Serviço de Cirurgia Vascular - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A Angioplastia Carotídea com
Procedimentos com
O presente caso é importante porque mostra que a bradicardia pós-procedimento pode apresentar-se como uma condição prolongada, em vez de como uma complicação de curta duração facilmente controlada na sala de cirurgia4.
Homem de 76 anos previamente assintomático apresentando ataques isquêmicos transitórios recorrentes no momento da admissão hospitalar. Os sintomas refletiam o envolvimento do território da artéria cerebral média direita e foram atribuídos à obstrução da carótida ipsilateral, o que foi confirmado por exames de imagem. Os ataques isquêmicos duraram 10-30 minutos e se manifestavam como afasia e hemiparesia esquerda.
O paciente tinha uma história clínica de doença arterial coronariana estável, hipertensão, hipercolesterolemia e insuficiência renal crônica (não dialítica) com depuração de creatinina basal de 20 mL/min. Seu histórico cirúrgico incluiu a revascularização cardíaca aos 45 anos, e angioplastia de carótida interna esquerda e implante de
A angiotomografia axial computarizada do pescoço não foi realizada por causa da disfunção renal do paciente, mas a ultrassonografia duplex revelou estenose maior do que 70%, com uma placa instável e calcificada na artéria carótida interna direita, e um
Uma abordagem menos invasiva foi escolhida por causa do elevado risco global das condições clínicas do paciente, e a ACS foi realizada seguindo a técnica usada na maioria dos protocolos padronizados. O procedimento foi realizado em sala de cirurgia e o paciente foi monitorado por um anestesiologista; medicação ansiolítica foi administrada para conforto. A artéria carótida comum direita foi facilmente canulada e um angiograma seletivo da bifurcação carotídea mostrou a localização exata da lesão-alvo. A estenose foi facilmente cruzada e um dispositivo de proteção cerebral distal foi posicionado na ACI. Um
O procedimento cirúrgico foi perfeito e não houve complicações hemodinâmicas significativas durante o período intraoperatório, com exceção da bradicardia sinusal transitória (50 bpm) no momento da insuflação do balão, efetivamente normalizada com administração de atropina (1 mg). Um acidente vascular cerebral menor foi notado após o paciente ter recuperado completamente a consciência, com hemiparesia esquerda, que persistiu por 24 horas após o evento cirúrgico.
Doze horas após a intervenção, o paciente já apresentava melhora significativa do déficit neurológico, mas foi observada bradicardia sinusal assintomática persistente (média da frequência cardíaca = 35 bpm), sem hipotensão concomitante ou alterações eletrográficas isquêmicas. A bradicardia mostrou apenas uma resposta cronotrópica temporária para infusão em
Considerando o nível grave de bradicardia na fase aguda do acidente vascular cerebral, a terapia com betabloqueador foi suspensa e se iniciou infusão contínua de dopamina, a dosagem foi titulada até 10 mcg/kg/min, para manter uma taxa de frequência cardíaca de 45-50 bpm. Várias tentativas foram feitas para minimizar a taxa de infusão da medicação, todas elas seguidas por restabelecimento da bradicardia persistente. Os níveis de pressão arterial mantiveram-se estáveis durante a hospitalização (cerca de 140 x 90) e não flutuavam nas tentativas de retirar a medicação endovenosa. Após nove dias de dependência do tratamento vasopressor, o paciente recuperou o controle adequado da frequência cardíaca, permitindo a retirada total da medicação. O monitoramento de 24 horas por ECG realizado após a suspensão da dopamina revelou uma frequência cardíaca média de 52 bpm com uma variabilidade adequada, semelhante ao padrão pré-operatório.
A depressão hemodinâmica pós-procedimento é uma complicação bem descrita relacionada à angioplastia carotídea. É causada pela dilatação mecânica direta da artéria carótida e seio cavernoso, o que leva a um aumento na descarga parassimpática5,6. Essa condição é geralmente autolimitante, sendo desencadeada após a dilatação do balão durante o período transoperatório, e com uma taxa de incidência variando de 19% a 68%1,4,7. Às vezes, porém, como no caso presente, a depressão hemodinâmica pode se manifestar de várias horas após a intervenção cirúrgica, justificando a necessidade de monitoramento por um período mínimo de 12 horas8.
Estudos avaliando preditores para a depressão hemodinâmica após ACS sugeriram vários fatores de risco associados ao desenvolvimento dessa complicação, todos os quais foram observados no paciente em questão. O alto grau de estenose (>70%), bem como a morfologia da placa calcificada e instável levaram a uma mais intensa estimulação parassimpática após o implante do
Idade avançada, baixa fração de ejeção cardíaca e doença coronariana são outros fatores de risco anteriormente documentados. Pacientes idosos com função cardíaca comprometida são mais vulneráveis à instabilidade hemodinâmica pela falta de reserva miocárdica e mecanismos fracos de resposta neuronal, relacionado com a idade.
Diabete melito, histórico de tabagismo e endarterectomia prévia são condições que reduzem o risco de instabilidade hemodinâmica após ACS1,7. O diabete melito interfere com a resposta autonômica cardiovascular, reduzindo a função do nervo parassimpático, o que pode atenuar a estimulação dos barorreceptores da carótida, desencadeada pela manipulação da carótida. Da mesma forma, o tabagismo de longa data altera a resposta dos barorreceptores e aumenta o tônus simpático, aumentando assim a frequência cardíaca e a pressão arterial. O número reduzido de barorreceptores no seio cavernoso da carótida após a endarterectomia também atua como um fator protetor.
A utilização crônica de betabloqueadores pode ser uma variável de confusão, mas a frequência cardíaca adequada, observada antes da ACS, o grau de bradicardia após o procedimento e sua longa persistência após a retirada da medicação sugerem menor ou nenhum efeito do betabloqueador, como um fator causal, ou mesmo como fator de manutenção da complicação descrita. Uma análise retrospectiva de 500 procedimentos de ACS mostrou que a terapia com betabloqueadores é, de fato, associada a um risco reduzido de desenvolver depressão hemodinâmica persistente7.
Em termos de abordagem técnica, a utilização de balão de angioplastia aumenta o risco de instabilidade hemodinâmica por causa da maior força radial exercida sobre receptores de estiramento do seio da carótida. A implantação de
A bradicardia sinusal é uma resposta autonômica de duração variável: o período mais longo relatado em que foram necessários agentes vasoativos foi de 96 horas7. Até onde nosso conhecimento alcança, o presente caso de bradicardia persistente por nove dias é o mais longo documentado na literatura. Esse caso reforça a importância da monitorização cardíaca após a ACS, e o potencial de reversão da bradicardia após um longo período, sem terapia de marcapasso.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Mariana Krutman Al. Campinas, 1360, Apto. 21, Jardim Paulista CEP 01404-002, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 10/10/11; revisado em 10/10/11; aceito em 24/02/12.
Serviço de Cirurgia Vascular - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Mailing Address
Carotid angioplasty and stenting (CAS) has gained popularity in recent years as an option for treating extracranial carotid occlusive disease. Despite having the clear advantages of less invasiveness and postprocedural discomfort, angioplasty is associated with several complications, mainly hemodynamic depression and embolic events1.
Stenting procedures are commonly considered for patients at high risk for endarterectomy because these procedures arguably decrease the risk of stroke, death, and myocardial infarction in this specific group2,3. However, precise selection criteria have not been determined for this approach, and the surgeon's experience or preference is usually the determining factor.
The present case is important because it shows that postprocedural bradycardia may present as a prolonged condition rather than as a short-lived complication easily controlled in the operating room4.
A 76-year-old previously asymptomatic male presented at hospital admission with recurrent transient ischemic attacks. The symptoms reflected involvement of right medial cerebral artery territory and were attributed to ipsilateral carotid obstruction, which was confirmed by imaging studies. The ischemic attacks lasted 10-30 minutes and manifested as aphasia and left hemiparesis.
The patient had a clinical history of stable coronary artery disease, hypertension, hypercholesterolemia, and chronic (non-dialytic) renal insufficiency with baseline creatinine clearance of 20 mL/min. His surgical history included cardiac revascularization at the age of 45 years, and left internal carotid angioplasty and stenting after a stroke episode in 2004, which left no persistent deficits. Recent myocardial perfusion scintigraphy showed no signs of myocardial ischemia except for fibrosis in the inferior wall; gated SPECT revealed mild left ventricular dysfunction (EF = 48%). In addition, the patient had an asymptomatic abdominal aortic transrenal aneurism (7 cm), for which surgical intervention had been postponed following the recent neurological events.
Computed tomographic angiography of the neck was not performed because of the patient's renal dysfunction, but duplex ultrasound revealed stenosis greater than 70% with an unstable and calcified plaque in the internal right carotid artery, and a patent stent (< 50% stenosis) in the internal left carotid artery. Due to the severity of the stenosis and the increasing frequency of attacks (refractory to clinical treatment despite full anticoagulation and antiplatelet therapy), the patient was considered for intervention at 6 days after the initial event.
A less invasive approach was chosen because of the overall high risk of the patient's clinical conditions, and CAS was performed following the technique used in most standardized protocols. The procedure was performed in an operating room and the patient was monitored by an anesthesiologist; anxiolytic medication was administered for comfort. The right common carotid artery was easily cannulated and a selective angiogram of the carotid bifurcation showed the exact location of the target lesion. The stenosis was easily crossed and a distal cerebral protection device was positioned in the ICA. A self-expanding stent (Wall-Stent, 7 x 30 mm) was deployed in the internal carotid artery followed by dilatation with a 5 x 20 mm balloon for no more than 2 seconds. A control angiogram of the cervical carotid circulation showed adequate flow through the previously stenotic lesion.
The surgical procedure was flawless and no significant hemodynamic complications were observed during the intra-operative period, except for transient sinus bradycardia (50 bpm) at the time of balloon inflation, effectively normalized with atropine (1 mg) administration. A minor stroke was noticed after the patient had completely regained consciousness, with left hemiparesis that persisted for 24 hours after the surgical event.
At 12 hours after intervention, the patient already showed significant improvement of the neurologic deficit, but persistent asymptomatic sinus bradycardia (mean heart rate = 35 bpm) was observed, with no accompanying hypotension or ischemic electrographic alterations. Bradycardia showed only temporary chronotropic response to bolus infusion of atropine (0.5 mg), raising the heart rate to 85 bpm. The patient had been prescribed long-term carvedilol (12.5 mg/day) and his heart rate before the procedure was 55-60 bpm. He was taking no other medication with a chronotropic effect.
Considering the severe level of bradycardia in the acute phase of the stroke, beta-blocker therapy was suspended and continuous infusion of dopamine was initiated; the dose was titrated up to 10 mcg/kg/min, to maintain a heart rate of 45-50 bpm. Several attempts were made to minimize the infusion rate of medication, all of which were followed by reestablishment of the persistent bradycardia. Blood pressure levels remained stable throughout hospital admission (around 140 x 90) and did not fluctuate during the attempts to remove intravenous medication. After 9 days of dependence on vasopressor treatment, the patient regained adequate control of cardiac frequency, enabling the full withdrawal of medication. Twenty-four-hour ECG-monitoring performed after the suspension of dopamine revealed an average heart rate of 52 bpm with an appropriate variability, similar to the pre-operative pattern.
Postprocedural hemodynamic depression is a well-described complication related to carotid angioplasty. It is caused by the direct mechanical dilation of the carotid artery and bulb, which leads to an increase in parasympathetic discharge5,6. This condition is generally self-limiting, being triggered after balloon dilation during the transoperative period, and with an incidence rate varying from 19% to 68%1,4,7. Sometimes, however, such as in the present case, hemodynamic depression may manifest several hours after the surgical manipulation, justifying the need for monitoring for a minimum of 12 hours8.
Studies evaluating predictors for hemodynamic depression after CAS have suggested various risk factors associated with the development of this complication, all of which were observed in the present patient. High-grade stenosis (>70%) as well as unstable and calcified plaque morphology lead to more intense parasympathetic stimulation after stent implantation; this results in the stent exerting a greater force on a less compliant arterial wall7. Lesions close to the carotid bifurcation, where the greatest concentrations of baroreceptors are located, also predict the presence of post-operative hemodynamic depression.
Advanced age, low cardiac ejection fraction, and coronary disease are other previously documented risk factors. Older patients with impaired cardiac function are more vulnerable to hemodynamic instability due to a lack of myocardial reserve and age-related poor neuronal response mechanisms.
Diabetes mellitus, a history of smoking, and previous endarterectomy are conditions that reduce the risk of hemodynamic instability after CAS1,7. Diabetes mellitus interferes with cardiovascular autonomic response by reducing parasympathetic nerve function, which may attenuate the carotid baroreceptor stimulation triggered by carotid manipulation. Similarly, long-term smoking alters baroreceptor response and augments sympathetic tone, thereby raising heart rate and blood pressure. The reduced number of baroreceptors in the carotid bulb after endarterectomy also acts as a protective factor.
Chronic beta-blocker use could be a confounding variable, but the appropriate heart rate observed before CAS, the degree of bradycardia after the procedure, and its long persistence after medication withdrawal suggests minor or no beta-blocker effect as a causal factor or even as a maintaining factor of the described complication. A retrospective analysis of 500 CAS procedures showed that beta-blocker therapy is in fact associated with a reduced risk of developing persistent hemodynamic depression7.
In terms of technical approach, the use of balloon angioplasty increases the risk of hemodynamic instability because of the greater radial force exerted on stretch receptors of the carotid sinus. The deployment of self-expandable stents only, without angioplasty, is a protective factor6. However, such practice is uncommon because without proper post-deployment stent dilation, significant residual stenosis generally persists.
Sinus bradycardia is an autonomic response of variable duration: the longest reported period over which vasoactive drugs were required is 96 hours7. To the best of our knowledge, the present case of 9 days of persistent bradycardia is the longest documented in the literature. This case reinforces the importance of cardiac monitoring after CAS, and the potential for bradycardia to be reversed after a long period, without pacemaker therapy.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.