FUNDAMENTO: A fibrilação atrial é um fator de risco controverso para demência. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a associação entre fibrilação atrial e demência em participantes do São Paulo Ageing & Health. MÉTODOS: O São Paulo Ageing & Health é um estudo transversal, de base populacional, de idosos residentes em um uma região de baixa renda da cidade de São Paulo, Brasil. Diagnóstico de demência foi realizado de acordo com o protocolo do grupo 10/66, com base em critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV). O diagnóstico de fibrilação atrial foi feito por eletrocardiograma de 12 derivações, avaliado por dois cardiologistas. Dados demográficos e de fatores de risco cardiovasculares também foram obtidos. RESULTADOS: A demência foi diagnosticada em 66 (4,3%) e fibrilação atrial em 36 (2,4%) de 1.524 participantes com um eletrocardiograma válido. A razão de chances bruta para demência em participantes com fibrilação atrial foi 2,8 (intervalo de confiança [IC] 95%: 1,0-8,1; p = 0,06) em comparação com indivíduos sem fibrilação atrial. Relação positiva foi encontrada em mulheres (RC 4,2; IC 95%: 1,2-15,1; p = 0,03). Após ajuste para idade, no entanto, essa associação tornou-se não significativa (RC 2,2, IC 95%: 0,6-8,9; p = 0,26). CONCLUSÃO: Não houve associação independente entre a fibrilação atrial e demência nessa amostra. A prevalência da fibrilação atrial pode ser baixa nesta população em virtude da mortalidade cardiovascular prematura.
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Estima-se que a maioria das pessoas com demência viva em países de baixa e média renda1, no entanto, há muito poucos dados sobre fatores de risco para demência nessas populações2.
O papel da fibrilação atrial (FA) como fator de risco para a demência é ainda objeto de intenso debate e resultados conflitantes. Pelo fato de a demência poder ser de origem vascular (mesmo na ausência de acidente vascular cerebral documentado), alguns estudos avaliaram um possível papel de FA no desenvolvimento de demência. O estudo Rotterdam3 mostrou uma associação entre FA e risco de demência e/ou pior função cognitiva, com um risco relativo (RR) de 2,3 e intervalo de confiança de 95% (IC95%) de 1,4-3,7. Tilvis et al. encontraram uma associação positiva entre a FA e declínio cognitivo em uma amostra populacional de 650 indivíduos com 75 anos ou mais depois de 5 anos (mas não depois de 10 anos) de seguimento4. Forti et al.5, estudando indivíduos com distúrbio cognitivo leve (DCL), encontraram uma taxa de conversão para demência de 10,5/100 pessoas-ano. A presença de FA nesse estudo foi associada com um risco 4,6 vezes maior de evolução para demência (IC95%: 1,7-12,5).
Por outro lado, Park et al. não encontraram diferenças na função cognitiva de indivíduos com FA e 60 anos de idade ou mais no estudo
Os dados sobre o tema são, portanto, conflitantes na literatura. Apesar de recente publicação sobre a prevalência de FA em idosos9, não há informações sobre a associação entre FA e demência na população brasileira. O objetivo deste estudo foi avaliar uma possível associação entre a FA e demência em uma população de idosos residentes em um bairro de baixa renda na área metropolitana da cidade de São Paulo.
O São Paulo Ageing & Health Study (SPAH) consistiu em uma primeira fase de coorte transversal, com base populacional, realizada com todos os residentes de uma área de baixo nível socioeconômico em São Paulo, Brasil, com 65 anos ou mais. O principal objetivo do SPAH foi avaliar a prevalência de demência, como parte de um programa de colaboração desenvolvido pelo 10/66
SPAH focou em todos os residentes com 65 anos ou mais moradores de 66 setores censitários (menores áreas administrativas) no bairro do Butantã. Os setores selecionados eram aqueles com pior nível socioeconômico da área, incluindo favelas. A estratégia de identificação e recrutamento foi feita com visitas casa a casa a todas as famílias. A elegibilidade foi baseada exclusivamente na idade do indivíduo no momento do recrutamento. Com exceção dos indivíduos institucionalizados que não foram incluídos, todos foram convidados a participar do estudo. Os moradores de todos os setores censitários que preenchiam os critérios de inclusão para o estudo foram convidados a participar.
Dos 2.266 participantes elegíveis com 65 anos ou mais, 2.072 (91,4%) consentiram em participar e foram avaliados para demência por profissionais especialistas em saúde mental. A investigação de alterações no ECG começou quando o recrutamento do SPAH já estava em andamento. Para minimizar a influência do tempo decorrido desde o início da coleta de dados e gravação de ECG, indivíduos nos quais uma gravação de ECG não foi obtida até um ano após a inclusão SPAH foram excluídos da análise. As razões para a exclusão são mostradas na
Os indivíduos que concordaram em participar foram convidados para uma entrevista de 90 minutos realizada no domicílio dos participantes cerca de uma semana após o recrutamento por oito trabalhadores de saúde mental treinados. Para cada participante, um informante também foi identificado10. Informações sobre raça, idade, escolaridade, estado socioeconômico, histórico médico, função cognitiva e funcionalidade foram coletadas usando um questionário padronizado. Um auxiliar de enfermagem realizava, em domicílio, as avaliações antropométricas e de pressão arterial de 2 a 15 dias após a entrevista de avaliação. Uma amostra de sangue venoso era obtida em jejum.
O diagnóstico de demência foi fundamentado nos critérios do DSM-IV12. A presença de demência foi avaliada com um instrumento diagnóstico desenvolvido pelo 10/66
O eletrocardiograma de repouso de 12 derivações foi obtido em domicílio. Os registros foram analisados de forma independente por dois cardiologistas (AW e VSK), utilizando o código de Minnesota. Houve concordância no diagnóstico dos ECGs em 92,9% dos casos. Nos casos de discordância, uma nova análise era feita por ambos. Em todos os casos foi alcançado consenso.
As variáveis idade, grau de escolaridade e renda mensal foram categorizadas para análise. Hipertensão arterial foi definida como história médica positiva para hipertensão arterial, tratamento atual para hipertensão arterial, ou pressão arterial sistólica
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário e todos os participantes assinaram documento de consentimento informado. Nos casos em que eles eram incapazes de fornecer consentimento por incapacidades físicas ou mentais, era obtida uma versão do consentimento assinada pelo informante. Quando o participante era analfabeto, a folha de informação e respectivo consentimento eram lidos em voz alta e adquiria-se um consentimento verbal testemunhado.
Foi realizada dupla entrada de dados, usando o programa Epidata 3.0, com validação para identificar e corrigir erros de digitação. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS 16.0. Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, conforme apropriado, foram utilizados para comparar variáveis categóricas. Também foi realizada regressão logística binária para avaliar a relação entre a presença de FA e o diagnóstico de demência (todos os tipos), doença de Alzheimer e demência vascular. Foram utilizados três modelos de inclusão para essas análises. No Modelo 1, todos os participantes com ECG válidos foram incluídos. No Modelo 2, foram excluídos os indivíduos sem FA no ECG, mas que estavam em uso de amiodarona e/ou varfarina uma vez que estas podem ser evidências de fibrilação atrial paroxística. No Modelo 3, consideramos o subgrupo de participantes que recebem amiodarona e/ou varfarina como indivíduos com FA. Os dados foram analisados inicialmente sem ajuste e, após, ajustados para idade. São apresentadas as estimativas pontuais e seus respectivos IC95%. P-valores inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Foram obtidos registros eletrocardiográficos válidos de 1.524 (73,6%) indivíduos. A
Dentre os sujeitos com ECG avaliado, 66 (4,3%) tinham um diagnóstico de demência – 44 de 921 eram mulheres (4,8%) e 22 de 603 eram homens (3,6%). Neste estudo ancilar, 25 (37,9%) dos indivíduos tinham doença de Alzheimer, 25 (37,9%) tinham demência vascular e 16 (24,2%) tinham demência mista. A
FA e demência são doenças crônicas associadas à alta morbidade, mortalidade e incapacitação19-21. Em nosso estudo, encontramos uma associação entre FA e demência em mulheres, porém essa associação desapareceu após ajuste para idade, sugerindo que não há relação independente entre essas duas condições. Nenhuma associação foi encontrada para os homens ou ao serem analisados os subtipos de demência.
É difícil estabelecer comparações diretas entre os estudos que abordam a relação entre a FA e demência em virtude de diferenças metodológicas. Um dos principais entraves é o fato de que os instrumentos utilizados para diagnosticar a demência e/ou comprometimento cognitivo variam muito. Em populações de baixa renda, as diferenças educacionais e culturais também podem influenciar os resultados22. Neste estudo, de base populacional, foi utilizado um algoritmo composto por várias ferramentas de diagnóstico, com base em critérios do DSM-IV e corroborado por estudos anteriores13, desenvolvido e validado especificamente para o diagnóstico de demência em populações de baixa e média renda.
Uma vez que este é um tema de debate na literatura médica, e dados de estudos anteriores levaram a conclusões conflitantes, é importante apontar as razões que podem ser responsáveis por nossos resultados negativos e os resultados positivos de outros grupos. Em primeiro lugar, este é um estudo de base populacional. Alguns autores encontraram um resultado positivo em amostras de indivíduos com distúrbio cognitivo leve5,23. Numa amostra com essas características, uma maior conversão para demência é esperada, favorecendo resultados positivos. Além disso, supondo que uma relação verdadeira entre FA e demência exista apenas em um subgrupo de indivíduos, esta abordagem pode "selecionar" indivíduos nos quais esse processo já começou, o que também favorece um resultado positivo. Estender esses achados a toda a população pode levar a conclusões equivocadas.
Nossos resultados contrastam com os resultados do estudo Rotterdam3, que incluiu indivíduos mais jovens (eram incluídos a partir de 55 anos). Os resultados apontaram para uma forte associação entre a FA e demência em indivíduos mais jovens (idade < 75 anos). Essa é uma possível explicação para as diferenças observadas em seu estudo comparado com o nosso. Com o avanço da idade, outros mecanismos de doença podem se tornar proeminentes e, com isso, enfraquecer uma associação com FA. Em uma amostra de baixa renda, como no presente estudo, também é esperado que um viés de sobrevivência em virtude de mortes prematuras, por todas as causas24 ou por doença cardiovascular25. Isso pode ser pelo menos parcialmente responsável pelas menores taxas de FA observada em nosso estudo (prevalência de 2,0% em mulheres e 3,2% em homens), comparado ao
Nosso estudo tem algumas limitações. O pequeno número de indivíduos com FA e demência concomitante prejudica a análise por subtipos. Um estudo transversal não é suficiente para estabelecer uma relação causal entre duas condições. No entanto, a ausência de associação nesse tipo de estudo indica que uma relação causal realmente não existe. O registro único de ECG, utilizado para o diagnóstico de FA, não permite o diagnóstico acurado de FA paroxística e não identifica indivíduos tratados com sucesso com as estratégias de tratamento por controle de ritmo. No entanto, a exclusão dos participantes com ritmo sinusal normal que estavam recebendo tratamento potencialmente dirigida a FA paroxística (Modelo 2), bem como considerá-los como pacientes com FA (Modelo 3), não alterou significativamente os resultados.
Concluindo, nosso estudo não encontrou uma associação independente entre a FA e demência em uma amostra de base populacional vivendo em uma área de baixa renda em São Paulo, Brasil. A prevalência da FA pode ser baixa nesta população devido à morte prematura, em especial por doença cardiovascular.
Este estudo foi financiado pelo Wellcome Trust e pela FAPESP (Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo).
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAPESP e Wellcome Trust.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Liz Andrea Kawabata-Yoshihara pela Faculdade de Medicina da USP.
Correspondência: Itamar de Souza Santos Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica Av. Prof. Lineu Prestes, 2565, Cidade Universitária CEP 05508-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/04/12
revisado em 12/04/12
aceito em 01/08/12
BACKGROUND: Atrial fibrillation (AF) is a controversial risk factor for dementia. OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the association between AF and dementia in the "Sao Paulo Ageing & Health" (SPAH) study participants. METHODS: SPAH is a cross-sectional, population-based study of elderly people living in a deprived neighborhood in Sao Paulo, Brazil. Dementia diagnosis was performed according to the 10/66 study group protocol based on Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) criteria. Diagnosis of AF was made using a 12-lead electrocardiogram (ECG) recording, which was assessed by two cardiologists. Data on demographics and cardiovascular risk factors were also obtained. RESULTS: Dementia was diagnosed in 66 (4.3%) and AF in 36 (2.4%) of 1,524 participants with a valid ECG. The crude odds ratio (OR) for dementia in participants with AF was 2.8 (95% confidence interval [CI]: 1.0-8.1; p=0.06) compared with individuals without AF. When analyzing data according to sex, a positive relationship was found in women (OR 4.2; 95% CI: 1.24-15.1; p=0.03). After age-adjustment, however, this association was no longer significant (OR 2.2; 95% CI: 0.6-8.9; p=0.26). CONCLUSION: There was no independent association between AF and dementia in this sample. The prevalence of AF may be low in this population owing to premature cardiovascular death.
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It is estimated that most people with dementia already live in low- and middle-income nations1. However, there is very little data about risk factors for dementia in these populations2.
The role of atrial fibrillation (AF) as a risk factor for dementia is still the subject of intense debate and conflicting results. Because dementia may be of vascular origin (even in the absence of documented stroke), some studies evaluated a possible role of AF in the development of dementia. The Rotterdam Study3 showed an association between AF and risk of dementia and/or impaired cognitive function with a relative risk (RR) of 2.3 and a 95% confidence interval (95% CI) of 1.4–3.7. Tilvis et al. found a positive association between AF and cognitive decline in a population-based sample of 650 individuals aged 75 years and older after 5 years (but not after 10 years) of follow-up4. Forti et al.5, studying individuals with mild cognitive impairment (MCI), found a 10.5/100 person-years conversion rate to dementia in this setting. The presence of AF was associated with a 4.6-fold higher risk in this group compared with individuals without AF (95% CI: 1.7–12.5).
On the other hand, Park et al. found no difference in cognitive function in individuals aged 60 years or older in the Cognition and Atrial Fibrillation Evaluation (CAFE) study at baseline6 or after a three-year follow-up7. The Vantaa 85+Study8 included residents aged 85 years or older (N=553) and found no difference in the frequency of dementia in subjects with and without AF at baseline (41.0%
There is conflicting data about this subject in medical literature. In addition to recent reports on AF prevalence in the elderly9, there is no information on the association between AF and dementia in the Brazilian population. The objective of this study was to assess a possible association between AF and dementia in a population of elderly people living in a deprived neighborhood in a metropolitan area of the city of São Paulo.
The "São Paulo Ageing & Health" (SPAH) Study included a cross-sectional, one-phase, population-based study carried out in all residents aged 65 years or older living in an economically-deprived area of São Paulo, Brazil. The main objective of the SPAH Study was to evaluate the prevalence of dementia as part of a collaborative program developed by the 10/66 Dementia Research Group. The study protocol is detailed elsewhere10,11. A substudy addressing ECG patterns was published previously9.
SPAH focused on all residents aged 65 years and older in 66 census sectors (smallest administrative areas) in the district of Butanta. The selected sectors were the most deprived ones in the district, including slums. Identification and recruitment was made by systematic knocking on doors of all households. Eligibility was based exclusively on age at time of recruitment. With the exception of institutionalized individuals, who were not included, all were invited to join the study. Whenever a census sector was selected, all residents were invited to participate in the study.
Of 2,266 eligible participants aged 65 years and older, 2,072 (91.4%) consented to participate and were assessed for dementia by trained mental health professionals. The investigation for ECG changes started when the baseline assessment of SPAH was already underway. To minimize the influence of time elapsed from baseline data collection and ECG recording, individuals in whom an ECG recording was not obtained up to one year after SPAH inclusion were excluded from the analysis. Reasons for exclusion are shown in
Subjects who agreed to participate were invited to participate in a 90-minute interview carried out at the participant's home, approximately one week after recruitment by eight trained mental health workers. A caregiver was also identified for each participant 10. Information about age, ethnicity, education, socioeconomic status, medical history, and cognitive and daily-life function was collected using a standardized questionnaire. A nurse assistant performed anthropometric assessments and blood pressure measurements at the participants' homes two to 15 days after the assessment interview. A venous blood sample was obtained after an overnight fast for fasting blood glucose and total and HDL-cholesterol measurement.
Dementia diagnosis was based on DSM-IV criteria12. The presence of dementia was assessed using a dementia diagnostic tool developed by the 10/66 Dementia Research Group and validated for use in population-based studies of low and middle-income countries13. Information regarding cognitive impairment, with a detailed assessment of the onset and course of the dementia syndrome, was collected from both the participants and their caregivers. Diagnostic tools included the
The 12-lead resting electrocardiogram recordings were obtained at home. Recordings were independently analyzed by two cardiologists (A.W. and V.S.K.) using the Minnesota code. Agreement on the ECG diagnosis occurred in 92.9% of cases. When a disagreement occurred, a new analysis was done by both cardiologists. A consensus was reached in all cases.
Age, education and monthly income were categorized for analysis. High blood pressure was defined as a positive medical history of high blood pressure, current treatment for high blood pressure, or systolic blood pressure
The study was approved by the Institutional Review Board, and all participants provided signed informed consent. If they were unable to provide consent because of mental or physical incapacities, a signed agreement from the caregiver was obtained. When subjects were illiterate, the information sheet and consent form were read aloud and verbally-witnessed consent was acquired.
Data entry was carried out twice using the program EPIDATA 3.0, and a validity check was carried out to identify and correct data entry errors. Data was analyzed using SPSS 16.0. Pearson's Chi-square test and Fisher's exact test were used to compare categorical variables when appropriate. We also performed binary logistic regressions to evaluate the relationship between the presence of AF in ECG recordings and the diagnosis of dementia (all types), Alzheimer's disease, and vascular dementia. We used three models of inclusion for these analyses. In Model 1, all participants with a valid ECG recording were included. In Model 2, we excluded those individuals without AF in the ECG recording, but were using amiodarone and/or warfarin, as this could be evidence of paroxysmal AF. In Model 3, we considered the subgroup of participants receiving amiodarone and/or warfarin as individuals with AF. Data were analyzed as crude ratios and after age-adjustment. Point estimates as well as 95% CIs are shown.
Electrocardiogram recordings were obtained from 1,524 (73.6%) individuals.
Of the sample with an ECG recording, 66 (4.3%) had a dementia diagnosis, including 44 of 921 women (4.8%) and 22 of 603 men (3.6%). In this ancillary study, 25 (37.9%) individuals had Alzheimer's disease, 25 (37,9%) had vascular dementia, and 16 (24.2%) had mixed dementia.
AF and dementia are chronic disorders associated with high morbidity, mortality, and disability19,20,21. In our study, we found an association between AF and dementia in women, but the association vanished after adjustment for age, suggesting that there is no independent correlation between these two conditions. No association was found for men or when analyzing dementia subtypes.
It is difficult to establish direct comparisons among studies that address the relationship between AF and dementia because of methodological differences. One of the main barriers is the fact that instruments used to diagnose dementia and/or cognitive impairment vary widely. In low-income populations, education and cultural differences may also influence the results22. In this population-based study, we used a validated algorithm specifically developed for dementia diagnosis in low- and middle-income populations based on DSM-IV criteria that consists of multiple diagnostic tools and is corroborated by earlier studies13.
As this is a subject of debate in the medical literature and data from previous studies led to conflicting conclusions, it is important to point out reasons that may be responsible for our negative results and the positive results of other authors. First, this is a population-based study. Some authors have found a positive result in samples of individuals with mild cognitive impairment5,23. In this type of setting, a higher conversion to dementia is expected, favoring positive results. Moreover, supposing a true association between AF and dementia exists only in a subgroup of individuals, this approach may "select" individuals in whom this process has already started, which also favors a positive result, leading to mistaken conclusions for the whole population.
Our results contrast with the findings of the Rotterdam Study3, which included younger individuals (inclusion started at age 55 years). Moreover, their results pointed to a stronger association between AF and dementia in younger individuals (aged <75 years). This is a possible explanation for differences observed in their study when compared with ours. As age advances, other mechanisms of disease may become prominent and an association with AF will be weakened. In a low-income sample such as the one in the present study, a survival bias due to premature all-cause24 and cardiovascular25 deaths is also expected. This may be at least partially responsible for the smaller rates of AF observed in our study (AF prevalence 2.0% in women and 3.2% in men), compared to the Cardiovascular Health Study (4.8% in women and 6.2% in men)26 and Rotterdam Study (7.5% in women and 9.7% in men)27. This lower prevalence may make it difficult to observe an association between dementia and AF.
Our study has some limitations. The small number of individuals with concomitant AF and dementia impaired the analysis by dementia subtypes. A cross-sectional design is not sufficient to establish a causal relationship between two conditions. However, a lack of association in this kind of study could indicate that a causal relationship may not exist. A single electrocardiogram, utilized for the diagnosis of AF, does not allow the diagnosis of paroxysmal AF and does not identify individuals successfully treated with rhythm control treatment strategies. However, excluding those patients with normal sinus rhythm who were receiving treatment potentially directed to paroxysmal AF (Model 2), as well as considering them as AF patients (Model 3) did not significantly alter the results.
Our study did not find an independent association between AF and dementia in a population-based sample living in a low-income area in Brazil. The prevalence of AF may be low in this population owing to premature death, especially by cardiovascular disease.
This study was supported by the Wellcome Trust and FAPESP (Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de São Paulo).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP and Wellcome Trust.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Liz Andrea Kawabata-Yoshihara, from Faculdade de Medicina da USP.