FUNDAMENTO: O uso maciço da Terapia Antirretroviral (TARV) na população com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) coincidiu com um aumento das doenças cardiovasculares, causa importante de morbimortalidade nesse grupo. OBJETIVO: Determinar a frequência de aterosclerose carotídea e avaliar a associação entre os níveis dos biomarcadores e o espessamento da camada médio-intimal carotídea em indivíduos HIV positivos, atendidos em serviços de referência para HIV em Pernambuco. MÉTODOS: Corte transversal com 122 pacientes HIV positivos. Considerou-se aterosclerose carotídea subclínica o aumento da espessura da camada média intimal da carótida comum > 0,8 milímetros ou placas no ultrassom de carótidas. Os biomarcadores inflamatórios analisados foram IL6, IL1-β, TNF-α, PCR-ultrassensível, sVCAM-1 e sICAM-1. RESULTADOS: Dos 122 pacientes analisados, a maioria era de homens (60,7%), com > 40 anos (57,4%), em uso de TARV (81,1%). A prevalência de aterosclerose foi de 42,6% (52 casos). Pacientes com idade acima de 40 anos e Framingham intermediário ou alto apresentaram maior chance de desenvolver aterosclerose na análise univariada. Idade acima de 40 anos (OR = 6,57 IC 2,66 -16,2; p = 0,000), sexo masculino (OR = 2,76 IC 1,12-6,79; p = 0,027) e a condição de síndrome metabólica (OR = 2,27 IC 0,94-5,50; p = 0,070) mostraram-se associados à aterosclerose na análise multivariada. Níveis elevados de citocinas inflamatórias e moléculas de adesão não mostraram associação com a presença de aterosclerose. CONCLUSÃO: Não houve associação entre os biomarcadores inflamatórios, moléculas de adesão e presença de aterosclerose carotídea. Entretanto, evidenciou-se em homens, pessoas com mais de 40 anos, portadores de escore de Framingham intermediário/alto ou síndrome metabólica maior chance de aterosclerose subclínica.
Associação dos biomarcadores com aterosclerose e risco para doença coronariana em portadores de HIV
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IIUniversidade de Pernambuco, Recife, PE - Brasil
IIIInstituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, PE - Brasil
Apesar de intenso esforço mundial para conter a propagação da epidemia pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), os dados epidemiológicos continuam alarmantes. A última estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou que em 2009 havia cerca de 33,4 milhões de pessoas vivendo com o HIV em todo o mundo1. No Brasil, o número de casos diagnosticados e notificados de 1980 até junho de 2010 foi de 592.9142.
Com a introdução da Terapia Antirretroviral (TARV) de alta potência na condução dos pacientes, houve uma mudança no curso da história natural da infecção pelo HIV3-4. Enquanto os pacientes tratados experimentaram aumento na sobrevida em virtude do controle da viremia, a TARV coincidiu com mudanças no espectro das doenças desses pacientes e os efeitos adversos da terapia assumiram papel cada vez mais importante. Nesse contexto, evidenciou-se um aumento na frequência de doença cardiovascular de origem aterosclerótica nesse grupo5-7.
Considerando a Doença Arterial Coronariana (DAC) aterosclerótica causa importante de morbimortalidade na população de portadores do HIV, seu aparecimento parece ser decorrente da infecção viral crônica e dos efeitos colaterais dos antirretrovirais, que somados resultam em distúrbios metabólicos (intolerância a glicose, diabete melito, dislipidemia, lipodistrofia) e dano endotelial5-10.
O mecanismo da disfunção endotelial relacionada ao HIV poderia incluir, além da influencia das proteínas virais, os efeitos inflamatórios vasculares7. O processo é mediado pelas citocinas (IL-1β, IL-6), pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e pelas moléculas de adesão das células endoteliais intercelulares - ICAM-1 e vasculares - VCAM-111. Desregulação das citocinas, ativação dos macrófagos e das células da musculatura lisa promovem aumento da formação de ateromas12-14, fator agravante para a progressão de doenças cardiovasculares. Assim, reconhecer quais moléculas são biomarcadores para predição de risco de Doença Cardiovascular (DCV) em pacientes com HIV revela-se de grande importância.
O presente trabalho tem como objetivo determinar a associação entre os níveis de biomarcadores inflamatórios, fatores de risco para DAC e a presença de aterosclerose carotídea em pacientes com HIV positivos, com e sem utilização da TARV.
Trata-se de um estudo de corte transversal, observacional, alinhado a uma coorte para o estudo de doença cardiovascular e distúrbios metabólicos em indivíduos HIV positivo maiores de 18 anos. O estudo foi realizado no período de 2008 a 2010 e incluiu a análise basal dos 122 pacientes incluídos na coorte. Os indivíduos foram atendidos no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), da Universidade de Pernambuco, e Hospital Estadual Correia Picanço (HCP), da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, selecionados consecutivamente.
Todos os pacientes com HIV atendidos nos Ambulatórios do HUOC e HCP que aceitaram participar do estudo em questão assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, e posteriormente foram submetidos a: entrevista para aplicação de questionário padronizado; aferição de suas medidas antropométricas (peso, altura, cintura abdominal) e da pressão arterial; coleta de sangue para dosagens de colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, proteína C ultrassensível, citocinas inflamatórias (IL-1β, IL-6, TNF-α), moléculas de adesão (ICAM-I e VCAM-I) e ultrassonografia com Doppler de carótidas. As informações sobre uso de TARV e contagem de linfócitos TCD4 e carga viral foram obtidas dos prontuários médicos.
Utilizaram-se amostras de plasma, congelado em tubos de coleta de sangue com EDTA do estudo de Coorte Doença Cardiovascular, em pacientes com HIV, em andamento no Recife. As amostras foram enviadas, congeladas, para a realização de ensaio conjunto multiplex (MBAA). Os testes foram realizados no Instituto Gênese, em São Paulo, estritamente de acordo com o protocolo do fabricante para amostras de plasma. Antes de adicionar as amostras numa placa de amostras para ensaio, as alíquotas foram gentilmente agitadas e depois centrifugadas a 13.200 rotações/min por 10 min a 48°C. Diluições das amostras de plasma e padrões foram preparadas de acordo com as instruções do fabricante. Utilizaram-se dois conjuntos de testes multiplex distintos: a) o Painel para Doença Cardiovascular Humana 3 Kit Imunoensaio LINCOplex - 3-plex, Linco / Millipore, Billerica, Massachusetts, EUA - (HCVD3-67CK), para a mensuração da IL-1ß, IL-6, TNF-α; e b) o Painel para Doença Cardiovascular Humana 1 Kit LINCOplex - 2-plex, Linco / Millipore - (HCVD1-67AK), para a mensuração do sVCAM-1 e sICAM-1. Utilizou-se um instrumento baseado em grânulos fluorescentes (Luminex-100; Luminex Corporation, Austin, Texas, EUA) para ler cada placa multiplex. Os dados das placas Luminex foram analisados, usando o software Milliplex Analista v3.4 (Millipore; VigeneTech Inc., Boston, Massachusetts, EUA) e cinco parâmetros de ajuste da curva logística. Justifica-se o uso do MBAA pelo fato de que dosagens de múltiplas citocinas poderiam ser analisadas em uma única amostra de soro. A PCR-us foi mensurada pelo método de nefelometria, com kits da marca Beckman Coulter Immage Immunochemestry. Pontos de corte para os marcadores foram adotados, conforme literatura: dosagem de IL-6 ≥0,11pg/mL15; dosagem de IL-1 β ≥ 0,08 pg/mL15; dosagem de TNF-α for ≥1,2 pg/mL16; dosagem de ICAM-I for ≥ 502 pg/mL17; dosagem de VCAM-I ≥ 710 pg/mL17; dosagem de PCR ≥ 3,0 mg/L18.
A ultrassonografia modo B de carótidas foi realizada utilizando-se transdutor de alta resolução de 12 MHz (GE Vivid 7 2007; General Electric). Cada indivíduo foi examinado em posição supina, em sala semiescura, com o pescoço posicionado a 45º para avaliação da carótida esquerda e com rotação contrária para avaliação da artéria carótida direita. Imagens da parede posterior da porção distal das artérias carótidas comuns direita e esquerda (1 a 2 cm proximal ao bulbo) foram avaliadas pelo mesmo ecocardiografista, que não conhecia dados clínicos ou laboratoriais dos pacientes. Foi definida como aterosclerose subclínica a média de três medidas da parede posterior das carótidas direita e esquerda maior que 0,8 mm e/ou presença de placa.
A análise estatística dos dados foi realizada no software STATA 9.1. Para a análise das variáveis qualitativas foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson, ou Exato de Fisher, quando necessário. Para a comparação das variáveis quantitativas foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. As variáveis que apresentaram valores de p ≤ 0,25 foram incluídas em análise de regressão logística multivariada. O nível de significância assumido foi de 0,05.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar HUOC, Procape e UFPE, sob protocolo nº 16.2009.
Os fatores de risco e as características relacionadas ao tratamento, biomarcadores e moléculas de adesão, bem como as características biológicas dos 122 pacientes incluídos no estudo são apresentados na
A prevalência de aterosclerose pelos critérios de avaliação do espessamento médio-intimal da carótida e/ou presença de placa ateromatosa foi de 52 casos, correspondendo a 42,6% (IC95% - 33,7% a 51,9%) dos indivíduos; e entre os que usavam tratamento com antirretrovirais a prevalência foi de 42 casos do total de 99 pacientes em tratamento, perfazendo 42,4% (IC95% - 32,7% a 52%) (
Na análise univariada, a aterosclerose subclínica esteve associada com idade, em que os pacientes com mais de 40 anos apresentaram 6,3 vezes mais chance de desenvolver aterosclerose. Em relação ao sexo, apesar de a associação não ser significativa, porém limítrofe (p = 0,096), os homens tiveram um aumento na chance de 1,89 vez de apresentar aterosclerose. A condição de uso de TARV não se mostrou associada à aterosclerose, assim como o tempo de tratamento. No que se refere ao escore de Framingham, pacientes classificados com médio ou alto risco cardiovascular têm 3,1 vezes mais chance de apresentar aterosclerose (p = 0,02). A associação com síndrome metabólica teve uma tendência na significância (p = 0,103) com o risco 1,9 vez mais chance de apresentar aterosclerose. Não houve associação significativa da aterosclerose com as medidas de colesterol, triglicerídeos ou circunferência abdominal e IMC (
O aumento dos biomarcadores foi encontrado em 69 pacientes (56,6%) para o VCAM-1, em 4 pacientes para o ICAM-1 (3,3%), em 84 (68,8%) para o TNF-α, em 90 (73,8%) para a IL-6 e em 13 (10,7%) para a IL-1β (
A análise da associação entre os níveis de biomarcadores e a presença de aterosclerose não mostrou associação estatisticamente significante (
Na análise multivariada, apenas a idade acima de 40 anos (OR=6,57 IC 2,66 - 16,2; p = 0,000), o sexo masculino (OR = 2,76 IC 1,12 - 6,79; p = 0,027) e a condição de síndrome metabólica (OR = 2,27 IC 0,94 - 5,50; p = 0,070) mostraram-se associados à aterosclerose (
O presente estudo é um dos primeiros a reunir os principais biomarcadores como as interleucinas, moléculas de adesão, PCR-us e aterosclerose subclínica avaliada pelo USG de carótida em pacientes HIV positivos. Foram estudados 122 pacientes infectados pelo HIV, a maioria deles com uso prévio de TARV por um período superior a um ano. A prevalência de aterosclerose foi de 42,6% (52 indivíduos). Em acordo com a literatura, verificou-se que, na população estudada, os pacientes do sexo masculino, com idade ≥40 anos, com síndrome metabólica, e escore de Framingham médio/alto apresentaram aumento da chance de desenvolver aterosclerose subclínica.
Os fatores de risco para DAC, uso de TARV e tempo de TARV e a dosagem de biomarcadores foram parâmetros utilizados para verificar predição do evento aterosclerótico. Apesar de vários estudos apontarem os biomarcadores como citocinas (IL-1β, IL-6 e TNFα) e PCR-us como fatores associados a progressão crônica da placa aterosclerótica14, o presente estudo não verificou associação estatisticamente significante entre eles. Esse achado discorda dos resultados encontrado por Ross e cols.19 que encontraram correlação positiva entre os níveis de sVCAM e de TNF-alfa e espessamento carotídeo em pacientes HIV positivos19; e os de Ford e cols. que também determinaram associação entre níveis elevados de sVCAM e D-dímero e o risco de infarto do miocárdio20. Entretanto, após compilação de resultados de vários estudos sobre a capacidade dos biomarcadores de predizer o risco de DCV na vigência da infecção pelo HIV, Worm e Hsue concluíram que níveis elevados de PCR e de IL-6 predizem maior mortalidade em indivíduos HIV positivos. Entretanto, os mesmos autores consideram que a utilidade dos biomarcadores em predizer DCV nessa população não estaria tão clara, visto que os trabalhos avaliam pequena casuística, outras infecções crônicas como a causada pelo vírus da hepatite C e outros fatores de risco como o tabagismo e os distúrbios metabólicos (também capazes de induzir inflamação crônica) estão presentes nessa população, introduzindo importantes fatores de confusão nessa avaliação21.
Quanto à pCR-us, os dados da literatura são conflitantes. Pearson e cols.22 mostraram que a PCR-us não tem sido um bom marcador para predizer a extensão da doença aterosclerótica, mostrando uma pobre correlação dos níveis desse marcador com a extensão da aterosclerose, mensurada tanto pelo método de ultrassonografia com Doppler das artérias carótidas como pela tomografia computadorizada para cálcio nas coronárias22. Alguns estudos, ao contrário, sugerem uma correlação positiva entre esse marcador e os exames de imagem que mensuram extensão da aterosclerose23, porém ainda são necessárias pesquisas para melhor definir a relação entre marcadores inflamatórios e massa aterosclerótica. Quanto aos infectados pelo HIV, Triant VA e cols.24 verificaram que o aumento dos níveis do PCR-us estava associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio em pacientes infectados com HIV24.
Marcadores inflamatórios podem medir outras características além da massa aterosclerótica. Essas características podem incluir a atividade da população de linfócitos e macrófagos ou o grau de desestabilização da placa levando-a a ulceração e trombose25, bem como mortalidade em pacientes HIV positivos26. Todos esses fatores (ativação de linfócitos e de macrófagos) estão modificados na infecção crônica pelo HIV27, fato que pode responder pelos percentuais elevados dos níveis de citocinas aqui demonstrados e pela ausência de associação dos biomarcadores e aterosclerose carotídea nessa população.
Provavelmente, o uso combinado dos atuais biomarcadores como marcadores da doença aterosclerótica pode resultar em melhor estratificação de risco para DAC, visto que mediam diferentes momentos do processo aterosclerótico.
Ou, por outro lado, o conhecimento adiantado de moléculas e de células na fisiopatologia da lesão aterosclerótica pode possibilitar o desenvolvimento de novos marcadores moleculares que poderão ser medidos no plasma e utilizados para determinar o risco para DAC.
A análise da população estudada de pacientes HIV positivos com e sem TARV revelou que 42,6% dos pacientes apresentaram aterosclerose carotídea (espessamento e/ou placa), sendo mais prevalente nos pacientes com 40 anos ou mais, do gênero masculino e com escore de Framingham classificados com médio/alto risco cardiovascular e síndrome metabólica.
Os biomarcadores inflamatórios sVCAM-1, o TNF-alfa e o IL6 foram os que apresentaram maior frequência de alterações nos seus níveis normais. Nessa população não se observou associação entre os níveis de biomarcadores e a presença de aterosclerose carotídea.
A prevenção de DCV nos pacientes HIV positivos deveria iniciar com uma conscientização dessa população e dos médicos, controlando periodicamente a hipertensão, o tabagismo, o diabetes, a dislipidemia, o excesso de peso, os hábitos alimentares, visto que, alterados, resultam no aparecimento de escores de Framingham alterados e síndrome metabólica, relacionados com a aterosclerose.
A realização de USG com Doppler de carótidas é útil em pacientes com mais de 40 anos, síndrome metabólica e escore de Framingham apontando risco cardiovascular intermediário/alto, visto que pode demonstrar a presença de aterosclerose subclínica nesse grupo de maior risco para doença e orientar terapêutica preventiva para DAC.
Coortes prospectivas são necessárias para avaliar o valor preditivo dos biomarcadores, isoladamente ou em combinações, para prever eventos cardiovasculares e para a morte por doença cardiovascular no grupo de infectados pelo HIV.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por Ministério da Saúde do Brasil/ UNESCO e CNPq.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Maria da Conceição Brandão de Arruda Falcão pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
Correspondência: Heloisa Ramos Lacerda Depto de Medicina Clínica Bloco A do Hospital das Clínicas da UFPE Av. Moraes Rego,1235 CEP 50670-901, Recife, PE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/11/11
Revisado em 16/12/11
Aceito em 30/05/12
BACKGROUND: The massive use of Highly-Active Antiretroviral Therapy (HAART) in individuals with human immunodeficiency virus (HIV) coincided with an increase in cardiovascular disease, a major cause of morbidity and mortality in this group. OBJECTIVE: To determine the frequency of carotid atherosclerosis and the association between biomarker levels and carotid intimal-medial thickening in HIV-positive individuals treated for HIV at referral centers in Pernambuco. METHODS: This was a cross-sectional study of 122 HIV-positive patients. Subclinical carotid atherosclerosis was considered with the presence of increased intimal-medial thickness of the common carotid artery > 0.8 mm or plaques in the carotid ultrasound. The following inflammatory biomarkers were analyzed: IL6, IL1-β, TNF-α, high-sensitivity CRP, sVCAM-1 and sICAM-1. RESULTS: Of the 122 patients analyzed, most were men (60.7%) aged > 40 years (57.4%) receiving HAART (81.1%). The prevalence of atherosclerosis was 42.6% (52 cases). Patients older than 40 years and intermediate or high Framingham score were more likely to develop atherosclerosis at the univariate analysis. Age older than 40 years (OR = 6.57, 95%CI: 2.66 to 16.2, p = 0.000), male gender (OR = 2.76, 95%CI: 1.12 to 6.79, p = 0.027) and presence of syndrome metabolic (OR = 2.27, 95%CI: 0.94 to 5.50, p = 0.070) were associated with atherosclerosis at the multivariate analysis. Elevated levels of inflammatory cytokines and adhesion molecules were not associated with the presence of atherosclerosis. CONCLUSION: There was no association between inflammatory biomarkers, adhesion molecules and presence of carotid atherosclerosis. However, a higher chance of subclinical atherosclerosis was observed in men, those older than 40 years, with intermediate / high Framingham score or metabolic syndrome.
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In spite of the intensive worldwide effort to contain the spread of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) epidemics, epidemiological data are still alarming. The latest estimate from the World Health Organization (WHO) reported that in 2009 there were approximately 33.4 million people living with HIV worldwide1. In Brazil, the number of cases diagnosed and reported from 1980 until June 2010 was 592,9142.
The introduction of Highly-Active Antiretroviral Therapy (HAART) resulted in changes in the course of the natural history of HIV infection3-4. While treated patients experienced improvement in survival with viremia control, HAART coincided with changes in the spectrum of diseases found in these patients and the therapy adverse effects assumed an increasingly important role. In this context, an increased rate of cardiovascular disease of atherosclerotic origin was observed in these patients5-7.
Considering that atherosclerotic Coronary Artery Disease (CAD) is an important cause of morbidity and mortality in the population of HIV-positive patients, its onset seems to be due to chronic viral infection and side effects of antiretroviral drugs, which together result in metabolic disturbances (glucose intolerance, diabetes mellitus, dyslipidemia, lipodystrophy) and endothelial damage5-10.
The HIV-related endothelial dysfunction mechanism could include, in addition to the influence of viral proteins, the vascular inflammatory effects7. The process is mediated by cytokines (IL-1β, IL-6), the tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and the endothelial intercellular cell adhesion molecule - ICAM-1 and vascular - VCAM-111. Cytokine dysregulation, activation of macrophages and smooth muscle cells promote increased atheroma formation12-14, an aggravating factor for cardiovascular disease progression. Thus, identifying which molecules are biomarkers to predict the risk of Cardiovascular Disease (CVD) in patients with HIV appears to be of great importance.
The present study aims to determine the association between levels of inflammatory biomarkers, risk factors for CAD and the presence of carotid atherosclerosis in HIV-positive patients, with and without use of HAART.
This is a cross-sectional observational study, aligned to a cohort of patients for the study of cardiovascular disease and metabolic disorders in HIV-positive individuals aged 18 and older. The study was carried out from 2008 to 2010 and included the basal analysis of 122 patients included in the cohort. Subjects were selected consecutively and treated at Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) of Universidade de Pernambuco and Hospital Estadual Correia Picanço (HCP) of the Department of Health of the State of Pernambuco.
All HIV-positive patients treated in the outpatient clinics of HUOC and HCP who agreed to participate in study signed a free and informed consent form and were subsequently submitted to: interview with standardized questionnaire; anthropometric (weight, height, waist circumference) and blood pressure measurements, blood sampling for measurements of total cholesterol and fractions, triglycerides, fasting glucose, high-sensitivity C-reactive protein (HS-CRP), inflammatory cytokines (IL-1β, IL-6, TNF-α), adhesion molecules (ICAM -I and VCAM-I) and carotid Doppler ultrasonography. Information on use of HAART, as well as TCD4 count and viral load were obtained from medical records.
We used frozen plasma samples in blood collection tubes with EDTA from the Cardiovascular Disease cohort study carried out in HIV-positive patients from the city of Recife, state of Pernambuco, Brazil. The frozen samples were sent to be submitted to multiplex bead-array assay (MBAA). The tests were performed at Instituto Genesis, São Paulo, strictly according to the manufacturer's protocol for plasma samples.
Before adding the samples to a sample plate to be assayed, aliquots were gently agitated and then centrifuged at 13,200 rpm for 10 min at 48°C. Dilutions of plasma samples and standards were prepared according to the manufacturer's instructions. We used two different sets of multiplex tests: a) the Panel for Human Cardiovascular Disease 3Kit Immunoassay LINCOplex - 3-plex, Linco / Millipore, Billerica, Massachusetts, USA - (HCVD3-67CK), to measure IL-1ß, IL-6, TNF-α, and b) the Panel for Human Cardiovascular Disease LINCOplex 1 Kit - 2-plex, Linco / Millipore - (HCVD1-67AK), to measure sVCAM-1 and sICAM-1. We used an instrument based on fluorescent beads (Luminex-100, Luminex Corporation, Austin, Texas, USA) to read each multiplex plate. The data of Luminex plates were analyzed using the Milliplex Analyst software, v3.4 (Millipore; VigeneTech Inc., Boston, Massachusetts, USA) and five parameters of logistic curve fitting. The use of MBAA is justified by the fact that the measurement of multiple cytokines could be analyzed in a single serum sample.
The HS-CRP was measured by nephelometry, using kits from Beckman Coulter Immage Immunochemistry Systems. Cutoffs for the markers were adopted according to the literature: concentrations of IL-6 ≥ 0.11 pg / mL15; IL-1 β
The B-mode carotid artery ultrasonography was performed using a high-resolution 12 MHz transducer (GE Vivid 7 2007; General Electric).
Each subject was examined in the supine position, in a semi-darkened room, with the neck positioned at 45º for left carotid assessment and counter rotation for the evaluation of the right carotid artery. Images of the posterior wall of the distal part of the right and left common carotid arteries (1 to 2 cm proximal to the bulb) were evaluated by the same echocardiographist, who was blinded to patients' clinical and laboratory data. Subclinical atherosclerosis was defined as the mean of three measurements of the posterior wall of the right and left carotid arteries > 0.8 mm and/or presence of plaque.
The statistical analysis was performed using the STATA 9.1 software. The chi-square test or Fisher exact test was used for the analysis of qualitative variables was applied, as necessary. The nonparametric Mann-Whitney test was used to compare the quantitative variables. The variables with p values < 0.25 were included in the multivariate logistic regression analysis. The significance level was set at 0.05.
This study was approved by the Research Ethics Committee of Complexo Hospitalar HUOC, Procape and UFPE, Protocol #16.2009.
Risk factors and characteristics related to treatment, biomarkers and adhesion molecules, as well as biological characteristics of the 122 patients included in the study are shown in
The patients were in stable condition, without concomitant opportunistic infections. Ninety-nine patients (81.1%) used HAART; of these, only 35 (35.3%) were treated with Protease Inhibitors (PI). The most often used PI was lopinavir/ ritonavir in 19 (53.6%) cases. Of the 122 patients included in the study, 57.4% belonged to the age range > 40 years and 60.7% were males. Eighty-seven subjects (71.3%) had dyslipidemia and 99 individuals (81.1%) were on HAART, with a median of 3.3 years of therapy. The study population showed a prevalence of 18.8% of hypertension, 5.7% of diabetes and 40.2% of overweight/obesity; 27.9% were smokers and 19.3% had a family history of CAD (
The prevalence of atherosclerosis using the evaluation criteria of intimal-medial thickness of the carotid artery and/or the presence of atheromatous plaque was 52 cases, accounting for 42.6% (95%CI: 33.7% - 51.9%) of individuals; among those who used antiretroviral therapy the prevalence was 42 cases of the total 99 patients undergoing treatment, totaling 42.4% (95% CI: 32.7% - 52%) (
At the univariate analysis, subclinical atherosclerosis was associated with age, as patients older than 40 years were 6.3 times more likely to develop atherosclerosis. Regarding gender, although the association is not significant, but borderline (p = 0.096), men had a 1.89-fold higher chance of having atherosclerosis. The use of antiretroviral therapy was not associated with atherosclerosis, as well as the treatment time. Regarding the Framingham score, patients classified as having medium or high cardiovascular risk were 3.1 times more likely to have atherosclerosis (p = 0.02). The association with metabolic syndrome had a significance tendency (p = 0.103), with a 1.9-fold higher risk of having atherosclerosis. There was no significant association between atherosclerosis and cholesterol, triglycerides levels and BMI or waist circumference measurements (
The increase in biomarkers was observed in 69 patients (56.6%) for VCAM-1, in 4 patients for ICAM-1 (3.3%), in 84 (68.8%) for TNF-α, in 90 patients (73.8%) for IL-6 and 13 patients (10.7%) for IL-1β (
The analysis of the association between biomarker levels and the presence of atherosclerosis showed no statistically significant association (
At the multivariate analysis, only age > 40 years (OR = 6.57; 95%CI: 2.66 - 16.2, p = 0.000), male gender (OR = 2.76; 95%CI: 1.12 - 6.79, p = 0.027) and the presence of metabolic syndrome (OR = 2.27; 95%CI: 0.94 - 5.50, p = 0.070) were associated with atherosclerosis (
The present study is one of the first to join up the main biomarkers such as interleukins, adhesion molecules, HS-CRP and subclinical atherosclerosis assessed by carotid ultrasonography in HIV-positive patients. A total of 122 HIV-infected patients, most of them with prior use of HAART for a period exceeding one year were evaluated. The prevalence of atherosclerosis was 42.6% (52 individuals). In accordance with the literature, we observed that in the population studied, male patients aged ≥ 40 years with metabolic syndrome and medium/high Framingham score showed increased chance of developing subclinical atherosclerosis.
Risk factors for CAD, use of HAART and HAART time and measurement of biomarkers were the parameters used to verify the prediction of atherosclerotic event. Although several studies have suggested that biomarkers such as cytokines (IL-1β, IL-6 and TNF-α) and HS-CRP as risk factors associated with the chronic progression of atherosclerotic plaque14, the present study found no statistically significant association between them. These findings disagree with the ones by Ross et al.19, who found a positive correlation between levels of sVCAM and TNF-alpha and carotid thickening in HIV-positive patients19, and Ford et al., who also determined an association between high levels of sVCAM and D-dimer and the risk of myocardial infarction20.
However, after the compilation of results from several studies on the capacity of biomarkers to predict CVD risk in the presence of HIV infection, Worm and Hsue concluded that elevated levels of CRP and IL-6 predicted higher mortality in HIV-positive individuals. However, the same authors believe that the usefulness of biomarkers in predicting CVD in this population is not so clear, as the studies assessed small samples and other chronic infections such as that caused by hepatitis C virus and other risk factors such as smoking and metabolic disorders (also capable of inducing chronic inflammation) are present in that population, introducing important confounding factors in this evaluation21.
As for HS-CRP, the literature data are conflicting. Pearson et al.22 showed that HS-CRP has not been a good marker to predict the extent of atherosclerotic disease, demonstrating a poor correlation between the levels of this marker and the extent of atherosclerosis, measured by both Doppler ultrasonography of the carotid arteries and computed tomography22 for coronary calcium. Some studies, in contrast, suggest a positive correlation between this marker and imaging tests that measure the extent of atherosclerosis23, even though research is still needed to better define the association between inflammatory markers and atherosclerotic mass. As for HIV-infected individuals, Triant VA et al.24 found that increased levels of HS-CRP were associated with increased risk of myocardial infarction in HIV-infected patients24.
Inflammatory markers can measure other characteristics rather than atherosclerotic mass. These characteristics may include the activity of the lymphocyte and macrophage population or the degree of plaque destabilization leading to ulceration and thrombosis25, as well as mortality in HIV-infected patients26. All these factors (lymphocyte and macrophage activation) are modified by chronic HIV infection27, a fact that may account for the high percentage of cytokine levels demonstrated here and the lack of association of biomarkers and carotid atherosclerosis in this population.
It is likely that the combined use of current biomarkers as markers of atherosclerotic disease can result in better risk stratification for CAD, as they measured different moments of the atherosclerotic process.
Or, on the other hand, the advanced knowledge of molecules and cells in the physiopathology of atherosclerotic lesions will allow the development of new molecular markers that can be measured in plasma and used to determine CAD risk.
The analysis of the study population of HIV-positive patients with and without HAART use showed that 42.6% of patients had carotid atherosclerosis (thickening and/or plaque), being more prevalent in male patients 40 years and older, with Framingham score classified as medium / high cardiovascular risk and metabolic syndrome.
The inflammatory biomarkers sVCAM-1, TNF-alpha and IL-6 were the ones with higher frequency of alterations in their normal levels. In this population there was no association between biomarker levels and the presence of carotid atherosclerosis.
The prevention of CVD in HIV-positive patients should start by raising awareness of this population and the physicians, with sporadic control of hypertension, smoking, diabetes, dyslipidemia, excess weight and eating habits, as alterations in the aforementioned factors can result in changes in Framingham scores and metabolic syndrome, which are associated with atherosclerosis.
The use of carotid Doppler ultrasonography is useful in patients older than 40 years, metabolic syndrome and Framingham score indicating intermediate/high cardiovascular risk, as it can demonstrate the presence of subclinical atherosclerosis in this group at highest risk for the disease and guide CAD prevention therapy.
Prospective cohort studies are needed to evaluate the predictive value of biomarkers, individually or in combination, to predict cardiovascular events and death from cardiovascular disease in the HIV-infected group.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by Ministério da Saúde do Brasil/ UNESCO e CNPq.
This article is part of the master thesis submitted by Maria da Conceição Brandão de Arruda Falcão, from Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).