Trombo biventricular e fibrose endomiocárdica na síndrome antifosfolípide
IDepartamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, SE – Brasil
IIServiço de Ressonância Cardiovascular e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE – Brasil
A SAF é uma doença sistêmica autoimune caracterizada pela detecção plasmática de anticorpos antifosfolípides, tais como o anticardiolipina e o anticoagulante lúpico, que se manifesta clinicamente mediante: trombose arterial e/ou venosa recorrentes, trombocitopenia, abortamentos de repetição e anemia hemolítica autoimune, além de alterações cardíacas, neurológicas e cutâneas1. Constitui-se na principal causa adquirida de hipercoagulabilidade, ocorrendo em 2% da população geral e apresenta alta morbimortalidade2.
Pode ser classificada como primária quando não há outra doença subjacente e como secundária quando ocorre associada a outras patologias, como o lúpus eritematoso sistêmico. As alterações cardíacas são frequentes, sobretudo as valvopatias (espessamentos e vegetações) e a doença arterial coronariana (DAC)2-4; tem sido também relatada a presença de trombos intracavitários5. Todavia, o acometimento miocárdico é raramente descrito nesta patologia6.
O presente relato descreve o caso de uma paciente lúpica, com SAF e trombo cavitário biventricular, diagnosticado pela RMC. Foi detectada, também, a presença de realce tardio endomiocárdico que pode ser manifestação precoce da ocorrência de (EMF).
Trata-se de paciente do sexo feminino, 22 anos, portadora de LES, admitida no hospital com queixas de mal estar geral e dispneia progressiva. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina de 6,9 g/dL, hematócrito de 24%, bilirrubina indireta e desidrogenase lática elevadas e teste de Coombs direto positivo, compatível, portanto, com anemia hemolítica autoimune. Foi realizada hemotransfusão associada à corticoterapia. No entanto, a paciente evoluiu com piora da dispneia e queda da saturação venosa central de O2, sugerindo quadro clínico de baixo débito.
O eletrocardiograma de repouso revelou taquicardia sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular e progressão "lenta" de onda "R" em derivações precordiais. O ecodopplercardiograma transtorácico realizado com equipamento Hewlett-Packard/Phillips SONOS 5500, com transdutor de 2,5 e 5- 7,5 mHz, revelou cavidades cardíacas com dimensões normais, espessura parietal e função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) preservadas, disfunção diastólica do VE de grau moderado e hipertensão pulmonar de grau leve (pressão sistólica estimada em território pulmonar de 40 mmHg). Constatou-se também a presença de obliteração em ápices de ambos os ventrículos, não sendo possível, todavia, fazer a diferenciação entre trombo e endomiocardiofibrose, apesar da utilização de mapeamento de fluxo a cores e transdutor de alta frequência.
Para elucidação diagnóstica, foi então realizada RMC (
Para explicar a presença de trombo intracavitário, foi levantada a hipótese de SAF, confirmada pela detecção de anticorpos antifosfolípides e anticardiolipina no soro da paciente. O achado de realce tardio poderia ser explicado por afecção endomiocárdica ou por DAC. Todavia, a cinecoronariografia demonstrou coronárias epicárdicas livres de obstrução. A paciente foi submetida à anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, seguida de warfarina em dose adequada para manter o INR (TP) entre 2,0-3,0. Houve a evolução com melhora clínica progressiva.
Três semanas após a instituição da terapêutica, foi realizada RMC de controle (
O tromboembolismo venoso é a apresentação clínica mais comum da SAF, ocorrendo em 30 a 70% dos pacientes3. Em relação ao território arterial, as carótidas são os principais vasos acometidos e os seus trombos podem evoluir para um acidente vascular cerebral. As principais manifestações cardíacas encontradas nesta síndrome são as valvopatias e a DAC, representando dois terços dos casos4.
A trombose intracardíaca ocorre raramente, exceto, na vigência de disfunção ventricular; pode ser encontrada em qualquer câmara cardíaca, sendo, todavia, mais comum no lado direito do coração e se constituindo potencial causa de embolia pulmonar ou sistêmica5. Segundo o nosso conhecimento, esse é o primeiro relato da presença de trombo intracavitário biventricular associado à SAF, diagnosticado mediante RMC.
Ainda não está definida qual a melhor terapêutica para esses pacientes – administração de heparina, trombólise, anticoagulação com warfarin ou excisão cirúrgica do trombo6. A paciente foi submetida à anticoagulação com heparina seguida de wafarin, apresentando evolução satisfatória.
O acometimento endomiocárdico também é raro em portadores de SAF. Azeem e cols.7 descreveram um caso de EMF causando insuficiência cardíaca direita em uma paciente de 50 anos de idade, portadora de SAF. Esse tipo de miocardiopatia ainda é de etiologia desconhecida e está relacionada com diversos fatores neuro-humorais e de crescimento8. Alguns autores sugerem que a EMF resulta de lesão primária da microcirculação coronária, do miócito, do fibroblasto subendocárdico ou do próprio endocárdio. Também têm sido detectados anticorpos contra proteínas miocárdicas em portadores desse tipo de patologia, sugerindo, portanto, que a resposta autoimune pode estar implicada na sua etiopatogenia9.
A demonstração de realce tardio por intermédio da RMC tem se associado à lesão miocárdica irreversível (fibrose ou necrose), notadamente em portadores de DAC; todavia, existe relato de que esta metodologia possibilita também a detecção de fibrose subendocárdica, com boa correlação histopatológica, em portador de EMF10. Tal constatação possibilita, em tese, o diagnóstico de EMF na sua fase inicial já que se trata de exame não invasivo e de fácil execução.
Portanto, no caso em questão, é possível especular que o achado de realce tardio, na ausência de lesões obstrutivas em coronárias epicárdicas, traduza manifestação precoce de EMF, em portadora de SAF.
A biópsia ajudaria a confirmar o achado e a esclarecer a patologia adjacente, embora seja um procedimento de risco, em decorrência da trombose intracavitária, que não mudaria a conduta.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Antônio Carlos Sobral Sousa Centro de Ensino e Pesquisa da Fundação São Lucas, Av. Coronel Stanley Silveira, nº 73, sala 210, São José CEP 49015-400, Aracaju, SE – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 26/01/12; revisado em 01/02/12; aceito em 09/04/12.
IDepartamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, SE – Brazil
IIServiço de Ressonância Cardiovascular e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE – Brazil
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The antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disorder characterized by plasma detection of antiphospholipid antibodies such as anticardiolipin and lupus anticoagulant, which clinically manifests as: recurrent arterial and/or venous thrombosis, thrombocytopenia, recurrent miscarriage and autoimmune hemolytic anemia, in addition to cardiac, neurological and skin alterations1. It constitutes the main acquired cause of hypercoagulability, occurring in 2% of the general population and has high morbidity and mortality2.
It can be classified as primary when there is no other underlying disease as secondary when it occurs associated with other pathologies, such as systemic lupus erythematosus (SLE). The cardiac alterations are frequently observed, especially valvular heart disease (thickening and vegetations) and coronary artery disease (CAD)2-4; the presence of thrombi has been also reported5. However, myocardial involvement is rarely described in this pathology6.
This report describes the case of a lupus patient with APS and biventricular cavitary thrombus, diagnosed by MRI. The presence of endomyocardial delayed enhancement was also observed, which may be early onset of the occurrence of endomyocardial fibrosis (EMF).
This patient was a 22-year-old female with SLE, admitted to the hospital with complaints of malaise, and progressive dyspnea. Laboratory tests showed hemoglobin of 6.9 g/dL, hematocrit of 24%, elevated levels of indirect bilirubin and lactate dehydrogenase and positive Coombs test, thus consistent with autoimmune hemolytic anemia. The patient was submitted to blood transfusion associated with corticosteroid therapy. However, the patient developed worsening of dyspnea and decreased central venous O2 saturation, suggesting clinical picture of low output.
The resting electrocardiogram showed sinus tachycardia, diffuse ventricular repolarization alterations and "slow" progression of "R" waves in the precordial leads. The transthoracic Doppler echocardiography performed in a Hewlett-Packard/Phillips SONOS 5500 equipment, with a transducer of 2.5 and 5 to 7.5 mHz, showed cardiac chambers with normal dimensions, preserved wall thickness and systolic function of left ventricle (LV) moderate LV diastolic dysfunction and mild pulmonary hypertension (systolic pulmonary pressure estimated at 40 mmHg). It was also observed the presence of obstruction in the apices of the two ventricles; it was not possible, however, to differentiate between thrombus and endomyocardial fibrosis, in spite of the use of color flow mapping and a high frequency transducer.
To achieve the diagnosis, MRI was then performed (
To explain the presence of intracavitary thrombus the hypothesis of APS was raised, and then confirmed by the detection of antiphospholipid antibodies and anticardiolipin antibodies in the patient's serum. The finding of delayed enhancement could be explained by endomyocardial disease or CAD. However, coronary angiography showed epicardial coronary arteries free of obstruction. The patient was submitted to anticoagulation with low molecular-weight heparin, followed by an adequate dose of warfarin to maintain INR values (TP) from 2.0 to 3.0. The patient showed progressive clinical improvement.
Three weeks after start of therapy, the control MRI was performed (
Venous thromboembolism is the most common clinical presentation of APS, occurring in 30-70% of patients3. In relation to arteries, the carotid arteries are the main affected vessels and their thrombi may develop into a stroke. The main cardiac manifestations found in this syndrome are valvular diseases and CAD, representing two thirds of cases4.
Intracardiac thrombosis rarely occurs, except in the presence of ventricular dysfunction; it can be found in any heart chamber, being, however, more common on the right side of the heart and constituting potential cause of systemic or pulmonary embolism5. To the best of our knowledge, this is the first report of the presence of an intracavitary thrombus associated with biventricular APS, diagnosed by MRI.
It is yet to be clarified what constitutes the best therapy for these patients - heparin administration, thrombolysis, anticoagulation with warfarin or surgical excision of the thrombus6. Our patient was submitted to anticoagulation with heparin followed by warfarin, showing satisfactory progress.
Endomyocardial involvement is also rare in patients with APS. Azeem et al.7 described a case of EMF causing right heart failure in a 50-year-old patient that had APS. This type of cardiomyopathy still has an unknown etiology and is associated with several neurohumoral and growth factors8. Some authors suggest that EMF results from the primary lesion of the coronary microcirculation, the myocyte, the subendocardial fibroblast or the endocardium itself. Antibodies have also been detected in myocardial proteins of patients with this type of pathology, thus suggesting that the autoimmune response may be implicated in its etiopathogenesis9.
The demonstration of delayed enhancement at the MRI has been associated with irreversible myocardial injury (fibrosis or necrosis), especially in patients with CAD; however, there has been a report that this methodology also allows the detection of subendocardial fibrosis, with good histopathological correlation in patients with EMF10. This finding allows, in theory, the diagnosis of EMF in its early stages, as it is a noninvasive and easy to perform examination.
Therefore, in this case, it is possible to speculate that the finding of delayed enhancement, in the absence of obstructive lesions in epicardial coronary arteries, reflect an early manifestation of EMF, in a patient with APS.
The biopsy would help to confirm this finding and to clarify the adjacent pathology, although it is a risky procedure as a result of intracavitary thrombosis, which would not alter the conduct.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.