that performing CABG surgery is an important motivating factor that determines cessation in the short term. The limited follow-up period of patients in this study, up to 90 days, implies the need for caution when interpreting and implementing these results, as other studies suggest a much higher recurrence rate of smoking. More solid results are observed when inpatients are followed in smoking cessation programs after hospital discharge42, which did not occur in this study41. Also in order to investigate the effect of non-pharmacological treatment for smoking cessation, Scherr et al.43 prospectively evaluated the impact of a structured program of multiprofessional counseling in 2337 cardiac patients attending a secondary prevention service. The cessation rate observed in this study was 60%, but the short follow-up period (120 days total, 90 days after the last intervention) and the absence of abstinence confirmation through biomarkers limits the extrapolation of these results to other scenarios.
In 2010, the Guidelines on Smoking, by the Brazilian Medical Association (AMA), were published in three parts, divided into three different issues of the journal, authored by the Medical Specialty Societies affiliated to it and the Supplemental National Health Agency (ANS), which, based on an extensive review of international and national studies, established the Brazilian recommendations for smoking cessation44-46. Also as a guideline, the Brazilian Society of Cardiology published in 2011, the recommendation that smoking cessation in the preoperative period should be encouraged by the physician, regardless of the time gap between the consultation and the proposed surgery, reinforcing the evidence that there are no deleterious effect of smoking cessation in the preoperative period and that the benefits of reducing the risk of postoperative complications were more evident after the third or fourth week, although no minimum temporal cutoff has been established47.
Eight experimental studies in animals have been published. In one, Moreira et al.48 evaluated the effect of tobacco smoke on the myoarticular system of mice with arthritis and verified that exposure to cigarette smoke induced musculoskeletal atrophy and prevented weight gain in exposed mice. Dogan et al.49, in a study that compared histopathological changes in lung tissue triggered by exposure to tobacco smoke, smoke resulting from biomass burning and combined exposure, demonstrated that both types of exposure caused extensive histological damage, particularly the combined exposure. With these findings, the researchers recommend the need to limit biomass burning and that smoking cessation encouragement be emphasized in the population exposed to the combination of these two risk factors. In an experimental model of mice exposed to tobacco smoke and residual oil fly ash (ROFA - diesel burn waste), Biselli et al.50 evaluated the presence of lung lesions in the animals exposed to fossil fuel burning and cigarette smoke inhaling, separately and combined, for two months. The combined exposure group showed an joined effect of the two environmental risk factors on the most frequently studied lung abnormalities (airway wall thickening, end-terminal airspace dilation and inflammatory infiltrate), followed by the group exposed to inhaled cigarette smoke and nasal instillation of a suspension of particulate matter from fossil fuels, thereby enhancing the combined effect of both types of exposure. In an experimental model used to study cardiac alterations triggered by smoking, Azevedo et al.51 developed a controlled model of mice exposure to cigarette smoke for two months. At the end of the period, the exposed group showed higher incidences of concentric and eccentric myocardial hypertrophy shown at the echocardiography. Another study designed to evaluate the cardiovascular impact of a less prolonged exposure (3 weeks) of mice to pollution showed no differences in the studied variables (blood pressure, heart rate, heart rate variability and baroreflex response to nitroprusside stimulus) between the exposed and non-exposed group52. Justo et al.53 evaluated in young rats, whether the use of stimulant drugs such as methylphenidate (MPH), could facilitate the nicotine addiction, as suggested by some studies in humans. However, the study did not show cross-sensitization, suggesting that the MPH treatment did not induce neuroadaptation in rats that could increase sensitivity to nicotine. In a similar study, also in rats, but evaluating the use of stress as a possible sensitizer factor to nicotine, Zago et al.54 verified that in adolescent rats, nicotine caused behavioral sensitization only in those that were exposed simultaneously to stress, whereas in adult rats, nicotine promoted sensitization regardless of exposure to stress. Manzano et al.55, in an experimental study in humans that assessed 25 young smokers, verified a decrease in the indicators of heart rate variability after having smoked two cigarettes after an interval of 8 hours of abstinence, with recovery values after 30 minutes, showing acute effect of exposure and confirming the findings of other studies, as demonstrated in a newly published review56.
Double-blind, randomized clinical trial57, involving 50 smokers undergoing orthopedic, gynecological and plastic surgeries under general anesthesia, tested the use of lidocaine (or 0.9% saline solution) in the cuff of the endotracheal tube and showed that the group submitted to this procedure, when compared to the control group (placebo), showed lower incidence of coughing and sore throat in the postoperative period, but not of hoarseness. In addition to these findings, it was observed that the group who received lidocaine showed significantly lower elevation of the cuff inflation pressure. Therefore, the authors recommend the use of this procedure in smokers undergoing surgery under general anesthesia. Faria et al.58, comparing the use of forced oscillation technique (FOT) with spirometry to detect respiratory alterations induced by smoking in 170 smokers, showed that the FOT was more accurate than spirometry to assess the presence of potentially reversible early alterations, suggesting the use of this test as a complement to detect early airway changes, enabling better prevention efforts for the smoker.
In a review article, Lombardi et al.59 showed an extensive approach on smoking in the female sex, from aspects associated with motivations for initiation, addiction - usually higher in females - epidemiological data on smoking, tobacco-related diseases, calling attention to its influence on breast cancer, which, from a controversial theme until a few years ago, came to be included among the tobacco-associated cancers, as well as aspects related to treatment.
The approach of studies on smoking in Brazil was quite varied in journals during the analyzed period60,61. Epidemiological studies on health effects predominated, mostly in specific populations, but with reduced samples, followed by experimental studies on smoking cessation. The number and variety of studies show the diversity of groups and lines of research in the country.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
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Gustavo Faibischew Prado InCor, Bloco 2, 5º andar, Pneumologia Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, , Cerqueira César Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received October 8, 2012; manuscript revised October 17, 2012; accepted October 18, 2012.