O Contegra, um enxerto de veia jugular bovina, tem sido amplamente utilizado como biomaterial de preferência no tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, especialmente como um conduto para a reconstrução da via de saída ventricular direita. Este artigo tem como objetivo fazer uma revisão abrangente sobre os desfechos clínicos do Contegra. Foram recuperados, coletados e analisados, relatos de Contegra publicados desde 2002. Havia 1.718 Contegra, aplicados em 1.705 pacientes. Os tamanhos dos condutos foram de 8-22 mm. As idades dos pacientes foram de recém-nascidos até 74,5 anos, com prevalência de pacientes pediátricos. O diagnóstico primário foi cardiopatia congênita em todos os casos, sendo os três diagnósticos principais: tetralogia de Fallot, tronco arterioso e atresia pulmonar, que representaram 25,6%, 16,7% e 13,1%, respectivamente. O Contegra foi utilizado como enxerto tubular na posição pulmonar em 1635 (95,9%) pacientes, como remendo monocúspide em 12 (0,7%), como enxerto na posição da valva pulmonar ou monocúspide em 40 (2,3%), e, como conduto artéria pulmonar-veia cava inferior na operação de Fontan, em 18 (1,1%) pacientes, respectivamente. O reimplante de conduto foi realizado em 141 (8,3%) pacientes, 33,8 ± 37 (8,6-106,8) meses após a inserção do conduto inicial. A plástica do conduto foi necessária em seis (0,4%) e a reintervenção em 83 (4,9%) dos pacientes. As indicações do reimplante do conduto incluíram estenose importante da anastomose distal, pseudoaneurisma da anastomose proximal e regurgitação importante do conduto. Quanto ao bom desempenho, disponibilidade e longevidade, o Contegra é um biomaterial adequado para a reconstrução da via de saída ventricular direita e como remendo para reparo de comunicação interventricular, mas não é apto para a operação de Fontan.
O conduto valvulado bovino contegra, um biomaterial para o tratamento cirúrgico de cardiopatias congênitas
Department of Cardiothoracic Surgery, The First Hospital of Putian, Teaching Hospital, Fujian Medical University, Putian, Fujian Province – China
O Contegra, um enxerto de veia jugular bovina, tem sido amplamente utilizado como biomaterial de preferência no tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, especialmente como um conduto para a reconstrução da via de saída ventricular direita. Este artigo tem como objetivo fazer uma revisão abrangente sobre os desfechos clínicos do Contegra.
Foram recuperados, coletados e analisados, relatos de Contegra publicados desde 2002.
Havia 1.718 Contegra, aplicados em 1.705 pacientes. Os tamanhos dos condutos foram de 8-22 mm. As idades dos pacientes foram de recém-nascidos até 74,5 anos, com prevalência de pacientes pediátricos. O diagnóstico primário foi cardiopatia congênita em todos os casos, sendo os três diagnósticos principais: tetralogia de Fallot, tronco arterioso e atresia pulmonar, que representaram 25,6%, 16,7% e 13,1%, respectivamente.
O Contegra foi utilizado como enxerto tubular na posição pulmonar em 1635 (95,9%) pacientes, como remendo monocúspide em 12 (0,7%), como enxerto na posição da valva pulmonar ou monocúspide em 40 (2,3%), e, como conduto artéria pulmonar-veia cava inferior na operação de Fontan, em 18 (1,1%) pacientes, respectivamente. O reimplante de conduto foi realizado em 141 (8,3%) pacientes, 33,8 ± 37 (8,6-106,8) meses após a inserção do conduto inicial. A plástica do conduto foi necessária em seis (0,4%) e a reintervenção em 83 (4,9%) dos pacientes. As indicações do reimplante do conduto incluíram estenose importante da anastomose distal, pseudoaneurisma da anastomose proximal e regurgitação importante do conduto.
Quanto ao bom desempenho, disponibilidade e longevidade, o Contegra é um biomaterial adequado para a reconstrução da via de saída ventricular direita e como remendo para reparo de comunicação interventricular, mas não é apto para a operação de Fontan.
O Contegra, um enxerto de veia jugular bovina, é um conduto de xenoenxerto valvado desenvolvido pela Medtronic1. A limitação de disponibilidade em quantidade e tamanhos, longevidade real do conduto e sobrevida dos pacientes com homoenxertos e xenoenxertos possibilitam a utilização clínica de enxertos Contegra para a reconstrução da via de saída ventricular direita, em pacientes com defeitos congênitos complexos2. Pacientes portadores de cardiopatias congênitas que necessitam de reconstrução da via de saída ventricular direita ou outras operações com o uso de Contegra, na maioria das vezes, são muito jovens. A maioria deles era recém-nascido ou bebê com baixo peso corporal, e apenas uma minoria era composta por adultos3. Esses fatores de risco foram inevitavelmente associados a problemas pós-operatórios do conduto, incluindo estenose do conduto, insuficiência e degeneração etc., portanto, levando à intervenção por cateter, reoperação, ou até mesmo à mortalidade4.
Relatórios com uma série de pacientes de
Os dados foram expressos em média ± desvio-padrão e o teste t de
Ao todo, foram coletados 33 relatórios com séries de pacientes
Novecentos e sessenta e sete pacientes tiveram seu sexo registrado nos relatórios, incluindo 474 (49,0%) do sexo masculino e 493 (51,0%) do sexo feminino, com predominância equivalente de gênero.
A idade dos pacientes era de recém-nascidos a 74,5 anos. Dos 33 relatórios, os pacientes pediátricos foram descritos em 9 (27,3%) relatórios, com 5 deles incluídos somente crianças. Pacientes adultos foram tratados em um (3,0%), e ambos, pediátricos e adultos, as idades foram relatadas em 22 (66,7%), sendo que em apenas um (3,0%) relatório esta não foi mencionada.
O Contegra foi utilizado como enxerto tubular na posição pulmonar, em 1.635 (95,9%) pacientes, dos quais, 11 pacientes receberam um remendo de fechamento da CIV, usando um segmento do mesmo material Contegra26. O Contegra foi adaptado como remendo transanular valvado monocúspide em 12 (0,7%) pacientes22, como enxerto tubular na posição da valva pulmonar para substituição da valva pulmonar e como monocúspide em 40 (2,3%)33, e como conduto artéria pulmonar-veia cava inferior na operação de Fontan em 18 (1,1%) pacientes27, respectivamente.
O diagnóstico primário foi cardiopatia congênita em todos os casos. Dos 1.416 pacientes que receberam um enxerto tubular na posição pulmonar, tetralogia de Fallot, tronco arterioso e atresia pulmonar com comunicação interventricular, foram os três primeiros envolvendo cardiopatias congênitas, representando 25,6%, 16,7% e 13,1%, respectivamente (
A inserção do conduto foi uma cirurgia primária em 1.079 (63,3%), com cirurgia anterior paliativa ou de reparação em 584 (34,3%), com terapia intervencional anterior em 42 (2,5%) dos pacientes.
Os pacientes estavam em uma média de acompanhamento de 31,8 ± 21,1 (3-74) meses (n = 26), e um máximo de 69,4 ± 44,6 (25-193,2) meses (n = 24). O gradiente máximo de pressão através do conduto foi de 14,1 ± 3,5 (8,5-36,5) mmHg (n = 6) no momento da alta, e de 18,7 ± 7,9 (10,4-20) mmHg (n = 17) no acompanhamento. Não houve diferença significativa no gradiente de pressão através do conduto entre a alta e o acompanhamento (p = 0,1872).
O reimplante de conduto Contegra foi realizado em 141 (8,3%) pacientes, 33,8 ± 37 (8,6-106,8) meses após a inserção do conduto inicial. A plástica do conduto foi necessária em 6 (0,4%) e a reintervenção no conduto, ou nas artérias pulmonares, em 83 (4,9%) dos pacientes. O reimplante do conduto foi devido à estenose importante (gradiente excessivo) da anastomose distal refratária ao tratamento intervencionista9,14,24,33,35, (pseudo)aneurisma da anastomose proximal19, disfunção ventricular direita progressiva causada por regurgitação importante no conduto18,20,33, endocardite11,35 ou degeneração do enxerto35.
Durante o período de acompanhamento, a válvula do conduto não apresentou regurgitação em 17,2-77,5%6,9,13, apresentou regurgitação superficial em 31-79,4%9,13, regurgitação leve em 24-58,3%9,15, e regurgitação moderada em 3,4-8,6%13,21,23,24,31 pacientes. Dilatação significativa do conduto (DD% > 30%) foi observada em 27,5% dos pacientes21.
Houve 58 e 37 mortes precoces e tardias, com uma mortalidade precoce de 3,4% e uma mortalidade tardia de 2,2%. As mortes foram, por vezes, sem relação com o conduto5,31,32, mas causada por septicemia e endocardite11.
Ausências de estenose importante na anastomose distal, intervenção por cateter, reoperação do conduto e reoperação após a intervenção foram satisfatórios em vários relatórios (
Para o Contegra em posição pulmonar, foi ortotópico no procedimento de Ross, na substituição depois de reparação prévia de uma tetralogia de Fallot ou de dupla via de saída do ventrículo direito, embora fosse heterotópico no reparo do tronco arterioso, na operação de Rastelli, e no reparo da atresia pulmonar importante32. O Contegra foi elogiado pelo bom desempenho subvalvar e valvar, com pouca necessidade de remoção do enxerto, quando comparado com homoenxertos (
Por outro lado, o acompanhamento a longo prazo não revelou calcificação no conduto Contegra23, sendo este um material de remendo alternativo promissor para a correção da comunicação interventricular26. As vantagens potenciais relevantes da utilização do conduto Contegra, entre a veia cava inferior e a artéria pulmonar, foram a excelente disponibilidade, a grande variedade de tamanhos disponíveis, a fácil adaptação e sutura, sem necessidade de extensão proximal ou distal, e a presença de uma válvula27. O conduto persistente junto com a competência da válvula podem dar melhor suporte ao fluxo pulmonar27.
A ausência de eventos relacionados ao conduto e a sobrevida do Contegra foram satisfatórias, conforme descrito acima. Rastan e cols.20 relataram que a ausência de reoperação foi de 77,6% e 59,3%, aos 1 e 4 anos, para pacientes com menos de 1 ano de idade, e 93,5% e 87,4% para pacientes com mais de 1 ano de idade. Em comparação, a ausência estatística de reoperações foi de 90,7% aos 7 anos para condutos Contegra, significativamente à ausência global de reoperações para homoenxertos valvulados criopreservados (81,3%)24. O desenvolvimento de relação de pressão entre o ventrículo direito e o esquerdo e a ausência de remoção/recolocação foram iguais para os condutos Contegra e homoenxerto3. O intervalo de 3 anos para substituição para estenose intraconduto foi de 96 ± 4% para o Contegra e 69 ± 8% para o aloenxerto28.
A disfunção do conduto é definida como um gradiente máximo no conduto superior a 40 mm Hg ou +2 regurgitações, e a falha do conduto foi definida como a necessidade de substituição do mesmo ou ainda a necessidade de reintervenção por cateter do conduto16. De todo o contexto de pacientes, o reimplante de conduto foi requerido em 141 (8,3%) pacientes, 8,6-106,8 meses após a inserção do conduto inicial. Isso demonstrou que o Contegra teve boa durabilidade, exigindo uma remoção em até 106,8 meses após a cirurgia primária.
No entanto, alguns condutos Contegra tiveram pouca durabilidade e falharam em um tempo de até 8,6 meses. Por conseguinte, o desvio-padrão do intervalo de reimplantação do conduto foi de 37 meses. Indicações para a cirurgia no conduto foram obstrução do conduto (n = 128), regurgitação no conduto (n = 3), e uma combinação de ambos (n = 6)29. Incompetência importante do enxerto, estenose supravalvar progressiva, ou combinada, foram as principais causas da remoção do conduto após o implanta do Contegra20. Obstrução de anastomose distal pareceu ser um grande problema responsável pela reoperação do conduto no pós-operatório precoce31. A estenose das artérias pulmonares proximais ou das pequenas artérias pulmonares foi também indicada como razão para a remoção do Contegra, particular em atresia pulmonar e tronco arterioso23. A formação de
Corno e cols.37 relataram que a reoperação não estava relacionada com o conduto em todos os 26 casos do seu estudo. Infecção periconduto, abscesso ou endocardite foram observados com frequência31. A deterioração estrutural do enxerto Contegra pode ser vista em pequeno número de pacientes (5,1%)31. A necessidade de reoperações nos primeiros dois anos foi significativamente menor para enxertos Contegra que para os grupos com homoenxertos criopreservados sem compatibilidade sanguínea, 2 de 78 (2,6%) e 8 de 20 (40,0%), respectivamente31. Os enxertos Contegra tiveram reoperações por insuficiência em apenas 6%, no entanto, as reoperações foram devidas principalmente à estenose pulmonar periférica na anastomose distal e aneurismas33.
A regurgitação da válvula do enxerto
Dave e cols.32 relataram que 28,2% dos 163 sobreviventes do implante de Contegra desenvolveram estenose no conduto Contegra, dos quais 19,6% eram no local anastomótico proximal, 32,6% eram em local valvular, e 47,8% ao nível da anastomose distal. A estenose da anastomose distal com dilatação supravalvar do conduto também foi apontada como causa para a remoção do conduto14. Corno e cols.38 relataram que a intervenção pós-operatória foi devida à torção ou à estenose do conduto em 2 dos 5 pacientes. Rastan e cols.20 observaram que a estenose na anastomose distal ocorreu em 25% dos pacientes com um gradiente médio no conduto aumentado de 15 para 23 mmHg no acompanhamento. Quando o Contegra era suportado por anel, o gradiente no conduto ficou ligeiramente elevado16. Aos 38 meses de acompanhamento, a média de gradiente de pressão pulmonar foi de 14,5 ± 7,9 mmHg (procedimento de Ross 14,1 ± 8,8 mmHg, tetralogia de Fallot: 15,8 ± 6 mmHg, doença valvar pulmonar isolada: 12,5 ± 3,5 mmHg, a cardiomiopatia dilatada: 10 mmHg, dupla via de saída do ventrículo direito: 24 mmHg)30.
A dilatação do remendo da saída do ventrículo direito e do conduto podem progredir14,20. Numa tentativa de manter a geometria e a competência da válvula do conduto, um anel suportando o Contegra pode ser uma alternativa. No momento da alta e no acompanhamento, o grau de insuficiência da válvula do conduto e o gradiente através do conduto não foram significativamente diferentes dos pacientes que receberam Contegra sem suporte do anel16. Nos pacientes com regurgitação importante, as estruturas do Contegra podem mudar envolvendo folhetos da válvula completamente desaparecidos e rudimentos das comissuras20. Elevada relação de pressão do ventrículo direito ao ventrículo esquerdo, estenose do conduto distal21, e obstrução no tronco da artéria pulmonar ou hipertensão pulmonar23. O grau de regurgitação valvar do enxerto não se alterou ao longo do tempo em alguns pacientes25. As intervenções, por vezes, em caráter de urgência, incluíram dilatação e/ou implante de
A formação de trombo na anastomose distal foi uma das indicações para a remoção do conduto Contegra23. Três pacientes com conduto Contegra para conexão cavopulmonar apresentaram complicações importantes de trombose no conduto, o que implica a trombogenicidade do Contegra e não foi recomendado para ser utilizado como conduto para conexão cavopulmonar total38.
O exame histológico dos condutos removidos revelou formação excessiva de revestimento intimal formando uma membrana anular no nível da anastomose distal com infiltrações de linfócitos e macrófagos11,14,20,34. Também foi observada reação de cicatrização periprotética importante14. Similares reações inflamatórias crônicas também foram observadas no Contegra, mas não tão fortes como no grupo de xenoenxerto pulmonar Shelhigh34. As alterações patológicas estavam em linha com o melhor desempenho do conduto Contegra. Um estudo computacional da dinâmica do fluido demonstrou distribuições mais homogêneas de pressão, velocidade e esforço de cisalhamento para a anastomose elíptica em comparação com a circular na bifurcação da artéria pulmonar. Também demonstrou fluxo preferencial na artéria pulmonar esquerda, sugerindo que a anastomose elíptica com maior área de secção transversal do que a circular pode reduzir a incidência e o grau de estenose distal, particularmente em condutos de pouco tamanho38.
reoperação foram: idade inferior a um ano, correção do tronco arterioso, tamanho do conduto de 12 mm, e relação de pressão de ventrículo direito ao esquerdo persistentemente elevada e superior a 0,620;
reintervenção percutânea da via de saída ventricular foram: conduto de pequeno tamanho, 12 e 14 mm, correção de tronco arterioso e relação de pressão do ventrículo direito ao esquerdo no período pós-operatório imediato20;
estenose do conduto foram: idade menor, tamanho do enxerto e indicação, que não se alterou com o tempo11;
obstrução da artéria pulmonar foram: idade menor (< 1 ano) no momento da operação e pequeno tamanho do enxerto (< 14 mm)23;
regurgitação da válvula era sempre secundária à dilatação na presença de estenose distal importante11.
No entanto, Tiete e cols.13 não observaram qualquer correlação significativa entre idade menor (
Em conclusão, a reconstrução da via de saída ventricular direita com Contegra pode resultar em melhores parâmetros hemodinâmicos, longevidade e sobrevida a longo prazo do que outros biomateriais, na maioria das situações de reparo de defeitos cardíacos congênitos. Pode também ser utilizado como material monocúspide na reparação de defeito cardíaco congênito.
No entanto, deve se evitar a utilização como conduto na artéria pulmonar-veia cava inferior, na operação de Fontan39. Os fatores de risco comuns são a pouca idade no momento da operação, menor tamanho dos condutos e elevada relação de pressão do ventrículo direito para o ventrículo, que foram responsáveis pelos eventos no conduto no pós-operatório, incluindo disfunção do conduto e subsequente remoção e intervenção por cateter, o que deve ser levado em consideração na hora de decidir o tratamento cirúrgico. Na operação, uma anastomose elíptica é preferida, a fim de prevenir a estenose da anastomose.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Shi-Min Yuan The First Hospital of Putian Teaching Hospital Fujian Medical University 389, Longdejing Street, Chengxiang District CEP 351100, Putian, Fujian Province – China E-mail:
Artigo recebido em 03/02/12
revisado em 03/02/12
aceito em 22/05/12
Contegra, a bovine jugular vein graft, has been widely used as a preferable biomaterial in the surgical treatment of congenital heart defects, especially as a conduit for the right ventricular outflow tract reconstruction. This article aims to make a comprehensive review on the clinical outcomes of Contegra. Reports of Contegra published since 2002 were comprehensively retrieved, collected and analyzed. There were 1718 Contegra, applied in 1705 patients. The sizes of the conduits were 8-22 mm. The patients aged from newborn to 74.5 years, prevailed by pediatrics. The primary diagnosis was congenital heart defects in all cases, with Tetralogy of Fallot, truncus arteriosus and pulmonary atresia being the first three diagnoses, representing 25.6%, 16.7%, and 13.1%, respectively. Contegra was used as a tube graft in the pulmonary position in 1635 (95.9%) patients, as a monocuspid patch in 12 (0.7%), as a graft in the position of the pulmonary valve or a monocusps in 40 (2.3%), and as an inferior vena cava-pulmonary artery conduit in the Fontan procedure in 18 (1.1%) patients, respectively. Conduit reimplantation was performed in 141 (8.3%) patients 33.8 ± 37 (8.6-106.8) months after the initial conduit insertion. Conduit plasty was necessary in 6 (0.4%), and reintervention in 83 (4.9%) patients. Indications for conduit reimplantation included severe stenosis of the distal anastomosis, pseudoaneurysm of the proximal anastomosis and severe conduit regurgitation. As for the good performance, availability and longevity, Contegra is a biomaterial suitable for the right ventricular outflow tract reconstruction and for patch repair for ventricular septal defect, but not apt for Fontan procedure.
Department of Cardiothoracic Surgery, The First Hospital of Putian, Teaching Hospital, Fujian Medical University, Putian, Fujian Province – China
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Contegra, a bovine jugular vein graft, has been widely used as a preferable biomaterial in the surgical treatment of congenital heart defects, especially as a conduit for the right ventricular outflow tract reconstruction. This article aims to make a comprehensive review on the clinical outcomes of Contegra.
Reports of Contegra published since 2002 were comprehensively retrieved, collected and analyzed.
There were 1718 Contegra, applied in 1705 patients. The sizes of the conduits were 8-22 mm. The patients aged from newborn to 74.5 years, prevailed by pediatrics. The primary diagnosis was congenital heart defects in all cases, with Tetralogy of Fallot, truncus arteriosus and pulmonary atresia being the first three diagnoses, representing 25.6%, 16.7%, and 13.1%, respectively.
Contegra was used as a tube graft in the pulmonary position in 1635 (95.9%) patients, as a monocuspid patch in 12 (0.7%), as a graft in the position of the pulmonary valve or a monocusps in 40 (2.3%), and as an inferior vena cava-pulmonary artery conduit in the Fontan procedure in 18 (1.1%) patients, respectively. Conduit reimplantation was performed in 141 (8.3%) patients 33.8 ± 37 (8.6-106.8) months after the initial conduit insertion. Conduit plasty was necessary in 6 (0.4%), and reintervention in 83 (4.9%) patients. Indications for conduit reimplantation included severe stenosis of the distal anastomosis, pseudoaneurysm of the proximal anastomosis and severe conduit regurgitation.
As for the good performance, availability and longevity, Contegra is a biomaterial suitable for the right ventricular outflow tract reconstruction and for patch repair for ventricular septal defect, but not apt for Fontan procedure.
Contegra, a bovine jugular vein graft, is a valved xenograft conduit developed by Medtronic1. Limitation of availability in quantity and sizes, actual conduit longevity and patient survival of the homo- and otherwise xenografts made the clinical utilization of Contegra grafts for the right ventricular outflow tract reconstruction for the patients with complex congenital defects possible2. Patients with congenital heart defects requiring right ventricular outflow tract reconstruction or other operations with the use of Contegra are often very young. Majority of them were newborns or infants with low body weight, and only minority were adults3. These risk factors were inevitably associated with the postoperative conduit problems, including conduit stenosis, insufficiency and degeneration, etc, hence leading to further catheter intervention, reoperation, or even mortality4.
Reports with a patient series of
Data were expressed in mean ± standard deviation and student t test was used to evaluate intergroup differences. p
Totally 33 reports with a patient series of
Nine hundred and sixty-seven patients had their gender expressed in the reports, including 474 (49.0%) males and 493 (51.0%) females, with an equivalent gender predominance.
The patients aged from newborn to 74.5 years. Of the 33 reports, pediatric patients were described in 9 (27.3%) reports with 5 of them included purely infants, adult patients were dealt with in 1 (3.0%), and both pediatrics and adults were reported in 22 (66.7%), and patients' ages were not mentioned in 1 (3.0%) report.
The Contegra was used as a tube graft in the pulmonary position in 1635 (95.9%) patients, of whom a patch closure of the VSD using a segment from the same Contegra material was done in 11 patients26. The Contegra was tailored as a monocuspid valved transannular patch in 12 (0.7%)22, as a tube graft in the position of the pulmonary valve for pulmonary valve replacements and as a monocusp in 40 (2.3%)33, and as an inferior vena cava-pulmonary artery conduit in the Fontan procedure in 18 (1.1%) patients27, respectively.
The primary diagnosis was congenital heart defects in all cases. Of the 1416 patients receiving a tube graft in the pulmonary position, Tetralogy of Fallot, truncus arteriosus and pulmonary atresia with ventricular septal defect were the first three involved congenital heart defects, representing 25.6%, 16.7%, and 13.1%, respectively (
The conduit insertion was a primary surgery in 1079 (63.3%), with previous palliative or repair surgery in 584 (34.3%), with previous interventional therapy in 42 (2.5%) patients, respectively.
The patients were at a mean follow-up of 31.8 ± 21.1 (3- 74) months (n = 26), and a maximal follow-up of 69.4 ± 44.6 (25-193.2) months (n = 24). The peak transconduit pressure gradient was 14.1 ± 3.5 (8.5-36.5) mmHg (n = 6) at discharge, and 18.7 ± 7.9 (10.4-20) mmHg (n = 17) at follow-up. There was no significant difference in the transconduit pressure gradient between discharge and follow-up (p = 0.1872).
Contegra conduit reimplantation was performed in 141 (8.3%) patients 33.8 ± 37 (8.6-106.8) months after the initial conduit insertion. Conduit plasty was necessary in 6 (0.4%), and reintervention to the conduit or to the pulmonary arteries in 83 (4.9%) patients. The conduit reimplantation was due to severe stenosis (excessive gradient) of the distal anastomosis refractory to interventional treatment9,14,24,33,35, (pseudo)aneurysm of the proximal anastomosis19, progressive right ventricular dysfunction caused by severe conduit regurgitation18,20,33, endocarditis11,35 or graft degeneration35.
During the follow-up period, conduit valve was absent of regurgitation in 17.2-77.5%6,9,13, trivially regurgitant in 31- 79.4%9,13, mildly regurgitant in 24-58.3% 9,15, and moderately regurgitant in 3.4-8.6%13,21,23,24,31 patients, respectively. Significant conduit dilation (DD% >30%) was observed in 27.5% patients21.
There were 58 and 37 early and late deaths with an early mortality of 3.4% and a late mortality of 2.2%. The mortality were sometimes unrelated to the conduit 5,31,32, but caused by septicemia and endocarditis11.
Freedoms from severe stenosis at the distal anastomosis, catheter intervention, conduit reoperation, and reoperation after intervention were satisfactory in several reports (
For the pulmonary position Contegra, it was orthotopic when Ross procedure, replacement after a prior tetralogy of Fallot or double outlet right ventricle repair was performed, while it was heterotopic in truncus arteriosus repair, Rastelli operation, and severe pulmonary atresia32. The Contegra has been praised for its good subvalvular and valvular performance with good freedom from explantation in comparison to homografts (
Nevertheless, long-term follow-up revealed no calcification in the Contegra conduit23. Contegra is a promising alternative patch material for ventricular septal defect repair26. The potential relevant advantages of using the Contegra conduit between the inferior vena cava and the pulmonary artery were excellent off-the-shelf availability, large range of available sizes, easy tailoring and suturing, no need for proximal or distal extension, and presence of a valve27. The patent conduit with the valve competency may support better pulmonary forward flow27.
Freedom from conduit events and survival of Contegra was satisfactory as described above. Rastan et al.20 reported freedom from reoperation was 77.6% and 59.3% at 1 and 4 years for patients less than 1 year of age compared with 93.5% and 87.4% for patients older than 1 year of age. By comparison, the actuarial freedom from reoperations was 90.7% at 7 years for Contegra conduits significantly superior to the overall freedom from reoperations for cryopreserved valved homografts (81.3%)24. Right ventricle to left ventricle pressure ratio development and freedom from explantation/redo were equal for the Contegra conduits and homografts3. The 3-year freedom from replacement for in-conduit stenosis was 96 ± 4% for the Contegra and 69 ± 8% for allograft28.
Conduit dysfunction is defined as a peak conduit gradient greater than 40 mm Hg or greater than 2+ regurgitation and conduit failure was defined as the need for conduit replacement or the need for catheter lab conduit reintervention16. Of the entire patient setting, 141 (8.3%) patients required conduit reimplantation at 8.6-106.8 months after the initial conduit insertion. It illustrated that Contegra showed good durability requesting an explantation up to 106.8 months after the primary surgery.
However, some Contegra conduits had poor durability and failed in as short as 8.6 months. Therefore, the standard deviation of the conduit reimplantation interval was as long as 37 months. Indications for conduit surgery were conduit obstruction (n = 128), conduit regurgitation (n = 3), and a combination of both (n = 6)29. Severe graft incompetence, progressive supravalvular stenosis, or combined were the main causes of conduit explantation after Contegra implantation20. Distal anastomosis obstruction seemed to be a major problem responsible for the reoperation for the conduit early postoperatively31. Stenosis of the proximal pulmonary arteries or diminutive pulmonary arteries was also indicated for the conduit explantation of the Contegra, in particular in pulmonary atresia and truncus arteriosus23. Fibrous pannus formation at the distal anastomotic site or due to thrombus formation leading to conduit obstruction was an alternative condition requiring a conduit replacement23. It was observed that gradients during follow-up were located at the anastomotic site between the Contegra conduit and the pulmonary arteries23.
Corno et al.37 described that reoperation was non-conduit-related in all 26 cases included in their study. Peri-conduit infection, abscess or endocarditis, was often seen31. Structural deterioration of the Contegra graft may be seen in small number of patients (5.1%)31. Necessity for reoperations within the first 2 years was significantly lower for Contegra grafts than for non-blood group compatible cryopreserved homografts, 2 of 78 (2.6%) and 8 of 20 (40.0%), respectively33. Contegra grafts had reoperations due to insufficiency in only 6%, however, reoperations were mainly due to peripheral pulmonary stenosis at the distal anastomosis and aneurysms34.
Graft valve regurgitation
Dave et al. 32 reported that 28.2% of their 163 survivors of Contegra implantation developed Contegra conduit stenosis, of which 19.6% were at the proximal anastomotic, 32.6% were at the valvular, and 47.8% at the distal anastomotic level. Distal anastomosis stenosis with supravalvular conduit dilation was also found a cause for conduit explanation14. Corno et al.38 reported that postoperative intervention was due to twisted or stenotic conduit in 2 of 5 patients. Rastan et al.20 observed that stenosis at the distal anastomosis occurred in 25% of their patients with a mean transconduit gradient increased from 15 to 23 mmHg at follow-up. When the Contegra was ring-supported, the transconduit gradient became a bit elevated16. At 38-month follow-up, mean pulmonary pressure gradient was 14.5 ± 7.9 mmHg (Ross procedure: 14.1 ± 8.8 mmHg, Tetralogy of Fallot: 15.8 ± 6 mmHg, isolated pulmonary valve disease: 12.5 ± 3.5 mmHg, dilated cardiomyopathy: 10 mmHg, double outlet right ventricle: 24 mmHg)30.
Dilation of the right ventricular outflow patch and conduit may progress14,20. In an attempt to maintain conduit valve geometry and competency, a ring-supported Contegra can be an alternative. At the time of discharge and at follow-up, the degree of conduit valve insufficiency and the gradient across the conduit was not significantly different from the patients who received non-ring-supported Contegra conduit16. In the patients with severe regurgitation, Contegra structures may change involving completely vanished valve leaflets and rudiments of the commissures20. High right ventricle to left ventricle pressure ratio, distal conduit stenosis21, and pulmonary artery branch obstruction or pulmonary hypertension23. The grade of the graft valve regurgitation did not change over time in some patients25. Interventions, sometimes on an urgent basis, included the dilation and/or stenting of the distal anastomosis in more patients, and dilation occurred at the subvalvular level of the conduit, and concomitant major aortopulmonary collateral arteries coil occlusion in a few20.
Thrombus formation at the distal anastomosis was one of the indications for Contegra conduit explantation23. All three patients with a Contegra conduit for total cavopulmonary connection experienced serious complications of conduit thrombosis, implying the thrombogenicity of the Contegra and it was recommended not being used as a conduit for total cavopulmonary connection38.
Histologic examination of the explanted conduits revealed excessive intimal peel formation forming an annular membrane at the level of the distal anastomosis with infiltrations of lymphocytes and macrophages11,14,20,34. Severe perigraft scarring reaction was also observed14. Similar chronic inflammatory reaction was also observed in the Contegra, but not as strong as in the Shelhigh pulmonic xenograft group34. The pathological changes were in line with the better performance of the Contegra conduit. A computational fluid dynamic study demonstrated more homogeneous pressure, velocity and shear stress distributions for elliptical compared to circular anastomosis at the pulmonary artery bifurcation, and preferential flow in left pulmonary artery, suggesting that the elliptical anastomosis with larger cross-sectional area than the circular may reduce incidence and degree of distal stenosis, particularly for small size conduits38.
reoperation were age less than 1 year, correction of truncus arteriosus, conduit size of 12 mm, and persistently elevated right-ventricular-to-left ventricular pressure ratio greater than 0.620;
percutaneous right ventricular outflow tract reintervention were small conduit size 12 and 14 mm, and truncus arteriosus correction, and right ventricle to left ventricle pressure ratio in the immediate post-operative period20;
conduit stenosis were younger age, graft size and indication, which did not change over time11;
pulmonary artery obstruction were younger age (<1 year) at operation and small graft size (<14 mm)23;
valve regurgitation was always secondary to dilation in the presence of severe distal stenosis11.
However, Tiete et al.13 did not observed any significant correlation between younger age (
In conclusion, right ventricular outflow tract reconstruction with Contegra can result in better hemodynamics, longevity and long-term survival than other biomaterials in most of the situations of congenital heart defect repair. It can also be used as a monocusp material in congenital heart defect repair.
However, it should be avoided using as an inferior vena cava-pulmonary artery conduit in Fontan operation39. The common risk factors younger age at operation, smaller size of the conduits and higher right ventricle to left ventricle pressure ratio that were in charge of the postoperative conduit events including conduit dysfunction and the subsequent conduit explantation and catheter intervention should be taken into consideration in the decision-making of the surgical treatment. In the operation, an elliptical anastomosis is preferred in order to prevent anastomotic stenosis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.