Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina da USP (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
A coarctação da aorta (CoAo) é um estreitamento congênito da região proximal da aorta descendente, adjacente ao local de implantação do canal arterial ou ligamento arterioso. Menos frequentemente a CoAo tem localização mais proximal entre as artérias carótida comum esquerda e a subclávia esquerda, ou em outros segmentos do arco aórtico. Ocasionalmente ocorre na aorta torácica descendente e aorta abdominal. A incidência de CoAo é estimada em 1:1.323 nascidos vivos, ocupando o sexto lugar em frequência entre as cardiopatias congênitas1.
Após a correção cirúrgica de CoAo, existe a possibilidade de ocorrência de algumas complicações durante a evolução pós-operatória, sendo a mais comum a recidiva da CoAo. Esta recidiva possui incidência variável e está relacionada, na maioria das vezes, a aspectos técnico-cirúrgicos ou à complexidade anatômica da coarctação. Nos casos de recidiva da CoAo, preferencialmente em adultos, a utilização da técnica extra-anatômica se mostra como alternativa viável2.
O objetivo deste relato de caso é descrever a utilização de uma variante técnica da correção extra-anatômica durante a operação de um paciente adulto, previamente submetido à correção de CoAo, que apresentou recidiva durante a evolução.
Paciente de 27 anos, branca, sexo feminino, procurou o serviço ambulatorial de cardiopatias congênitas do Instituto do Coração da FMUSP, com queixas de cansaço aos grandes esforços, em uso de Atenolol e Captopril. Ao exame físico apresentava pressão arterial de 145/86 mmHg em membro superior direito e 120/80 mmHg em membro superior esquerdo, além de sopro sistólico (4+/6+) em borda esternal esquerda e pulso radial esquerdo e de membros inferiores diminuídos. A paciente se encontrava em evolução tardia de istmoplastia com placa de pericárdio bovino para correção de CoAo, realizada em 23/08/1999 (paciente tinha então 19 anos de idade), por toracotomia lateral esquerda. O ecocardiograma demonstrava boa função ventricular, com ventrículo esquerdo hipertrófico e com dilatação discreta (ΔD: 37%), além de arco aórtico tortuoso e com local de estreitamento (gradiente 45 mmHg); comunicação interventricular (CIV) perimembranosa (7,5 mm) também foi detectada. Exame de ressonância nuclear magnética foi realizado e demonstrou presença de hipoplasia de arco aórtico, além de CoAo localizada imediatamente antes da emergência da artéria subclávia esquerda (
A paciente foi submetida à operação para fechamento da CIV e correção da CoAo em junho de 2007, tendo tido boa evolução pós-operatória, recebendo alta hospitalar em boas condições clínicas no 7º dia de pós-operatório.
A operação foi realizada por esternotomia mediana. Após dissecção da aorta ascendente, arco aórtico e seus ramos e segmento inicial da aorta descendente, confirmou-se a presença de CoAo. A coarctação estava localizada imediatamente antes da emergência da subclávia esquerda e apresentava importante redução do diâmetro. Em função da hipoplasia segmentar do arco aórtico em associação com a impossibilidade de mobilização aórtica para anastomose término-terminal, optou-se pela interposição de tubo de Dácron nº 26 acompanhando paralelamente o trajeto do arco aórtico. A anastomose proximal foi no início do arco aórtico e a anastomose distal logo após emergência da artéria subclávia esquerda na aorta descendente, com acesso realizado sem necessidade de mobilização ou tração do coração. O procedimento foi realizado com pinçamento lateral da aorta, sem circulação extracorpórea (CEC) -
O ecocardiograma pós-operatório mostrou gradiente pelo tubo de 8 mmHg e correção da CIV sem
Após 24 meses da operação, a paciente encontra-se assintomática, em uso de Atenolol 40 mg, 2x/dia, com pressão arterial de 110/70 mmHg.
O reparo extra-anatômico foi descrito inicialmente por Vijayanagar e cols.2, seguido por Oliveira e cols.3 para reoperações, nos casos em que a mobilização da aorta não seja possível ou em que a aorta esteja calcificada. Os resultados mostraram-se positivos, como descrito por Lisboa e cols.4. O procedimento foi descrito com CEC, porém sua utilização possibilitava a correção com clampeamento lateral da aorta, o que reduz ainda mais as taxas de morbimortalidade, uma vez que não se faz necessária a dissecção ampla da aorta e seus ramos colaterais que usualmente se encontram hipertrofiados e tortuosos.
O grande desafio das reoperações para recidivas de CoAo recai sobre alguns fatores, como a preservação da integridade da medula espinhal, preservação dos nervos laríngeo recorrente e frênico, além da já descrita dificuldade de dissecção da região de perirecoarctação e vasos colaterais.
A via preferencial de abordagem também é controversa na literatura. Enquanto alguns autores5 preferem a reabordagem via toracotomia esquerda prévia, outros6 preferem a esternotomia mediana para os casos complexos e não pode ser desconsiderada a abordagem combinada, principalmente quando há lesões intracardíacas associadas, além da toracotomia direita7.
Quando a CoAo vem associada a um defeito intracardíaco, como por exemplo uma CIV, ainda não se tem resposta sobre qual o melhor momento de intervir cirurgicamente ou a melhor via de abordagem dos dois defeitos. Isomatsu e cols.8 encontraram resultados melhores operando os defeitos em tempos cirúrgicos distintos, com menores comorbidades. Barron e cols.9 preferem corrigir lesões coexistentes no mesmo tempo cirúrgico. Em nossa opinião, a opção pela abordagem concomitante dos defeitos deve ser realizada quando ambos necessitem de correção imediata ou em curto prazo. Nos casos de defeitos intracardíacos sem repercussão hemodinâmica, pode-se optar pela resolução da CoAo em primeiro tempo, ficando a correção do defeito intracardíaco adiada para um segundo momento.
Existe uma tendência na literatura em se corrigir a recoarctação pela técnica extra-anatômica, pela relativa facilidade e menor dissecção de planos aderidos, o que pode levar a lesões inadvertidas da aorta ou de estruturas adjacentes a ela.
Daebritz e cols.5 preferem fazer a correção extra-anatômica por toracotomia posterolateral esquerda, com hipotermia leve (33,6-31ºC), porém, casos com defeitos intracardíacos associados foram excluídos.
Quanto ao tipo de enxerto a ser utilizado, Schoenhoff e cols.10 preferem o uso de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) reforçado com anéis. Demos preferência pelo tubo de Dácron pré-coagulado pela sua maleabilidade e maior facilidade de manuseio.
No caso em questão, após o preparo e dissecção da aorta descendente distal à área de recoarctação, considerou-se total possibilidade de interposição do enxerto. Isto se deu pela boa extensão de aorta descendente que pôde ser exposta, favorecendo o clampeamento lateral, e a anastomose do enxerto. O uso de outras técnicas menos invasivas para essa paciente, como dilatação por balão, ou implante de
Após seguimento de seis meses, não houve nenhuma alteração no fluxo intraluminar do tubo, ou intra-aórtico, em relação ao pós-operatório imediato. Acreditamos que a evolução em longo prazo deva ser favorável, uma vez que o tubo de Dácron tem uma vida útil longa e pode deixar a paciente livre de reintervenções futuras.
A técnica cirúrgica apresentada mostrou-se factível, podendo ser realizada sem CEC e com tempo de internação curto. Além disto, a técnica apresentou bom resultado imediato e no seguimento de seis meses. Acreditamos que tal procedimento possa ser uma alternativa segura na cirurgia de recoarctação de aorta que acometa o arco ou justa subclávia esquerda.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Prof. Dr. Marcelo B. Jatene Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Bloco 2, 2º andar, sala 5, InCor HCFMUSP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP 05403-000, Cerqueira Cesar, SP, Brasil Email:
Artigo recebido em 16/11/11; revisado em 18/11/11; aceito em 19/12/11.
Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina da USP (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil
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Coarctation of the aorta (CoAo) is a congenital narrowing of the proximal region of the descending aorta, adjacent to the site of insertion of the ductus arteriosus or ligamentum arteriosum. Less frequently, the CoAo is located more proximally, between the left common carotid and left subclavian arteries, or in other segments of the aortic arch. It can occasionally occur in the descending thoracic aorta and abdominal aorta. The incidence of CoAo is estimated in 1:1,323 live births, ranking sixth amongst the congenital heart diseases1.
After the surgical repair of the CoAo, some complications can occur during the postoperative period, the most common being aortic recoarctation, whose incidence varies, being mostly related to technical and surgical aspects or to the anatomical complexity of the coarctation. In cases of aortic recoarctation, mainly in adults, the extra-anatomic aortic bypass is a viable alternative2.
This case report was aimed at describing the use of a technical variant of the extra-anatomic aortic bypass during the surgery of an adult patient, who had previously undergone CoAo repair, and had aortic recoarctation during the evolution.
The patient is a 27-year-old white female, who sought the Outpatient Clinic for Congenital Heart Diseases of the Instituto do Coração of the FMUSP, complaining of exertional fatigue. She was on Atenolol and Captopril. Her physical examination showed the following: arterial blood pressure of 145/86 mm Hg on the right upper limb and 120/80 mm Hg on the left upper limb; decreased pulse on the left radial artery and on the lower limbs; and systolic murmur (4+/6+) on the left sternal margin. The patient underwent bovine pericardial patch isthmus plasty for CoAo repair, via left lateral thoracotomy, on 08/23/1999, at the age of 19 years. The echocardiogram showed the following: good ventricular function; left ventricular hypertrophy and mild dilation (ΔD: 37%); tortuous aortic arch with a narrowing site (gradient: 45 mm Hg); and perimembranous ventricular septal defect (VSD) of 7.5 mm. Magnetic resonance imaging (MRI) showed hypoplasia of the aortic arch, and CoAo located immediately before the emergence of the left subclavian artery (
The patient underwent surgery to close the VSD and repair the CoAo in June 2007. She had a good postoperative evolution, being discharged from the hospital in good clinical conditions on the seventh postoperative day.
The surgery was performed through median sternotomy. After dissecting the ascending aorta, aortic arch and its branches, and the initial segment of the descending aorta, the presence of CoAo was confirmed. The coarctation was located immediately before the emergence of the left subclavian artery, and showed a significant reduction in diameter. Because of the segmentary hypoplasia of the aortic arch in addition to the impossibility of aortic mobilization for termino-terminal anastomosis, a Dacron prosthesis (#26) was inserted parallel to the trajectory of the aortic arch. Proximal anastomosis was performed at the beginning of the aortic arch, and distal anastomosis, right after the emergence of the left subclavian artery in the descending aorta. The access was performed with the need for neither heart mobilization nor heart traction. The procedure involved lateral clamping of the aorta, with no cardiopulmonary bypass (
The postoperative echocardiogram showed an 8-mmHg gradient through the prosthesis and correction of the VSD without residual shunt. The MRI one month after surgery evidenced the presence of the Dacron prosthesis interposed between the ascending and descending aorta, with neither angulations nor stenosis (
The patient is asymptomatic 24 months after surgery, and is on Atenolol, 40 mg, 2x/day. Her blood pressure is 110/70 mm Hg.
The extra-anatomic aortic bypass was initially described by Vijayanagar et al.2, and later by Oliveira et al.3 for reoperations, in cases in which aortic mobilization was not possible or the aorta was calcified. The results were positive, as reported by Lisboa et al.4 The procedure was described with cardiopulmonary bypass, but the correction could be performed with lateral clamping of the aorta, which reduces even more morbidity and mortality rates, because the wide dissection of the aorta and its collateral branches, which are usually hypertrophied and tortuous, is not required.
The following factors account for the great challenge of reoperations for aortic recoarctation: preservation of the spinal cord; preservation of the recurrent laryngeal and phrenic nerves; and the already described difficulty in dissecting the peri-recoarctation region and collateral vessels.
The preferred approach route is also controversial in the literature. While some authors5 prefer reapproaching via the previous left thoracotomy, others6 prefer the median sternotomy for complex cases. The combined approach should not be overlooked, especially in the presence of intracardiac lesions associated, and neither should the right thoracotomy7.
When CoAo is associated with an intracardiac defect, such as VSD, the best time to intervene surgically and the best approach route for both defects are still controversial. Isomatsu et al.8 have reported better results operating the defects in different surgical times, with lower comorbidities. Barron et al.9 prefer to repair coexisting lesions at the same surgical time. In our opinion, the concomitant approach of the defects should be chosen when both defects require immediate correction or correction in the short run. In the presence of intracardiac defects with no hemodynamic repercussion, the CoAo can be solved first, and the repair of the intracardiac defect can be postponed to a second occasion.
There is a tendency in the literature to repair aortic recoarctation by using the extra-anatomic technique, because of its relative easiness and smaller dissection of adhered planes, which might lead to lesions in the aorta or its adjacent structures.
Daebritz et al.5 have preferred to perform the extra-anatomic aortic bypass via left posterolateral thoracotomy, with mild hypothermia (33.6-31ºC); however, patients with associated intracardiac defects were excluded.
Regarding the graft to be used, Schoenhoff et al.10 have preferred to use expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) reinforced with rings. We preferred to use the pre-clotted Dacron prosthesis because of its flexibility and easier handling.
In the case in question, after preparing and dissecting the descending aorta distal to the area of recoarctation, the possibility of graft interposition was considered. This was due to the good extension of the descending aorta that could be exposed, favoring the lateral clamping and graft anastomosis. The use of other less invasive techniques for this patient, such as balloon dilation or implantation of local stent, were excluded because of the location of the recoarctation, which affected the end of the arch, and the risk of aortic dissection, obstruction of the great vessels, in case of stent placement, or even aortic rupture.
After a six-month follow-up, a change in neither the intraluminal flow in the prosthesis nor the intra-aortic flow was observed as compared with those in the immediate postoperative period. We believe that her long-term evolution will be favorable, because the Dacron prosthesis has a long useful life, preventing future re-interventions.
The surgical technique here presented is feasible, can be performed without cardiopulmonary bypass and with a short hospitalization time. In addition, the technique had good both immediate and six-month results. We believe that the procedure is a safe alternative for the surgery for aortic recoarctation that affects the aortic arch or the area close to the left subclavian artery.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.