FUNDAMENTO: Diretrizes são fontes de recomendações para a solicitação adequada de exames. Em 2009, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou novas Diretrizes para a ecocardiografia transtorácica (ETT). OBJETIVO: Avaliar a prevalência de solicitações ambulatoriais Classe III para ETT e analisar o perfil destas solicitações comparando-as entre um hospital público universitário (HPU) e um hospital cardiológico privado (HCP). MÉTODOS: Foram avaliadas prospectivamente 779 solicitações consecutivas de ETT ambulatoriais: 391 do HCP e 388 do HPU, entre dezembro de 2009 a maio de 2010. A distribuição das indicações foi comparada pelo teste qui-quadrado. O valor de significância estatística adotado foi de 0,05. RESULTADOS: Das 779 indicações ambulatoriais, 61 (7,8%) foram consideradas Classe III. Destas 14 eram do HPU e 47 do HCP. A distribuição das indicações diferiu de modo significativo entre as instituições (p < 0,001): check-up em pacientes assintomáticos liderou as indicações inapropriadas com 37 casos (33 no HCP - 89,18%); seguido de avaliação pós-angioplastia em 9 casos (8 na instituição privada - 88,88%); acompanhamento de função ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca estável com 6 casos (4 no HPU - 66,66%); pós-cirurgia de revascularização, 5 casos (4 no HCP - 80%); e avaliação de alteração eletrocardiográfica inespecífica em 4 casos (4 no HPU - 100%). CONCLUSÃO: Avaliação de assintomáticos é a causa principal de indicações classe III no ETT que diferiram entre as instituições: avaliação de check-up na instituição privada versus acompanhamento de insuficiência cardíaca na pública.
Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niterói; Hospital Pró-Cardíaco, Botafogo, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
OBJETIVO: Avaliar a prevalência de solicitações ambulatoriais Classe III para ETT e analisar o perfil destas solicitações comparando-as entre um hospital público universitário (HPU) e um hospital cardiológico privado (HCP).
Nos últimos anos, o modelo brasileiro de saúde tem se aproximado ao tecnicista americano, revelando um progresso tecnológico, acompanhado do aumento na solicitação de exames complementares. O ecocardiograma transtorácico (ETT) constitui um exame de relativo baixo custo, extensamente utilizado em setores públicos e privados. Em 2010, foram realizados 715.655 ETT de caráter eletivo ambulatorial por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), dos quais 425.317 (59%) feitos na região sudeste do país, com custo total estimado de R$30.704.597,021. Em meio a essa crescente demanda, um grande desafio para os serviços de imagem cardiovascular é manter o padrão de qualidade2. Além disso, solicitações desnecessárias de exames são frequentes, principalmente no setor privado. Uma das explicações poderia estar na distância entre a prática médica e as recomendações de sociedades sobre o uso racional de exames complementares2.
Em 2009, as Diretrizes das Indicações de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)3 foram publicadas no intuito de orientar médicos quanto ao uso apropriado do ETT, para aumentar a acurácia diagnóstica e otimizar os recursos disponíveis. Segundo as diretrizes da SBC, as solicitações podem ser classificadas em: Classe I, quando há evidência ou aceitação geral de que um determinado procedimento ou tratamento é útil e efetivo; Classe II, quando há conflito de evidências e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia de um procedimento ou tratamento; Classe IIa, quando a evidência/opinião favorece a utilidade/eficácia; Classe IIb, quando a utilidade/eficácia está menos estabelecida por evidência/opinião; Classe III, quando há evidência e/ou aceitação geral de que o procedimento/tratamento não é útil/efetivo e que, em alguns casos, poderia ser prejudicial3. No entanto, existem poucos estudos que avaliem a adequação das solicitações de ETT, segundo diretrizes elaboradas por especialistas brasileiros4.
O objetivo do presente artigo foi investigar a prevalência das solicitações ambulatoriais de ETT Classe III (inadequadas), segundo as diretrizes da SBC, e analisar o perfil destas solicitações, comparando-as entre um hospital público universitário (HPU) e um hospital cardiológico privado (HCP).
Estudo observacional e prospectivo, onde se avaliou consecutivamente 779 solicitações ambulatoriais de ETT de uma instituição privada (n = 391; 50,2%) e uma pública (n = 388; 49,8%), entre dezembro de 2009 a maio de 2010. As indicações foram classificadas com base nos critérios das diretrizes da SBC por dois avaliadores médicos. Nesse estudo, foram consideradas como inadequadas as solicitações classificadas como Classe III, conforme recomendam as diretrizes da SBC. As solicitações foram previamente analisadas, de modo prospectivo, segundo critérios de adequação do
Foram incluídos pacientes acima de 18 anos de idade. Foram excluídos pacientes internados e aqueles em que a solicitação do exame do médico assistente não estava disponível ou legível, assim como os exames sem classificação. A pesquisa foi aprovada previamente pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da UFF/HUAP (130/2010) e do Hospital Pró-Cardíaco (330/2009).
Os resultados estão expressos em valores percentuais de frequência. A comparação das diferenças foi realizada através do teste qui-quadrado (χ2), ou exato de Fisher. O valor de significância estatística adotado foi de p < 0,05.
Do total de 779 solicitações, 432 solicitações foram para mulheres (56%) e 347 para homens (44%); 388 solicitações do HPU e 391 do HCP. A média de idade foi de 59 + 15 anos. Das 61 (7,8%) indicações classificadas como inadequadas, 14 (22,95%) eram provenientes do HPU e 47 (77,04%) do HCP. A média de idade dos pacientes com solicitação Classe III foi de 62,3 anos. Observou-se uma diferença significativa na distribuição das indicações entre as instituições (p < 0,001). No HPU, 14 (3,6%) das 388 solicitações foram classificadas como inapropriadas (Classe III); enquanto, no HCP, foram 47 (12%). O
A ecocardiografia é um dos métodos diagnósticos mais empregados na prática clínica cardiológica. Estudos recentes6-10 têm comparado a qualidade das solicitações de ETT segundo critérios de adequação do
Baseado nos critérios de adequação do ACC, Barbosa e cols.9 compararam solicitações ambulatoriais inapropriadas, a partir da mesma amostra descrita em nosso estudo (n = 779). No entanto, o estudo de Barbosa e cols.9 não encontrou diferença significativa entre as solicitações inapropriadas no HPU e no HCP (25% vs. 29%). Apenas o estudo de Rao e cols.10 reportou frequência tão elevada (26%) de solicitações inapropriadas de ETT. Por outro lado, Kirkpatrick e cols.8 mostraram uma frequência de 8% similar à observada em nosso estudo (7,8%). Ao comparar as diretrizes brasileiras3 com os critérios do ACC5, observa-se que as diretrizes da SBC de 2009 consideram apenas 41 indicações como inadequadas, enquanto que os critérios americanos contemplam 71 indicações inapropriadas de ecocardiografia. Essa diferença sugere uma necessidade de revisar as atuais diretrizes brasileiras com intuito de estender sua aplicabilidade.
Em nosso estudo, uma diferença significativa foi constatada no perfil de indicação clínica para ETT entre a instituição pública e a privada (p < 0,001). A utilização de ETT para
O progresso tecnológico na área de saúde e o aumento na disponibilidade de exames complementares têm promovido um exagero em solicitações de ETT, muitas sem indicação clínica. Além dos custos elevados, exames solicitados desnecessariamente sobrecarregam os serviços de saúde, dificultando o acesso e o tempo para realização dos exames, o que torna o sistema de saúde lento, oneroso e ineficiente.
Considerando que são realizados mais de 800 mil ETTs por ano no SUS e que a frequência de solicitações inadequadas seja de 8%, estima-se que cerca de 64 mil exames são realizados de modo desnecessário todo ano. Dessa forma, a necessidade de melhorar a gestão dos recursos financeiros da medicina complementar sugere questões sobre custo-efetividade dos exames solicitados e sobre uma carência de programas de educação médica continuada.
Cláudio Tinoco Mesquita Av. Almirante Ary Parreiras, 60, Apto. 801, Icaraí CEP 24230-322, Niterói, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 09/08/11; revisado em 15/08/11; aceito em 18/06/12.
BACKGROUND: Guidelines from medical societies suggest recommendations for the appropriate request of tests. In 2009, the Brazilian Society of Cardiology (BSC) published new guidelines for transthoracic echocardiography (TTE) request. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of Class III requests for TTE, as defined by the BSC Guidelines and analyze these requests profile comparing a public university hospital (PUH) with a private cardiology hospital (PCH). METHODS: We prospectively evaluated 779 consecutive outpatient TTE requests: 391 from the PCH and 388 from the PUH between December 2009 and May 2010. The indications studied were classified accordingly to the BSC guidelines. Request distribution was compared by Chi-square test. Statistical significance was set at p < 0.05. RESULTS: Of the 779 requests, 61 (7.8%) were considered Class III. Of these 14 were from the public and 47 from the private hospital. The distribution of requests was statistically different between institutions (p < 0.001). Check-up in asymptomatic patients was the main inadequate indication, with 37 cases (33 in the private institution- 89.18%), followed by evaluation after angioplasty in 9 cases (8 in the private institution - 88.88%); ventricular function monitoring in patients with stable heart failure in 6 cases (4 in the public institution - 66.66%), post-bypass surgery in 5 cases (4 in the private institution- 80%), and evaluation of nonspecific electrocardiographic abnormalities in 4 cases (4 in the public institution - 100%). CONCLUSION: Asymptomatic patients' assessment was the main cause of inadequate TTE requests, which differs between institutions: routine check-up in the private and heart failure in the public hospital.
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In recent years, the Brazilian health model has followed the technicist model of the U.S.A., which shows technological progress accompanied by an increase in the request for complementary tests. The transthoracic echocardiogram (TTE) is a relatively low-cost, widely used test in the public and private sectors. In 2010, the Brazilian Unified Health System (SUS) performed 715,655 elective outpatient TTEs, of which 425,317 (59%) were performed in the southeastern region of the country, with an estimated total cost of R$ 30,704,597.021. Amid this growing demand, a major challenge for cardiovascular imaging services is to maintain the quality standard2. Moreover, unnecessary test requests are common, especially in the private sector. One explanation could be the distance between the medical practice and medical societies' recommendations on the rational use of complementary tests2.
In 2009, the Guidelines on Indications for Echocardiography of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)3 were published to guide physicians on the appropriate use of the TTE, to increase the diagnostic accuracy and optimize available resources. According to SBC guidelines, the requests can be classified as: Class I, when there is evidence or general acceptance that a certain procedure or treatment is useful and effective; Class II, when there is conflicting evidence and / or divergence of opinion on the usefulness/efficacy of a procedure or treatment; Class IIa, when the evidence/opinion favors usefulness/efficacy; Class IIb, when the usefulness/efficacy is less established by evidence/opinion; Class III, when there is evidence and/or general acceptance that the procedure/treatment is not useful/effective and, in some cases could be harmful 3. However, few studies have evaluated the appropriateness of TTE requests according to the guidelines developed by Brazilian experts4.
The aim of this study was to investigate the prevalence of outpatient TTE requests Class III (inadequate) according to SBC guidelines and analyze the profile of these requests, comparing them between a public university hospital (PUH) and a private cardiology hospital (PCH).
This was a prospective and observational study, which evaluated 779 consecutive outpatient TTE requests from a private (n = 391, 50.2%) and a public (n = 388, 49.8%) institution from December 2009 to May 2010. Indications were classified based on the criteria of SBC guidelines by two medical examiners. In this study, requests were considered inadequate when classified as Class III, as recommended by SBC guidelines. The requests were previously submitted to a prospective analysis according to criteria of adequacy of the American College of Cardiology for echocardiograms5; when necessary, these criteria were adapted (ACC), correlating them with the class III indications from SBC guidelines of 2004 and 20094.
Patients older than 18 years of age were included in this study. Inpatients were excluded as well as those for whom the test request made by the attending physician was not available or readable, as well as unclassified tests. The research was previously approved by the Research Ethics Committee (REC) of UFF/ HUAP (130/2010) and of Pro-Cardíaco Hospital (330/2009).
The results are expressed as percentage values of frequency. The comparison of differences was performed using the Chi-square (χ2) or Fisher's exact test. The value of statistical significance was set at p < 0.05.
Of the total 779 TTE requests, 432 were made for women (56%) and 347 for men (44%); 388 requests from the PUH and 391 from the PCH. The mean age was 59 ± 15 years. Of the 61 (7.8%) cases classified as inadequate, 14 (22.95%) were from PUH and 47 (77.04%) from the PCH. The mean age of patients with Class III requests was 62.3 years. There was a significant difference in the distribution of indications between institutions (p < 0.001). In the PUH, 14 (3.6%) of 388 requests were classified as inadequate (Class III), whereas in the PCH, it was 47 (12%).
Echocardiography is one of the most widely used diagnostic methods in clinical cardiology. Recent studies6-10 have compared the quality of TTE requests according to criteria of adequacy of the American College of Cardiology (ACC). The study by Ward et al.6, which compared inadequate outpatient requests in the academic sector and in the community, found no significant difference (17%
Based on the criteria of adequacy of the ACC, Barbosa et al.9 compared inadequate outpatient requests from the same sample described in our study (n = 779). However, the study by Barbosa et al.9 found no significant difference between the inadequate requests in the PUH and the PCH (25% vs. 29%). Only the study by Rao et al.10 reported such high frequency (26%) of inadequate TTE requests. ON the other hand, Kirkpatrick et al.8 showed a frequency of 8%, similar to that observed in our study (7.8%). When comparing the Brazilian guidelines3 with the ACC criteria5, it can be observed that SBC guidelines of 2009 only consider 41 requests as inadequate, while the ACC criteria consider 71 indications for echocardiography as inadequate. This difference suggests the need to review the current Brazilian guidelines aiming to extend its applicability.
In our study, a significant difference was observed in the profile of clinical indication for TTE between the private and the public institution (p < 0.001). The use of TTE for routine check-ups in asymptomatic patients and the repetition of TTE in patients without clinical alterations regarding the basal condition were the main reasons for requests Class III at the private and public institutions, respectively.
The technological developments in health care and increased availability of complementary tests have promoted an exaggeration of TTE requests, many without clinical indication. In addition to high costs, the requesting of unnecessary tests overburden health services, creating difficulties for individuals to have access and increasing the time for tests to be performed, which makes the public health system slow, costly and inefficient.
Considering that more than 800,000 TTEs are performed per year by SUS and that the frequency of inadequate use is 8%, it is estimated that approximately 64,000 tests are needlessly performed every year. Thus, the need to improve the management of financial resources of complementary medicine raises questions about cost-effectiveness of tests and the lack of continuing medical education programs.