Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Homem de 44 anos de idade, com história de surtos reumáticos na infância e adolescência e múltiplas operações de troca de valva aórtica foi internado com insuficiência cardíaca descompensada.
A doença atual iniciou-se com surtos reumáticos que foram caracterizados por febre e artrite de joelho direito, entre os 7 e os 11 anos. Aos 15 anos, houve aparecimento de palpitações paroxísticas. Aos 16 anos, iniciou seguimento ambulatorial no InCor. Foi feito o diagnóstico de dupla lesão aórtica e doença reumática em atividade.
O eletrocardiograma (ECG) da época revelou sobrecarga ventricular esquerda intensa; a radiografia do tórax revelou cardiomegalia +++/4+.
Aos 17 anos, as palpitações ficaram mais frequentes e houve aparecimento de dispneia nos médios esforços.
O exame físico no primeiro atendimento (maio de 1977) revelou frequência de pulso de 80 bpm, pressão arterial 100/0 mmHg; a ausculta pulmonar foi normal, a ausculta cardíaca revelou sopro sistólico +++/4+ em área aórtica e sopro diastólico aspirativo em borda esternal esquerda. Havia, também, presença de terceira bulha, o abdome não apresentava alterações, não havia edema, e o pulso era de ascensão e descenso rápidos. Fazia uso de digoxina (0,25 mg diários) e profilaxia de febre reumática com penicilina benzatina 1.200.000 unidades intramuscular (IM) a cada duas semanas. Foi indicado o tratamento cirúrgico da valva aórtica.
Após a indicação do tratamento cirúrgico, houve várias tentativas de internação, contudo foram frustradas por frequentes episódios de febre e artralgia de joelhos, tratadas como atividade da doença reumática e, também, pela persistência do quadro foi feita investigação para endocardite infecciosa. Finalmente, foi submetido a troca de valva aórtica por bioprótese de dura-máter em 1979 (aos 19 anos de idade) e tornou-se assintomático por cinco anos, até 1984, quando retornaram as queixas semelhantes àquelas anteriores à cirurgia. Houve aparecimento de sopro sistólico rude +++/4+ irradiado para fúrcula e ponta.
O ECG revelou sobrecarga de câmaras esquerdas. A radiografia revelou cardiomegalia ++/4+.
O ecocardiograma revelou ventrículo esquerdo de dimensões normais (diástole 53 mm e sístole 36 mm), o átrio esquerdo era de 36 mm e havia dilatação da raiz da aorta (42 mm). Havia hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo e a prótese foi considerada normofuncionante.
A medicação nesse período era 0,25 mg de digoxina, 40 mg de furosemida diários e penicilina benzatina de 15 em 15 dias.
Em dois anos queixou-se de dor precordial e dispneia inicialmente aos esforços grandes e depois aos moderados. Houve queixas de artralgias generalizadas em várias ocasiões.
Nova avaliação revelou as seguintes alterações ecocardiográficas (julho de 1986): hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo com espessura de septo e parede posterior de 14 mm, dilatação de ventrículo esquerdo (66 mm) com função sistólica preservada (Fração de ejeção de ventrículo esquerdo - FEVE=e 64%), dilatação de aorta (44 mm), o átrio esquerdo normal (36 mm) e rotura do folheto não coronariano da prótese aórtica com insuficiência aórtica moderada.
O cateterismo cardíaco (agosto de 1986) revelou átrio direito 2 mmHg; ventrículo direito (S/Di/Df) 51/0/12 mmHg; pressão arterial pulmonar (S/D/Med) 62/30/45 mmHg; pressão capilar pulmonar (média) 31 mmHg; ventrículo esquerdo (S/Di/Df) 138/0/37 mmHg; aorta (S/D/Med) 90/44/61 mmHg. Em resumo, havia hipertensão de ventrículo direito, de artéria pulmonar e diastólica final de ventrículo esquerdo. O ventrículo esquerdo apresentava hipocinesia difusa moderada e havia refluxo acentuado de prótese aórtica.
O paciente foi submetido à nova troca valvar por prótese de pericárdio bovino (20 agosto de 1986). Houve complicações como pericardite e atelectasia em base esquerda, contudo o paciente recebeu alta hospitalar sem alterações, exceto presença de atrito pericárdico, no 13º dia de pós-operatório.
Nova avaliação ecocardiográfica (28 agosto de 1989) revelou ventrículo esquerdo de dimensões normais (53 mm em diástole) e fração de ejeção de 74%; aorta de 42 mm, átrio esquerdo de 30 mm, ventrículo direito de 20 mm e espessura de septo e parede posterior de 18 mm. Havia gradiente médio de 10 mmHg na prótese aórtica a qual era competente.
Cinco anos após (outubro de 1991), o paciente foi internado por febre, mal estar geral e petéquias conjuntivais. A frequência cardíaca era 90 bpm, a pressão arterial 120 x 70 mmHg; os pulmões estavam limpos, havia sopro sistólico ++ em foco aórtico; não havia alterações no exame do abdômen e membros inferiores. Foi feito o diagnóstico de endocardite infecciosa e o paciente foi internado, recebendo tratamento antibioticoterápico com peniclina cristalina, oxacilina e gentamicina. Havia leucocitose (18.200/mm3 - 25% bastões; 61% segmentados; 9% linfócitos e 5% monócitos).
O ECG revelou taquicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda (
Novo ecocardiograma não revelou alterações, exceto insuficiência aórtica. Não houve crescimento de microorganismos nas hemoculturas, entretanto o paciente recebeu antibióticos por seis semanas.
O paciente evoluiu oligossintomático por mais dois anos quando em 1993 queixou-se de dispneia aos mínimos esforços.
Nova avaliação por estudo hemodinâmico (1º novembro de 1993) revelou pressão média de átrio direito 2mm, ventrículo direito (S/Di/Df) de 65/0/5 mmHg; artéria pulmonar (S/D/med) 65/28/43 mmHg; capilar pulmonar (S/D/med) 25/35/30mmHg; ventrículo esquerdo (S/Di/Df) 153/0/30 mmHg; aorta (S/D/Med) 115/52/74mmHg; havia insuficiência aórtica acentuada; não havia lesões obstrutivas de coronárias e o ventrículo esquerdo apresentava dilatação e hipocinesia difusa moderada.
O paciente foi novamente submetido à troca de valva aórtica, agora com aposição de prótese mecânica St. Jude (1993).
O paciente tornou-se assintomático e fazia uso de losartana 50 mg, espironolactona 25 mg, digoxina 0,25 mg, e varfarina.
Cerca de oito anos após (2002), o paciente apresentava dispneia em esforços moderados, e o exame clínico e ecocardiográfico revelaram insuficiência mitral acentuada.
Houve progressão da dispneia até mínimos esforços e repouso, ficando internado com quadro de fibrilação atrial, que foi cardiovertida sem melhora hemodinâmica. Foi reinternado duas semanas após por insuficiência cardíaca descompensada.
O exame físico (10 setembro de 2004) revelou frequência cardíaca de 140 bpm, pressão arterial 110/80 mmHg; a ausculta pulmonar revelou diminuição de murmúrio vesicular na base e estertores crepitantes até terço médio; a ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas, sopro sistólico em área aórtica e mitral; o abdômen não apresentou alterações e havia edema ++ de membros inferiores.
O ECG (11 setembro de 2004) revelou
O ecocardiograma (8 outubro de 2004) revelou ventrículo esquerdo (sístole/diástole) 83/73 mm; septo 14 mm; parede posterior 13 mm, ventrículo direito dilatado e hipocinético; gradiente transvalvar aórtico 15 mmHg e pressão sistólica de artéria pulmonar de 65 mmHg. Havia insuficiência mitral moderada, com espessamento e diminuição mobilidade da cúspide posterior.
O paciente seguiu na internação com melhora da dispneia e do edema. A cirurgia de troca valvar mitral não foi considerada útil para o paciente. Um mês após, apresentou síncope e foi registrada taquicardia ventricular, sofreu cardioversão elétrica e foi introduzida amiodarona; dois dias depois houve recorrência da taquicardia, e houve piora hemodinâmica após a introdução de procainamida, a qual foi suspensa e prescrita xilocaína. Evoluiu sem recorrência da arritmia, contudo houve persistência da hipotensão arterial e necessitou intubação orotraqueal para suporte respiratório e aminas vasoativas. Houve piora do quadro respiratório com infiltrado intersticial e alveolar difusos nos pulmões. Apesar da introdução de antibióticos cefepime e vancomicina, houve necessidade de doses crescentes de noradrenalina, insuficiência renal aguda (exames na
O presente caso clínico trata de um homem jovem de 44 anos, com história de vários surtos reumáticos desde os 7 anos de idade, evoluindo ao longo da vida com diversas trocas valvares secundárias a complicações da doença (cardite/valvulite), e, ao final, apresenta insuficiência mitral, nova descompensação de insuficiência cardíaca (IC), arritmia ventricular complexa, choque cardiogênico e óbito.
Primeiramente, ressalta-se o início do quadro clínico, em que, por volta dos 7 anos, o paciente apresentou quadros repetidos de febre e monoartrite de joelho direito, que persistiram até os 11 anos de idade. Nessa fase, somente com esses dados clínicos, não há como confirmar o diagnóstico de febre reumática, pois não há outros sinais e sintomas que levem ao diagnóstico assim como não sabemos exatamente como foi essa artrite (foi mesmo poliartrite aditiva e assimétrica de grandes articulações?). Relembrando, os critérios de Jones atualmente conhecidos para o diagnóstico de febre reumática são cardite, atrite e coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos (critérios maiores) e febre, artralgia, elevação de marcadores inflamatórios e prolongamento de intervalo PR (critérios menores), os quais são apresentados nas
Em vista desses critérios, o paciente realmente tem o diagnóstico estabelecido de febre reumática somente aos 16 anos, quando tem o diagnóstico de dupla lesão aórtica e doença reumática em atividade, já que neste momento apresenta dois critérios maiores e um critério menor (cardite, artrite de grande articulação e febre)3,4.
Durante o curso da doença, evoluiu aos 17 anos com palpitações frequentes (já apresentava tais sintomas aos 15 anos de idade) e dispneia aos mínimos esforços, sendo interessante mencionar que a presença de palpitações paroxísticas não é comum quando há apenas lesão aórtica, sendo mais esperada nos casos de acometimento valvar mitro-aórtico ou mitral puro. Entretanto, neste momento, o exame clínico do paciente é compatível com acometimento valvar aórtico do tipo dupla lesão com predomínio de insuficiência. Não há na apresentação do caso melhor descrição do sopro sistólico audível em foco aórtico. Ainda no exame físico, havia divergência da pressão arterial 120/00 mmHg, correspondendo a um alargamento importante da pressão de pulso, e pulso em ascensão e descenso rápidos (Corrigan ou "martelo d'água"), o que é altamente sugestivo de insuficiência aórtica. Somente após dois anos foi submetido à troca valvar aórtica, procedimento atrasado devido a intercorrências compatíveis com surtos reumáticos tratados e possível endocardite aparentemente descartada5. Após a cirurgia, tornou-se assintomático.
Após cinco anos, aos 24, volta a apresentar queixas semelhantes às anteriores à cirurgia. A única descrição do exame físico revela sopro sistólico rude +++/4+ irradiado para fúrcula e ponta, provavelmente melhor audível em foco aórtico. Essa informação, além de outras, como as características do sopro, não está presente na descrição. O ECG permanece sem novas alterações com relação ao anterior, bem como a radiografia de tórax (sobrecarga ventricular esquerda - SVE - e cardiomegalia, respectivamente).
Nesse momento, com os dados clínicos apresentados, fez-se a hipótese diagnóstica de estenose de prótese valvar aórtica - exame clínico compatível, paciente jovem, já com cinco anos de implante. No entanto, o mesmo realizou ecocardiograma (ECO) que descartou disfunção de prótese, porém mostrou ventrículo esquerdo de dimensões normais (53X36 mm), átrio esquerdo de tamanho normal (36 mm) e hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo (VE), dados estes compatíveis com valvopatia aórtica com padrão estenótico. Supomos que, nesta época (década de 1980), utilizava-se mais o modo M no exame ecocardiográfico talvez pela pouca quantidade de aparelhos com recurso técnico do Doppler (contínuo), o que poderia justificar a falta de medida do gradiente transvalvar aórtico, o que levou ao provável diagnóstico errôneo de normalidade estrutural da prótese naquela ocasião, corroborando a dissociação clínico-ecocardiográfica.
Após dois anos, passa a apresentar dor precordial e dispneia aos grandes esforços. Novo ECO apresentou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica (septo e parede posterior de VE = 14 mm), dilatação de VE (66 mm) e fração de ejeção (FE) preservada, além de átrio esquerdo (AE) normal; ademais, havia rotura do folheto não coronariano da prótese aórtica, determinando insuficiência aórtica moderada. Cateterismo cardíaco da mesma época revelou pressão de enchimento de átrio direito (AD) normal; pressão arterial pulmonar elevada, concomitante à pressão capilar pulmonar elevada; pressão de enchimento ventricular esquerdo (Pd2) elevada e VE com hipocinesia difusa moderada, além de refluxo acentuado da prótese valvar. Vale ressaltar nesse exame que as pressões de artéria pulmonar média, a pressão capilar pulmonar média e a pressão diastólica final do VE são semelhantes (30, 31 e 37 mmHg), o que traduz hipertensão pulmonar (HP) secundária à pressão hidrostática elevada (originada nas câmeras esquerdas e com boa resposta ao tratamento cirúrgico) e não HP fixa, secundário ao remodelamento arterial pulmonar. Ainda nesse exame, o gradiente transvalvar é alto (Pressão Sistólica de VE 138 mmHg menos Pressão Sistólica da aorta 90mmHg o que corresponde a 48 mmHg), o que corrobora para o diagnóstico também de estenose da prótese.
Novamente operado, presumidamente assintomático após o procedimento, realizou novo ECO que evidenciou melhora da dilatação ventricular esquerda, preservação da FE, espessura do septo e parede posterior de VE (PPVE) ainda elevada (18 mm) e gradiente da prótese aórtica de 10 mmHg (considerado normal até 15 mmHg em próteses biológicas), prótese suficiente.
Aos 31 anos, apresenta quadro de queda do estado geral, febre e petéquias conjuntivais. Não teve hemoculturas positivas na ocasião. Foi tratado com antibioticoterapia para endocardite infecciosa por seis semanas, supostamente com sucesso.
Há indícios, nessa passagem, de que o paciente apresentou infecção, como febre, leucocitose ao hemograma e taquicardia. Ao exame físico, além das petéquias conjuntivais, observou-se sopro sistólico sem outras descrições que pode ser compatível com a presença da prótese somente. Entretanto novo ECO não revelou alterações, exceto insuficiência aórtica central, que pode ser encontrado em portadores de endocardite de prótese, o que diverge do padrão comum de fluxo paravalvar encontrado nas próteses e tende a ser benigno e sem progressão. Ainda assim, o diagnóstico do paciente é de endocardite provável pelos critérios de Duke por apresentar um critério maior e três menores (valvopatia, febre e fenômeno embólico - petéquias conjuntivais)6,7. Caso o diagnóstico de endocardite de prótese fosse confirmado, talvez neste caso a indicação de tratamento cirúrgico não seria adequada, já que o acometimento se deu de forma tardia (após 12 meses), não houve sinais de IC refratária CF III/IV NYHA, nem de disfunção importante de prótese com extensão perivalvar da infecção com formação de abcessos, fístulas, obstrução mecânica de prótese pela vegetação ou rotura, não houve critérios clínicos de insucesso no tratamento como febre e infecção persistente após 10-14 dias apesar da antibioticoterapia, embolizações recorrentes em vigência de tratamento antimicrobiano por mais de sete dias, o paciente respondeu bem ao tratamento e não houve isolamento de germes sabidamente resistentes ou virulentos com estafilococos (
Aos 33 anos, novo quadro de dispneia aos mínimos esforços. Optou-se por nova avaliação hemodinâmica invasiva que revelou mais uma vez pressão de AD normal, pressão aumentada de ventrículo direito (VD), artéria pulmonar, capilar pulmonar e ventrículo esquerdo, com VE dilatado, com hipocinesia difusa moderada, sem coronariopatia obstrutiva. Neste estudo, novamente as pressões de artéria pulmonar, capilar pulmonar e PD2 são semelhantes; o gradiente da prótese elevado (38 mmHg), além da pressão sistólica e diastólica da aorta apresentarem caráter divergente, porém com menor alargamento da pressão de pulso provavelmente pela disfunção de ventricular esquerda acentuada. Mais uma vez, o diagnóstico de disfunção de prótese aórtica, com estenose e insuficiência de prótese.
Nova troca, neste momento e dessa vez por prótese mecânica - melhor em casos como este, em que o paciente apresenta várias retrocas valvares. Depois disso, permaneceu assintomático. Pela Diretriz Brasileira de Valvopatias, em 2011, o paciente com menos de 65 anos pode optar pela prótese mecânica, desde que não haja contraindicação à anticoagulação. O paciente pode escolher a bioprótese caso opte por um estilo de vida sem o uso de anticoagulantes (Classe IIa)10.
Aos 41 anos (em 2002), novos sintomas de dispneia aos esforços e um novo achado: exame físico (EF) e ECO compatíveis com insuficiência mitral (IM) moderada. Logo apresentou descompensação cardíaca e arritmia atrial (
Em 2004, aos 43 anos, teve nova internação por IC descompensada, com padrão congestivo. Nessa internação, além de todo EF compatível com hipervolemia, apresentou ECG com novas alterações -
O ECO dessa internação evidenciou dilatação acentuada de VE (83/73 mm), Septo 14, PPVE 13, VD dilatado e hipocinético, gradiente transvalvar de 15 mmHg e PSAP 65 mmHg, com insuficiência mitral moderada, valva mitral com espessamento e diminuição de mobilidade da cúspide posterior.
Aparentemente, nessa fase, o paciente apresentou IC secundária a IM provavelmente primária, já que o quadro se iniciou precedido do diagnóstico de IM, e o ECO de 2004 evidencia alterações estruturais da valva provavelmente já existentes em 2002, informação não fornecida pelo caso clínico. Possivelmente a etiologia de tal acometimento seja por eventual evolução extemporânea da febre reumática, com acometimento tardio dessa válvula. Dentre outros possíveis diagnósticos diferenciais, temos a insuficiência mitral de etiologia isquêmica, porém até o momento o paciente não tinha história de doença arterial coronariana e todas as cineangiocoronariografias não mencionaram lesões coronarianas, apesar de estar dentro da faixa etária de prevalência. O que chama atenção é que após a última troca valvar, aos 33 anos, aparentemente não recebeu mais profilaxia para doença, o que deveria ser realizado pelo menos até os 40 anos segundo as diretrizes10.
Quando do diagnóstico de insuficiência mitral, associado a sintomas e arritmias atriais, a melhor conduta talvez fosse a indicação da correção cirúrgica da valva mitral dois anos antes (em 2002) quando a presença de fibrilação atrial (FA) de início recente, insuficiência mitral importante e o mesmo estando em CF II/III eram critérios para que o mesmo fosse operado (indicação: classe IIa pela Diretriz Brasileira), o que não ocorreu. Consequentemente, o paciente evoluiu para uma cardiopatia valvar grave em que a dilatação ventricular importante, a disfunção ventricular grave (estimada em 22% pelos dados apresentados) e os sinais de IC direita contraindicaram a correção cirúrgica nos anos seguintes, já que quando há dilatação ventricular esquerda maior que 55 mm e difunção de VE com FE inferior a 30% e impossibilidade de preservação do aparato subvalvar o procedimento cirúrgico não é indicado10.
Após um mês de tratamento clínico, em que o paciente teve melhora do quadro de insuficiência cardíaca, apresentou episódio de síncope em virtude de taquicardia ventricular (TV), corrigida após cardioversão elétrica e introdução de amiodarona - resultado da miocardiopatia grave, com disfunção ventricular importante, alteração da arquitetura do miocárdio, presença de fibrose e degeneração do sistema de condução; dois dias após, novo episódio de TV com instabilidade hemodinâmica, não responsiva a medidas, o que levou a choque aparentemente cardiogênico e óbito, apesar de todo suporte intensivo empregado (Dr. Danilo Guercio Fernandes, Dr. Luiz Mário Baptista Martinelli).
O coração apresentava grande aumento de volume, pesando 980 g. Havia aderências entre os folhetos pericárdicos, provavelmente em consequência das cirurgias prévias. A prótese valvar aórtica (mecânica) estava bem posicionada, sem trombos, vegetações ou
À microscopia havia dano alveolar difuso caracterizado pela presença de edema alveolar e membranas hialinas. Havia ainda sinais de congestão passiva crônica com hipertrofia da túnica média de artérias e veias pré e intra-acinares, um sinal morfológico de hipertensão pulmonar passiva. Encontramos também sinais de baixo débito sistêmico, como necrose tubular aguda renal e dilatação sinusoidal hepática. Não encontramos evidências de infecção ativa nos diversos órgãos analisados. A vesícula biliar apresentava múltiplos cálculos mistos em seu interior, mas não havia sinais de colecistite aguda (Dra. Vera Demarchi Aiello).
Apesar de clinicamente existirem fortes evidências de que o paciente apresentava doença reumática, o exame anatomopatológico não foi capaz de confirmar definitivamente esse diagnóstico. Em particular, teria sido fundamental ter avaliado a valva aórtica nativa, porém o paciente fora operado em outra instituição e não tivemos acesso a esse material. Sobrou-nos a análise da valva mitral, que, como descrito acima, apresentava fibrose, vasos neoformados, mas sem inflamação significativa. Também o seu aspecto macroscópico não era típico de doença reumática, visto que a fusão comissural era muito discreta e que as cordas e aparelho subvalvar estavam preservados, o que não costuma acontecer habitualmente nessa doença, particularmente de início tão precoce, na infância, como é o caso do paciente que discutimos. Não podemos, todavia, descartar definitivamente a possibilidade de doença reumática não típica, porém fica a hipótese de que a valvopatia aórtica tenha outra etiologia (congênita, por exemplo), e que o comprometimento mitral tenha sido tardio e secundário à dilatação do anel valvar. O miocárdio apresentava intensas hipertrofia e fibrose, compatíveis com diversos episódios de descompensação do quadro de insuficiência cardíaca. Importante ressaltar que não se deve falar em "miocardiopatia" nesse caso e em outros com essas características, visto que o emprego desse termo deve ser reservado aos casos de comprometimento miocárdico primário, sem doença valvar associada. Quando, por outro lado, o comprometimento valvar é desproporcionalmente leve para explicar a disfunção miocárdica, alguns autores têm preconizado a utilização do termo "miocardiopatia valvular"11. Os pulmões, em particular, mostravam sinais de congestão passiva de longa evolução com evidências de doença vascular secundária. Esse quadro de hipertensão pulmonar passiva está também presente nas descompensações cardíacas de outras etiologias e pode ter impacto tanto na indicação como na evolução após transplante cardíaco12,13.
1. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992;268(15):2069-73.
2. Barbosa PJ, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AI, Weksler C, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Pediatria / Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.4):1-18.
3. World Health Organization (WHO). Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert Consultation. 29 Oct 29. Geneva (Switzerland); 2001. (WHO Technical Report Series 923).
4. Carapetis JR, McDonald M, J Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68.
5. Raju BS, Turi ZG. Rheumatic fever. In: Bonow O, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2012. p. 1869-74.
6. Sexton DJ, Otto CM, L Baron EL. Diagnostic approach to infective endocarditis. © 2012 UpToDate, Inc. Mar 19, 2012.
7. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-9.
9. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Bonow O, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2012. p. 1549-57.
10. Tarasoutchi F, Montera MW, Barbosa MR, Piñero DJ, Sanchez CR, Barbosa MM, et al. Diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5 supl.1):1-67.
11. Thiene G, Basso C, Calabrese F, Angelini A, Valente M. Twenty years of progress and beckoning frontiers in cardiovascular pathology: cardiomyopathies. Cardiovasc Pathol. 2005;14(4):165-9.
12. Guazzi M, Arena R. Pulmonary hypertension with left-sided heart disease, Nat Rev Cardiol. 2010;7(11):648-59.
13. Delgado JF, Gómez-Sánchez MA, Sáenz de la Calzada C, Sánchez V, Escribano P, Hernández-Afonso J, et al. Impact of mild pulmonary hypertension on mortality and pulmonary artery pressure profile after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2001;20(9):942-8.
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Male, 44 years old, with a history of rheumatic attacks in childhood and adolescence and multiple aortic valve replacement surgeries, was admitted with decompensated heart failure.
The present illness began with rheumatic attacks characterized by fever, arthritis of the right knee, when he was 7-11 old. At age 15, paroxysmal palpitations appeared. At age 16, the patient initiated follow-up at the outpatient services at InCor. Double aortic lesion and rheumatic disease activity were diagnosed.
At the time, the electrocardiogram (ECG) revealed severe left ventricular hypertrophy; a chest radiograph revealed cardiomegaly +++/ 4+.
At age 17, the palpitations became more frequent, dyspnea on moderate exertion appeared.
Physical examination in primary care (May 1977) revealed pulse rate of 80 bpm, blood pressure 100/0 mmHg; auscultation was normal, cardiac auscultation revealed systolic murmur +++/ 4+ in the aortic area and diastolic murmur in the left sternal border. There was also the presence of a third heart sound; the abdomen showed no changes, no edema, and the pulse was of rapid ascent and descent. The patient was under use of digoxin (0.25 mg daily) and prophylaxis of rheumatic fever with benzathine penicillin 1.2 million units intramuscularly (IM) every two weeks. Surgical treatment of the aortic valve was prescribed.
After the indication for surgical treatment, there were several attempts of hospitalization. However, these were frustrated by frequent episodes of fever and arthralgia of the knees treated as rheumatic disease activity and, due to the persistence of this condition, an investigation was conducted for infective endocarditis. Finally, the patient underwent aortic valve replacement with dura mater bioprostheses in 1979 (at age 19) and remained asymptomatic for five years, until 1984, when complaints similar to those prior to the surgery reappeared. Rough systolic murmur +++/4+ appeared and irradiated to the wishbone and tip.
ECG revealed left chamber overload. Radiography revealed cardiomegaly ++/4+.
An echocardiogram showed normal left ventricular dimensions (diastole 53 mm and systole 36 mm). The left atrium was 36 mm and there was dilatation of the aortic root (42 mm). There was concentric hypertrophy of the left ventricle and the prosthesis was considered to be normofunctioning.
Medication in this period was 0.25 mg digoxin, 40 mg furosemide daily and benzathine penicillin every 15 days.
In two years, the patient complained of chest pain and dyspnea initially on major exertion, then on moderate exertion. There were complaints of generalized arthralgias on several occasions.
A new evaluation revealed the following echocardiographic changes (July 1986): concentric hypertrophy of the left ventricle with septal and posterior wall thickness of 14 mm, left ventricular dilatation (66 mm) with preserved systolic function (left ventricular ejection fraction of - LVEF = 64%), aortic dilatation (44 mm), normal left atrium (36 mm) and non-coronary leaflet rupture of the aortic prosthesis with moderate heart failure.
Cardiac catheterization (August 1986) revealed right atrium 2 mmHg; right ventricle (S/Di/Df) 51/0/12 mmHg; pulmonary artery pressure (S/D/Med) 62/30/45 mmHg; pulmonary capillary wedge pressure (average) 31 mmHg; left ventricle (S/Di/Df) 138/0/37 mmHg; aorta (S/D/Med) 90/44/61 mmHg. In summary, there was right ventricular hypertension, pulmonary artery hypertension and left ventricular end diastolic hypertension. The left ventricle showed moderate diffuse hypokinesia and pronounced reflux of the aortic prosthesis.
The patient underwent a new valve replacement for bovine pericardial prosthesis (August 20, 1986). There were complications such as pericarditis and atelectasis on the left base. However, the patient was discharged without alterations, except for the presence of pericardial friction on the 13th day after the surgery.
A new echocardiographic assessment (August 28, 1989) revealed normal left ventricular dimensions (53 mm in diastole) and ejection fraction of 74%; aorta of 42 mm, left atrium of 30 mm, right ventricle of 20 mm and septal and upper wall thickness of 18 mm. There was a mean gradient of 10 mm Hg in the aortic prosthesis, which was competent.
Five years later (October 1991), the patient was admitted with fever, general malaise and conjunctival petechiae. Heart rate was 90 bpm, blood pressure 120x 70 mmHg; the lungs were clear, there was systolic murmur ++ in the aortic area; there was no change in the examination of the abdomen and lower limbs. Infective endocarditis was diagnosed and the patient was hospitalized to receive antibiotic treatment with crystalline penicillin, oxacillin and gentamicin. There was leukocytosis (18.200/mm3 - 25% baton-like cells; 61% segmented; 9% lymphocytes and 5% monocytes).
The electrocardiogram revealed sinus tachycardia and left ventricular overload (
Another echocardiogram revealed no changes except for aortic regurgitation. There was no growth of microorganisms in blood cultures. However, the patient received antibiotics for six weeks.
The patient had few symptoms for two years. Then, in 1993, he complained of dyspnea on minimal exertion.
A new evaluation by hemodynamic study (November 1st, 1993) revealed average right atrial pressure 2 mm, right ventricle (S/Di/Df) of 65/0/5 mmHg; pulmonary artery (S/D/med) 65/28/43 mmHg; pulmonary capillary pressure (S/D/med) 25/35/30 mmHg; left ventricle (S/Di/Df) 153/0/30 mmHg; aorta (S/D/Med) 115/52/74mmHg; severe aortic regurgitation; no obstructive coronary lesions, left ventricular dilatation and moderate diffuse hypokinesis.
The patient was again submitted to aortic valve replacement, now with St. Jude mechanical prosthesis (1993).
The patient remained asymptomatic and used losartan 50 mg, spironolactone 25 mg, digoxin 0.25 mg and warfarin.
About eight years after (2002), the patient had dyspnea on moderate exertion, and clinical examination and echocardiography revealed severe mitral regurgitation.
There was progression of dyspnea until minimal exertion and rest. The patient was admitted with signs of atrial fibrillation, which was cardioverted without hemodynamic improvement. He was readmitted two weeks after decompensated heart failure.
Physical examination (September 10, 2004) revealed a heart rate of 140 bpm, blood pressure of 110/80 mmHg; pulmonary auscultation revealed decreased vesicular murmur at the base and crackles until the middle third; cardiac auscultation revealed rhythmic sounds, systolic murmur in the aortic and mitral area; abdomen showed no changes and there was edema ++ of lower limbs.
The ECG (September 11, 2004) revealed atrial flutter, heart rate of 72 bpm, left bundle branch block (
Echocardiogram (October 8, 2004) revealed left ventricle (systole/diastole) 83/73 mm; septum 14 mm; posterior wall 13 mm, dilated and hypokinetic right ventricle; aortic transvalvular gradient 15 mm Hg and systolic pulmonary artery pressure of 65 mmHg. There was moderate mitral regurgitation, with thickening and decreased mobility of the posterior leaflet.
During admission, the patient improved dyspnea and edema. The mitral valve replacement surgery was not considered useful for the patient. One month later, the patient had syncope and ventricular tachycardia; he underwent electrical cardioversion and amiodarone was introduced. Two days later, there was recurrence of tachycardia, and hemodynamic worsening after the introduction of procainamide, which was suspended and xylocaine was prescribed. The patient evolved without recurrence of arrhythmia, but there was persistent hypotension requiring orotracheal intubation for respiratory support and vasoactive amines. There was worsening of the respiratory condition with diffuse interstitial and alveolar infiltrates in the lungs. Despite the introduction of the antibiotics cefepime and vancomycin, the patient needed increasing doses of noradrenaline, acute renal failure (tests in
This case deals with a young man aged 44 with a history of various rheumatic attacks since the age of 7, evolving lifelong with various secondary valve replacements and complications of the disease (carditis/valvulitis), and, at the end, presents mitral regurgitation, new decompensated heart failure (HF), complex ventricular arrhythmia, cardiogenic shock and death.
Firstly, it emphasizes the onset of symptoms, where, around age 7, the patient had repeated fever and monoarthritis of the right knee, which persisted until the age of 11. At this stage, with these clinical data alone, we cannot confirm the diagnosis of rheumatic fever, as there are no other signs and symptoms that lead to diagnosis, and we do not know exactly what this arthritis was like (was it really addictive and asymmetric polyarthritis of the large joints?). Again, the currently known Jones criteria for the diagnosis of rheumatic fever are carditis, arthritis and Sydenham chorea, eritema marginatum and subcutaneous nodules (major criteria) and fever, arthralgia, increased inflammatory markers and prolonged PR interval (minor criteria), which are shown in
In view of these criteria, the patient was actually diagnosed with rheumatic fever at age 16, when double aortic lesion and rheumatic disease activity were diagnosed, since at this time he has two major criteria and one minor criterion (carditis, large joint arthritis and fever) 3,4.
During the course of the disease, at age 17, the patient had frequent palpitations (already had such symptoms at age 15) and dyspnea on minimal exertion. The presence of paroxysmal palpitations is not common when there is only aortic lesion; it is more common in cases of mitral-aortic valve involvement or mitral involvement. However, at this time, the clinical examination is consistent with double lesion aortic valve involvement with predominant failure. This case does not present a better description of systolic murmur audible in the aortic area. On physical examination, there was inconsistency in blood pressure 120/00 mmHg, corresponding to a significant widening of pulse pressure, and rapid pulse rise and descent (Corrigan or "water hammer"), which is highly suggestive of aortic regurgitation. Only after two years, the patient underwent aortic valve replacement, which was delayed due to complications consistent with rheumatic attacks and a potential endocarditis apparently ruled out5. After surgery, the patient remained asymptomatic.
After five years, at age 24, the patient again presents complaints similar to those prior to the surgery. The only description of the physical examination reveals a rough systolic murmur +++/4+ irradiated to the wishbone and tip, probably better heard in the aortic area. That information, in addition to others, such as the murmur characteristics, is not present in the description. The ECG remains without any new changes with respect to the previous one, just like the chest radiography (left ventricular hypertrophy - EVS - and cardiomegaly, respectively).
At this time, with the clinical data presented, stenosis of aortic valve prosthesis is suggested as a diagnosis - consistent clinical examination, young male patient with five years of implantation. However, he underwent an echocardiogram (ECHO), which ruled out prosthesis dysfunction, but revealed normal left ventricular dimensions (53X36 mm), left atrium of normal size (36 mm) and concentric hypertrophy of the left ventricle (LV), which are consistent with valvulopathy of aortic stenosis. We assume that, in this era (1980s), M-mode echocardiography was mostly used perhaps due to the little amount of Doppler devices (continuous), which may explain the lack of aortic transvalvular gradient measurement, which led to the probable misdiagnosis of normal structure of the prosthesis at that time, corroborating the clinical and echocardiographic dissociation.
After two years, the patient presents chest pain and dyspnea on major exertion. A new ECHO showed concentric left ventricular hypertrophy (septum and posterior wall of the LV = 14 mm), LV dilatation (66 mm) and preserved ejection fraction (EF), in addition to normal left atrium (LA); moreover, the non-coronary leaflet of the aortic prosthesis had ruptured, causing moderate aortic regurgitation. A cardiac catheterization performed at the same time showed normal right atrial filling pressure (RA); high pulmonary arterial pressure concomitant with high pulmonary capillary wedge pressure; high left ventricular filling pressure (Pd2) and LV with moderate diffused hipokynesia, and severe valve prosthesis reflux. In this examination, middle pulmonary artery pressure, average pulmonary capillary wedge pressure and mean LV end-diastolic pressure are similar (30, 31 and 37 mmHg), reflecting pulmonary hypertension (PH) secondary to high hydrostatic pressure (originating from the left chambers with good response to surgery) and non-fixed PH secondary to pulmonary arterial remodeling. Also in this examination, the transvalvular gradient is high (LV Systolic Pressure of 138 mmHg minus systolic pressure of the aorta of 90 mmHg, which corresponds to 48 mmHg), which confirms the diagnosis of prosthesis stenosis.
Operated again, presumably asymptomatic after the procedure, the patient performed a new ECHO, which showed left ventricular dilatation improvement, preservation of EF, septal thickness and LV posterior wall (LVPW) still high (18 mm) and aortic prosthesis gradient of 10 mm Hg (considered normal up to 15 mmHg in bioprosthesis); sufficient prosthesis.
At age 31, the patient demonstrates poor general condition, fever and conjunctival petechiae. There were no positive blood cultures at the time. He was treated with antibiotics for infective endocarditis for six weeks, supposedly successfully.
There is evidence that the patient had infection, such as fever, leukocytosis on complete blood count and tachycardia. On physical examination, in addition to conjunctival petechiae, there was systolic murmur without other descriptions, which can be consistent with the presence of the prosthesis only. However, a new ECHO revealed no changes, except for central aortic regurgitation, which can be found in patients with prosthetic endocarditis, which differs from the common pattern of paravalvular flow found in the prosthesis and tends to be benign and with no progression. Yet, the patient's diagnosis of endocarditis is probable, according to the Duke criteria, as he has one major criterion and three minor criteria (valvopathy, fever and embolic phenomenon - conjunctival petechiae) 6,7. If the diagnosis of prosthetic endocarditis was confirmed, perhaps in this case the indication for surgical treatment would not be appropriate, since the onset occurred late (after 12 months); there were no signs of refractory HF class III/IV NYHA, or severe prosthesis dysfunction with perivalvular extension of the infection with abscesses, fistulas, mechanical obstruction of the prosthesis by vegetation or rupture, no clinical criteria for treatment failure, such as persistent fever and infection after 10-14 days despite antibiotic therapy, recurrent embolization in the presence of antimicrobial treatment for more than seven days, patient responded well to treatment and there was no isolation of germs known to be resistant or virulent with staphylococcus (
At age 33, dyspnea on minimal exertion reappeared. We chose a new invasive hemodynamic evaluation, which revealed, once again, normal RA pressure, increased right ventricular pressure (RV), pulmonary artery, pulmonary capillary wedge pressure and left ventricular pressure with dilated left ventricle, moderate diffuse hypokinesis without obstructive coronary artery disease. In this study, the pulmonary artery, pulmonary capillary and PD2 pressures are similar; the prosthesis gradient is high (38 mmHg), and systolic and diastolic aortic pressure present a divergent character, but with a smaller pulse pressure widening, probably due to severe left ventricular dysfunction. Again, aortic prosthesis dysfunction, stenosis and prosthesis failure are diagnosed.
A new replacement was performed at this time and this time for a mechanical prosthesis, which is better in cases like this, where the patient presents several valve replacements. Thereafter, he remained asymptomatic. According to the Brazilian Guidelines of Valvopathy in 2011, patients aged under 65 can opt for mechanical prosthesis, provided that there is no contraindication to anticoagulation. The patient can choose a bioprosthesis if he chooses a lifestyle without the use of anticoagulants (Class IIa)10.
At age 41 (in 2002), new symptoms of dyspnea on exertion and a new finding: physical examination (PE) and ECHO consistent with moderate mitral regurgitation (MR). Right after, the patient presented cardiac decompensation and atrial arrhythmia (flutter), cardioverted without hemodynamic improvement. Then, the patient was readmitted for decompensated HF.
In 2004, at age 43, he was again hospitalized for decompensated HF with cardiomyopathy. In this admission, in addition to FE consistent with hypervolemia, the patient presented ECHO with new changes - atrial flutter and left bundle branch block - (consistent with involvement of the conduction system secondary to ventricular dilatation).
The ECHO of this admission showed marked dilatation of the left ventricle (83/73 mm), Septum 14, LVPW 13, dilated and hypokinetic RV, transvalvular gradient of 15 mmHg and PASP 65 mmHg, with moderate mitral regurgitation, mitral valve thickening and decreased mobility of the posterior leaflet.
Apparently, in this phase, the patient developed HF secondary to MI probably primary, since the condition began preceded by the diagnosis of MI and the 2004 ECHO reveals structural valve changes probably existing in 2002, information not provided by the clinical case. Possibly the etiology of such involvement is by extemporaneous development of rheumatic fever, with late involvement of this valve. Among other possible differential diagnoses, we have ischemic mitral regurgitation, but the patient had no history of coronary artery disease and no coronary angiography mentioned coronary lesions, despite being within the age range of prevalence. What draws our attention is that after the last valve replacement, at age 33, the patient apparently did not receive prophylaxis for the disease, which should be done until at least 40 years according to the guidelines10.
When diagnosed with mitral regurgitation associated with atrial symptoms and arrhythmias, the best approach could be the indication of surgical correction of mitral valve two years earlier (in 2002) when the presence of atrial fibrillation (AF) of recent onset, severe mitral regurgitation and the patient being in CF II/III, were criteria for surgery (indication: Class IIa, according to the Brazilian Guidelines), which did not occur. Consequently, the patient developed severe valvular heart disease in which the severe ventricular dilatation, severe ventricular dysfunction (estimated at 22% by the data presented) and signs of right HF contraindicated surgical correction in subsequent years, since when there is left ventricular dilatation greater than 55 mm and LV dysfunction with EF smaller than 30% and the impossibility of preserving the subvalvular apparatus, surgical procedure is not indicated10.
After one month of medical treatment, in which the patient had improvement of symptoms of heart failure, he presented an episode of syncope due to ventricular tachycardia (VT) corrected after electrical cardioversion and introduction of amiodarone - a result of severe cardiomyopathy with significant ventricular dysfunction, abnormal myocardial architecture, fibrosis and degeneration of the conduction system. Two days later, a new episode of VT with hemodynamic instability unresponsive to measures led to apparently cardiogenic shock and death despite all the intensive support employed (Dr. Danilo Guercio Fernandes, Dr. Luiz Mário Baptista Martinelli).
The heart showed large increase in volume, weighing 980 g. There were adhesions between the pericardial leaflets, probably due to previous surgeries. The aortic valve prosthesis (mechanical) was well positioned without thrombi, vegetations or valvular pannus on both sides (arterial and ventricular). In the topography of the right coronary sinus of Valsalva, there was saccular aortic root dilatation of 1.5 cm in diameter, devoid of content (
Microscopic analysis showed diffuse alveolar damage characterized by the presence of alveolar edema and hyaline membranes. There were also signs of chronic passive congestion with hypertrophy of the medial layer of the pre and intra-acinar arteries and veins, a morphological sign of passive pulmonary hypertension. We also found signs of low systemic output, such as acute renal tubular necrosis and hepatic centrolobular sinusoidal dilatation. There was no evidence of active infection in the various organs analyzed. The gallbladder had multiple mixed calculi inside, but there were no signs of acute cholecystitis (Dra. Vera Demarchi Aiello).
Although there is strong clinical evidence that the patient had rheumatic disease, the clinicopathological examination was not able to definitively confirm this diagnosis. In particular, it would be essential to have assessed the native aortic valve, but the patient was operated in another institution and we have not had access to this material. We could only analyze the mitral valve, as described above, which showed fibrosis, newly formed vessels, without significant inflammation. In addition, its macroscopic appearance was not typical of rheumatic disease, since commissural fusion was very mild and the both the chordae and subvalvular apparatus were preserved, which usually does not usually happen in this disease, particularly of very early onset in childhood, as it is the case of the patient discussed. We could not, however, definitively rule out the possibility of an a typical morphological presentation of rheumatic disease, but it we hypothesize that the aortic valve disease had another etiology (congenital, for example), and that the mitral involvement has been late and secondary to the annulus dilatation. The myocardium showed severe hypertrophy and fibrosis consistent with several episodes of decompensation of heart failure. Importantly, one should not speak of "cardiomyopathy" in this case and in others with these characteristics, since the use of this term should be reserved to cases of primary myocardial impairment without any valvular disease associated. When, on the other hand, the valve impairment is disproportionately mild to explain myocardial dysfunction, some authors have suggested using the term "valvular cardiomyopathy"11. The lungs, in particular, showed signs of passive congestion of long evolution with evidence of secondary vascular disease. This passive pulmonary hypertension condition is also present in cardiac decompensation of other etiologies and can affect both indication and outcome after cardiac transplantation12,13.
1. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA. 1992;268(15):2069-73.
2. Barbosa PJ, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AI, Weksler C, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Pediatria / Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.4):1-18.
3. World Health Organization (WHO). Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert Consultation. 29 Oct 29. Geneva (Switzerland); 2001. (WHO Technical Report Series 923).
4. Carapetis JR, McDonald M, J Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366(9480):155-68.
5. Raju BS, Turi ZG. Rheumatic fever. In: Bonow O, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2012. p. 1869-74.
6. Sexton DJ, Otto CM, L Baron EL. Diagnostic approach to infective endocarditis. © 2012 UpToDate, Inc. Mar 19, 2012.
7. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-9.
9. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Bonow O, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2012. p. 1549-57.
10. Tarasoutchi F, Montera MW, Barbosa MR, Piñero DJ, Sanchez CR, Barbosa MM, et al. Diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol. 2011;97(5 supl.1):1-67.
11. Thiene G, Basso C, Calabrese F, Angelini A, Valente M. Twenty years of progress and beckoning frontiers in cardiovascular pathology: cardiomyopathies. Cardiovasc Pathol. 2005;14(4):165-9.
12. Guazzi M, Arena R. Pulmonary hypertension with left-sided heart disease, Nat Rev Cardiol. 2010;7(11):648-59.
13. Delgado JF, Gómez-Sánchez MA, Sáenz de la Calzada C, Sánchez V, Escribano P, Hernández-Afonso J, et al. Impact of mild pulmonary hypertension on mortality and pulmonary artery pressure profile after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2001;20(9):942-8.
Vera D. Aiello InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil E-mail: