FUNDAMENTO: Cresce o uso da Telemedicina, especialmente no envio e na avaliação de eletrocardiograma (ECG). É um procedimento de baixo custo, com alto potencial de salvar vidas. OBJETIVO: Descrever a forma de análise sistemática e o perfil do usuário da Rede Catarinense de Telemedicina quando o laudo era emitido de forma livre. MÉTODOS: Estudo observacional, transversal, determinando as associações entre características dos pacientes e diagnósticos eletrocardiográficos emitidos, dentre os usuários da Rede Catarinense de Telemedicina quando o laudo era fornecido de forma livre. Esse sistema estava conectado a 287 cidades de Santa Catarina, os exames eram feitos nos locais de origem e emitidos os laudos em três hospitais terciários. Entre 2005 e 2010, os laudos eram emitidos de forma livre e foi criado um método probabilístico para análise dos dados. Um cardiologista experiente avaliou todos os ECG para aferir a chance de anormalidade. RESULTADOS: Foram avaliados 243.363 ECG. A maioria (58%) foi realizada em pacientes com mais de 50 anos e proveniente da atenção primária (72%). Houve diferenças de frequência por região, parcialmente relacionado com número de cardiologistas/região (r = -0,551), com a distância dos centros terciários e com possíveis diferenças de aceitação do método. Cerca de 53% do ECG foram anormais, com maior frequência quanto maior a idade (r2 = 0,8166), e com diferenças regionais também significantes (p < 0,0001). CONCLUSÃO: Foi construído um sistema de análise dos dados integrando termos prevalentes, análise probabilística e dicionários especializados. O sistema tem atendido uma parcela significativa da população catarinense, principalmente idosos, da rede básica e de regiões remotas do estado.
Emissão de laudos eletrocardiográficos a distância: experiência da rede catarinense de telemedicina
IDepartamento de Pediatria, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - UFSC, Florianópolis, SC - Brasil
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IIIDepartamento de Clínica Médica - UFSC, Florianópolis, SC - Brasil
Cresce o uso da Telemedicina no envio e na interpretação de eletrocardiogramas (ECG)1-5. O crescimento é ainda maior na Telemedicina Assíncrona, em que se envia exames a um servidor para posterior análise e provimento de laudo por especialista. É considerada tecnologia de baixo custo, com economia de tempo e com potencial de salvar vidas,6 diminuindo a distância entre o cuidado primário e secundário7.
A Telecardiologia está mudando o cuidado primário de pacientes com doenças cardiovasculares em todo o mundo8. Essa metodologia de trabalho, quando associada a uma infraestrutura computacional e de telecomunicações adequada, auxilia o médico de família no manejo agudo e crônico das afecções cardíacas. Possibilita tanto o atendimento preferencial de pacientes de alto risco quanto diminui as internações desnecessárias. Isso desafoga o sistema de saúde e propicia melhor qualidade de vida aos usuários9,10.
Os exames podem ser realizados nos domicílios dos pacientes - especialmente interessante para indivíduos idosos11 ou auxiliar o diagnóstico ambulatorial de pacientes com arritmia, pela possibilidade de maior tempo de observação12; em ambulâncias, pode auxiliar a monitoração e tomada de decisões nos pacientes graves13,14 e propiciar atendimento de excelência em pacientes com cardiopatias graves descompensadas, mesmo quando o atendimento for realizado por paramédicos ou outros profissionais da saúde15.
Em países de grandes dimensões como o nosso, o método pode ser especialmente útil se agregado a outros - como monitoração de pulso, pressão arterial, saturação arterial e temperatura - especialmente em pacientes graves e em locais mais remotos16. A Telemedicina é uma tecnologia que começa a ser utilizada também no Brasil, mostrando-se de boa aceitabilidade17.
A despeito de todas as vantagens já apresentadas, sugere-se que há necessidade de maiores estudos sobre a Telecardiologia quanto a custos, impacto e perfil dos usuários atendidos18. Este estudo tem como objetivo apresentar a construção da forma de análise e o perfil do usuário que realizou ECG - a distância e de forma assíncrona - pelo Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina e Telessaúde - STT/SC19-22, na fase em que os laudos eram emitidos de forma livre. Visa também demonstrar o perfil do usuário do sistema nessa fase do processo.
O Portal de Telemedicina é uma ferramenta eletrônica de auxílio ao trabalho dos profissionais de saúde que necessitam visualizar e diagnosticar exames de imagens remotamente, e é parte integrante da infraestrutura tecnológica do STT/SC. Esse modelo permite a realização de telediagnósticos diretamente pela internet19-21.
O sistema do STT/SC atua como central de captação e emissão de laudos, administrada pela Gerência de Complexos Reguladores da Secretaria de Estado da Saúde - GECOR/SES/SC, interligada com mais de 400 instituições de saúde em 291 municípios de Santa Catarina. Ocorre uma integração de grandes hospitais estaduais com mais de 300 unidades básicas de saúde no interior do Estado, sendo o tráfego de dados entre os hospitais realizado de forma criptografada e segura por meio da Rede de Governo do Estado de Santa Catarina. O acesso a unidades básicas de saúde e a médicos, inclusive via aplicações para dispositivos móveis, é oferecida por meio de um ponto de convergência entre a internet e a Rede de Governo do estado, no Ponto de Presença - POP-SC. Ambas as formas de tráfego são realizadas via conexão segura com certificado digital nível 3 padrão da Infraestrutura de Chaves Públicas - ICP-Brasil, alinhado às resoluções 1.643/02 e 1.821/07 do Conselho Federal de Medicina. Detalhes técnicos acerca de estrutura, tecnologias e modos de funcionamento do STT/SC podem ser encontrados em publicações anteriores do grupo20,21. Com o intuito de elevar o nível de segurança e oferecer adicionalmente garantias de
Aos municípios foram fornecidos os equipamentos de captação dos eletrocardiogramas digitais, e a equipe de saúde foi treinada para manusear o sistema. Os exames de eletrocardiografia digital são realizados nos locais de origem, os exames emitidos para o portal que direciona os exames a uma equipe de cardiologistas, que emite o laudo. O laudo, por sua vez, pode ser acessado no local de origem para a conduta necessária pela equipe responsável pelo paciente.
A equipe de cardiologistas que emite os laudos é composta por profissionais com mais de 10 anos de prática em cardiologia, todos com residência em cardiologia e envolvidos com docência em programas de pós-graduação em cardiologia,
Entre agosto de 2005 e agosto de 2010, foram realizados no STT/SC 243.363 exames de ECG por Telemedicina, e, nessa fase, os laudos foram emitidos na forma de escrita livre. Como havia inúmeras variantes de modelos de ECG, foi criado um método para recuperação dos laudos baseado em três etapas: entrevistas com os cardiologistas relacionados ao programa; o desenvolvimento de novas técnicas de extração da informação dos laudos médicos utilizando técnicas probabilísticas; e a composição de uma base de nomenclatura utilizando dicionários especializados com a geração das estatísticas resultantes durante a aplicação da metodologia concebida.
A primeira etapa consistiu em especificar o processo de composição de um laudo de ECG e definir o processo de classificação do achado. Para tal, quatro médicos cardiologistas contribuíram com o perfil metodológico ao redigir um laudo e mapear os termos e as sentenças mais recorrentes utilizados por cada um individualmente. Posteriormente, novas entrevistas com o mesmo grupo de médicos foram realizadas com o objetivo de catalogar as categorias em que os achados encontrados seriam distribuídos.
A segunda etapa consistiu em desenvolver uma ferramenta para recuperar as informações contidas na base de dados do STT/SC. Essa ferramenta utiliza técnicas de análise estatística para retornar o grau de similaridade de uma ou mais composições gramaticais24. Entre essas técnicas podemos destacar a distância Levenshtein, que utiliza o conceito matemático de matrizes para realizar operações de inserção, exclusão ou substituição de um único caractere nas expressões a serem comparadas, com o objetivo de transformar uma expressão em outra. Essa técnica compara duas expressões a fim de obter um grau de similaridade entre elas25.
A terceira etapa consistiu na composição de uma base de nomenclatura com dicionários especializados para ampliar o vocabulário nas pesquisas. Para tal, foram utilizados dicionários da língua portuguesa26, um dicionário composto a partir das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos27, além do dicionário de descritores e sinônimos dos Descritores em Ciências da Saúde - DeCS28. A fim de aumentar a qualidade dos resultados, foi criado um dicionário específico de composições típicas utilizadas pelos médicos cardiologias usuários do STT/SC, concebido no processo de entrevistas da primeira etapa.
Para agregar as informações desses dicionários,
Diversas variáveis independentes foram utilizadas para a descrição univariada dos exames realizados no período: idade, tipo de unidade de saúde, macrorregião de Santa Catarina, relação entre população e número de exames e relação entre população e número estimado de cardiologistas, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia/Seção Santa Catarina29. Os laudos foram avaliados por um cardiologista experiente e categorizados com maior probabilidade de ser normal ou anormal.
Os dados contínuos não paramétricos foram descritos em mediana e intervalo interquartílico (IIC). Foram determinadas as frequências absolutas e percentuais, segundo características das variáveis. As associações entre as variáveis foram determinadas por meio de teste de qui-quadrado por tendência ou independência, segundo características dos dados; ou por correlação de Spearman quando pertinente.
Segundo consenso do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC, em julho de 2009, não houve necessidade de avaliação do projeto por serem dados secundários do STT/SC. Respeitou-se o Código de Ética Médica, a Declaração de Helsinki e a Resolução 196/96, especialmente relacionado à confidencialidade dos dados.
Foram analisados laudos de 243.363 ECG. Destes, as idades variaram de 0 a 104 anos, com mediana das idades dos pacientes de 53 anos (intervalo interquartílico: 42 a 66 anos). A
Foi avaliada a distribuição dos exames de ECG, segundo macrorregião de Santa Catarina, exibidos em porcentagem na
Também foram coletados dados em relação à instituição que realizou o exame e o tipo de atendimento recebido pelo paciente. Conceituou-se atenção primária como atendimentos em unidades básicas de saúde, atenção secundária como atendimentos feitos em policlínicas, pronto atendimentos e hospitais, excluindo instituições de Florianópolis, São José e Joinville. Os hospitais dessas cidades constituem atenção de nível terciário. A maioria dos exames foi realizada na atenção primária (72%), seguido de atenção secundária (22%), e apenas 6% dos exames foram realizados no nível terciário.
Ao aplicar o método descrito de busca dos termos e classificação dos diagnósticos, obteve-se a distribuição de frequência descrita na
Considerou-se 52,8% dos ECG como anormais. Observou-se forte correlação linear positiva entre idade e percentual de anormalidades encontradas ao ECG, (r2 = 0,8166, p = 0,0008, correlação de Spearman). A distribuição dos dados está apresentada na
A relação entre macrorregiões de Santa Catarina e percentual de anormalidades encontradas ao ECG foi estatisticamente significante (p < 0,0001, qui-quadrado por independência), sendo maior na macrorregião Nordeste e menor, na Sul. Não se observou relação entre o percentual de anormalidades por macrorregião e a relação população/número de cardiologistas (r = -0,1479, p = 0,7266, correlação de Spearman). A distribuição dos dados está apresentada na
O presente estudo apresenta, pela primeira vez, a experiência do STT/SC, no tocante à realização e confecção de laudos de ECG. Mostrou que um número significativo de usuários catarinenses já utilizou o sistema, principalmente pacientes com mais de 50 anos, de regiões distantes dos hospitais terciários, e no atendimento primário. A maioria dos exames apresentou anormalidades nos seus laudos, mais frequente quanto maior a idade, e com distribuição espacial diferente, de forma estatisticamente significante. A relação entre a população da região e o número de cardiologistas só explicou fracamente o número de exames totais por macrorregião.
A solicitação mais frequente de ECG com o avançar da idade pode ser explicada pelo aumento da frequência de afecções cardiovasculares em pacientes mais velhos, além do consequente maior grau de suspeição nessa faixa etária31.
A distribuição de exames segundo macrorregião apresentou características muito peculiares, parcialmente explicadas pela relação entre a população da região e o número de cardiologistas, e parte pela distância dos hospitais terciários (macrorregiões da Grande Florianópolis e Nordeste). A macrorregião do Vale do Itajaí apresentou uma frequência alta e a do Planalto Serrano baixa, mesmo se considerados os dois aspectos previamente mencionados. Isso talvez se deva a fortes difusão e aceitação da ferramenta na primeira macrorregião, e fracas na segunda10. Há a necessidade de novos estudos para verificar essa hipótese.
A mais frequente realização dos exames no atendimento primário era esperada e faz cumprir os objetivos principais da ferramenta, que é aproximar a atenção primária da secundária ou terciária, desafogar o sistema e facilitar o atendimento de urgência de pacientes graves6-9,17.
Quando avaliada a possibilidade de anormalidade cardiovascular detectada pelo laudo de ECG, a maioria dos exames apresentou alguma alteração. Isso foi ainda mais significativo com o avançar da idade, chegando a mais de 3/4 nos pacientes com mais de 70 anos31; tais achados sugerem ainda algum grau de demanda reprimida ou de demora do grau de suspeição nesses pacientes, dado que também necessita de elucidação em estudos posteriores. Tal perfil de usuário - e possível demanda reprimida - também pode estar associado à maior frequência de bloqueio de ramo esquerdo encontrada na amostra; possivelmente pacientes mais graves e com insuficiência coronariana manifesta possam ser mais frequentes entre o grupo estudado do que na população geral.
Apesar de estatisticamente significante, não se encontrou explicação para as diferenças regionais quanto ao percentual de anormalidades encontradas nos laudos. Podem estar associados a diferenças de incidências de doenças cardiovasculares regionais, grau de suspeição de seus médicos, diferentes graus de acesso à atenção por região10, associações que devem também ser testadas posteriormente.
Trata-se de um estudo retrospectivo sobre os usuários da Rede Catarinense de Telemedicina. Pelo caráter da amostra, não se propõe um estudo epidemiológico do estado, e sim uma amostra por conveniência, pois há diferentes graus de acessibilidade e motivação que determinaram a procura do sistema pelo usuário. Todas as análises de perfil são referentes especificamente aos usuários, no intervalo de tempo de observação descrito.
Também observamos, como limitação, a aproximação logística e probabilística necessária pela análise dos laudos redigidos de forma livre. Essa limitação foi corrigida em agosto de 2010, quando houve nova formatação do laudo utilizando fórmulas de acordo com o modelo de laudo estruturado no padrão DICOM Structured Reporting - DICOM SR32, um modelo originalmente sugerido para laudos em Radiologia pelo Colégio Americano de Radiologia. O modelo foi adaptado ao uso em Cardiologia por meio da elaboração de um vocabulário controlado segundo critérios e diagnósticos sugeridos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nas suas diretrizes.
E finalmente salientamos a dificuldade de determinação de associação entre os laudos, a história do usuário e seu seguimento, também corrigido em 2010 quando essas informações foram agregadas ao exame no sistema.
O sistema de "mineração" dos dados livres consistiu em mapeamento dos termos mais frequentes, associado a tratamento estatístico com base em grau de similaridade entre os termos, e padronização dos achados fundamentada em dicionários especializados.
A realização de ECG pelo STT/SC atende uma parcela significativa da população em todas as regiões de Santa Catarina, especialmente os pacientes com mais de 50 anos, nas regiões distantes dos centros cardiológicos de nível terciário, e na atenção básica. Há a necessidade de mais estudos - agora com um sistema mais preciso e otimizado de informações - a fim de elucidar de forma mais precisa as características clínicas dos pacientes e seu seguimento. Tal precisão propiciará a determinação mais acurada do impacto dessa ferramenta na saúde cardiovascular dos usuários.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado por CNPq e CAPES.
Este artigo é parte da dissertação de mestrado de Cloves Langendorf Barcellos Junior pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Correspondência: Isabela de Carlos Back Giuliano Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima CP:476, Trindade CEP 88040-900, Florianópolis, SC - Brasil
Artigo recebido em 16/11/11
Revisado em 21/11/11
Aceito em 31/07/12
BACKGROUND: A growing use of telemedicine has been observed, especially as regards the sending and evaluation of electrocardiograms (ECG); this is a low-cost procedure with a high potential to save lives. OBJECTIVES: To describe the form of systematic analysis and user profile of the Telemedicine Network of Santa Catarina during the time when the report was issued freely. METHODS: Observational cross-sectional study determining the associations between patient characteristics and electrocardiographic diagnoses issued among users of the Telemedicine Network of Santa Catarina during the time when the report was issued freely. This system was connected to 287 cities in Santa Catarina; the tests were done in the places of origin and the reports were issued in three tertiary-care hospitals. From 2005 to 2010 the reports were issued freely and a probabilistic method for data analysis was created. An experienced cardiologist evaluated all ECGs to assess the chances of abnormality. RESULTS: 243,363 ECGs were evaluated. The majority (58%) was performed on patients older than 50 years from primary care services (72%). There were differences in the frequency per region; this was partly related to the number of cardiologists/region (r = -0.551), to the distance from tertiary-care centers and potential differences of acceptance of the method. Approximately 53% of the ECGs were abnormal with greater frequency with increasing age (r² = 0.8166) and with significant regional differences (p < 0.0001). CONCLUSIONS: We built a data analysis system integrating prevalent terms, probabilistic analysis and specialized dictionaries. The system has covered a significant portion of the population of Santa Catarina, mainly elderly patients from the network of primary healthcare centers and remote regions of the State.
IDepartamento de Pediatria, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - UFSC
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There has been a growing use of telemedicine as regards the sending and interpreting of electrocardiograms (ECG)1-5. This growth has been even greater in Asynchronous Telemedicine, in which the tests are sent to a server for further analysis and reporting by a specialist. It is considered a low-cost timesaving technology with a potential to save lives6, thus decreasing the distance between the primary care and secondary care7.
Telecardiology is changing the primary care of patients with cardiovascular disease across the world8. When coupled with a proper computing and telecommunications infrastructure, this methodology assists family physicians in the management of acute and chronic heart conditions. It enables the preferential treatment of high-risk patients and decreases unnecessary hospitalizations, which reduces bottlenecks in the health system and provides a better quality of life to the users9,10.
Tests may be conducted in the patients' homes, which is especially interesting for elderly individuals11; they can also assist in the diagnosis of outpatients with arrhythmia, since they enable longer observation periods12. In ambulances, they may assist the monitoring and decision making in severely ill patients13,14 and provide excellent service to patients with severe decompensated heart disease, even when the procedure is performed by paramedics or other health professionals15.
In large countries like ours, the method can be especially useful if added to others - such as pulse, blood pressure, oxygen saturation and temperature monitoring, especially in critically ill patients and in remote areas16. Telemedicine is a technology that is beginning to be used in Brazil, and is well accepted17.
Despite all the advantages presented above, it is suggested that further studies on Telecardiology are necessary to analyze the costs, impact and profile of the users assisted18. This study aims to present the construction of the analysis and profile of the users undergoing ECG — remotely and asynchronously — by the Integrated Telemedicine and Telehealth System of Santa Catarina — STT/SC19-22, during the time when the reports were issued freely. It also aims to demonstrate the user profile of this system at this stage of the process.
The Telemedicine Portal is an electronic tool designed to aid health professionals who need to view and diagnose imaging tests remotely, and is an integral part of the technological infrastructure of the STT/SC. This model allows performing telediagnoses directly by the Internet19-21.
The STT/SC system serves a center for collecting and issuing reports. It is administered by the Department of Regulatory Centers of the State Department of Health - GECOR/SES/SC, interconnected with more than 400 health institutions in 291 cities of Santa Catarina. Large state hospitals are integrated with more than 300 primary health care centers within the state. Data traffic between hospitals occurs in an encrypted and secure manner through the Government Network of the State of Santa Catarina. Access to primary healthcare centers and physicians, including via mobile applications, is offered through a point of convergence between the Internet and the State Government Network, at the Point of Presence - POP-SC. Both forms of traffic are performed via secure connection with standard digital certificate level 3 of the Public Key Infrastructure — ICP-Brazil, aligned to resolutions 1643/02 and 1821/07 of the Federal Council of Medicine. Technical details concerning structure, technology and modes of operation of TBS/BSA can be found in earlier publications of the group20,21. In order to raise the security level and offer additional
The cities were provided with equipment to collect digital electrocardiograms, and the health staff was trained to handle the system. The digital ECG tests are conducted in the places of origin and issued to the portal, which sends them to a team of cardiologists, who, then issue the report. The report, in turn, can be accessed at the place of origin to be properly managed by the team responsible for the patient.
The team of cardiologists in charge of issuing the reports is composed of professionals with over 10 years of practice in cardiology, all specialized in cardiology and involved with teaching in master's and doctor's programs in cardiology (master's and doctor's programs of UFSC), or other graduate programs (residency in cardiology in tertiary care hospitals).
From August 2005 to August 2010, 243,363 ECGs were performed in the STT/SC by Telemedicine, and at that stage, the reports were issued in the free form of writing. As there was a number of variants of ECG models, a method was created to retrieve the reports. This method was based on three steps: interviews with cardiologists related to the program; development of new techniques for extracting information from medical reports using probabilistic techniques; and the formation of a nomenclature using specialized dictionaries with the generation of the statistics derived during the application of the methodology conceived.
The first step was to specify the process of drafting an ECG report and define the process of classification of the findings. For this purpose, four cardiologists contributed to the methodological profile by drafting a report and mapping the words and sentences most frequently used by each one individually. Subsequently, new interviews with the same group of physicians were conducted with the objective of cataloging the categories in which the findings would be distributed.
The second step was to develop a tool to retrieve the information from the STT/SC database. This tool uses statistical analysis techniques to return the degree of similarity of one or more grammatical compositions24. These techniques include the Levenshtein distance, which uses the mathematical concept of matrices to insert, delete or substitute a single character in the expressions to be compared, with the aim of transforming one expression into another. This technique compares two expressions to obtain a degree of similarity between them25.
The third step consisted of developing a nomenclature using specialized dictionaries to expand the vocabulary in the surveys. For this purpose, we used Portuguese language26 dictionaries, a dictionary compiled from the Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports27, as well as the dictionary of descriptors and synonyms of the Health Sciences Descriptors - DeCS28. In order to increase the quality of results, we created a specific dictionary of typical compositions used by the cardiologist who used the STT/SC, designed in the interview process of the first stage.
To add information from these dictionaries, thesauri and descriptors, we developed a mechanism to merge information from these various sources, generating a single file of synonyms appropriate to the tool developed.
Several independent variables were used for the univariate description of the tests performed during the period: age, type of health facility, macro-region of Santa Catarina, relationship between the population and the number of tests and relationship between the population and the estimated number of cardiologists, according to the Brazilian Society of Cardiology/Santa Catarina Section29. The reports were reviewed by an experienced cardiologist and were categorized for the likelihood of being normal or abnormal.
Nonparametric continuous data were described as median and interquartile range (IQR). We determined the absolute frequencies and percentages, according to the characteristics of the variables. The associations between variables were determined using the chi-square test for trend or independence, according to data characteristics; or using Spearman correlation when appropriate.
According to the consensus of the Ethics Committee on Human Research of UFSC, July 2009, there was no need to review the project because it involved secondary data from the STT/SC. The Medical Ethics Code, the Helsinki Declaration and the Resolution 196/96, especially related to data confidentiality, were respected.
We analyzed 243,363 ECG reports. The patients' ages ranged from 0 to 104 years, with a median of 53 years (interquartile range: 42 to 66 years).
We evaluated the distribution of ECGs according to the macro-region of Santa Catarina, shown in percentages in
We also collected data about the institution that performed the test and the type of care received by the patients. Primary care included primary health care centers, secondary care included polyclinics, hospitals and emergency care centers, excluding the institutions of Florianópolis, São José and Joinville. The hospitals in these cities are tertiary care centers. Most tests were performed in primary care centers (72%), followed by secondary care (22%), and only 6% at the tertiary level.
By applying the method of search of terms and classification of diagnoses, we obtained the frequency distribution described in
Of all ECGs, 52.8% were considered abnormal. There was a strong positive linear correlation between age and percentage of abnormalities found on ECG, (r2 = 0.8166, p = 0.0008, Spearman correlation). The distribution of data is presented in
The relationship between the macro-regions of Santa Catarina and the percentage of abnormalities found on ECG was statistically significant (p < 0.0001, chi-square test for independence), being higher in the Northeast and lower in the South. There was no relationship between the percentage of abnormalities per macro-region and the ratio population/number of cardiologists (r = -0.1479, p = 0.7266, Spearman correlation). The distribution of data is presented in
This study shows, for the first time, the STT/SC experience regarding the preparation of ECG reports. It shows that a significant number of users from Santa Catarina have used the system, especially patients older than 50 years from regions lying far from tertiary-care hospitals and in primary care. Most reports showed statistically significant abnormalities, more frequent with increasing age and with a different spatial distribution. The relationship between the local population and the number of cardiologists could barely explain the total number of tests by macro-region. The more frequent ECG requests with increasing age can be explained by the increased frequency of cardiovascular diseases in older patients, and the consequent greater degree of suspicion in this age group31.
The distribution of tests according to macro-region showed very peculiar characteristics, partly explained by the relationship between the local population and the number of cardiologists, and partly by the distance from tertiary-care hospitals (macro-regions of Florianópolis and Northeast). The macro-region of Vale do Itajaí presented a high frequency and Planalto Serrano, a low frequency, even if we consider the two aspects mentioned previously. This might be due to the strong dissemination and acceptance of the tool in the first macro-region, and weak dissemination and acceptance in the second one10. There is a need for further studies to check this hypothesis.
A more frequent execution of tests in primary care facilities was expected and does meet the main goals of the tool, to bring the primary care closer to the secondary or tertiary care, thus reducing bottlenecks in the system and facilitating the urgent care of severely ill patients6-9,17.
When the possibility of cardiovascular abnormality detected by the ECG report is evaluated, most tests showed some abnormality. This was even more significant with advancing age, reaching more than three quarters of patients older than 70 years31; such findings also suggest some degree of repressed demand or delay in the degree of suspicion in these patients, which also requires elucidation in further studies. This user profile - and a potential repressed demand — may also be associated with a higher frequency of left bundle branch block in the sample. More severely ill patients with heart failure may be more frequent among the study group than in the general population.
Although it is statistically significant, there was no explanation for the regional differences as to the percentage of abnormalities found in the reports. These may be associated with differences in regional incidences of cardiovascular disease, degree of suspicion from their doctors and different degrees of access to healthcare by region10. These associations must also be further tested.
This is a retrospective study on users of the Telemedicine Network of Santa Catarina. Due to the nature of the sample, an epidemiological study of the State is not proposed. Instead, a convenience sample is proposed, because there are different degrees of accessibility and motivation that determined a user-based search in the system. All profile analyses are related specifically to users during the time interval of observation described.
As a limitation, we also observed the logistics and probabilistic approach required by the analysis of reports written in the free form. This limitation was corrected in August 2010, when there was a new report formatting using formulas according to the model of report following the DICOM Structured Reporting - DICOM SR32, a model originally suggested for radiology reports by the American College of Radiology. The model was adapted for use in cardiology through the development of a controlled vocabulary according to the criteria and diagnoses suggested by the guidelines of the Brazilian Society of Cardiology.
Finally, we underline the difficulty of determining the association between reports, the user's history and follow-up, also corrected in 2010 when this information was added to the test in the system.
The system of "digging out" free data consisted of freely mapping the most common terms associated with statistical analysis based on the degree of similarity between the terms, and standardization of findings based on specialized dictionaries.
ECGs done in the STT/SC serve a significant portion of the population in all regions of Santa Catarina, especially those patients older than 50 years in regions far from tertiary cardiologic care centers and primary care centers. Further studies are necessary - now using a more accurate and optimized information system — to elucidate more precisely the clinical characteristics of patients and their follow-up. Such precision will provide a more accurate determination of the impact of this tool on the cardiovascular health of users.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by por CNPq e CAPES.
This article is part of the master dissertation submitted by Cloves Langendorf Barcellos Junior, from Universidade Federal de Santa Catarina.