Instituto do Coração-InCor HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A deliberação sobre conduta em prol da boa qualidade de vida do portador de cardiopatia valvar crônica ao longo da história natural da enfermidade é sustentada por quatro fundamentos das boas práticas1,2: 1 - Identificação da necessidade clínica do paciente; 2 - Seleção de recomendação útil e eficaz segundo o estado da arte; 3 - Rigor com segurança da harmonia orgânica na aplicação de benefício conceitual; 4 - Realidades de preferência do paciente.
A identificação da necessidade clínica do paciente compreende: a) atualização cardiodiagnóstica valvar e não valvar; b) avaliação prognóstica do momento evolutivo; c) identificação de comorbidades à cardiopatia. O uso direto dos órgãos dos sentidos (audição, palpação e inspeção) e a informação por meio de traçados, números e imagens respondem pela captação da necessidade clínica do paciente, que, essencialmente, vincula-se a peculiaridades etiológicas e ao desenrolar fisiopatológico da cardiopatia valvar.
A seleção de recomendação útil e eficaz segundo o estado da arte inclui: a) farmacoprofilaxia da doença reumática, da endocardite infecciosa e do tromboembolismo; b) farmacoterapia cardiovascular para alívio da carga hemodinâmica e controle de repercussões sobre distribuição hídrica corpórea, função miocárdica e ritmo cardíaco; c) mudança de hábitos de vida; d) intervenção corretiva sobre a qualidade do abrir e fechar valvular. Mesmo método (implante de prótese valvar, por exemplo) distribui-se em distintas dimensões de utilidade durante a evolução da necessidade clínica (grau importante de insuficiência aórtica ainda em classe funcional I/II ou já evoluída para restrição expressiva da qualidade de vida, por exemplo), sustentados por probabilidade de certeza embasada, na maioria das recomendações, em opiniões de especialistas (nível C em diretrizes).
O rigor com a segurança clínica do paciente na aplicação do benefício conceitual para o momento da cardiopatia valvar exige que prevenção e tratamento ocorram com a máxima preservação dos órgãos saudáveis e com a melhor convivência com comorbidades crônicas. Nas últimas duas décadas, inserem-se mais pontuações nos escores de risco no portador brasileiro de cardiopatia valvar, em função da elevação progressiva da média etária por ocasião das intervenções invasivas3.
Identificação da necessidade clínica, seleção de recomendações e rigor com segurança dão qualidade ao processo de triangulação entre o rapidamente renovável acervo científico e tecnológico da medicina, a base moral da assistência ligada às indispensáveis capacitação e
Nas combinações da atenção à doença, assim determinados, a participação do paciente é, fundamentalmente, a de um emissor de sinais e sintomas diagnósticos e de um receptor de contramovimentos terapêuticos visando ao etiopatogênico e ao fisiopatológico. Mas o ser humano portador de cardiopatia valvar vai além, ele apresenta-se com preferências de atitude4-6 manifestas por: a) iniciativa por consulta inicial; b) veracidade da subjetividade clínica; c) escolha do tipo de prótese valvular; d) comparecimento a seguimentos de consulta e exames evolutivos e e) aderência à conduta consentida, farmacológica e não farmacológica. Elas resultam de um processo mental sobre o mérito da triangulação acima referida a cada etapa do tratamento e da vontade em se submeter.
Este quarto componente da deliberação admite o direito que o portador de cardiopatia valvar tem de consentir ou não com o que seria aplicável no curto prazo a sua necessidade clínica, inclusive de rever a decisão a qualquer momento, e de fazer ou não fazer "para toda a vida" cada conduta que afirmara consentido, muitas vezes de modo repetido.
Ressalte-se que muitos aspectos do racional do manejo da cardiopatia valvar - interfaces entre prevenção, tratamento e prognóstico, por exemplo - não são tão naturais para o ser humano não versado. Afinal, os cardiologistas os apreendem na graduação, sujeitam-se a reaprendizados pelo profissionalismo e, nem sempre, explicações tornam-nas compreendidos em suas essências por quem possui a doença, mas não conhece as singularidades.
É no mínimo curioso como a conduta em cardiopatia valvar - durante muitos anos da sua história natural, já no estágio de lesão importante, mas com qualidade de vida preservada (rotulado como 'assintomático'), de modo distinto ao da prática com muitas outras doenças - é a de "aproveitar" as mudanças patológicas expressivas da arquitetura cardíaca - a chamada remodelação natural - como benefício bastante para a boa qualidade de vida do paciente1,2. É fundamentação clássica no processo de deliberação da conduta, porque: a) não há a sensação de estar doente; b) inexistem fármacos atuantes sobre o tecido valvar; c) próteses valvulares não atingiram o nível ideal; e d) a conduta expectante não compromete o prognóstico. Em decorrência, vários questionamentos surgem sobre o peso relativo da responsabilidade profissional do médico em identificar e pessoal do portador de cardiopatia valvar em informar.
Assim, o saber complexo do cardiologista - o qual lhe dá competências tão diversificadas quanto sujeitas a restrições ético-legais - é colocado à disposição do pluralismo de uma população que, embora doente, não é obrigada ao usufruto da medicina. E como a negligência e a imprudência com o próprio cuidar da doença valvar não têm o mesmo sentido da infração profissional, os comportamentos "clinicamente inadequados" do paciente, expressões de livre arbítrio, precisam ser tolerados pelo mesmo cardiologista que valoriza ao extremo possível o zelo e a prudência.
Consentimento e recusa, aderência e descumprimento ao mesmo estado da arte oferecido representam vontades do paciente subordinadas aos seus estados afetivos e deles provêm razões suficientes para o universo de pacientes - uma minoria, é verdade, mas numericamente expressiva - que não deseja mais passar pelo desconforto mensal da antibioticoprofilaxia da doença reumática, que se satisfaz com os efeitos benéficos dos primeiros comprimidos de um fármaco redutor de carga hemodinâmica e que reluta contra a ideia de controle laboratorial periódico de anticoagulação oral. Em outras palavras, o cotidiano da deliberação e do cumprimento pelo portador de cardiopatia valvar inclui lidar com heterogeneidades de disposição para ser afetado pela tecnociência da medicina e que nada tem a ver com confiança no médico.
Modernamente, o princípio da autonomia reafirma o quanto a afetividade da condição humana é componente essencial da adequação ética7. Aprendeu-se que a procura por uma outrora "ofensiva" segunda opinião facilita ao paciente aceitar igual primeira opinião, em função de mudanças pessoais do impacto desagradável inicial, que acontecem pelo fator "tempo de absorção do impacto" entre as duas opiniões. Em contraponto, e realçando que o médico também tem o direito à autonomia, o transtorno hipocondríaco e a síndrome de Münchausen (transtorno factício com o objetivo de gerar atenção médica relacionado a uma necessidade de estar enfermo)8 lembram que, quando pensamentos do paciente são orientados para irrealidades diagnósticas, eles se tornam inadmissíveis de serem comungados pelo médico.
A preferência do paciente situa-se, pois, numa dimensão da tomada de decisão complementar à da formada pela disponibilidade de recursos da ciência e da tecnologia frente às necessidades clínicas. A primeira vale no individual e a segunda, no coletivo.
Neste sentido, os afetos de cada portador de cardiopatia valvar causam aumento ou redução da potência de agir face ao tecnocientífico. Pioras clínicas tendem à receptividade ao recomendado, enquanto melhoras tendem à inação.
Atribui-se ao chamado "
Estando o portador de cardiopatia valvar em situação "
Na situação inversa, em que o portador de cardiopatia valvar está "
É de se notar o paralelismo que ocorre entre, de um lado, a afetividade do paciente e a sua percepção de necessidade e, de outro, a distinção médica entre boa e má qualidade de vida como base clássica para tomadas de decisão em cardiopatia valvar. É reforço para a linha de pensamento que descredencia uma recomendação rotineira de intervenção cirúrgica durante a fase a/oligossintomática da história natural da cardiopatia valvar, só porque há certas conclusões científicas de bons resultados.
No mundo real, desarmonias no âmbito da relação cardiologia-cardiologista-portador de cardiopatia valvar, ditadas pelo estado afetivo do paciente ocorrem mais comumente no decorrer do prolongado tempo de validade de condutas consentidas, resultando num paradoxo entre o desejo pelo melhor prognóstico e o desejo de viver bem. O "
Análises do valor moral de sequentes tomadas de decisão em momentos distintos da cardiopatia valvar não podem desconsiderar os inevitáveis encontros entre a racionalidade de evidências científicas, com conotação heteronômica, e movimentos autonômicos pendulares afetivo-dependentes de preferências do paciente. Uma cultura transdisciplinar por parte do cardiologista facilita a aplicação dos saberes além da ciência médica em prol do assumir/julgar corretamente/bem comunicar-se, a tríade que fornece a boa justificativa para a manutenção do vínculo médico-paciente em meio a variações de convergência entre comportamento humano e estado da arte.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04 / 21 A, Paraisópolis CEP 05663-020, São Paulo, SP, Brasil E-mail:
Recebido em 18/06/12; revisado em19/10/12; aceito em 19/10/12.
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A decision regarding the conduct aiming at good quality of life of patients with chronic valvular heart disease during the natural history of the disease is supported by four good clinical practice pillars1,2: 1 - Identification of the patient's clinical need; 2 - useful and effective recommendation selection according to the state-of-the-art; 3 - Strictly ensured organic harmony when applying the conceptual benefit; 4 - Realities of the patient's preference.
The identification of the patient's clinical need comprises: a) updated valvular and nonvalvular cardiodiagnosis; b) prognostic evaluation of evolution stage; c) identification of comorbidities for the heart disease. The direct use of the senses (hearing, palpation and inspection) and information acquired through tracings, figures and images are responsible for obtaining the patient's clinical needs, which is essentially associated to etiological peculiarities and the physiopathological course of valvular heart disease
The selection of useful and effective recommendations, according to the state-of-the-art includes: a) drug prophylaxis of rheumatic disease, of infective endocarditis and thromboembolism; b) cardiovascular pharmacotherapy to relieve hemodynamic load and control effects on body water distribution, myocardial function and cardiac rhythm; c) change of lifestyle; d) corrective surgery on the quality of valve opening and closing. The same method (valve replacement surgery, for instance) is distributed in distinct dimensions of usefulness during the evolution of clinical need (important degree of aortic regurgitation still in functional class I/II or already developed into significant quality of life restriction, for instance), supported by probability of certainty supported, in most recommendations, by expert opinion (level C in guidelines).
The strictness regarding the patient's clinical safety when applying the conceptual benefit for the moment of valvular heart disease requires that prevention and treatment occur with maximum preservation of healthy organs and the best support regarding chronic comorbidities. In the last two decades, more points were included in risk scores of Brazilian patients with valvular heart disease, due to to the progressive increase in the mean age at the time of invasive interventions3.
The identification of the clinical need, recommendation selection and safety stringency give quality to the process of triangulation between the rapidly renewable body of scientific and technological medical knowledge, the moral basis of assistance related to indispensable professional training and expertise of cardiologists and the clinical expression of patients with valvular heart disease. Indicative data, suggestive facts and favorable evidence, thus recognized through the collective experience of literature and/or bedside experience, maintain the excellence of the essential link Medicine-doctor-patient with a valvular heart disease.
In the combinations of attention to the disease, thus determined, patient participation is fundamentally that of an emitter of diagnostic signs and symptoms and a receiver of therapeutic countermoves aimed at the etiopathogenic and physiopathological. But the human being with a valvular heart disease goes beyond, by presenting with attitude preferences4-6 manifested by: a) initiative for the initial consultation, b) accuracy of clinical subjectivity c) choice of valve prosthesis d) consultation and follow-up attendance; and e) adherence to the consented conduct, both pharmacological and nonpharmacological. They are the result of a mental process on the merits of the abovementioned triangulation at each step of treatment and the willingness to submit.
This fourth decision component admits the right that patients with valvular heart disease have to consent or not to what would be applicable in the short term to their clinical need, including reviewing the decision at any time, and to do or not to do "for the rest of their lives" each conduct to which they consented, very often repeatedly.
It should be noted that many aspects of the rational management of valvular heart disease - interfaces between prevention, treatment and prognosis, for instance - are not so natural for non-experienced humans. After all, cardiologists apprehend them during graduation, are subject to the relearning due to professionalism and explanations do not always make them understood in their essence by those who have the disease, but do not know the singularities.
It is at least singular as the conduct in valvular heart disease - during many years of its natural history, already at the stage of significant lesion, but with preserved quality of life (labeled as 'asymptomatic') differently from what is done with many other diseases - is to "take advantage" of significant pathological changes in cardiac architecture - the so-called natural remodeling - as good enough benefit for good patient quality of life1,2. It is classical reasoning in the process of choosing the conduct, because: a) there is no feeling of being sick, b) there are no drugs acting on the valvular tissue c) valvular prostheses have not reached the ideal level and d) the expectant management does not compromise the prognosis. As a result, several questions arise on the relative importance of the physician's professional responsibility to identify and the patient's personal responsibility to inform.
Thus, cardiologist's complex knowledge - which gives him/her skills as diverse as subject to ethical and legal constraints - is at the disposal of the pluralism of a population that, although ill, is not obliged to make use of Medicine. And as negligence and recklessness related to the care of valvular disease do not have the same sense of professional breach, the patient's "clinically inappropriate" behaviors, expressions of free will, must be tolerated by the same cardiologist who appreciates zeal and prudence as much as possible.
Consent and refusal, adherence and noncompliance to the same offered state-of-the-art represent the patient's wishes, subordinate to his affective states and from them come sufficient reasons for a universe of patients - a minority, it is true, but numerically significant - that no longer wants to go through the monthly discomforts antibiotic prophylaxis of rheumatic disease, who is satisfied with the beneficial effects of the first pills of a drug that reduces the hemodynamic load and fights the idea of periodic laboratory control of oral anticoagulation. In other words, the daily determination and compliance by patients with valvular heart disease includes dealing with heterogeneities of the willingness to be affected by medical technoscience and which have nothing to do with trust in the physician.
Nowadays, the principle of autonomy reaffirms how much the affectivity of the human condition is an essential component of ethical appropriateness7. It has been learned that the search for a former "offensive" second opinion makes it easier for the patient to accept an equal first opinion, due to personal changes in the unpleasant initial impact, which occur through the "time of impact absorption" factor between the two opinions. As a counterpoint, and emphasizing that the physician also has the right to autonomy, hypochondriac disorder and Munchausen's syndrome (factitious disorder with the aim of generating medical care related to the need to be sick)8 one recalls that when the patient's thoughts are oriented toward diagnostic unrealities, they become unacceptable to be accepted by the physician.
Thus, the patient's preference lies in a dimension of decision-making complementary to the availability of science and technology resources in the presence of the clinical needs. The first is related to the individual and second, to the collective.
In this sense, the affectivities of each patient with valvular heart result in an increase or decrease of the power to act against the technoscientific factor. Clinical worsening to tend to responsiveness to the recommended actions, whereas improvements tend to inaction.
The influence of affective states on the patient's compliance "oscillations" is attributed to the so-called "hot-cold empathy gap"9. They include: a) the perception of having a clinical need, b) the recalling of how much he/she has suffered with discomfort c) the leading of the goals that desire a conduct d) capability to analyze risks and benefits, e) degree of satisfaction with the present health status, f) intensity of future appreciation.
When patients with valvular heart disease are in a "hot" situation, being affected by symptoms that make them feel an impaired quality of life, their preference tends to search for consultation, consent to medical recommendation, the urgency of applying the therapeutic method and the momentary reduction of the importance of their life routine. There is one ethical aspect to consider, because the "hot" situation brings difficulty to envision an immediate change to "cold" and the patient with valvular heart disease becomes vulnerable to any propositions on the margin of good practice.
In the reverse situation, in which the patient with valvular heart disease is "cold", comfortable despite the illness, there is a lack of prospective nature that tends to inhibit the perception of future aspects in the natural history of valvular heart disease and that cardiologists know about and which they strive to make arrangements for.
It is noteworthy the parallelism that occurs between, on the one hand, the affection of the patients and the perception of their needs and on the other side, the medical distinction between good and poor quality of life as the classical foundation for decision-making in valvular heart disease. It reinforces the line of thought that discredits a recommendation for routine surgery during the oligosymptomatic phase of the natural history of valvular heart disease, just because there are certain scientific conclusions of good results.
In the real world, disharmony regarding the relationship cardiology-cardiologist-patient with heart-valve replacement, dictated by the patient's affective state most commonly occur during the extended validity of consensual conducts, resulting in a paradox between the desire for better prognosis and the desire to live well. The "watchful waiting" that would qualify as negligence of the doctor becomes the reality, and only belatedly the cardiologist will learn about the breach of commitment by the patient at the time of the inexorable deterioration of the natural history of valvular heart disease.
Analyses of moral value of decision-making at different times of valvular heart cannot ignore the inevitable encounters between rationality of scientific evidence, with heteronomous connotations, and affective-dependent oscillatory autonomic movements of patient preferences. A transdisciplinary culture by the cardiologist facilitates the application of knowledge beyond medical science in favor of assuming/correctly deciding/communicating well, the triad that provides good justification for maintaining the physician-patient relation ship in the midst of variations of convergence between human behavior and state-of-the-art.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.