FUNDAMENTO: A angina pectoris estável é uma condição grave com poucos estudos epidemiológicos no Brasil. OBJETIVO: Validar a versão curta do questionário Rose de angina em português do Brasil para seu uso em pesquisas e estudos longitudinais. MÉTODOS: Foi recrutado um total de 116 pacientes consecutivos de uma clínica ambulatorial sem histórico de infarto do miocárdio e/ou revascularização coronariana para a aplicação de três questões do questionário Rose, abordando dor no peito após esforço. Utilizamos como padrão-ouro o teste em esteira ergométrica com o protocolo Ellestad. RESULTADOS: A versão curta do questionário Rose de angina dos 116 indivíduos submetidos ao teste de esforço em esteira ergométrica mostrou 89,7% de acurácia, 25% de sensibilidade, 92% de especificidade, 10% de valor preditivo positivo, 97,2% de valor preditivo negativo e 3,1 de razão de probabilidade positiva e 0,82 de razão de probabilidade negativa. CONCLUSÃO: A versão em português com os três itens do questionário Rose de angina é adequada para objetivos epidemiológicos.
Validação da versão curta do questionário Rose de angina no Brasil
IUniversidade Federal do Pará, Belém, PA - Brasil
IIHospital Universitário da USP, São Paulo, SP - Brasil
IIIFaculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil
A estimativa da prevalência e incidência de angina
Até o ano de 2005, a aplicação do questionário de Rose foi identificada em 74 estudos de 13.331 casos de angina em mulheres e 11.511 casos em homens de 31 países. A prevalência de angina variou amplamente nos diferentes cenários, de 0,73% a 14,4% em mulheres e de 0,76% a 15,1% em homens4. No Brasil, a versão completa do questionário Rose foi aplicada em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1.680 indivíduos com idade acima de 40 anos, mostrando uma prevalência de angina de 8,2%5.
Em 2003, Lawlor e cols.6 propuseram uma versão curta do questionário de angina da OMS/Rose, focada em apenas três questões que tratavam de dor no peito após esforço. Eles compararam os dois questionários em mulheres usando como padrão-ouro dados provenientes de consultas de cuidados primários para sintomas de angina dos últimos cinco anos. O questionário curto foi mais sensível (de 33% para 51,8%) e levemente menos específico (de 93,8% para 89,4%) que a versão original do questionário Rose. Eles concluíram que a aplicação dos três itens desse questionário de angina pode ser adequada para estudos epidemiológicos6. Mais recentemente, o estudo Smart na Holanda, em um acompanhamento de 4,6 anos de 7.916 pacientes consecutivos com diagnóstico clínico da doença ou com fatores de risco cardiovascular, comparou o questionário Rose padrão e a sua versão curta. A capacidade discriminatória das duas abordagens para eventos coronarianos foi avaliada por meio de áreas sob as curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) com intervalos similares (0,708-0,726)7. Durante uma avaliação de 23 anos em uma coorte de 30 mil noruegueses de meia-idade aparentemente saudáveis, os três itens do questionário Rose identificaram DAC desconhecida na linha basal com razões de risco para previsão de síndrome coronariana aguda similares ao aumento nos níveis de colesterol total e pressão arterial sistólica8.
O objetivo desse estudo é validar a versão curta em português do "Questionário de angina da OMS/Rose" em uma amostra usando o teste em esteira ergométrica como padrão-ouro para futuras aplicações em pesquisas e estudos de coorte, assim como no atual Estudo Brasileiro Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) 9.
Um total de 126 pacientes consecutivos de um ambulatório clínico na cidade de São Paulo, com idades entre 40 e 74 anos com indicação para o teste em esteira ergométrica, foi convidado a participar do estudo. Os critérios de exclusão foram autorrelato de experiência de angina, hospitalização em virtude da síndrome coronariana aguda e a recusa em participar do estudo. Como os pesquisadores não interferiram na seleção dos indivíduos tratados em um hospital-escola da comunidade, nós esperávamos uma boa validação externa dos resultados. A amostra incluiu pacientes com diferentes probabilidades de apresentar angina; o número de participantes da amostra foi calculado considerando uma sensibilidade esperada de 30%, uma amplitude total de 0,30 e um intervalo de confiança de 95%; considerando esses parâmetros, o tamanho da amostra foi estimado em 72 pacientes10.
A versão curta do "Questionário de Angina da OMS/Rose" foi aplicada com as três primeiras questões da versão original4 traduzidas e adaptadas para o português brasileiro para uso no Estudo Brasileiro Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)9. A angina era positiva quando a resposta era afirmativa para a questão: "Você alguma vez teve qualquer dor ou desconforto em seu peito?
Todos os participantes foram submetidos ao teste de exercício em esteira ergométrica com o uso do protocolo de Ellestad10. O teste era considerado aceitável se o indivíduo atingia 85% da taxa máxima de batimentos cardíacos prevista para a idade e positivo para isquemia quando não havia depressão horizontal do segmento ST, medido no ponto Y
A sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, razão de probabilidade positiva e negativa e acurácia da versão curta do questionário de angina OMS/Rose foram calculados usando o teste em esteira ergométrica como padrão-ouro para angina
O estudo foi aprovado pelo comitê institucional e todos os participantes concordaram em participar assinando o formulário de consentimento livre e informado.
Entre os 126 indivíduos com idade média de 53,6 anos (desvio padrão ±7,0) submetidos ao teste em esteira ergométrica, 116 (92,1%) apresentaram um teste conclusivo. Os homens representaram 57% da amostragem. Um terço da amostragem apresentava risco de 10 anos de DAC maior que 10% pelo Score de Risco de Framingham. O tempo médio entre o questionário de angina e o exercício ergométrico foi de 42,2 dias (desvio padrão de ± 38,8). Dez pessoas (8,6%) responderam ao questionário positivamente para a presença de angina, e foi detectada isquemia em quatro indivíduos (3,4%) no teste em esteira ergométrica. A
Este estudo avaliou a validade do "Questionário de angina OMS/Rose" para o diagnóstico de doença arterial coronariana em indivíduos sem doença cardiovascular clinicamente aparente. Nossas descobertas, a sensibilidade de 25% e especificidade de 92%, são muito similares aos dados relatados anteriormente por Lawlor e cols. com uma população feminina6. Houve diferenças entre os dois estudos, relacionadas à amostragem e teste de referência. Nossa amostra é mais jovem e composta por indivíduos de ambos os sexos. Utilizamos o exercício em esteira ergométrica como teste de referência, e eles consideraram os registros médicos em um período de cinco anos como padrão-ouro. No entanto, nessa validação, o questionário de angina OMS/Rose apresentou alta especificidade e baixa sensibilidade, como esperado para um questionário usado em pesquisa epidemiológica.
Sempre que um questionário é aplicado a uma grande amostra, o objetivo é diminuir custos e questões de segurança. É inviável submeter milhares de participantes a avaliações cardiológicas e cintilografia. Com base nessa premissa, a prevalência da doença na população amostrada e o padrão-ouro usado são pontos críticos para avaliação de um questionário com objetivos epidemiológicos. É importante enfatizar que tanto médicos quanto epidemiologistas precisam de uma definição precisa da doença; contudo, eles estão abordando diferentes objetivos com indivíduos e população, respectivamente. Médicos trabalham com uma grande variedade de sintomas para uma mesma doença e usam uma vasta gama de definições de doenças que tenta cobrir todas as apresentações clínicas. O epidemiologista usa definições mais restritas de doenças, pois querem comparar seus resultados com os dados obtidos em diferentes lugares e períodos. Assim, os médicos tentam trabalhar com definições de doenças altamente sensíveis, e os epidemiologistas tentam trabalhar com definições mais específicas. Isso explica porque questionários usados em estudos epidemiológicos frequentemente apresentam uma alta especificidade e baixa sensibilidade2. Escolhemos uma população razoavelmente homogênea com pacientes que não tinham DAC confirmado – infarto prévio do miocárdio e/ou revascularização coronariana – e voluntários aparentemente saudáveis. Nosso estudo foi o primeiro no Brasil a usar a versão curta do questionário Rose de angina, o mesmo que foi aplicado no Estudo Longitudinal Brasileiro de Saúde Adulta (ELSA-Brasil)9. Ele pode ser usado para avaliar a prevalência em pesquisas e a incidência de angina em estudos longitudinais2.
A versão curta do Questionário de Angina OMS/Rose com três questões sobre dor no peito após exercício pode ser aplicada em estudos epidemiológicos.
Correspondência: Paulo Andrade Lotufo Av. Lineur Prestes, 2565, Cidade Universitária CEP 05508-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/01/12; revisado em 24/01/12; aceito em 06/07/12.
BACKGROUND: Stable angina pectoris is a serious condition with few epidemiological studies in Brazil. OBJECTIVE: To validate the short-version of the Rose angina questionnaire in Brazilian Portuguese for its implementation in surveys and longitudinal studies. METHODS: A total of 116 consecutive patients from an outpatient clinic without prior myocardial infarction and/or coronary revascularization were enrolled for application of three questions of the Rose angina questionnaire addressing chest pain after exertion. We used the treadmill test as the gold standard with the Ellestad protocol. RESULTS: The short-version of the Rose angina questionnaire of the 116 subjects submitted to the exercise treadmill test disclosed 89.7% of accuracy, 25% of sensitivity, 92.0% of specificity, 10.0% of positive predictive value, 97.2% of negative predictive value, and 3.1 of positive likelihood ratio and 0.82 of negative likelihood ratio. CONCLUSION: The Portuguese version with three items of the Rose angina questionnaire is suitable for epidemiological purposes.
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The estimation of prevalence and incidence of angina pectoris has been a challenge for cardiovascular epidemiology. Epidemiological studies addressing temporal trends and international comparison of mortality death rates are a relevant and low-cost tool for estimation of the burden of Coronary Heart Disease (CHD), such as sudden death and myocardial infarction1. However, these descriptions of death rates do not permit to measure one pivotal point of the broad spectrum of CHD: stable angina pectoris. Nowadays, there are some instruments to quantify angina pectoris as primary-care medical records; frequency of prescription of nitrates; self-report of current or ever-experienced angina, and the "Rose Angina Questionnaire"2. In 1962, Geoffrey A. Rose (*1926-†1993), a British physician and professor of epidemiology developed a new tool for surveys and epidemiological studies -but not for clinical use-: one test with seven questions including the diagram of a male thorax. It allowed estimating the prevalence of stable angina pectoris. For validation, he compared the answers from volunteers with a clinical evaluation of two senior cardiologists as the gold standard (reference test). Later, this questionnaire was recommended by the World Health Organization (WHO) as a general instrument for the determination of angina prevalence, and since then it has been known as "WHO-Rose Angina Questionnaire"3.
Until the year 2005, the application of the Rose questionnaire was identified in 74 studies of 13,331 angina cases in women and 11,511 cases in men from 31 countries. Angina prevalence varied widely across these different settings from 0.73% to 14.4% in women and from 0.76% to 15.1% in men4. In Brazil, the full version of the Rose questionnaire was applied in Pelotas, Rio Grande do Sul to 1680 individuals older than 40 years showing a prevalence of angina of 8.2%5.
In 2003, Lawlor et al.6 proposed a short-version of the WHO-Rose angina questionnaire that focused on only three questions dealing with chest pain after exertion. They compared the two questionnaires in women using as the gold standard data from a primary care consultation for angina symptoms within the past five years. The short-questionnaire was more sensitive (from 33% to 51.8%) and slightly less specific (from 93.8% to 89.4%) than the original version of the Rose questionnaire. They concluded that applying the three-item Rose angina questionnaire can be suitable for epidemiological studies6. More recently, the SMART study in Netherlands, a 4.6-year follow-up of 7,916 consecutive patients with clinically diagnosed disease or cardiovascular risk factors, compared the standard Rose questionnaire and its short-version. Discriminatory ability of both approaches for coronary events was assessed with areas under the receiver-operator characteristics (ROC) curves with similar range (0.708-0.726)7. During a 23-year evaluation, in a cohort of 30,000 middle-aged apparently healthy Norwegians, the three-item Rose questionnaire identified unknown CHD at baseline with hazard ratios to predict acute coronary syndrome that were similar to increase in total cholesterol and systolic blood pressure levels8.
The aim of this study is to validate of the Portuguese short-version of "WHO Rose angina questionnaire" in a sample using the exercise treadmill test as the gold standard for future application in surveys and cohort studies as in the ongoing Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brazil)9.
A total of 126 consecutive patients from an outpatient clinic in the city of Sao Paulo, aged 40-74 years with an indication for a treadmill test were invited to participate in the study. Exclusion criteria were self-report of ever-experienced angina, hospitalization due to acute coronary syndrome and refusal to participate. As the researchers did not interfere in the selection of subjects treated at an academic community-based hospital, we expected a good external validity of the results. The sample included patients with different probabilities of having angina; the number of participants was calculated considering an expected sensitivity of 30%, a total width of 0.30 and a 95% confidence interval; number of participants of the sample was calculated considering an expected sensitivity of 30%, a total width of 0.30 and a 95% confidence interval; considering these parameters, a sample size of 72 patients was estimated10.
The short version of "WHO Rose Angina Questionnaire" was applied with the first three questions of the original version4 translated and adapted to Brazilian Portuguese for use in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)9. Angina was positive when the answer was positive for the question:
All participants were submitted to an exercise treadmill testing performed with the use of the Ellestad protocol10. The test was considered as acceptable if the subject achieved 85% of the age-predicted maximum heart rate and it was positive for ischemia when there was horizontal ST segment depression, measured on Y point,
Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, positive and negative likelihood ratios and accuracy of the short form of the WHO Rose angina questionnaire were calculated using the exercise treadmill test as the gold standard for angina pectoris in a 2x2 table.
The study was approved by the Institutional Boarding Committee, and all participants agreed to participate and signed the informed consent.
Among the 126 subjects with a mean age of 53.6 (standard deviation ±7.0) years submitted to treadmill test, 116 (92.1%) presented a conclusive test. Men were 57% of the sample. One third of the sample had a 10-year risk of CHD higher than 10% by the Framingham Score Risk. Mean time between angina questionnaire and exercise treadmill test was 42.2 (standard deviation ±38.8) days. Ten people (8.6%) answered the questionnaire positively for the presence of angina, and four subjects (3.4%) had ischemia detected at the treadmill test.
This study evaluated the validity of "WHO Rose angina questionnaire" for the diagnosis of coronary heart disease for individuals without clinically apparent cardiovascular disease. Our findings, the sensitivity of 25% and specificity of 92% is very similar to previous data reported by Lawlor et al. with a female population6. There were differences between these two studies related to sampling and reference test. Our sample is younger, and it consisted of individuals of both genders. We used the treadmill test as reference and they considered the medical records within the last five-years as the gold standard. However, in this validation, WHO Rose angina questionnaire showed high specificity and low sensitivity, as expected for a questionnaire used in epidemiologic research.
Every time a questionnaire is applied to a large sample, the objective is to decrease costs and safety concerns. It is impracticable to refer thousands of participants to cardiologist assessment and scintigraphy. Based on this assumption, the prevalence of disease in the population sampled and the gold standard used are the critical points for evaluation of a questionnaire for epidemiological purposes. It is appropriate to emphasize that both physicians and epidemiologists need an accurate disease definition; however they are addressing different goals with individuals, and population, respectively. Physicians work with a great variety of symptoms for the same disease, and they use broad definitions of diseases that try to cover all clinical presentations. Epidemiologists use a more restricted definition of diseases, as they want to compare their results with data obtained in different places and periods. Thus, physicians try to work with highly sensitive definitions of disease and epidemiologists try to work with more specific definitions. This explains why questionnaires used in epidemiological studies often have high specificity and low sensitivity2. We chose a relatively homogenous population that consisted of patients who had not had confirmed CHD - previous myocardial infarction and/or coronary revascularization - and apparently healthy volunteers.
Our study was the first in Brazil that used the short version of Rose angina questionnaire, the same that has been applied in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)9. It can be used to evaluate prevalence in surveys and for incidence of angina in longitudinal studies2.
A short-version of the "WHO-Rose Angina Questionnaire" with three questions about chest pain after exertion can be applied in epidemiological studies.