FUNDAMENTO: A principal causa de óbitos na cidade de São Paulo (SP) é por eventos cardíacos. Em hospitais periféricos de São Paulo estima-se a mortalidade hospitalar no infarto agudo entre 15% e 20%, pelas dificuldades existentes. OBJETIVO: Descrever a mortalidade intra-hospitalar do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST (IAMCSST) de pacientes admitidos via ambulância ou hospitais periféricos, como resultado da organização de uma estruturada rede de treinamento. MÉTODOS: Equipes de quatro prontos-socorros (Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé e Saboya) e das ambulâncias avançadas do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) foram treinadas para uso de tenecteplase (TNK) ou para encaminhamento para angioplastia primária. Uma central de leitura de eletrocardiogramas foi usada quando necessário. Após uso de trombolítico, um hospital terciário recebia o paciente que era submetido a cinecoronariografia imediata (trombólise sem sucesso) ou entre 6 e 24 h, caso estável. Variáveis quantitativas, qualitativas foram avaliadas em análise uni e multivariável. RESULTADOS: De janeiro 2010 a junho 2011, 205 pacientes consecutivos utilizaram a rede de atendimento, ocorrendo 87 infartos de parede anterior, 11 bloqueios de ramo esquerdo, 14 bloqueios atrioventricular total, e em 14 houve reanimação pós-parada cardiorrespiratória inicial. A mortalidade intra-hospitalar foi de 6,8% (14 casos), a maioria por choque cardiogênico, um por acidente vascular encefálico hemorrágico e um por sangramento. CONCLUSÃO: A organização em instituições públicas de uma rede de tratamento, envolvendo diagnóstico, reperfusão, transporte imediato e hospital de retaguarda resultou em melhora imediata dos resultados de IAMCSST.
IUNIFESP - Escola Paulista de Medicina - Disciplina de Cardiologia
IIServiço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU
IIICoordenadoria Técnica de Cardiologia - Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de São Paulo
IVHospital Municipal Prof. Dr. Alípio Correa Netto, São Paulo, SP - Brasil
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a causa principal de óbitos na grande maioria dos países desenvolvidos e as estimativas são de que isso também venha a ocorrer nas próximas décadas nos países em desenvolvimento1-2. No Brasil, os dados do Sistema Único de Saúde (SUS) indicam as causas cardiovasculares como responsáveis por 35% dos óbitos, sendo o acidente vascular encefálico (AVE) a principal causa nas regiões Norte e Nordeste, e o IAM a causa principal em São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Porto Alegre3-4.
Em São Paulo, cidade com mais de 11 milhões de habitantes, há uma enorme heterogeneidade na distribuição de Prontos-Socorros (PS) e hospitais públicos com grande carência em zonas periféricas. Essa heterogeneidade de recursos envolve também a qualidade do atendimento médico. Como consequência, há uma maior dificuldade de diagnóstico clínico e eletrocardiográfico com retardo no início da terapêutica de emergências cardiovasculares. No IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST), em que a necessidade de reperfusão miocárdica imediata é a base do tratamento, as dificuldades previamente mencionadas contribuem para que a mortalidade média por IAMCSST na capital paulista ainda esteja na faixa de 15% a 20%5; esses números estão muito distantes da mortalidade encontrada em centros que fazem reperfusão sistemática e onde a mortalidade se encontra entre 5% e 7%6-8.
Este artigo se propõe a descrever o funcionamento piloto de uma rede de atendimento de IAMCSST, em um segmento da cidade de São Paulo, e os resultados hospitalares obtidos na rede pública constituinte do projeto após a sistematização de uma série de condutas.
Este relato, como um Registro, compreende todos os casos que foram diagnosticados na rede, tratados como IAMCSST segundo o protocolo, sem exclusões, e onde o Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) foi a referência terciária; a nenhum paciente foi recusado transferência. Esse projeto foi discutido e aprovado pelo Samu, na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e no Comitê de Ética da Prefeitura e da Unifesp. O protocolo utiliza recomendações de diretrizes nacionais e internacionais9-11, e é basicamente o mesmo já seguido para atendimento de IAMCSST na Unifesp no tocante a indicações de trombolítico e angioplastias primária, resgate e terapêutica fármaco-invasiva. O projeto da rede de IAMCSST e o protocolo de diagnóstico e tratamento são descritos sumariamente a seguir.
Houve inicialmente a constituição de uma central de leitura de eletrocardiogramas (ECG), funcionando 24 horas por dia, no Hospital São Paulo, apta a receber exames enviados a partir de 126 ambulâncias do Samu, 16 avançadas e 110 básicas, que cobrem toda a Região Metropolitana de São Paulo. Os ECG são transmitidos via celular, telefone fixo ou internet, e interpretados imediatamente por uma equipe de cardiologistas, utilizando-se diretrizes para o diagnóstico eletrocardiográfico de IAMCSST9,12. A central de ECG liga para o celular da ambulância identificada como transmissora e passa o resultado do exame; resultados desse material já foram apresentados13.
Além das ambulâncias avançadas, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo disponibilizou o fibrinolítico tenecteplase (TNK) para quatro PS municipais que têm histórico de grande volume de atendimento de infartados: Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé e Saboya. As equipes médicas e de enfermagem desses locais fizeram uma reciclagem do diagnóstico clínico de síndrome coronariana aguda, do reconhecimento de IAMCSST no ECG e das indicações de trombolítico e angioplastia primária em IAMCSST. Um contato direto, imediato, por um número de celular dedicado e exclusivo, entre as ambulâncias avançadas ou os quatro PS citados e a Unidade Coronária (UCO) do Hospital São Paulo foi estabelecido. Portanto, o paciente com diagnóstico de IAMCSST que se encontrasse em um PS ou ambulância do Samu em condições de estar na sala de hemodinâmica em menos de 90 minutos era encaminhado para angioplastia primária. Se a ambulância avançada estivesse muito na periferia ou o paciente de um dos PS da rede tinha perspectiva de demora maior que 90 minutos, recebia TNK; após trombólise era transferido imediatamente para o Hospital São Paulo, realizando angioplastia de resgate se necessário, ou cineangiocoronariografia em 6 a 24 horas, mesmo que clinicamente estável (
As definições utilizadas neste artigo empregam a nomenclatura usual das diretrizes já citadas9-11. Angioplastia primária foi definida como reperfusão inicial, mecânica, no cateterismo cardíaco, durante um IAMCSST sem uso prévio de fibrinolíticos ou inibidores da glicoproteína IIB/IIIa; Angioplastia de resgate como cateterismo de emergência em decorrência de falha do uso do trombolítico, caracterizada por persistência da dor em nível pelo menos 50% ao da apresentação inicial ou persistência também maior do que 50% do supradesnivelamento no ECG nas derivações acometidas inicialmente. Conduta fármaco-invasiva foi definida como o uso de trombólise química na dose plena indicada, seguida de cateterismo cardíaco de rotina entre 6 e 24 horas, mesmo em pacientes estáveis.
Elas foram definidas segundo as diretrizes já citadas, sendo todos os dados dos pacientes colocados em uma planilha Excel desenvolvida para essa finalidade, e compreendendo 91 peças de informações sobre cada caso12. Serão descritas neste artigo: parada cardiorrespiratória (PCR) inicial; Killip II-IV; Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT); recidiva de dor; novas alterações ao ECG e ou nos marcadores cardíacos durante a evolução. Para o diagnóstico de AVE isquêmico ou hemorrágico houve comprovação por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética cerebral.
Os dados coletados tiveram as variáveis quantitativas expressas como média e desvio padrão e comparadas pelo teste de Wilcoxon ou t de Student. Variáveis qualitativas com o teste do qui-quadrado foram usadas para comparar a mortalidade hospitalar do PS de Ermelino Matarazzo pré e pós-estabelecimento da rede de IAMCSST. Análises uni e multivariada para identificar fatores possivelmente relacionados a óbito hospitalar foram realizadas.
No período de janeiro de 2010 a junho de 2011 foram atendidos 205 pacientes consecutivos da rede de infarto, sem exclusões, e que fizeram a sequência completa, isto é, do diagnóstico à transferência ao hospital terciário. Destes 205, 190 deles (92,7%) realizaram cateterismo cardíaco. A
Os pacientes foram encaminhados dos seguintes serviços: 46 pacientes das ambulâncias Samu; 59, do PS Ermelino Matarazzo; 41, do Tatuapé; 31, do Saboya; e, finalmente, 24, do Campo Limpo. Houve quatro casos de outros PS com diagnóstico via Central ECG que chamaram o Samu13.
Os dados demográficos encontram-se na
Quanto ao ECG inicial, observamos supradesnivelamento de segmento ST maior que 1 mm em duas ou mais derivações nas seguintes paredes: 87 na parede anterior; 56 na parede inferior; e 51 nas paredes lateral, dorsal ou combinações; em 12 casos havia envolvimento de Ventrículo Direito (VD) e em 11 casos havia bloqueio completo de ramo esquerdo.
Trombolítico foi usado em 167 casos; TNK na quase totalidade dos pacientes. Em apenas quatro casos o TNK não foi utilizado, por dificuldade de consegui-lo imediatamente na ocasião do infarto; em 1 caso o trombolítico foi o ativador tecidual do plasminogênio (t-PA); e nos outros 3, a estreptoquinase (SK). Durante a transferência de pacientes ao hospital terciário, quer seja transferência inter-hospitalar quer seja pré-hospitalar, não houve nenhum óbito. No entanto, houve reanimação pela equipe do Samu em 1 caso com PCR em 1 paciente que se encontrava na rua e que chegou vivo ao hospital de referência. Esse paciente realizou cineangiocoronariografia, apresentava artéria coronariana direita ocluída e foi submetido a angioplastia, porém evoluiu com sofrimento neurológico e foi a óbito.
A angioplastia primária foi indicada como procedimento de escolha em 38 casos seguindo as indicações da
O cateterismo cardíaco foi realizado de rotina nos casos submetidos a reperfusão química prévia, na quase totalidade dos casos entre 6 e 24 horas após o fibrinolítico. Em 12 dos 167 pacientes trombolisados, o cateterismo cardíaco não foi realizado por outras condições mórbidas que não recomendavam a realização do exame ou por já haver exame recente. O cateterismo foi realizado como emergência (resgate) em 43 casos (25,7%). Nos demais 112 casos pós-trombólise o cateterismo cardíaco foi realizado com o paciente estável. Assim, nesse material, 75,6% dos pacientes (155 de 205 casos) tiveram uma conduta fármaco-invasiva sistemática, seja via eletiva, seja por resgate. Foram utilizados
Ocorreram as seguintes complicações (
Nessa série consecutiva de 205 pacientes com IAMCSST, diagnosticados em ambulância ou em prontos-socorros de locais periféricos da cidade de São Paulo e transferidos para um hospital público de referência, ocorreram 14 óbitos hospitalares (6,8%), conforme especificado na
A mortalidade por síndrome coronariana aguda, especialmente de IAMCSST, ainda é um grave problema de saúde pública, quer por sua prevalência, quer por se constituir em desafio permanente em grandes metrópoles, exigindo diversos níveis de integração do sistema de saúde. Infelizmente, o preço a pagar nessas situações de falta de organização no atendimento geral é uma morbimortalidade significantemente mais elevada5. Aumentar a taxa de reperfusão é muito importante para tentar melhorar os resultados do tratamento de IAMCSST: embora não haja nenhuma dúvida de que a angioplastia primária oferece melhor resultado de patência coronariana, com melhor fluxo distal, menor lesão residual e menor mortalidade quando comparada ao uso de fibrinolíticos14-15, o uso de angioplastia primária sistemática, para todos os casos com IAMCSST, esbarra em dificuldades logísticas consideráveis, especialmente em grandes metrópoles com trânsito caótico, distâncias grandes da periferia à área com maior concentração hospitalar e heterogeneidade de funcionamento 24 horas, sete dias por semana, das salas de hemodinâmica instaladas na cidade. Vale ressaltar que esse não é um problema apenas brasileiro, ele ocorre também em países desenvolvidos. Consequentemente, várias publicações recentes mostram que a taxa de reperfusão por angioplastia, dentro de um intervalo de tempo abaixo de 60 minutos, fica em torno de 20% a 30% da totalidade dos casos com IAMCSST7,12,13,16-18.
Assim, esse projeto procurou normatizar os passos que habitualmente são responsáveis pelo atraso no atendimento do IAM ou de suas complicações: diagnóstico clínico rápido, ECG imediato no paciente com dor precordial, com leitura de apoio na Central de TeleECG se necessário, definição imediata de conduta (angioplastia primária ou uso de TNK), uso imediato de adjuvantes terapêuticos e disponibilidade imediata de hospital de referência, mesmo com o paciente estável; empregou ainda uso sistemático de cateterismo cardíaco, seja de resgate ou em 6 a 24 horas no paciente estável. Essa opção é considerada pela Diretriz Europeia de Revascularização, em 2010, que considerou a terapêutica fármaco-invasiva, como indicação classe I, nível de evidência A, para IAMCSST, em intervalo de 3 a 24 horas após a reperfusão13,19,20,21-25.
O funcionamento da rede teve resultados extremamente promissores, para um projeto inicial, envolvendo operacionalmente e de forma efetiva vários elos de uma cadeia previamente não operante. O celular dedicado a UCO eliminou os problemas de demora no contato e não houve dificuldades ou recusa de vaga no hospital referência.
Os 205 pacientes com IAMCSST desta amostra são representativos do perfil de gravidade geralmente observado nessa condição: encontramos 31,7% de diabéticos, 63,4% de hipertensos e metade da amostra (45,2%) de tabagistas ativos; além disso, 15,1% e 7,8%, respectivamente, já apresentavam diagnóstico prévio de IAM e AVE. Observamos, ainda, 12 casos de IAM de VD, 14 casos de BAVT, 14 casos de PCR e 15 casos de choque cardiogênico.
Como poderia ser previsto, pelas dificuldades logísticas de São Paulo e as distâncias entre os centros envolvidos nessa rede, apenas 18,5% da amostra foram encaminhados diretamente para o cateterismo com a expectativa de realizar angioplastia primária. Os demais (81,5%) receberam trombolítico e imediatamente a seguir o contato já foi feito para serem transferidos, mesmo que estáveis. Por outro lado, dos 46 casos transferidos pelo Samu, apenas oito (20%) realizaram trombólise pré-hospitalar, número que, embora baixo, é encontrado com frequência em outros países26. É importante notar que quase 25% dos trombolisados desenvolveram necessidade de cateterismo de resgate, alguns ainda na ambulância (saíram estáveis da origem e no trajeto desenvolveram piora do supradesnivelamento de ST, recidiva de dor ou instabilidade hemodinâmica), enfatizando a necessidade de transferência imediata para um hospital de referencia após o uso de trombolítico. Apenas 12 pacientes foram encaminhados para cirurgia de revascularização miocárdica no período hospitalar (6,3 % dos 205 casos).
Os resultados iniciais deste projeto foram extremamente encorajadores por mostrarem uma mortalidade hospitalar de apenas 6,8%. A sequência de diagnóstico clínico, ECG com interpretação rápida, decisão sobre uso de fibrinolítico ou angioplastia primária, uso de TNK e transferência com coronariografia sistemática, imediata ou em curto prazo (6 a 24 horas), parece ter mudado para melhor a evolução desses pacientes.
Fizemos também uma análise específica para o pronto-socorro do Hospital Ermelino Matarazzo comparando os resultados da mortalidade hospitalar na instituição em 2009, antes da rede de infarto, e no período 2010-2011, com a rede instituída (o Ermelino foi escolhido por possuir a maior casuística e os melhores registros de admissão e alta hospitalar). Em 2009, em 88 IAMCSST tratados no Ermelino, a mortalidade foi de 26,1%, ao passo que, em 2010-2011, de todos os 65 pacientes que iniciaram tratamento no Ermelino e o completaram no Hospital São Paulo, houve 6,1% de óbitos hospitalares (
Por se tratar de resultados obtidos em pacientes SUS, provenientes de locais periféricos de São Paulo e envolvendo a rede pública municipal e federal da cidade, atuando de forma conjunta, esses resultados merecem ser mais valorizados ainda. Por outro lado, confirmam a experiência recente de várias publicações que demonstram que a organização de uma rede de atendimento de infarto propicia melhora imediata nos resultados, o que motivou a realização de um estudo, em andamento (estudo STREAM), comparando diretamente o tratamento fármaco-invasivo contra angioplastia primária27-35,36.
Este estudo, no entanto, demonstra que qualquer projeto para tratamento do IAMCSST deve estar atento a interpretar as necessidades e características locais e não apenas copiar modelos de realidades distintas.
Este estudo não foi randomizado e cego e não pretende sugerir que esses resultados sejam definitivos ou que essa estratégia é melhor ou equivalente ao uso sistemático de angioplastia primária. Ele envolveu PS municipais e ambulâncias que após treinamento prévio submeteram os casos identificados como IAMCSST ao hospital de referência. Não temos como avaliar se houve casos atendidos nos quais o serviço de referência não tenha sido chamado e o projeto não envolveu a rede completa de atendimento público da cidade. Por outro lado, um dos pontos positivos desta série é o fato de nenhum caso ter sido recusado pelo hospital de referência e, portanto, ter se constituído em uma série consecutiva, como um registro, sem fatores de exclusão quanto a idade, sexo, função renal.
A sistematização de atendimento de IAMCSST, com capacitação das equipes de atendimento inicial, utilização de agentes trombolíticos e antiagregantes plaquetários segundo protocolos de atendimento e o transporte para hospital terciário, demonstrou mortalidade hospitalar inferior àquela observada nos pacientes com IAMCSST, atendidos de forma convencional na rede pública municipal da cidade de São Paulo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Ana Christina Vellozo Caluza pela Universidade Federal de São Paulo.
Ana Christina Vellozo Caluza Rua Pedro de Toledo 544, Vila Clementino CEP 04039-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 30/11/11; revisado em 08/12/11; aceito em 04/07/12
BACKGROUND: The major cause of death in the city of São Paulo (SP) is cardiac events. At its periphery, in-hospital mortality in acute myocardial infarction is estimated to range between 15% and 20% due to difficulties inherent in large metropoles. OBJECTIVE:To describe in-hospital mortality in ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) of patients admitted via ambulance or peripheral hospitals, which are part of a structured training network (STEMI Network). METHODS: Health care teams of four emergency services (Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé and Saboya) of the periphery of the city of São Paulo and advanced ambulances of the Emergency Mobile Health Care Service (abbreviation in Portuguese, SAMU) were trained to use tenecteplase or to refer for primary angioplasty. A central office for electrocardiogram reading was used. After thrombolysis, the patient was sent to a tertiary reference hospital to undergo cardiac catheterization immediately (in case of failed thrombolysis) or in 6 to 24 hours, if the patient was stable. Quantitative and qualitative variables were assessed by use of uni- and multivariate analysis. RESULTS: From January 2010 to June 2011, 205 consecutive patients used the STEMI Network, and the findings were as follows: 87 anterior wall infarctions; 11 left bundle-branch blocks; 14 complete atrioventricular blocks; and 14 resuscitations after initial cardiorespiratory arrest. In-hospital mortality was 6.8% (14 patients), most of which due to cardiogenic shock, one hemorrhagic cerebrovascular accident, and one bleeding. CONCLUSION: The organization in the public health care system of a network for the treatment of STEMI, involving diagnosis, reperfusion, immediate transfer, and tertiary reference hospital, resulted in immediate improvement of STEMI outcomes.
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Acute myocardial infarction (AMI) is the major cause of death in the majority of developed countries, which is expected to occur in the next decades in developing countries1-2. In Brazil, data of the Unified Public Health Care System (abbreviation in Portuguese, SUS) have shown that cardiovascular causes account for 35% of the deaths, cerebrovascular accident (CVA) being the major cause in the North and Northeastern regions, and AMI in the cities of São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba, and Porto Alegre3-4.
In São Paulo, a city with more than 11 million inhabitants, the distribution of emergency services (ESs) and public hospitals is heterogeneous, with scarcity in peripheral zones. That heterogeneity of resources also involves the quality of the medical care provided. Consequently, there is great difficulty in the clinical and electrocardiographic diagnosis of AMI, which delays the beginning of the treatment for cardiovascular emergencies. The ST-segment elevation AMI (STEMI) has immediate myocardial reperfusion as the basis of its treatment. The difficulties previously mentioned in the city of São Paulo contribute to maintain the mean mortality due to STEMI ranging from 15% to 20%5. Such figures are very different from the mortality found in centers that perform systematic reperfusion, where mortality ranges from 5% to 7%6-8.
This article aimed at describing the pilot operation of the STEMI network in the periphery of the city of São Paulo. In addition, this study also provides the results obtained at the hospital of the public health care system, which is part of the project, after systematization of STEMI management.
This report, as a registry, comprises all cases diagnosed in the STEMI network and treated as STEMI according to a protocol, with no exclusion. The Hospital São Paulo of the Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) was the tertiary reference hospital of the project. No patient was denied transfer to another institution. This project was discussed with and approved by the Emergency Mobile Health Care Service (abbreviation in Portuguese, SAMU) at the Brazilian Agency of Sanitary Surveillance (abbreviation in Portuguese, Anvisa) and the Ethics Committees of the São Paulo City Hall and Unifesp. The protocol uses recommendations of Brazilian and international guidelines9-11, and is the same adopted for the management of STEMI at Unifesp regarding the indications for thrombolytic agents, primary and rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), and pharmacoinvasive therapy. The project of the STEMI network and the diagnostic and treatment protocol are briefly described.
Initially, a 24-hour central office for electrocardiogram (ECG) reading was installed at the Hospital São Paulo to receive exams sent from 126 SAMU ambulances (16 advanced and 110 basic ambulances), covering the entire São Paulo metropolitan region. The ECGs are transmitted to the central office via mobile phone, fixed phone or internet, and immediately interpreted by a team of cardiologists, by using guidelines for STEMI ECG diagnosis9,12. The ECG reports are sent to the mobile phone of the transmitting ambulance; a study on that topic has already been published13.
In addition to advanced ambulances, the São Paulo Municipal Health Secretariat has made the fibrinolytic agent tenecteplase (TNK) available at four municipal ESs with a history of a large number of infarcted patients: Ermelino Matarazzo, Campo Limpo, Tatuapé, and Saboya. The medical and nursing teams of those ESs were trained and updated on the clinical diagnosis of acute coronary syndrome, ECG recognition of STEMI, and indications of thrombolytic agents and primary PTCA in STEMI. A direct and immediate contact via a dedicated and exclusive mobile phone line was established between the advanced ambulances or the four ESs assessed and the Coronary Unit (COU) of the Hospital São Paulo. Thus, a patient diagnosed with STEMI, who was at an ES or SAMU ambulance and could be in a catheterization laboratory in less than 90 minutes was referred for primary PTCA. If the advanced ambulance was very far away or if the estimated travel time for a patient at one of the ESs was longer than 90 minutes, he/she would receive TNK; after thrombolysis, the patient would be immediately transferred to the Hospital São Paulo, and would undergo either rescue PTCA, if necessary, or cardiac catheterization within 6 to 24 hours, if clinically stable (
This study adopted the definitions used in the already cited guidelines9-11. Primary PTCA was defined as initial mechanical reperfusion during cardiac catheterization for a STEMI with no previous use of fibrinolytic drugs or glycoprotein IIB/IIIa inhibitors. Rescue PTCA was defined as an emergency cardiac catheterization due to ineffective thrombolysis, characterized by persistence of pain at an intensity of at least 50% of that at onset or persistence of at least 50% of the ST-segment elevation on ECG in the leads initially involved. Pharmacoinvasive strategy was defined as the use of full-dose chemical thrombolysis, followed by routine cardiac catheterization within 6 to 24 hours, even in stable patients.
The complications were defined according to the already cited guidelines, and all data from the patients were entered to an Excel sheet developed for that purpose and comprising 91 pieces of information on each case12. The following complications are described in this article: initial cardiorespiratory arrest (CRA); Killip II-IV; complete atrioventricular block (CAVB); pain recurrence; and new ECG changes or changes in cardiac markers during disease progression. The diagnosis of ischemic or hemorrhagic CVA was confirmed by use of computed tomography or cerebral magnetic resonance imaging.
Regarding the data collected, quantitative variables were expressed as mean and standard deviation and compared by use of Wilcoxon test or Student
This study assessed 205 consecutive patients cared for at the STEMI network, with no exclusions, and who underwent the complete sequence, that is, from diagnosis to transfer to the tertiary reference hospital, from January 2010 to June 2011. Of those 205 patients, 190 (92.7%) underwent cardiac catheterization.
The origins of the patients were as follows: SAMU ambulances, 46 patients; Ermelino Matarazzo ES, 59; Tatuapé ES, 41; Saboya ES, 31; and Campo Limpo ES, 24. Four other patients originated from other ESs, were diagnosed via the ECG central office, and were transferred in SAMU ambulances13.
The demographic data are shown in
Regarding initial ECG, an ST-segment elevation greater than 1 mm was observed in two or more leads in the following walls: anterior, 87; inferior, 56; and lateral, dorsal or combinations, 51. Involvement of the right ventricle (RV) was observed in 12 patients, and complete left bundle-branch block in 11 patients.
Thrombolytic agents were used in 167 patients, TNK in almost all of them. Only four patients did not receive TNK, because of lack of immediate availability at the time of the infarction, as follows: in one patient, the thrombolytic used was tissue plasminogen activator (t-PA); and, in the other three, streptokinase (SK). No death occurred during patients' transfer to the tertiary reference hospital, either inter-hospital or pre-hospital transfer. However, one patient had CRA on the street and was resuscitated by the SAMU team, arriving alive at the tertiary reference hospital. That patient underwent cardiac catheterization, which evidenced occlusion of the right coronary artery, being submitted to PTCA. The patient had neurological complications and died.
Primary PTCA was indicated as the procedure of choice to 38 patients, in accordance with the flowchart in
Cardiac catheterization was routinely performed in patients undergoing previous chemical thrombolysis, and in almost all cases within 6 to 24 hours after receiving the fibrinolytic agent. Of the 167 thrombolysed patients, 12 did not undergo cardiac catheterization because of the presence of either other morbid conditions contraindicating the exam or a recent exam. Cardiac catheterization was performed on an emergency basis (rescue) in 43 patients (25.7%). In the remaining 112 thrombolysed patients, cardiac catheterization was performed under stable conditions. Of the 205 patients, 155 (75.6%) underwent a pharmacoinvasive strategy, either elective or rescue. Stents were placed in 152 patients (all bare-metal stents), and seven balloon dilations were performed, corresponding to 77.5% of the immediate percutaneous intervention in the entire sample.
The following complications were observed (
In this consecutive case series of 205 patients with STEMI, diagnosed either in an ambulance or at ESs of the periphery of the São Paulo city and transferred to a public reference hospital, 14 in-hospital deaths (6.8%) occurred, as shown in
Mortality due to acute coronary syndrome, especially STEMI, is a severe public health problem, due to its high prevalence and the fact that it is a permanent challenge in great metropoles, requiring several levels of integration of the health care system. Unfortunately, the price paid in such situations, which lack organization of the general health care provided, is significantly higher morbidity and mortality5. To increase the reperfusion rate is extremely important to improve the results of STEMI therapy: although there is no doubt that primary PTCA provides better coronary patency, with better distal flow, smaller residual lesion, and lower mortality as compared with the use of fibrinolytic drugs14-15, the systematic use of primary PTCA for all STEMI patients involves considerable logistic difficulties, especially in great metropoles with chaotic traffic, large distances from the periphery to the area with higher hospital concentration, and heterogeneous 24/7 operation of catheterization laboratories. It is worth noting that this is not an exclusively Brazilian problem, it also occurs in developed countries. Consequently, several recent publications have shown that PTCA performed within 60 minutes is the reperfusion strategy in around 20% to 30% of all STEMI cases7,12,13,16-18.
The STEMI network project aimed at standardizing the steps usually accounting for the delay in the treatment of AMI or its complications: rapid clinical diagnosis; immediate ECG for the patient with chest pain, with reading support from an ECG central office if necessary; immediate definition of management (primary PTCA or TNK use); immediate use of therapeutic adjuvants; and immediate availability of a reference hospital, even for stable patients. In addition, the project systematically comprised rescue PTCA and cardiac catheterization within 6 to 24 hours for stable patients. This option was considered in the 2010 European Society of Cardiology guidelines on myocardial revascularization, in which pharmacoinvasive therapy was ranked class I and level of evidence A for STEMI, 3 to 24 hours after reperfusion13,19,20,21-25.
The STEMI network had extremely promising results for an initial project, operationally and effectively involving several links of a previously non-operating chain. The COU-dedicated mobile phone eliminated the problems of contact delay and there was neither difficulty nor refusal of admission at the tertiary reference hospital.
The 205 patients with STEMI in this sample represented the severity profile usually observed in that condition, as we found 31.7% of diabetic patients, 63.4% of hypertensives, and almost half of the sample (45,2%) of active smokers. In addition, 15.1% and 7.8% of the patients had already been diagnosed with AMI and CVA, respectively. The following were also observed: 12 patients with AMI of the RV; 14 patients with CAVB; 14 CRA; and 15 cardiogenic shocks.
As expected, due to the logistic difficulties of the city of São Paulo and the distances between the centers involved in the STEMI network, only 18.5% of the sample was directly referred for cardiac catheterization to undergo primary PTCA. The remaining patients (81.5%) received a thrombolytic agent, and the contact for their transfer was immediately performed, even when they were stable. On the other hand, of the 46 patients transferred in the SAMU ambulances, only eight (20%) underwent pre-hospital thrombolysis, a number that, although low, is frequently found in other countries26. It is worth noting that almost 25% of the thrombolysed patients required rescue PTCA, some still while in the ambulance (they left their origin stable and, on the way, their ST-segment elevation worsened, pain recurred, or hemodynamic instability occurred), emphasizing the need for immediate transfer to a reference hospital after thrombolysis. Only 12 patients were referred for coronary artery bypass graft surgery during hospitalization (6.3% of the 205 patients).
The initial results of the STEMI network project were extremely encouraging because in-hospital mortality was only 6.8%. The sequence comprising clinical diagnosis, rapid ECG interpretation, decision about the use of either fibrinolytic drugs or primary PTCA, TNK use, and transfer with systematic cardiac catheterization, performed immediately or within 6 to 24 hours, seems to have improved the outcome of those patients.
A specific analysis of the ES of the Hospital Ermelino Matarazzo was performed, comparing the results of in-hospital mortality at the institution in 2009, before the STEMI network, and that in the 2010-2011 period, with the STEMI network installed. The Hospital Ermelino Matarazzo was chosen because it had the largest case series and the best records on hospital admission and discharge. In 2009, in 88 STEMIs treated at the Hospital Ermelino Matarazzo, mortality was 26.1%, while in the 2010-2011 period, among all 65 patients who initiated treatment there and completed it at the Hospital São Paulo, the in-hospital mortality was 6.1% (
It is worth emphasizing the importance of those results, because they were obtained in patients of the SUS, from the periphery of the city of São Paulo, involving the municipal and federal public health care systems. In addition, they confirm recent publications showing that organizing a myocardial infarction network determines an immediate improvement in outcomes, which motivated an on-going study (STREAM study), comparing directly pharmacoinvasive therapy
This study, however, shows that any project to treat STEMI should consider and interpret local needs and characteristics, and not only copy models of distinct realities.
This was not a randomized blind study. It does not suggest that the results obtained are definitive or that the strategy is better or equivalent to the systematic use of primary PTCA. This study involved municipal ESs and ambulances, which, after training, submitted the cases identified as STEMI to the tertiary reference hospital. We could not assess whether there were cases in which the tertiary reference hospital was not contacted. In addition, the project did not encompass the entire public health care system of the city. One of the positive aspects of this case series is that no patient was denied admission to the tertiary reference hospital, being, thus, a consecutive case series, similar to a registry, with no exclusion factors, such as age, sex, and renal function.
Systematization of the treatment of STEMI with training of the teams involved in the initial care, use of thrombolytic and antiplatelet agents according to protocols, and patient's transfer to the tertiary reference hospital showed in-hospital mortality lower than that observed for patients with STEMI treated conventionally in the municipal public health care system of the city of São Paulo.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the doctoral dissertation submitted by Ana Christina Vellozo Caluza, from Universidade Federal de São Paulo.