A relação entre pressão arterial e discriminação tem sido investigada recentemente, havendo intensos debates na literatura sobre o tema. Este trabalho objetivou atualizar as revisões de literatura sobre discriminação e pressão arterial ou hipertensão. Foi conduzida pesquisa no PubMed, entre janeiro/2000 e dezembro/2010, incluindo estudos epidemiológicos, que avaliaram a discriminação interpessoal e sua relação com pressão arterial/hipertensão. Os 22 estudos identificados originaram-se dos Estados Unidos; 96% deles empregaram o delineamento transversal, com amostras de conveniência e compostas, em 59% dos casos, exclusivamente por negros. Os instrumentos mais utilizados para aferir discriminação foram Everyday Discrimination Scale e Perceived Racism Scale, enfatizando a discriminação étnico-racial, ocorrida ao longo da vida ou cotidianamente. Nos 22 estudos avaliados, a relação entre discriminação e os desfechos foi analisada 50 vezes. Em 20 (40%) resultados, não foi encontrada qualquer associação e, em apenas 15 (30%), observaram-se associações positivas globais, sendo 67% destas estatisticamente significativas. Foram também observadas oito associações inversas, sugerindo que maior exposição à discriminação estaria associada com menor pressão arterial/hipertensão. Os estudos não permitiram apoiar consistentemente a hipótese de que a discriminação está associada à maior pressão arterial. Isto pode ser atribuído, em parte, às limitações dos estudos, relacionadas à mensuração da discriminação e de eventos que podem modificar sua associação com os desfechos. Para consolidar a discriminação como um fator de risco epidemiológico, é necessário utilizar estratégias metodológicas mais rigorosas e revisar os marcos teóricos que propõem relações de causa e efeito entre discriminação e pressão arterial.
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Florianópolis, SC - Brasil
A relação entre pressão arterial e discriminação tem sido investigada recentemente, havendo intensos debates na literatura sobre o tema.
Este trabalho objetivou atualizar as revisões de literatura sobre discriminação e pressão arterial ou hipertensão.
Foi conduzida pesquisa no PubMed, entre janeiro/2000 e dezembro/2010, incluindo estudos epidemiológicos, que avaliaram a discriminação interpessoal e sua relação com pressão arterial/hipertensão.
Os 22 estudos identificados originaram-se dos Estados Unidos; 96% deles empregaram o delineamento transversal, com amostras de conveniência e compostas, em 59% dos casos, exclusivamente por negros. Os instrumentos mais utilizados para aferir discriminação foram
Os estudos não permitiram apoiar consistentemente a hipótese de que a discriminação está associada à maior pressão arterial. Isto pode ser atribuído, em parte, às limitações dos estudos, relacionadas à mensuração da discriminação e de eventos que podem modificar sua associação com os desfechos. Para consolidar a discriminação como um fator de risco epidemiológico, é necessário utilizar estratégias metodológicas mais rigorosas e revisar os marcos teóricos que propõem relações de causa e efeito entre discriminação e pressão arterial.
A relação entre discriminação e saúde tem despertado interesse cada vez maior de pesquisadores da área de saúde coletiva, os quais têm produzido um número crescente de trabalhos abordando o tema, especialmente nas últimas três décadas1. Embora o interesse sobre a temática tenha aumentado, ainda é visível na literatura uma persistente confusão terminológica, na qual os termos
Indivíduos que sofrem discriminação têm sua individualidade atingida e seus direitos humanos violados. Isso acarreta impacto significativo em diversas esferas de suas vidas, inclusive a da saúde, onde o efeito se manifesta geralmente sob a forma de desfechos adversos, como distúrbios psiquiátricos e a adoção de comportamentos potencialmente patogênicos. De acordo com Pascoe e Smart-Richman5, a discriminação pode afetar a saúde física e mental tanto de modo direto quanto indireto, elevando os níveis de estresse crônico ou submetendo os indivíduos ao risco aumentado de adotar comportamentos deletérios à saúde. Por exemplo, foi observado que o racismo
Apesar de as condições adversas de saúde mental se associarem de maneira mais consistente com as experiências discriminatórias2, há igualmente um interesse crescente no exame da relação entre discriminação, pressão arterial e hipertensão8, principalmente por meio de estudos laboratoriais. Brondolo e cols.9, em 2003, revisando estudos sobre discriminação e pressão arterial, concluíram que a associação da discriminação com doenças cardiovasculares é mais consistente, quando comparada ao que é observado para a pressão arterial. Além disso, Brondolo e cols.9 e Williams e Neighbors6, ao analisarem trabalhos que avaliaram a relação entre discriminação e hipertensão, apontaram diversas limitações metodológicas, principalmente com relação à mensuração da discriminação e à escassez de estudos de coorte prospectivos.
Brondolo e cols.9,10 concluíram que a discriminação pode contribuir para o desenvolvimento da hipertensão por meio de múltiplos mecanismos, dentre os quais, o estresse psicológico e as respostas cardiovasculares consequentes, que, segundo Williams e Neighbors6, uma ampla gama de estudos laboratoriais tem demonstrado. Sugere-se também que fatores ambientais estejam envolvidos, como, por exemplo, a exposição crônica ao estresse, associada ao acesso limitado a uma alimentação classificada como saudável10. Todos esses autores ressaltam a importância de identificar os meios pelos quais a discriminação atua como um determinante do estresse ou como uma barreira para a promoção da saúde.
Tendo em vista a importância do fenômeno da discriminação para a sociedade, inclusive na área da saúde, este trabalho visa atualizar as revisões existentes na literatura6,9,10 sobre discriminação, pressão arterial e hipertensão. Em particular, são descritos, de modo original, os referenciais teóricos utilizados pelos autores e os instrumentos adotados na aferição das experiências discriminatórias. Também são identificadas as populações estudadas, quanto ao grupo racial ou étnico, além da consistência e direção das associações testadas entre discriminação e desfechos relacionados à pressão arterial/hipertensão.
Com isso, este trabalho tem como objetivo analisar a discriminação interpessoal como fator de risco epidemiológico para a hipertensão ou o aumento da pressão arterial, ampliando a ênfase nos determinantes sociais aos quais estes eventos de saúde estão submetidos. Por discriminação interpessoal compreende-se um ato discriminatório isolado, realizado por um indivíduo contra outro, com base em seus preconceitos pessoais3.
Foi conduzida uma pesquisa eletrônica na base bibliográfica PubMed, considerando o período de janeiro de 2000 a dezembro de 2010. Para tanto, confeccionou-se uma chave de busca com vocabulário controlado do tesauro MeSH (
Dessa chave, resultaram 1.154 publicações, cuja pertinência foi avaliada pela análise dos títulos, resumos e, caso necessário, dos textos completos. Os artigos incluídos na revisão foram estudos epidemiológicos, que avaliaram como fator de exposição a discriminação interpessoal autorrelatada e, como desfechos, o aumento na prevalência da hipertensão ou dos níveis de pressão arterial aferidos, tanto eventualmente, quanto através de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)11. Os trabalhos relatando o aumento na prevalência de pressão arterial ou dos níveis pressóricos foram agrupados, conforme as seguintes categorias: (a) aumento ou menor redução da pressão arterial; (b) aumento da pressão arterial média; (c) aumento da pressão arterial diastólica; (d) aumento da pressão arterial sistólica; e (e) hipertensão. Por sua vez, estudos que avaliaram a pressão arterial através de MAPA foram agrupados da seguinte forma: (a) aumento da pressão diastólica ambulatorial; e (b) aumento da pressão sistólica ambulatorial.
Foram excluídos desta revisão trabalhos que não avaliaram a alteração da pressão arterial como desfecho, bem como os que não fizeram referência à discriminação como fator de exposição. Dessa forma, estudos que abordaram como exposição conceitos como estigma e preconceito, e não a discriminação, foram excluídos. Estudos experimentais, laboratoriais ou publicados em idiomas inacessíveis aos autores, como, por exemplo, o sueco, também foram excluídos da revisão.
Realizou-se extração de dados dos artigos selecionados, através de um formulário desenvolvido especificamente para esta revisão (o formulário está disponível, mediante consulta aos autores). Tal instrumento de produção de dados foi testado previamente em uma amostra de cinco artigos, por todos os autores desta publicação, os quais discutiram as divergências ocorridas no seu preenchimento até a chegada a um consenso e a uma utilização uniforme do mesmo. Foram registradas as seguintes informações de cada um dos trabalhos revisados: ano de publicação, país de origem, periódico, tamanho da amostra, forma de seleção da amostra, sexo, faixa etária e caracterização étnico-racial dos participantes, tipos mensurados de discriminação, instrumentos utilizados e referenciais teóricos utilizados para interpretar as relações de interesse.
A direção, a significância estatística e o grupo populacional no qual as associações foram testadas entre discriminação e desfechos relacionados à pressão arterial foram igualmente registrados. A direção de associação foi classificada em positiva (relações diretamente proporcionais), negativa (associações inversamente proporcionais) e sem associação (ocorrência do desfecho não varia de acordo com as categorias da exposição à discriminação). A direção ou forma de associação foi descrita para todos os cruzamentos realizados nos artigos originais e não somente para aqueles identificados como estatisticamente significativos (p < 0,05). Isto permitiu estimar a proporção de associações estatisticamente significativas, entre todas aquelas avaliadas pelos estudos originais. Sempre que possível, foram consideradas as associações que tivessem sido ajustadas para fatores de confusão em modelos de regressão multivariáveis.
Os dados produzidos foram digitados, uma única vez, com auxílio do programa EpiData, versão 3.1, com controles automáticos de consistência e amplitude - a planilha resultante desta digitação está disponível, mediante consulta aos autores. As análises foram realizadas com o pacote estatístico Stata, versão 11.1, por meio de frequências absolutas e relativas. A direção, a significância estatística e o grupo populacional no qual se testaram as associações foram apresentados em uma tabela de contingência.
Nesta revisão, foi incluído um total de 2212-33 trabalhos originais, todos eles realizados nos Estados Unidos da América - EUA (
Com relação às amostras e seus participantes (
Conforme a
Foram estudadas as associações de experiências discriminatórias com sete diferentes tipos de desfechos (
O desfecho mais estudado (com 15 resultados) foi o aumento da pressão arterial sistólica, do qual sete resultados de associação não demonstraram qualquer relação com a discriminação. Foram encontradas duas associações globalmente positivas (50% estatisticamente significativas), três positivas (100% estatisticamente significativas), mas restritas a estratos populacionais específicos (homens e pessoas com pouco suporte social) e três negativas (100% estatisticamente significativas), condicionais a determinados grupos da população: pessoas com mais de 40 anos de idade, indivíduos que aceitam a discriminação como um fato
O segundo desfecho mais estudado (com 13 testes de associação) foi o aumento da pressão arterial diastólica, no qual também não foram observadas associações com a discriminação em sete resultados. Por outro lado, houve cinco associações constatadas, sendo duas positivas (100% estatisticamente significativas), mas restritas a homens e negros, além de três associações negativas (100% estatisticamente significativas), condicionais aos grupos de indivíduos acima dos 40 anos, que não usam medicação anti-hipertensiva e sem traços de personalidade raivosa. Ainda foi observada para este último desfecho uma associação positiva em toda a amostra estudada, estatisticamente significativa. Observou-se que a discriminação foi positiva e globalmente associada ao aumento da pressão arterial ambulatorial (sistólica e diastólica) em todos os trabalhos que avaliaram estes desfechos, com 67% destes resultados sendo estatisticamente significativos.
Observaram-se também resultados referentes ao aumento ou menor redução da pressão arterial ambulatorial, sendo encontradas duas associações positivas globais, ambas estatisticamente significativas. Em outros dois resultados, não foi observada tal associação. A hipertensão foi quatro vezes associada positivamente à discriminação de forma global, sendo duas dessas associações estatisticamente significativas. Observaram-se também outras três associações condicionais, todas estatisticamente significativas, duas positivas condicionais a mulheres (em um dos trabalhos, esta associação se restringiu a mulheres nascidas fora dos EUA) e uma negativa, restrita a pessoas que aceitam a discriminação como um fato
Entre os trabalhos incluídos nesta revisão, 19 (86%) citaram pelo menos um referencial teórico para interpretar as relações de interesse, dos quais o
Diante dos resultados observados, constata-se que o aumento do interesse pelo estudo das relações entre a discriminação e desfechos relacionados à pressão arterial é recente, visto que mais de 77% dos trabalhos avaliados foram publicados a partir de 2006. Outro aspecto a ser observado é que esse tipo de estudo tende a ser publicado em periódicos, como
Todos os trabalhos revisados são originários dos EUA. Tal resultado pode ser explicado, dentre outros aspectos, pela vasta produção científica do país e pela importância que o tema da discriminação apresenta na sociedade estadunidense, especialmente no que se refere às questões da população negra6. Da mesma forma, fica claro que ainda é incipiente o interesse no estudo das relações entre discriminação e pressão arterial em outros países, mesmo nos europeus, onde a imigração tem sido um fenômeno populacional de grande importância nos últimos anos. No Brasil, de modo semelhante aos EUA, fatores importantes relacionados à ideia de raça, racismo e discriminação também mereceriam estudo aprofundado para examinar suas relações com condições e comportamentos de saúde, particularmente a pressão arterial.
Entretanto, tendo em vista que a maior parte das escalas de discriminação é de origem norte-americana e enfatiza, com raras exceções, exclusivamente a discriminação racial, a iniciativa de aferir este fenômeno no Brasil com os mesmos instrumentos necessariamente esbarraria em questões de extrema relevância. Primeiramente, vale considerar que a compreensão amplamente difundida nos EUA acerca do conceito de raça guarda diferenças importantes com ideia equivalente no Brasil. Em nosso país, ao invés da expressão raça, o termo cor tende a ser mais frequentemente empregado em classificações raciais34. Tal distinção no uso das expressões reflete que, no Brasil, são majoritariamente - mas não unicamente - aspectos ligados à aparência dos indivíduos (fenótipos, marcas corporais) que fundamentam o que se costuma denominar "cálculo racial brasileiro", utilizado cotidianamente para classificar a população nas mais diferentes circunstâncias e interações sociais, inclusive as de pesquisa. O destaque dado às características fenotípicas ou marcas corporais externas está em contraste com o que ocorre nos EUA, país em que a ideia de origem ou ancestralidade predomina, norteando o pertencimento a grupos socialmente definidos, como o dos negros ou o dos brancos35.
Outra distinção importante, ainda em termos de atribuição racial, mas intimamente relacionada com a manifestação de comportamentos discriminatórios, diz respeito à existência de múltiplas subcategorias de classificação. De um lado, o modelo binário, que não prevê gradações expressivas entre o preto e o branco e que tende a prevalecer nos EUA36. De outro, o contínuo ou gradiente de cores brasileiro, o qual está baseado na atribuição de distinções sociais a diversas tonalidades e terminologias utilizadas para localizar, de um modo bastante particular, os indivíduos num espectro de cor, que se estende do preto ao branco36.
Na distinção social atribuída às diversas tonalidades de pele entre o preto e o branco, há que se observar, inclusive, o fenômeno do branqueamento na classificação racial37. Dada a identificação dos grupos de cor com aspectos de classe e
É igualmente importante ressaltar as peculiaridades da discriminação racial propriamente dita no Brasil, fazendo contraponto com o que se discute sobre os EUA. Enquanto, no Brasil, o conceito chave para descrever a discriminação racial seria o da miscigenação, mestiçagem, mistura ou democracia racial, nos EUA termo equivalente seria o da segregação38. Em outras palavras, enquanto a discriminação racial no Brasil se manifesta de maneira imbricada com a miscigenação/democracia racial, a segregação, entendida como a separação física e social entre negros e brancos, é assumida como principal forma de expressão da discriminação naquele país38.
Sintetizando, o uso do termo cor, a existência do contínuo cromático e sua relação com
Para além dessas questões, nesta revisão, observaram-se importantes limitações metodológicas nos estudos originais, algumas das quais já apontadas em revisões anteriores6-10. Constatou-se que a maior parte dos trabalhos empregou delineamento transversal, utilizando amostras relativamente pequenas, selecionadas por conveniência, com participantes, em sua maioria, exclusivamente negros. O delineamento transversal é considerado inadequado para estabelecer relações temporais e de causa e efeito, tendo em vista que avalia os fatores de risco e seus desfechos num único momento no tempo. Além disso, os dados da exposição atual, produzidos em um estudo transversal, podem divergir da exposição pregressa, o que dificulta sobremaneira a identificação de relações causais. Há, ainda, o agravante de esses estudos utilizarem amostras selecionadas por conveniência, as quais se limitam a grupos restritos da população, de modo que os resultados encontrados podem divergir dos que seriam observados em uma população mais ampla.
Outro item a observar é que a maior parte dos trabalhos empregou amostras com participantes exclusivamente negros. Isto pode ser atribuído ao fato de os autores desses estudos buscarem caracterizar os fatores socioeconômicos e psicossociais (dentre os quais, a discriminação) como principais responsáveis pela maior prevalência da hipertensão na população negra norte-americana, quando comparada com outras. Alguns autores buscam, com isso, contrapor teorias, ainda bastante aceitas, que advogam a existência de diferentes raças na população humana e atribuem a maior prevalência de hipertensão na população negra a fatores exclusivamente genéticos. Contudo, seria importante que os estudos fizessem uma melhor avaliação das consequências da discriminação para a pressão arterial em outros grupos populacionais, que também a sofrem com intensidade e frequência expressivas. Dessa forma, seria possível observar como a discriminação potencialmente afeta a pressão arterial dos indivíduos de diferentes grupos populacionais.
As escalas mais empregadas pelos trabalhos para a aferição de experiências discriminatórias foram
Ao analisar os resultados da associação entre experiências discriminatórias e desfechos de pressão arterial, observa-se que eles são controversos: em 40% dos resultados não foi encontrada qualquer associação, enquanto que a associação positiva global foi encontrada em apenas 30% do total de testes (15 resultados), sendo que somente 67% destes foram estatisticamente significativos. Além disso, foi encontrado um número relativamente expressivo de associações inversas, oito no total (16% dos resultados), sendo a maioria observada em grupos específicos da população. Essa inconsistência nos resultados já havia sido detectada em revisões prévias2,6,7,9,10 e pode ser atribuída, em parte, às próprias limitações metodológicas dos estudos, mencionadas anteriormente.
Conde e Gorman39, ao analisarem trabalhos liderados pela pesquisadora Nancy Krieger, também observaram inconsistências nos achados referentes à relação entre discriminação e desfechos adversos de saúde, incluindo a pressão arterial. Segundo tais autores, essas inconsistências seriam decorrentes de problemas no modo como a discriminação é aferida e classificada nos estudos. Ao avaliarem a escala de Krieger e cols.40 (
Por fim, Townsend e cols.41 sugerem que as inconsistências de tais estudos podem, em parte, ser explicadas pelas diferentes visões de mundo que os participantes dos estudos apresentam. Para as autoras do trabalho mencionado, integrantes de grupos sociais estigmatizados e que creem ser tratados de modo justo pela sociedade, ao sofrerem discriminação, tendem a apresentar efeitos deletérios para sua saúde, inclusive pressão arterial elevada. No entanto, quando indivíduos de grupos estigmatizados creem que são injustamente tratados pela sociedade, ao serem expostos a experiências discriminatórias, não demonstram efeitos adversos para a saúde, podendo, inclusive, a ausência de discriminação em situações específicas de suas vidas ser mais prejudicial que sua presença. Tal fato pode explicar a ocorrência de associações ausentes ou de associações inversas, encontradas nos trabalhos revisados. Da mesma forma, isto pode significar que as crenças em relação ao mundo em que se vive (se este é justo ou injusto, por exemplo) devem ser consideradas como fator importante nos modelos teóricos, que postulam relações de causa e efeito entre discriminação e pressão arterial/hipertensão.
Esta revisão buscou avaliar a discriminação como fator de risco epidemiológico para a hipertensão, bem como atualizar as revisões prévias sobre o assunto. Cabe salientar, entretanto, que a restrição ao PubMed pode ter implicações importantes para os dados aqui produzidos, como, por exemplo, a constatação de que os estudos sobre discriminação e pressão arterial são exclusivamente originados dos EUA, entre outras. Dessa forma, os resultados e conclusões da presente revisão devem ser apreciados com cautela, evitando-se fazer generalizações para trabalhos indexados em outras bases ou, eventualmente, estudos não publicados em periódicos científicos.
Mesmo assim, pode-se concluir que, para consolidar a discriminação interpessoal como um fator de risco epidemiológico, é necessário que os trabalhos utilizem metodologias mais rigorosas, empregando delineamentos longitudinais e amostras mais amplas. Há, igualmente, a necessidade de revisar os modelos teóricos vigentes, recrutar participantes de diferentes grupos étnico-raciais, bem como empregar instrumentos mais precisos para aferir discriminação com relação ao tempo, os tipos e a frequência de exposição. Com isso, será possível avaliar mais precisamente a importância da discriminação para a pressão arterial e sua dependência de outros fatores psicossociais e socioeconômicos associados.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
João Luiz Bastos Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitário João David Ferreira Lima, Trindade CEP 88040-970, Florianópolis, SC - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/12/11, revisado em 20/12/11; aceito em 04/06/12.
Os autores dos estudos revisados utilizam os termos racismo e discriminação de modo intercambiável e isto foi respeitado no presente trecho.
The relationship between blood pressure and discrimination has been recently investigated, and there are conflicting debates in literature devoted to the topic. The objective of this study was to update previous literature reviews on discrimination and blood pressure. A bibliographic search was conducted in PubMed between January/2000 and December/2010, including epidemiological studies, assessing the relationship between interpersonal discrimination and blood pressure/hypertension. The 22 studies included originated from the United States; 96% of them used the cross-sectional design with convenience sample, comprising, in 59% of the studies, exclusively Black participants. The Everyday Discrimination Scale and the Perceived Racism Scale were the most frequently used instruments, emphasizing lifetime or chronic/everyday racial/ethnic discrimination. In the 22 studies assessed, the association between discrimination and blood pressure/hypertension was assessed 50 times. Twenty results (40%) showed no association between them, and only 15 (30%) revealed global positive associations, of which 67% were statistically significant. Eight negative associations were also observed, suggesting that higher exposure to discrimination would be associated with lower blood pressure/hypertension. The studies did not consistently support the hypothesis that discrimination is associated with higher blood pressure. These findings can be partially attributed to the limitations of the studies, especially those related to the measurement of discrimination and of factors that might modify its association with outcomes. To establish discrimination as an epidemiological risk factor, more rigorous methodological strategies should be used, and the theoretical frameworks that postulate causal relationships between discrimination and blood pressure should be reviewed.
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Florianópolis, SC - Brazil
Mailing Address
The relationship between blood pressure and discrimination has been recently investigated, and there are conflicting debates in literature devoted to the topic.
The objective of this study was to update previous literature reviews on discrimination and blood pressure.
A bibliographic search was conducted in PubMed between January/2000 and December/2010, including epidemiological studies, assessing the relationship between interpersonal discrimination and blood pressure/hypertension.
The 22 studies included originated from the United States; 96% of them used the cross-sectional design with convenience sample, comprising, in 59% of the studies, exclusively Black participants. The Everyday Discrimination Scale and the Perceived Racism Scale were the most frequently used instruments, emphasizing lifetime or chronic/everyday racial/ethnic discrimination. In the 22 studies assessed, the association between discrimination and blood pressure/hypertension was assessed 50 times. Twenty results (40%) showed no association between them, and only 15 (30%) revealed global positive associations, of which 67% were statistically significant. Eight negative associations were also observed, suggesting that higher exposure to discrimination would be associated with lower blood pressure/hypertension.
The studies did not consistently support the hypothesis that discrimination is associated with higher blood pressure. These findings can be partially attributed to the limitations of the studies, especially those related to the measurement of discrimination and of factors that might modify its association with outcomes. To establish discrimination as an epidemiological risk factor, more rigorous methodological strategies should be used, and the theoretical frameworks that postulate causal relationships between discrimination and blood pressure should be reviewed.
The relationship between discrimination and health has raised an increasing interest among public health researchers, who have carried out an increasing number of studies on the topic, especially in the last three decades1. Although the interest on the topic has grown, a terminological confusion still persists in the literature, with the terms 'discrimination' and 'racism' being frequently used interchangeably2. While discrimination refers to differential, and often unfair, treatment of people informally or formally grouped into a particular social category3, racism refers to beliefs, attitudes and institutional regimens, which tend to disadvantage people or groups due to their ethnicity [or race]4.
Individuals who are discriminated against have their individuality threatened and their human rights violated. This phenomenon significantly impacts several areas of their lives, including health, where the effect usually manifests itself through the form of adverse outcomes, such as psychiatric disorders and the adoption of potentially pathogenic behaviors. According to Pascoe and Smart-Richman5, discrimination may affect physical and mental health both directly and indirectly, increasing chronic stress levels or submitting individuals to increased risk of adopting deleterious health behaviors. For example, interpersonal racism
Although adverse mental health conditions are consistently associated with discriminatory experiences2, there is also an increasing interest in examining the relationship between discrimination, blood pressure, and hypertension8, mainly through laboratory studies. Brondolo et al.9, in 2003, reviewing studies on discrimination and blood pressure, concluded that the association between discrimination and cardiovascular diseases is more consistent, when compared with that observed for blood pressure. In addition, Brondolo et al.9 and Williams and Neighbors6, reviewing studies on the relationship between discrimination and hypertension, reported several methodological limitations, mainly related to the measurement of discrimination and to the scarcity of prospective cohort studies.
Brondolo et al.9,10 concluded that discrimination may contribute to the development of hypertension through multiple mechanisms, such as psychological stress and consequent cardiovascular responses, which, according to Williams and Neighbors6, have been demonstrated by several laboratory studies. There is also a suggestion that environmental factors may be important in the development of hypertension and high blood pressure, such as chronic stress associated with limited access to healthy food10. These authors emphasize the importance of identifying the means through which discrimination acts as a stressor or as a barrier against health promotion.
Given the social importance of discrimination, including its emergence in the area of health-related studies, this paper aimed at updating previous literature reviews6,9,10 on discrimination, blood pressure and hypertension. In particular, unprecedented by previous works, the theoretical frameworks used by authors and the instruments adopted to measure discriminatory experiences are described. In addition, the following were also summarized: the populations studied, regarding their racial or ethnic groups; and the consistency and direction of the associations tested between discrimination and blood pressure/hypertension-related outcomes.
Thus, this study aimed at analyzing interpersonal discrimination as an epidemiological risk factor for hypertension or increased blood pressure, emphasizing the social determinants to which these health outcomes are submitted. Interpersonal discrimination is an isolated discriminatory act, performed by one individual against another, on the basis of personal prejudice3.
An electronic search was conducted in the PubMed bibliographic database for the period between January 2000 and December 2010. A search query with controlled vocabulary from the MeSH thesaurus (Medical Subject Headings) was developed, such that the higher terms in their hierarchical trees, whose meanings related to discrimination and blood pressure, were used. Free terms were also added to increase the sensitivity of the search query, as follows:
The search query resulted in 1,154 publications, and their eligibility was checked through the analysis of their titles, abstracts, and, when necessary, their full texts. The articles included in the review were epidemiological studies, which assessed self-reported interpersonal discrimination as the exposure, and the increase in the prevalence of hypertension or in blood pressure levels, measured both episodically and through ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), as outcomes11. The studies reporting an increase in the prevalence of hypertension or in blood pressure levels were grouped, according to the following categories: (a) increase or smaller reduction in blood pressure; (b) increase in mean blood pressure; (c) increase in diastolic blood pressure; (d) increase in systolic blood pressure; and (e) hypertension. Studies assessing blood pressure by use of ABPM were grouped as follows: (a) increase in ambulatory diastolic blood pressure; and (b) increase in ambulatory systolic blood pressure.
The following studies were excluded from this review: those not assessing blood pressure change as the outcome; and those not referring to discrimination as an exposure factor. Thus, studies assessing, as exposures, concepts related to stigma and prejudice, but not to discrimination, were excluded. Experimental and laboratory studies or those published in idioms inaccessible to the authors, such as Swedish, were also excluded from this review.
Data extraction was carried out with a form specifically developed for this review (the form is available upon request from the authors). The form was previously tested in a sample of five articles by all the authors of this study, who discussed divergences that occurred during form completion, until a consensus could be reached and the form could be used uniformly. The following data of each included study were extracted: year of publication; country of origin; journal; sample size; sampling strategy; sex, age group, and racial/ethnic characterization of the participants; types of discrimination measured; instruments used; and the theoretical framework used to interpret the relations of interest.
The following were also recorded: direction of the association; its statistical significance; and the population group in which the associations between discrimination and blood pressure-related outcomes were tested. The direction of the association was classified as positive (directly proportional relations), negative (inversely proportional relations), and no association (the occurrence of the outcome does not vary according to the categories of exposure to discrimination). Directions of association were described for all cross tabulations and not only for those which were statistically significant. (p < 0.05). This allowed for the estimation of the proportion of statistically significant associations among all those evaluated in the original studies. Whenever possible, the associations that had been adjusted for confounding factors in multivariable regression models were considered.
Data extracted were typed only once, with the aid of the EpiData program, version 3.1, with automatic checks for consistency and amplitude - the resulting spreadsheet is available upon request from the authors. Analysis included the description of the abovementioned characteristics of articles by means of relative and absolute frequencies. The direction, statistical significance, and the population group in which the associations were tested were shown in a contingency table. All analyses were performed using the Stata, version 11.1 software.
This review included 2212-33 original studies, all conducted in the United States of America (USA) (
Regarding the sample sizes (
Discriminatory experiences were studied in relation to seven different types of outcomes (
The most frequently studied outcome, with 15 tests of association, was the increase in systolic blood pressure, of which seven showed no relation to discrimination. However, the following associations were found: two global positive associations (50% statistically significant); three positive (100% statistically significant), but restricted to specific population strata (men and people with little social support); and three negative (100% statistically significant), conditional on determined population groups (individuals over the age of 40 years, individuals who accept discrimination as a
The second most studied outcome (13 association tests) was the increase in diastolic blood pressure, and seven results of these associations showed no relation to discrimination. However, five associations were found, as follows: two positive associations (100% statistically significant), but restricted to men and Blacks; and three negative (100% statistically significant), conditional on groups of individuals over the age of 40 years, not using antihypertensive drugs, and with no anger personality traits. In addition, for that last outcome, one statistically significant positive association was observed in the entire sample. Discrimination was positive and globally associated with the increase in ambulatory blood pressure (systolic and diastolic) in all studies assessing those outcomes, and 67% of the results were statistically significant.
The results regarding the increase or small reduction in ambulatory blood pressure showed two global positive associations, both statistically significant. Two other results showed no association. Hypertension showed four global positive associations with discrimination, and two of those associations were statistically significant. Three conditional associations were observed, all statistically significant, as follows: two positive, conditional on women (in one of the studies, that association was restricted to women born outside the USA); and one negative association, restricted to individuals who accept discrimination as a
Of the studies included in this review, 19 (86%) have cited at least one theoretical framework to interpret the relations of interest, of which 'the chronic stress emotion theory' was the most frequently mentioned. Briefly, the studies have reported that discrimination hypothetically leads individuals to a chronic psychological stress, individually and collectively perceived, which would cause changes in their physiological functions, such as an increase in cardiovascular reactivity and changes in baroreceptors. Consequently, the chronic stress due to discrimination would lead to an increase in systolic and diastolic blood pressures. Thus, the psychological strain due to discrimination would play a significant role in the prevalence of chronic diseases, such as hypertension, cardiovascular diseases, obesity and diabetes.
Considering the results observed, the increased interest in studying the relationship between discrimination and blood pressure-related outcomes is recent, given that 77% of the studies assessed have been published from 2006 on. In addition, the studies tended to be published in journals, such as
All studies reviewed originate from the USA. That result can be explained, among other factors, by the vast scientific production of that country and by the importance that the topic 'discrimination' has in the North-American society, especially regarding the African-American issue6. Similarly, the interest in the study of the relationships between discrimination and blood pressure in other countries, even in European countries, where immigration has been a highly important population phenomenon in recent years, has been clearly incipient. In Brazil, similarly to what occurs in the USA, important factors related to the idea of race, racism, and discrimination also deserve to be more deeply studied to assess their relationships with health conditions and behaviors, particularly blood pressure.
However, considering that most discrimination scales have a North-American origin and emphasize, with rare exceptions, exclusively racial discrimination, the initiative of assessing that phenomenon in Brazil with the same instruments would necessarily conflict with extremely relevant issues. First, it is worth considering that the lay understanding of the concept of race in the USA differs considerably from the equivalent idea in Brazil, where, instead of race, the term 'color' tends to be more frequently used in racial classifications34. This distinction in the use of the expressions reflects that, in Brazil, aspects related to the appearance of individuals (phenotypes, physical features) are the major, but not the only, factors involved in what is usually called "Brazilian racial calculation", used to classify the population in the most varied circumstances and social interactions, including those of research. This emphasis on phenotypic characteristics or external physical features differs from what occurs in the USA, where the idea of origin or ancestry predominates, guiding the definition of socially constructed groups, such as Blacks or Whites35.
Another important distinction in terms of racial attribution, but closely related to the manifestation of discriminatory behaviors, regards the existence of multiple subcategories of classification. On the one hand, there is the binary model, which does not predict expressive shades of skin color between black and white, and which predominates in the USA36. On the other hand, the Brazilian skin color continuum or gradient, which is based both on the attribution of social categorization to several shades of skin color and on different terminologies used to place, in a very particular way, individuals within a skin color spectrum, ranging from black to white36.
In the social distinction attributed to several skin color shades between black and white, the skin whitening phenomenon in racial classification is also worth noting37. Considering the identification of the skin color groups with aspects of social class and
It is equally important to emphasize the peculiarities of racial discrimination in Brazil, as compared with the USA. While, in Brazil, the key concept to describe racial discrimination would be that of miscegenation, mixture or racial democracy, in the USA the equivalent term would be segregation38. In other words, while in Brazil racial discrimination manifests itself in conjunction with miscegenation/racial democracy, segregation, understood as physical and social distance between Blacks and Whites, is assumed as the underlying form of discrimination in the USA38.
Briefly, the use of the term 'color', the existence of a skin color continuum and its relationship with socioeconomic
Beyond those questions, this review showed important methodological limitations in the original studies, some of which had already been identified in previous reviews6-10. Most of the studies adopted the cross-sectional design, with relatively small convenience samples, whose most participants were exclusively Blacks. The cross-sectional design is considered inadequate to establish temporal and cause/effect relationships, because it assesses risk factors and their outcomes at a single point in time. In addition, the exposure status assessed in a cross-sectional study might diverge from the previous exposure, making the identification of causal relations extremely difficult. There is still the aggravation that the reviewed studies used convenience samples, which are restricted to specific population groups, and the results found in these samples might differ from those observed in a larger population.
Another item worth noting is that most studies were carried out with samples of exclusively Black participants. This can be attributed to the fact that the authors of those studies have attempted to portray socioeconomic and psychosocial factors (such as discrimination) as the leading causes of the higher prevalence of hypertension in African-Americans, as compared to other population groups. Authors have attempted to contrast some still well-accepted theories that claim the existence of different races in the human population, attributing the greater prevalence of hypertension in the Black population exclusively to genetic factors. However, the studies should better assess the consequences of discrimination on blood pressure in other population groups, which are also subjected to intense and frequent forms of discrimination. This would show how discrimination potentially affects blood pressure in different population groups.
The scales most frequently used in the studies to measure the discriminatory experiences were
The associations between discriminatory experiences and blood pressure-related outcomes seemed controversial, as follows: in 40% of the results, no association was found, while a global positive association was found in only 30% of the tests (15 results), only 67% of them being statistically significant. In addition, a relatively expressive number of inverse associations was found (eight, 16% of the results), most of which in specific population groups. That inconsistency in results had already been detected in previous reviews2,6,7,9,10, and can be partially attributed to the methodological limitations of the studies already mentioned.
Conde and Gorman39, assessing studies led by the researcher Nancy Krieger, have also reported inconsistencies in the findings regarding the relationship between discrimination and adverse health outcomes, such as blood pressure. According to those authors, such inconsistencies would be due to problems in the way discrimination is measured and classified in the studies. When assessing the scale of Krieger et al.40 (
Finally, Townsend et al.41 have suggested that the inconsistencies among studies can be partially explained by the different worldviews of their participants. According to those authors, members of stigmatized groups who believe the
This review was aimed at assessing discrimination as an epidemiological risk factor for hypertension, and also at updating previous reviews on the topic. It is worth emphasizing, however, that the restriction to PubMed might have had important implications to our results, such as the finding that all studies on discrimination and blood pressure originated exclusively in the USA. Thus, the results and conclusions of the present review should be regarded carefully, avoiding generalizations to studies from other databases or even to studies not published in scientific journals.
Nevertheless, in conclusion, to consolidate interpersonal discrimination as an epidemiological risk factor for hypertension or high blood pressure, studies should use more rigorous methodologies, with prospective cohort designs and larger samples. In addition, the current theoretical models should be reviewed, participants of different racial/ethnic groups should be recruited, and more accurate instruments should be used to measure discrimination regarding time, types and frequency of exposure. This would allow a more accurate assessment of the importance of discrimination for blood pressure and its dependence on other psychosocial and socioeconomic factors.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.