FUNDAMENTO: As doenças cardiovasculares representam uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. No Brasil, constituem a principal causa de óbitos. OBJETIVO: Identificar fatores de risco cardiovasculares em pais/cuidadores de crianças cardiopatas, mediante avaliação do estado nutricional, condições de saúde e estilo de vida. MÉTODOS: Estudo transversal, com 150 pais ou cuidadores de crianças cardiopatas que frequentavam um ambulatório de cardiologia pediátrica. Dados de identificação, estilo de vida e condições de saúde foram coletados por meio de questionário estruturado. Para análise dos hábitos alimentares utilizou-se questionário de frequência alimentar, e para avaliação do estado nutricional foram realizadas aferições de peso, estatura e circunferência da cintura e cálculo e classificação do Índice de Massa Corporal (IMC). RESULTADOS: Foram avaliados 155 pais de crianças cardiopatas, predominantemente do sexo feminino, 91,6%; a média de idade foi 35,0 ± 10,6 anos. Os fatores de risco observados em maior prevalência foram sedentarismo (85,2%), obesidade (28%) e hipertensão (22,6%). Em relação aos hábitos alimentares foi identificada elevada frequência de consumo de carne vermelha, margarina, azeite, açúcar e baixo consumo de peixes. A comparação entre os gêneros apresentou diferença significativa em relação à obesidade, detectada pelo IMC, e hipertensão, e ambas foram mais presentes entre mulheres. A medida da circunferência da cintura também evidenciou maior risco cardiovascular nas mulheres. CONCLUSÃO: Foram identificados fatores de risco para doenças cardiovasculares nos pais/cuidadores avaliados, como excesso de peso, sedentarismo e hipertensão, além de hábitos alimentares inadequados como elevada frequência de consumo de gorduras saturadas e colesterol e baixa frequência de consumo de gorduras insaturadas.
ICurso de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
IIDepartamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
IIIInstituto de Cardiologia do RS/ Fundação Universitária de Cardiologia
IVDepartamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil
As Doenças Cardiovasculares (DCV) representam uma das principais causas de morbimortalidade no mundo e seu crescimento significativo nos países em desenvolvimento alerta para o potencial impacto nas classes menos favorecidas1. No Brasil, constituem a principal causa de óbitos, correspondendo a aproximadamente 30% em algumas faixas etárias2.
Tradicionalmente, considera-se que as DCV se desenvolvem em adultos e idosos, porém grande parte dos Fatores de Risco (FR) relacionados ao seu desenvolvimento tem início na infância e na adolescência1, podendo apresentar efeitos aditivos na vida adulta3. Dentro da multicausalidade das DCV, existe uma série de FR que contribui para o seu aparecimento; de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia os FR mais evidentes no panorama nacional de saúde cardiovascular no Brasil são: obesidade, Diabete Melito (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia e tabagismo1,3.
Os hábitos alimentares e a atividade física, no entanto, também podem apresentar-se como FR para doenças cardiovasculares na medida em que participam efetivamente na etiologia da dislipidemia, obesidade, DM e HAS1,4.
A formação do hábito alimentar ocorre na infância, por meio de influências genéticas e ambientais5. O padrão alimentar envolve a participação efetiva dos pais por meio das interações familiares que afetam o comportamento alimentar das crianças. O próprio comportamento alimentar dos pais exerce forte impacto sobre a formação do hábito alimentar infantil5. Portanto, é evidente a relevância de um estilo de vida familiar saudável no desenvolvimento e crescimento da criança cardiopata.
Apesar do elevado número de estudos e investimentos voltados ao controle das afecções cardiovasculares, as taxas de morbimortalidade têm sofrido poucas modificações. Os melhores resultados são encontrados nos programas direcionados às mudanças dos hábitos de vida prejudiciais à saúde3. Todavia, o perfil e os hábitos de vida dos pais de crianças cardiopatas ainda foram pouco explorados, o que pode dificultar o estabelecimento de estratégias de intervenção eficazes que permitam mudar o perfil de mortalidade cardiovascular.
O presente estudo tem, portanto, como objetivo identificar fatores de risco cardiovasculares em pais de crianças cardiopatas, mediante a avaliação do estado nutricional, condições de saúde e estilo de vida.
Trata-se de um estudo transversal com amostra constituída por pais ou cuidadores de crianças cardiopatas que frequentam o ambulatório de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre (IC-FUC).
O ambulatório onde o presente estudo foi realizado atende crianças portadoras de cardiopatia congênita, cuja média de idade é de 12,7 anos. Sendo a média de idade no momento do diagnóstico equivalente a 15 meses. Quanto ao tipo de cardiopatia congênita mais prevalente destacam-se as cianóticas, dentre elas a comunicação intraventricular (isolada ou associada a outras lesões).
A amostra foi constituída por 155 pais/cuidadores, obtendo-se um nível de confiança de 95%, e considerando-se um nível de significância de 5%, com estimativa de prevalência de aproximadamente 50% e margem de erro máxima de 8%. A amostra foi obtida por conveniência.
Foram incluídos os indivíduos que, no momento da consulta, acompanhavam a criança ao atendimento, desde que fossem os pais ou cuidadores responsáveis, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos aqueles indivíduos que apenas acompanhavam o paciente à consulta, ou seja, não possuíam vínculo formado de cuidador e, dessa forma, não exerciam influência significativa na formação dos hábitos e estilo de vida das crianças cardiopatas.
Os dados foram coletados por meio de entrevista estruturada, realizada na sala de espera do ambulatório, com a aplicação de um questionário contendo 14 perguntas com questões sobre informações gerais dos pais/ cuidadores, tais como identificação, sexo, idade, escolaridade, condições socioeconômicas e grau de parentesco com o paciente cardiopata, assim como informações referentes ao estilo de vida e condições de saúde, como tabagismo, etilismo, prática de atividade física, histórico de doenças passadas e atuais, todas autorreferidas pelos participantes.
Foram considerados como tabagistas os indivíduos que fumavam um ou mais cigarros por dia, ou aqueles que pararam de fumar há menos de seis meses. Foram considerados etilistas todos aqueles que referiram fazer uso de bebida alcoólica de três a sete dias na semana, independentemente do tipo e quantidade. A atividade física regular foi definida como a prática de exercícios físicos, no mínimo três vezes por semana, durante ao menos 30 minutos por dia.
Para obtenção das informações relativas aos hábitos alimentares dos indivíduos foi utilizada uma adaptação do Questionário de Frequência Alimentar (QFA), que consiste na medição da ingestão de determinados alimentos ou nutrientes específicos. A medição foi realizada tendo por base a resposta do indivíduo a uma lista de alimentos, em relação aos quais informava com que frequência os consomia6. O QFA validado utilizado nessa pesquisa foi adaptado do estudo de Ribeiro e cols.7. Para análise do hábito alimentar foram avaliados apenas os dados qualitativos obtidos por meio do QFA. Foram selecionados alguns alimentos, considerados possíveis marcadores de risco cardiovasculares - alimentos com elevados teores de colesterol, lipídios, ácidos graxos saturados -, somados à análise de alimentos ricos em fibras, buscando identificar suas respectivas frequências de consumo. As frequências de consumo foram subdivididas em três categorias: muito frequentemente (para o consumo de 5x ou mais por semana), frequentemente (para o consumo de 1 a 4x por semana) ou raramente (para o consumo de 1 a 3x por mês ou raramente/nunca).
O estado nutricional dos indivíduos foi avaliado mediante a aferição das medidas de peso (kg), estatura (m), Circunferência da Cintura (CC); cálculo e classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) e classificação da CC. O peso foi aferido em balança digital calibrada da marca Welmy, com capacidade máxima de 200 Kg. Os indivíduos foram pesados em pé, no centro da balança, descalços, vestindo roupas leves e olhando para a frente. A pesagem era realizada em local reservado. Para aferição da estatura utilizou-se um estadiômetro, com total de 2,0 m. O IMC foi obtido pela razão da massa corporal total e altura elevada ao quadrado (peso - kg e altura - m2). Para classificar os valores de IMC foram utilizados os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), 1995, para população adulta8. A medida da CC foi realizada, com o paciente em pé, com fita métrica inelástica e inextensível, ao final da expiração, aferida circundando a região abdominal no ponto médio entre a distância da ponta superior da crista ilíaca e o rebordo costal inferior9. O ponto de corte estabelecido é de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres8.
As variáveis quantitativas foram descritas por meio de médias e desvios padrão, as variáveis qualitativas por frequências absolutas e relativas. Para avaliar a associação entre as variáveis qualitativas foram aplicados os testes qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher. Para comparar médias foi utilizado o teste t-S
A presente pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre (IC-FUC
Foram avaliados 155 pais/cuidadores de crianças cardiopatas, sendo 142 (91,6%) do sexo feminino e 13 do sexo masculino (8,4%), com média de idade de 35,0 ± 10,6 anos e variação de faixa etária de 17 a 68 anos, e mediana equivalente a 34 anos. A
O perfil da amostra avaliada caracteriza-se como uma população jovem, predominantemente feminina, sendo o grau de parentesco materno o mais encontrado; além disso, trata-se de uma população de baixa escolaridade (60% da amostra possui Ensino Fundamental completo ou incompleto) e baixa renda (63,9% da amostra possui renda familiar mensal de até dois salários mínimos).
Na
A distribuição da frequência de consumo dos alimentos avaliados encontra-se na
A
No presente estudo, observamos que houve a identificação de alta prevalência de alguns fatores de risco cardiovasculares entre pais/cuidadores de crianças cardiopatas, como a obesidade, o sedentarismo e a HAS. Além disso, por meio da análise do consumo alimentar também foram identificados hábitos alimentares considerados marcadores de risco cardiovasculares, como consumo elevado de alimentos ricos em colesterol e ácidos graxos saturados.
Observando o perfil da população avaliada encontra-se a predominância materna, em relação ao grau de parentesco. Estudos realizados destacam que a interação da criança com a mãe é a influência mais marcante na formação do hábito alimentar, pois no meio familiar mãe e filho dividem as mesmas condições socioeconômicas, hábitos e estilo de vida, interferindo nas preferências alimentares e afetando o equilíbrio energético da alimentação por meio da composição e da disponibilidade dos alimentos10,11.
Outro resultado interessante nesta pesquisa alude à baixa renda e baixa escolaridade da população estudada. A renda familiar está relacionada com a escolaridade materna, uma vez que essa interfere sob as oportunidades de empregos e salários. O hábito alimentar e o estilo de vida familiar têm relação direta com o poder aquisitivo e o grau de escolaridade dos pais, uma vez que esses determinam o acesso à informação e ao alimento12.
O Brasil vem passando por um processo de transição nutricional, no qual se verifica uma importante mudança no padrão alimentar das famílias de baixa renda, que tendem a consumir dietas de alta densidade energética, por possuírem um custo mais acessível13. Portanto, entende-se que a renda familiar e a escolaridade materna têm forte influência sobre o estado nutricional dos filhos.
Em relação ao estado nutricional, observou-se uma elevada prevalência de sobrepeso e obesidade. Dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)14 estimam que cerca de 49% dos indivíduos adultos do país apresentam excesso de peso e 14,8%, obesidade. Se avaliada isoladamente, a obesidade foi encontrada em 28% dessa amostra. Ao encontro desse dado, diversos estudos no país têm encontrado altas prevalências de obesidade: 37,5% em Cotia, SP15; 21% em Pelotas, RS16; 17,8% em Campos, RJ17.
A estratificação do estado nutricional por sexo demonstrou diferença estatisticamente significativa, e a obesidade foi encontrada em quase um terço das mulheres avaliadas, enquanto nos homens não se observou nenhum caso de obesidade. Prevalências elevadas de obesidade em mulheres vêm sendo encontradas nos últimos anos2. Os resultados alertam para o observado em estudo transversal, realizado com adolescentes e seus pais, que evidenciou associação positiva entre a obesidade dos pais e a obesidade encontrada nos filhos, especialmente em relação às mães18. Ramos de Marins e cols.19 também observaram relação entre o estado nutricional materno e o excesso de peso em crianças e adolescentes, propondo que programas de prevenção à obesidade sejam focados na família.
Estudos com gêmeos e com crianças adotadas têm demonstrado que a obesidade não se trata apenas de uma tendência hereditária, mas sofre forte influência do ambiente; embora a obesidade dos pais seja um importante fator de risco3. Whitaker e cols.20 observaram que crianças que têm um dos pais obesos possuem uma alta probabilidade de se tornarem adultos obesos. Outro estudo demonstrou que pais obesos que conseguiram reduzir o peso significativamente influenciaram positivamente seus filhos no controle do excesso de peso21.
Os resultados observados referentes ao excesso de peso em mulheres coincidem com a medida aumentada da CC no sexo feminino, demonstrando diferença estatisticamente significativa na comparação entre os sexos; 79% das mulheres apresentaram algum risco cardiovascular (elevado ou muito elevado) pela medida da CC, ao passo que o mesmo foi identificado apenas em 38% dos homens (
A prevalência de hipertensão observada na presente pesquisa foi semelhante à estimativa encontrada em estudo de base populacional da análise da prevalência de HAS no Brasil, cuja prevalência foi de 20% de hipertensão entre adultos24. A prevalência de hipertensão arterial sistêmica varia muito em diferentes estudos, e o Ministério da Saúde estima que de 10% a 20% da população adulta brasileira sejam hipertensos25. Em estudo de 2006 sobre prevalência, reconhecimento e controle da HAS no Rio Grande do Sul26, os autores observaram prevalência de HAS entre adultos de 33,7%, dos quais 49,2% desconheciam ser hipertensos.
Também foi observada presença de significância estatística na comparação da presença de HAS entre os sexos, sendo, novamente, mais prevalente entre as mulheres. Resultados semelhantes foram observados em estudo realizado em São Paulo2, onde a frequência de hipertensão foi de 22,7% nas mulheres e 16,8% nos homens. Porém, a prevalência de HAS entre os sexos é bastante variada, sendo encontrada mais elevada no sexo masculino em outros estudos22,27,28.
O relato de DM foi observado em 8,4% da população, valores inferiores aos encontrados em outros estudos realizados que relatam a prevalência de 12,6%29 e 15,4%2. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos.
É importante considerar as limitações de estudos de caráter observacional, onde existe possibilidade de viés de informação, já que não foram realizadas aferições da tensão arterial dos participantes para definição de diagnóstico de HAS e glicemia para diagnóstico de DM. Os dados aqui informados foram obtidos por meio de autorrelatos dos entrevistados, podendo haver desconhecimento das doenças por parte dos mesmos. Além disso, foram avaliados neste estudo apenas os dados qualitativos obtidos por meio do QFA, sendo necessários novos estudos para que seja possível realizar uma análise mais detalhada do hábito alimentar dos pais/cuidadores de crianças cardiopatas.
A inatividade física é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares30; em razão disso, a prática regular de atividade física vem sendo recomendada tanto para prevenção como para reabilitação das DCV. A prevalência de sedentarismo observada no presente estudo foi maior que as variações encontradas por pesquisas brasileiras (55,8% a 80,8% entre adultos)31, o que evidencia a alta incidência de sedentarismo identificada nos pais avaliados. Em uma revisão de literatura, bem conduzida no ano de 200632, foram analisados 40 artigos, e a prevalência de sedentarismo encontrada foi consistentemente elevada, afirmando que dois terços dos indivíduos das populações estudadas não praticam atividade física regular. Já foram observadas consequências benéficas em filhos de pais fisicamente ativos, que apresentam menor risco de sedentarismo após 15 anos, confirmando a capacidade que o estilo de vida dos pais tem de interferir no comportamento dos filhos33.
A OMS reiterou recentemente que a inatividade física, juntamente com o consumo de dietas inadequadas está entre os dez principais fatores determinantes de mortalidade34.
Já está bem estabelecido na literatura cientifica que a quantidade e o tipo de gordura alimentar exercem influência direta sobre fatores de risco cardiovascular, tais como a concentração de lipídeos e de lipoproteínas plasmáticas34. No presente estudo observou-se uma elevada frequência de consumo de carne vermelha, que, assim como outras gorduras de origem animal, é fonte de ácidos graxos saturados. Dutra de Oliveira35 chama atenção para a ingestão de ácidos graxos saturados, enfatizando que o consumo desses está fortemente relacionado com o nível sérico de colesterol, e esse com a incidência de infarto do miocárdio. O autor ainda indica que em países com elevada incidência de doença coronariana há o predomínio de alimentação com alto teor de gorduras saturadas. Ao passo que, em países com baixo índice da doença coronariana, os hábitos alimentares incluem especialmente óleos vegetais e baixa ingestão de produtos lácteos.
Aliado à frequência de consumo elevada de carne vermelha, outro hábito alimentar identificado como risco cardiovascular foi a frequência rara de consumo de alimentos ricos em gorduras insaturadas, como os peixes. Um estudo de intervenção alimentar conduzido na Finlândia36 por um período de vinte anos mostrou-se eficiente na redução de DCV; os indivíduos foram orientados a reduzir o consumo de gordura total diária de 38% para 34% e o de ácidos graxos saturados de 21% para 16%, além de aumentar o consumo de frutas e vegetais. Outro estudo semelhante37, mostrou que a cada 5% de diminuição calórica proveniente de gorduras saturadas, havia 17% de queda no risco para DCV.
O colesterol dietético é encontrado em alimentos de origem animal e afeta o colesterol sanguíneo. Sua ingestão pode ser diminuída mediante a restrição do consumo de vísceras, pele de aves, embutidos e frios1. No presente estudo, observou-se frequência elevada de consumo de embutidos.
Em estudo sobre padrões alimentares em diversos países foi identificado aumento de risco para infarto agudo do miocárdio de aproximadamente 30% na população que segue uma dieta rica em gorduras, chamada dieta ocidental; uma relação inversa foi observada em populações que seguem uma dieta rica em frutas e hortaliças, chamada dieta prudente38.
Por meio da análise da alimentação dos pais, podem-se identificar alguns hábitos alimentares considerados marcadores de risco cardiovascular. Considerando a forte influência que o comportamento alimentar dos pais exerce sobre a formação do hábito alimentar na infância, período em que o estilo de vida e os padrões alimentares estão em fase de estruturação, ressalta-se a importância da criação de hábitos saudáveis na prevenção e tratamento das DCV em ambiente familiar31, afinal diversos ensaios aleatorizados demonstram que intervenções alimentares adequadas podem diminuir ou prevenir significativamente o aparecimento de diversas doenças crônicas não transmissíveis34.
É possível levantar a hipótese de que os hábitos dos pais/cuidadores tenham maior ou menor influência de acordo com a repercussão da cardiopatia. Em primeiro lugar, porque as cardiopatias mais graves podem cursar com desnutrição na primeira infância, aumentando as preocupações do cuidador em alimentar a criança de forma compensatória. Esse hábito pode persistir mesmo após a correção da cardiopatia. Em segundo lugar, porque a cardiopatia em si pode ter consequências que podem ser potencializadas com os hábitos familiares, como no caso da hipertensão arterial associada à coarctação e do risco de lesões em cardiopatias com anomalias coronarianas39.
Sendo assim, ressalta-se que a prevenção dos fatores de risco cardiovasculares é importante em todas as fases da vida. Entretanto, isso pode ser ainda mais importante em crianças cardiopatas, nas quais o estilo de vida pode ter ainda maiores repercussões, como exposto anteriormente.
Pelo presente estudo foi possível identificar a presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares em pais de crianças cardiopatas, sendo eles obesidade, sedentarismo e hipertensão, além de marcadores de risco no hábito alimentar, como frequência elevada de consumo de gorduras saturadas, colesterol e baixa frequência de consumo de gorduras insaturadas. Grande parte dos fatores de risco identificados são modificáveis; seu reconhecimento precoce deverá servir para fundamentar o desenvolvimento de medidas de saúde pública que promovam educação e prevenção primária.
Os fatores de risco se instalam na infância, portanto sua abordagem também deve ter início nessa fase. Considerando-se a influência significativa que a família exerce na formação do estilo de vida e dos hábitos das crianças, intervenções precisam ser desenvolvidas sob esse aspecto, transformando o ambiente familiar em um oportunizador de práticas cotidianas saudáveis e atuando na redução da incidência de doenças crônicas na vida adulta.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Fernanda Michielin Busnello Rua Sarmento Leite, 245, sala 208, Centro CEP 90050-170, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/01/12; revisado em 06/02/12; aceito em 10/05/12.
BACKGROUND: Cardiovascular diseases are one of the major causes of morbidity and mortality worldwide. In Brazil, they are the major cause of death. OBJECTIVE: To identify cardiovascular risk factors in parents/caregivers of children with heart diseases by assessing their nutritional status, health conditions, and life style. METHODS: Cross-sectional study of 150 parents or caregivers of children with heart diseases who attended a cardiology outpatient clinic. Data on identification, lifestyle and health conditions were collected by means of a structured questionnaire. For the assessment of the eating habits, a questionnaire on eating frequency was used; for the assessment of the nutritional status, weight, height, and waist circumference were measured, and the body mass index (BMI) was calculated and classified. RESULTS: A total of 155 parents of children with heart diseases, predominantly of the female gender (91.6%), were evaluated; their mean age was 35.0 ± 10.6 years. The most prevalent risk factors were sedentary lifestyle (85.2%), obesity (28%) and hypertension (22.6%). As regards the eating habits, a high frequency of intake of red meat, margarine, vegetable oil, and sugar and low intake of fish were observed. Comparison between genders showed a significant difference in relation to obesity, as detected by BMI, and hypertension, both more frequent among women. Waist circumference measurement also showed a higher cardiovascular risk in women. CONCLUSION: Cardiovascular risk factors such as excess weight, sedentary lifestyle, and hypertension as well as inadequate eating habits such as a high frequency of intake of saturated fat and cholesterol and low intake of unsaturated fat were identified in the parents/caregivers assessed.
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Cardiovascular diseases (CVD) are one of the major causes of morbidity and mortality worldwide and their significant growth in developing countries is a warning sign for the potential impact on underprivileged social classes1. In Brazil, they are the main cause of death, accounting for approximately 30% in some age ranges2.
Traditionally, it is considered that CVD develop in adults and the elderly; however, a large part of the risk factors (RF) related to their development starts in childhood and adolescence1 and may cause additional effects in adulthood3. Within the multiple causes of CVD, there is a series of RF that contribute to their development. According to the Brazilian Society of Cardiology, the most prominent RF in the national cardiovascular health panorama in Brazil are: obesity, diabetes mellitus (DM), systemic hypertension (SH), dyslipidemia, and smoking1,3.
Eating habits and physical activity, however, can also be RF for cardiovascular diseases since they effectively participate in the etiology of dyslipidemia, obesity, DM and SH1,4.
Eating habits are acquired in childhood, under genetic and environmental influences5. The eating pattern involves effective participation of parents through family interactions that affect their children's eating behavior. The parent's eating behavior itself exerts a strong impact on the formation of a child's eating habits5. Therefore, the relevance of a healthy family lifestyle on the development and growth of a child with heart disease is evident.
Despite the large number of studies and investments directed to the control of cardiovascular disorders, mortality and morbidity rates have changed very little. The best results are obtained with programs targeting changes in life habits that are harmful to health3. Nonetheless, the profile and life habits of parents of children with heart diseases have not been much explored, and this may make it difficult to draw up effective intervention strategies that could lead to changes in the cardiovascular mortality profile.
Therefore, the objective of the present study is to identify cardiovascular risk factors in parents of children with heart diseases by assessing their nutritional status, health conditions and lifestyle.
This is a cross-sectional study with a sample comprised of parents or caregivers of children with heart diseases who attend the Pediatric Cardiology Outpatient Clinic of
The outpatient clinic where the present study was conducted is specialized in children with congenital heart diseases whose mean age is 12.7 years, with a mean age of 15 months at the moment of diagnosis. The most prevalent congenital heart diseases are cyanotic heart diseases, especially ventricular septal defect (alone or combined with other defects).
This is a convenience sample consisting of 155 parents/caregivers, with a 95% confidence interval. The significance level was set at 5%, with a prevalence estimate of approximately 50% and maximum error margin of 8%.
The individuals included were those who accompanied the child at the moment of the medical visit, provided they were their parents or main caregivers. All gave written informed consent (WIC). Individuals only accompanying the patient to the visit but without a bond as a caregiver, therefore not having significant influence on the child's habits and lifestyle, were excluded.
Data were collected using a structured interview performed in the outpatient clinic waiting room, by means of the administration of a questionnaire containing 14 questions on general information about the parents/caregivers such as identification, gender, age, level of education, socioeconomic conditions and relationship to the patient; it also contained information regarding the lifestyle and health conditions such as smoking habit, alcohol use, performance of physical activities, history of previous and current diseases, all self-reported by the participants.
Smokers were defined as those individuals who smoked one or more cigarettes per day or who had quit smoking for less than six months. Alcoholics were defined as those who reported intake of alcoholic beverages from three to seven days a week, regardless of the type and amount. Regular physical activity was defined as the performance of physical exercises at least three times a week for at least 30 minutes per day.
An adapted Food Frequency Questionnaire (FFQ), which consists in quantifying the intake of certain foods or specific nutrients, was used to obtain information regarding the individuals' eating habits. Quantification was based on the individual's responses regarding how often the food listed was consumed6. The validated FFQ used in this research was adapted from Ribeiro et al's study7. For the analysis of the eating habit, only the qualitative data obtained from the FFQ were used. Some foods considered as possible cardiovascular risk markers were selected - food with high contents of cholesterol, lipids, saturated fatty acids, in addition to the analysis of fiber-rich foods; their respective frequency of consumption was determined. Intake frequency was subdivided into three categories: very often (for an intake of 5X or more a week), often (for an intake of 1X to 4X a week), or seldom (for an intake of 1X to 3X a month or seldom/ never).
The individuals' nutritional status was assessed using weight (kg), height (m), and Waist Circumference (WC) measurements, calculation and classification of the Body Mass Index (BMI), and classification of WC. Weight was measured on a calibrated Welmy™ digital scale, with maximum capacity of 200 kg. The individuals were weighted in the standing position on the center of the scale, barefoot, wearing light clothes, and facing forward. Weighting was performed in a designated room. A 2.0-m stadiometer was used for height measurement. BMI was calculated by dividing the total body mass by the square height (weight - kg; height - m2). The cut-off points proposed by the World Health Organization (WHO), 1995, for the adult population8 were used to classify the BMI values. Using a non-stretchable inextensible tape measure, the WC was measured with the patient in the standing position, at the end of expiration, with the tape measure surrounding the abdominal region midway between the high point of the iliac crest and the lower costal margin9. The cut-off point was established at 102 cm for men and 88 cm for women8.
Quantitative variables were described using means and standard deviations; qualitative variables, by means of absolute and relative frequencies. The Pearson's chi square test or Fisher's exact test were used to evaluate the association between the qualitative variables. The Student's t-test was used to compare means. The significance level was set at 5%, and statistical treatment of data was performed using the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 18.0.
The present study was approved by the Research Ethics Committees of
A total of 155 parents/caregivers of children with heart diseases were assessed. Of these, 142 (91.6%) were females and 13 were males (8.4%), with a mean age of 35.0 ± 10.6 years; their ages ranged from 17 to 68 years, with a median of 34 years. Characterization of the study sample as regards gender, marital status, relationship to the children, level of education and monthly family income is shown in
The profile of the study sample is characterized by a young population, predominantly of females, and mothers as the relationship to the children most frequently found. In addition, they had a low level of education (60% of the sample had finished or unfinished elementary school) and low income (63.9% of the sample had a monthly family income of up to two minimum wages).
Frequency distribution of intake of the foods assessed is found in
In the present study, we could identify a high prevalence of some cardiovascular risk factors such as obesity, sedentary lifestyle and SH among parents/caregivers of children with heart diseases. In addition, by means of the analysis of food consumption, we also identified eating habits considered as cardiovascular risk markers, such as high intake of food rich in cholesterol and saturated fatty acids.
As regards the relationship to the children with heart disease, there was a predominance of mothers in the study population. Studies have pointed out that the interaction between the children and their mothers is the most important influence on the acquisition of the eating habits, because in the family environment mother and child share the same socioeconomic conditions, habits and lifestyle, and these interfere in the food preferences and affect the energy balance of food consumed by means of the food composition and availability10,11.
Another interesting finding in this study was the low income and low level of education of the study population. Family income is related to the maternal level of education, since this interferes with the job opportunities and wages. The eating habits and family lifestyle have a direct relationship to the parents' purchasing power and level of education, since these determine the access to information and food12.
Brazil is going through a process of nutritional transition, in which we observe an important change in the eating pattern of low-income families, which tend to consume high-energy density food, because of its lower cost13. Therefore, family income and maternal level of education have a strong influence on their children's nutritional status.
As regards the nutritional status, a high prevalence of overweight and obesity was observed. Data from the Family Budget Survey (
Gender stratification of the nutritional status showed a statistically significant difference, with the presence of obesity in almost one third of the women assessed, whereas no obese male was observed. High prevalences of obesity among women have been found in the past years2. Our results corroborate those found in a cross-sectional study conducted in adolescents and their parents that showed a positive association between parenteral obesity, especially maternal obesity, and children obesity18. Ramos de Marins et al19 also observed a relationship between the maternal nutritional status and excess weight in children and adolescents, and proposed that obesity prevention programs be targeted at the family.
Studies with twins and adopted children have demonstrated that obesity is not only an inherited tendency, but it also is under strong environmental influence, although parental obesity is an important risk factor3. Whitaker et al20 observed that children whose father or mother is obese have a high probability of becoming obese adults. Another study demonstrated that obese parents who were able to significantly lose weight had a positive influence on their children's excess weight control21.
Our results regarding excess weight in women coincide with an increased WC in females, with a statistically significant difference in the comparison between genders; 79% of the women had some (high or very high) cardiovascular risk according to their WC measurement, in contrast with only 38% of the men (
The prevalence of hypertension observed in the present study was similar to the estimate found in a population-based study on the analysis of the prevalence of SH in Brazil, which was 20% among adults24. The prevalence of systemic hypertension varies largely among the studies, and the Ministry of Health estimates that from 10% to 20% of the Brazilian adult population are hypertensive25. In a 2006 study on the prevalence, identification and control of SH in Rio Grande do Sul26, the authors observed a prevalence of SH among adults of 33.7%, of which 49.2% were not aware that they were hypertensive.
A statistically significant difference was also observed in the comparison of the presence of SH between genders, again with a higher prevalence among women. Similar results were observed in a study conducted in Sao Paulo2, where the frequency of hypertension was 22.7% among women and 16.8% among men. However, the prevalence of SH among genders is variable, with the finding of a higher prevalence among males in other studies22,27,28.
DM was reported by 8.4% of the population, a value lower than those found in other studies which showed prevalences of 12.6%29 and 15,4%2. No statistically significant difference was found between genders.
It is important to consider the limitations in observational studies, where information bias may be present since the participants' blood pressure measurements were not taken to define the diagnosis of SH, nor was blood glucose determined for the diagnosis of DM. Data informed in the present study were self-reported by the interviewees, who could be not aware of diseases. Also, only qualitative data obtained by means of the FFQ were analyzed, and further studies are necessary for a more detailed analysis of the eating habits of parents/caregivers of children with heart diseases.
Physical inactivity is an independent risk factor for cardiovascular diseases30; for this reason, regular performance of physical activities has been recommended for both the prevention and rehabilitation of CVD. The prevalence of sedentary lifestyle observed in the present study was higher than those found in other Brazilian studies (55.8% to 80.8% among adults)31, which shows a high incidence of sedentary lifestyle identified in the parents studied. In a well-conducted review of the literature from 200632, 40 articles were analyzed and the prevalence of a sedentary lifestyle was consistently high, with two-thirds of the individuals from the study populations not performing regular physical activities. Beneficial consequences have already been observed in children of physically active parents; they present a lower risk of a sedentary lifestyle after 15 years of age, thus confirming the parents' lifestyle ability to interfere in their children's behavior33.
The WHO has recently reaffirmed that physical inactivity, along with the consumption of inappropriate food is among the ten major factors determining mortality34.
It is well established in the scientific literature that the amount and type of dietary fat have a direct influence on cardiovascular risk factors, such as the concentration of plasma lipids and lipoproteins34. In the present study, a high frequency of consumption of red meat was observed; like other animal fats, this is a source of saturated fatty acids. Dutra de Oliveira35 calls the attention for the intake of saturated fatty acids, stressing that it is strongly related to the serum cholesterol level, and this, in turn, to the incidence of myocardial infarction. The author also observes that in countries with a high incidence of coronary artery disease there is a predominance of food with a high content of saturated fat. On the other hand, in countries with a low incidence of coronary artery disease, the eating habits include especially vegetable oils and a low intake of dairy products.
Along with a high frequency of consumption of red meat, another eating habit identified as a cardiovascular risk factor is the low frequency of consumption of food rich in unsaturated fat such as fish. A food intervention study conducted in Finland36 for twenty years proved efficient in reducing CVD; participants were instructed to reduce their total daily fat intake from 38% to 34%, and saturated fatty acid intake from 21% to 16%, in addition to increasing the consumption of fruits and vegetables. Another similar study37, showed that every 5% reduction in calories from saturated fat resulted in a 17% lower risk of CVD.
Diet cholesterol is found in animal food and affects blood cholesterol levels. Its intake may be reduced by decreasing the consumption of organ meats, poultry skin, sausages and cold cuts1 In the present study, a high frequency of consumption of sausages was observed.
In a study on eating patterns in several countries, an increased risk for acute myocardial infarction of approximately 30% was identified in populations that have a fat-rich diet - also known as western diet; an inverse relation was observed in populations that have a diet rich in fruits and vegetables - also known as prudent diet38.
By means of the analysis of food consumed by parents, we can identify some eating habits considered as cardiovascular risk markers. Considering the strong influence that the parental eating behavior exerts on the formation of the eating habit during childhood - a period in which the lifestyle and eating patterns are being structured, we can stress the importance of acquiring healthy habits in the prevention and treatment of CVD in the family environment31; after all, several randomized assays have demonstrated that adequate food interventions may significantly decrease or prevent the onset of different noncommunicable chronic diseases34.
It is possible to hypothesize that the parents/caregivers habits exert greater or less influence according to the severity of the heart disease. First, because more severe heart diseases may be accompanied by malnutrition in the early childhood, thus raising concerns from the caregiver about feeding the child in a compensatory way. This habit may persist even after correction of the heart disease. Second, because the heart disease, per se, can have consequences that may be exacerbated by the family habits, as in the case of hypertension associated with coarctation and the risk of defects in heart diseases with coronary anomalies39.
Thus, we point out that the prevention of cardiovascular risk factors is important in all phases of life. However, this may be even more important in children with heart diseases, in whom the lifestyle may have an even greater impact, as previously exposed.
The present study identified the presence of risk factors for cardiovascular diseases in parents of children with heart diseases, namely obesity, sedentary lifestyle and hypertension, in addition to risk markers regarding the eating habit, such as a high frequency of intake of saturated fat and cholesterol, and a low frequency of intake of unsaturated fat. Many of the risk factors identified are modifiable; early detection will help establish public health measures to promote education and primary prevention.
The risk factors start during childhood; therefore their management should also start in this phase. Considering the significant influence that the family exerts on the formation of the children's lifestyle and habits, interventions should address this aspect, transforming the family environment into an opportunity for healthy daily practices thus helping reduce the incidence of chronic diseases in adulthood.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.