FUNDAMENTO: A hipertensão pulmonar é associada ao pior prognóstico no pós-transplante cardíaco. O teste de reatividade pulmonar com Nitroprussiato de Sódio (NPS) está associado a elevados índices de hipotensão arterial sistêmica, disfunção ventricular do enxerto transplantado e elevadas taxas de desqualificação para o transplante. OBJETIVO: Neste estudo, objetivou-se comparar os efeitos do Sildenafil (SIL) e NPS sobre variáveis hemodinâmicas, neuro-hormonais e ecocardiográficas durante teste de reatividade pulmonar. MÉTODOS: Os pacientes foram submetidos, simultaneamente, ao cateterismo cardíaco direito, ao ecocardiograma e à dosagem de BNP e gasometria venosa, antes e após administração de NPS (1 - 2 µg/Kg/min) ou SIL (100 mg, dose única). RESULTADOS: Ambos reduziram a hipertensão pulmonar, porém o nitrato promoveu hipotensão sistêmica significativa (Pressão Arterial Média - PAM: 85,2 vs. 69,8 mmHg, p < 0,001). Ambos reduziram as dimensões cardíacas e melhoraram a função cardíaca esquerda (NPS: 23,5 vs. 24,8 %, p = 0,02; SIL: 23,8 vs. 26 %, p < 0,001) e direita (SIL: 6,57 ± 2,08 vs. 8,11 ± 1,81 cm/s, p = 0,002; NPS: 6,64 ± 1,51 vs. 7,72 ± 1,44 cm/s, p = 0,003), medidas pela fração de ejeção ventricular esquerda e Doppler tecidual, respectivamente. O SIL, ao contrário do NPS, apresentou melhora no índice de saturação venosa de oxigênio, medido pela gasometria venosa. CONCLUSÃO: Sildenafil e NPS são vasodilatadores que reduzem, de forma significativa, a hipertensão pulmonar e a geometria cardíaca, além de melhorar a função biventricular. O NPS, ao contrário do SIL, esteve associado a hipotensão arterial sistêmica e piora da saturação venosa de oxigênio.
Sildenafil vs. Nitroprussiato de Sódio durante Teste de Reatividade Pulmonar pré-transplante cardíaco
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A Hipertensão Pulmonar (HP) em portadores de insuficiência cardíaca crônica e candidatos a transplante cardíaco é um fator de risco bem estabelecido de morte precoce por disfunção ventricular direita ou biventricular do enxerto transplantado1. A fim de minimizar a falência do órgão doado, esses pacientes são rotineiramente submetidos ao Teste de Reatividade Pulmonar, cateterização cardíaca direita pré-operatória com o intuito de medir a responsividade da pressão pulmonar, e de suas variáveis hemodinâmicas, aos vasodilatadores2-4.
O Nitroprussiato de Sódio (NPS) é o vasodilatador rotineiramente utilizado, porém a hipotensão arterial sistêmica é um efeito colateral comum e limitante. Em cardiopatas crônicos, a pressão sanguínea limítrofe e a disfunção ventricular reduzem a capacidade compensatória do sistema cardiovascular de manter estável a pressão arterial sistêmica, e as instabilidades hemodinâmicas estão associadas a elevados índices de descompensação cardíaca e à desqualificação de um paciente ao transplante.
O sildenafil (SIL) é um potente e seletivo inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5), enzima responsável pela degradação do GMPc. Com a inibição ocorre um aumento da concentração citosólica de GMPc e consequente relaxamento da musculatura lisa vascular, com posterior vasodilatação. Como inibidor da PDE-5, o SIL exerce efeitos diretos sobre a circulação pulmonar e miocárdio ventricular direito (
Os efeitos do SIL sobre o sistema cardiovascular de pacientes com insuficiência cardíaca e HP têm sido demonstrados tanto em uso agudo como crônico. No primeiro, Gómez-Sánchez e cols.6 e Freitas Jr. e cols.7 demonstraram que uma única dose de 100 mg de SIL sublingual foi eficaz e segura na redução da pressão pulmonar durante o teste de reatividade vascular pré-transplante cardíaco, sem interferir de forma significativa na pressão sanguínea sistêmica. Por outro lado, durante administração prolongada, Katz e cols.8 demonstraram que o SIL promove vasodilatação endotélio-dependente e melhora a capacidade física, medida por meio do teste de caminhada de seis minutos.
Diante do exposto, um vasodilatador ideal serviria não apenas para testar a responsividade vascular da pressão pulmonar, mas teria propriedades de não interferir de forma negativa na circulação sistêmica, de melhorar o débito cardíaco direito e manter uma redução sustentada da HP.
Nesse projeto, o objetivo principal foi comparar os efeitos hemodinâmicos agudos do SIL e NPS sobre a HP de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e candidatos ao transplante cardíaco. Secundariamente, objetivou-se avaliar os efeitos dos dois vasodilatadores sobre a geometria cardíaca, microcirculação e variável neuro-hormonal.
O estudo foi realizado na Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP), no período de junho de 2006 a junho de 2009. Foi transversal, prospectivo e randomizado; os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram incorporados ao estudo de maneira aleatória. O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica do Instituto do Coração - InCor, documento nº SDC 2698/05/118, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa Científica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, documento nº 935/05. Para participação no estudo, os pacientes ou seus responsáveis (no caso de crianças ou adolescentes) assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A população do estudo consistiu de pacientes em acompanhamento no ambulatório de Insuficiência Cardíaca do InCor-HCFMUSP, portadores de disfunção ventricular esquerda moderada ou importante - fração de ejeção (FE) < 45%, insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV (NYHA) e indicação formal para transplante cardíaco, de acordo com a diretriz da Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (ISHLT)9 e Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Transplante Cardíaco10.
Foram excluídos do estudo pacientes com
Após se submeterem ao cateterismo cardíaco direito e ao ecodopplercardiograma bidimensional, simultaneamente, como parte da rotina de avaliação pré-operatória de transplante cardíaco, os pacientes foram selecionados pelo autor deste estudo, segundo os critérios de inclusão e exclusão já descritos.
A partir daí, todos os pacientes tiveram os dados clínicos gerais registrados e, também, coletadas as amostras de sangue venoso diretamente da artéria pulmonar, para análise das variáveis bioquímicas.
Uma vez realizados os exames basais, os pacientes foram randomizados a receber NPS ou SIL, em doses padronizadas. Uma segunda coleta dos dados clínicos, hemodinâmicos, ecocardiográficos e bioquímicos foi realizada após período de tempo predeterminado para cada grupo (
O SIL foi administrado na dose única de 100 mg (2 comprimidos de 50 mg), via oral, em jejum, e a segunda coleta de exames foi realizada após 60 minutos, tempo considerado ótimo para atingir maior concentração sanguínea do fármaco8,9.
O NPS foi administrado após diluição de 50 mg em 250 mL de soro glicosado a 5% e em bomba de infusão contínua e endovenosa, na velocidade de 1 µg/Kg/min. Após 15 minutos iniciais, os pacientes foram submetidos à medida não invasiva da pressão arterial sistêmica e medida da pressão sistólica da artéria pulmonar e de suas variáveis através do cateterismo cardíaco direito. Foram considerados critérios de interrupção da administração do NPS a hipotensão arterial sistêmica (PAs
Com o uso do cateter de Swan-Ganz, foram feitos os seguintes registros pressóricos: em átrio direito (pressão média), ventrículo direito (pressão sistólica, diastólica e média) e em artéria pulmonar (pressão sistólica, diastólica e média). A pressão de oclusão da artéria pulmonar ou pressão média do capilar pulmonar (
A determinação do débito cardíaco pulmonar e sistêmico, este assumido como sendo igual ao primeiro, foi realizada pelo método de termodiluição.
A partir dessas medidas foram determinadas, também, a RVP e RVS, além do GTP.
A avaliação ecocardiográfica foi realizada utilizando-se o equipamento HDI 5000 (Philips Medical System, Andover, MA, USA), equipado com transdutor de banda larga de 4-2 MHz.
O ecocardiograma foi realizado por um mesmo observador experiente, no laboratório de cateterismo cardíaco, simultaneamente ao estudo hemodinâmico.
A avaliação das cavidades esquerda e direita permitiu determinar os diâmetros atriais e ventriculares, além da Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE). Os volumes do átrio direito e ventrículo direito foram medidos no plano apical quatro câmaras, utilizando o método área-comprimento, na sístole e diástole. A estimativa da função ventricular direita foi realizada pelo Doppler tecidual, pela medida da velocidade de deslocamento do anel tricúspide durante a sístole (DTVD, cm/s).
As amostras de sangue venoso foram coletadas da artéria pulmonar, durante o cateterismo cardíaco direito, e foram dosadas as seguintes substâncias: peptídeo natriurético cerebral B e gasometria venosa.
Inicialmente, as variáveis sob investigação foram testadas quanto à sua aderência à distribuição normal (Gaussiana) para determinação apropriada do teste estatístico a ser empregado. Apenas os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes, em um intervalo de confiança de 95%.
Para a análise comparativa das características basais dos dois grupos as variáveis qualitativas (gênero, etiologia da doença de base e classe funcional da insuficiência cardíaca) foram avaliadas por meio do teste do Qui-Quadrado e apresentadas em tabela de contingência contendo frequências absolutas (n) e relativas (%).
As variáveis quantitativas foram analisadas conforme a distribuição de normalidade. Aquelas com distribuição não normal (dose média de digoxina, espironolactona, losartana e hidroclorotiazida) foram analisadas baseadas no Teste U de Mann Whitney, e as com distribuição normal (todas as outras variáveis) por intermédio do teste
As variáveis hemodinâmicas, ecocardiográficas e bioquímicas quantitativas apresentaram distribuição gaussiana, e suas médias foram comparadas por meio do teste
Entre os 30 pacientes selecionados de acordo com os critérios estabelecidos, um foi excluído por apresentar fibrilação atrial durante exame ecocardiográfico. Os 29 pacientes que efetivamente participaram do estudo apresentaram idade média de 49,1 ± 14,9 anos, e a maioria pertencia ao gênero masculino (62%). Os dados das
O grupo que recebeu SIL apresentou redução significativa da RVP (4,26 ± 2,65
Por sua vez, os pacientes tratados com NPS demonstraram resposta hemodinâmica diferente. Uma moderada redução da HP foi observada (RVP: 4,52 ± 3,15
A administração aguda de SIL esteve associada a reduções significativas da área média de átrio direito (24,4 ± 6,33
No grupo que recebeu NPS como vasodilatador, entretanto, também foi observado uma redução significativa da área ventricular direita (29,21 ± 5,24
O SIL foi associada à melhora da pO2 (29,78 ± 3,34
No outro grupo, o nitroprussiato de sódio promoveu resultados diferentes. Seu uso associou-se à piora da pO2 (35,31 ± 4,17
A HP em portadores de insuficiência cardíaca, embora seja considerada importante comorbidade com potencial risco de morte pós-transplante cardíaco, não é amplamente explorada e existem poucos estudos que se concentram em seu manejo agudo perioperatório.
Estudos vêm demonstrando que o teste de reatividade pulmonar com o NPS está associado a elevados índices de HP resistente e hipotensão sistêmica, situações que contraindicam o paciente ao transplante cardíaco11. Esse grupo de pacientes teve uma sobrevida menor (~29%) nos primeiros 30 dias após o transplante, quando comparado àqueles que não apresentaram hipotensão arterial11-13 (~67%).
Nesse contexto, o SIL surgiu como opção viável, por promover vasodilatação pulmonar seletiva e sustentada, e com mínimos efeitos sistêmicos14-16. Entretanto, sua utilização em pacientes com disfunção ventricular esquerda é recente e desconhecida, o que torna este estudo de grande importância.
A primeira limitação do estudo foi seu desenho aberto, uma vez que se compararam dois fármacos com vias de administração diferentes, perdendo, dessa forma, a isenção do pré-julgamento de um estudo duplo-cego.
A amostra populacional estudada apresentou perfil epidemiológico condizente com os achados da literatura, sendo a maioria do sexo masculino (62%) e de etiologia isquêmica (34,5%).
Nosso estudo demonstrou que SIL e NPS são eficazes ao reduzirem a HP de candidatos ao TC, mas com diferentes ações sobre a circulação sistêmica. Esses achados já haviam sido demonstrados em outra ocasião, quando evidenciamos que a administração de dose única de SIL reduziu a HP, aumentou o débito cardíaco e não interferiu na pressão sanguínea sistêmica7.
Os efeitos dos vasodilatadores sobre a geometria e função cardíaca foram achados de extrema relevância. Ambos reduziram os diâmetros médios das câmaras cardíacas direitas, paralelamente à melhora da função biventricular. É provável que a mudança de dimensão e função cardíaca seja secundária à redução da pós-carga, mas os efeitos diretos do SIL sobre o inotropismo ventricular direito não descartam a hipótese de uma ação adicional sobre o desempenho miocárdico. Esses achados sustentam a hipótese de que SIL e NPS agem no processo de remodelamento cardíaco agudo e reverso. Essa expressão tem sido amplamente utilizada, mesmo não tendo conhecimento sobre dados moleculares e histopatológicos, como demonstrado em alguns estudos. Bacal e cols.17 estudaram a normalização da função ventricular direita e do remodelamento cardíaco pós-transplante utilizando apenas exame de ressonância cardíaca magnética. Da mesma forma, Yu e cols.18 e Ferrazzi e cols.19 já haviam utilizado o termo remodelamento reverso para designar reduções dos diâmetros médios ventriculares e incremento da função sistólica, a partir de terapia de ressincronizaçao e/ou ventriculoplastia.
Outro ponto controverso no que tange à análise ecocardiográfica bidimensional é que a quantificação dos volumes e da função sistólica do ventrículo direito permanece problemática em razão da complexa geometria dessa câmara e da falta de métodos padronizados para sua avaliação, mas na prática clínica é, geralmente, estimada qualitativamente. A utilização da função sistólica (DTVD), avaliada pelo Doppler tecidual, foi o método mais acurado e disponível20,21, por meio do eco Doppler bidimensional, que encontramos para satisfazer os objetivos iniciais do estudo.
Quando analisamos as variáveis bioquímicas, o intuito inicial foi correlacionar os efeitos cardiovasculares centrais com marcadores neuro-hormonais e de microcirculação, como BNP e gasometria venosa, respectivamente. A melhora dos índices de oxigenação venosa após administração de SIL, ao contrário do nitrato, deveu-se à redução equilibrada da RVS e RVP. Os níveis de BNP não apresentaram alterações significativas, talvez pelo curto intervalo de tempo entre as duas coletas.
Tanto SIL como NPS reduzem de forma significativa a HP de pacientes com disfunção ventricular esquerda crônica, além de estarem associados à redução da geometria cardíaca e melhora da função biventricular. Apenas o SIL promoveu melhora dos índices de oxigenação periférica, sem interferência na pressão sanguínea sistêmica.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Aguinaldo Figueiredo de Freitas Jr. pela Faculdade de Medicina da USP.
Aguinaldo Figueiredo Freitas Jr. • Rua T - 27, nº 300, Apto 902, Bueno. CEP 74210-030, Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 08/01/12; revisado em 20/01/12; aceito em 10/04/12.
Full texts in English -
BACKGROUND: Pulmonary hypertension is associated with a worse prognosis after cardiac transplantation. The pulmonary hypertension reversibility test with sodium nitroprusside (SNP) is associated with a high rate of systemic arterial hypotension, ventricular dysfunction of the transplanted graft and high rates of disqualification from transplantation. OBJECTIVE: This study was aimed at comparing the effects of sildenafil (SIL) and SNP on hemodynamic, neurohormonal and echocardiographic variables during the pulmonary reversibility test. METHODS: The patients underwent simultaneously right cardiac catheterization, echocardiography, BNP measurement, and venous blood gas analysis before and after receiving either SNP (1 - 2 µg/kg/min) or SIL (100 mg, single dose). RESULTS: Both drugs reduced pulmonary hypertension, but SNP caused a significant systemic hypotension (mean blood pressure - MBP: 85.2 vs. 69.8 mm Hg; p < 0.001). Both drugs reduced cardiac dimensions and improved left cardiac function (SNP: 23.5 vs. 24.8%, p = 0.02; SIL: 23.8 vs. 26%, p < 0.001) and right cardiac function (SIL: 6.57 ± 2.08 vs. 8.11 ± 1.81 cm/s, p = 0.002; SNP: 6.64 ± 1.51 vs. 7.72 ± 1.44 cm/s, p = 0.003), measured through left ventricular ejection fraction and tissue Doppler, respectively. Sildenafil, contrary to SNP, improved venous oxygen saturation, measured on venous blood gas analysis. CONCLUSION: Sildenafil and SNP are vasodilators that significantly reduce pulmonary hypertension and cardiac geometry, in addition to improving biventricular function. Sodium nitroprusside, contrary to SIL, was associated with systemic arterial hypotension and worsening of venous oxygen saturation.
Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Pulmonary hypertension (PH) in cardiac transplantation candidates with chronic heart failure is a well-established risk factor for early death due to right ventricular or biventricular dysfunction of the transplanted graft1. To minimize the failure of donated organs, those patients are routinely submitted to the PH reversibility test and preoperative right cardiac catheterization, aiming at measuring the responsiveness of pulmonary pressure, and its hemodynamic variables, to vasodilators 2-4.
Sodium nitroprusside (SNP) is the vasodilator routinely used, but systemic arterial hypotension is a common and limiting side effect. In patients with chronic heart disease, the borderline blood pressure and ventricular dysfunction reduce the compensatory capacity of the cardiovascular system to maintain systemic arterial blood pressure stable, and hemodynamic instabilities are associated with high indices of heart decompensation and patient's disqualification from transplantation.
Sildenafil (SIL) is a potent and selective inhibitor of phosphodiesterase type 5 (PDE-5), the enzyme responsible for cGMP degradation. That inhibition determines an increase in the cytosolic cGMP concentration and consequent vascular smooth muscle relaxation, resulting in vasodilation. As a PDE-5 inhibitor, SIL has direct effects on pulmonary circulation and right ventricular myocardium (
The effects of SIL on the cardiovascular system of patients with heart failure and PH have been demonstrated with both acute and chronic uses. Gómez-Sánchez et al.6 and Freitas Jr. et al.7 have shown that a single dose of 100 mg of sublingual SIL was effective and safe in reducing pulmonary pressure during the PH reversibility test before cardiac transplantation, without significantly interfering with systemic arterial blood pressure. However, during prolonged administration, Katz et al.8 have shown that SIL causes endothelium-dependent vasodilation and improves physical capacity, measured by use of the six-minute walk test.
Thus, an ideal vasodilator would serve not only to test vascular responsiveness of pulmonary pressure, but would not interfere negatively with systemic circulation, would enhance right cardiac output, and would maintain a sustained reduction in PH.
The major objective of this study was to compare the acute hemodynamic effects of SIL and SNP on PH of heart transplantation candidates with advanced heart failure. Its second objective was to assess the effects of two vasodilators on cardiac geometry, microcirculation, and neurohormonal variables.
This cross-sectional, prospective and randomized study was performed at the Heart Failure and Transplantation Clinical Unit of the Instituto do Coração of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP), from June 2006 to June 2009. Patients meeting the inclusion criteria were included in the study randomly. The study protocol was approved by the Scientific Committee of the Instituto do Coração - InCor (SDC 2698/05/118) and by the Ethics Committee on Scientific Research of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo (935/05). The patients or their guardians (for children and adolescents) provided written informed consent.
The study population consisted of patients from the Heart Failure Outpatient Clinic of the InCor-HCFMUSP, who had moderate or severe left ventricular dysfunction [ejection fraction (EF) < 45%], NYHA functional class III or IV heart failure and formal indication for cardiac transplantation, according to the International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines (ISHLT)9 and the Brazilian Society of Cardiology for Heart Transplantation guidelines10.
Patients with the following characteristics were excluded from the study: arteriovenous shunts; associated pulmonary disease; use of vasoactive drugs; and hemodynamic instability.
After undergoing right heart catheterization and two-dimension Doppler echocardiography simultaneously, as part of the routine preoperative assessment for heart transplantation, the patients were selected by this study's author, according to the inclusion and exclusion criteria already described.
Then, general clinical data of all patients were recorded, and venous blood samples were also collected from the pulmonary artery for the analysis of biochemical variables.
Once the baseline tests were performed, the patients were randomized to receive either SNP or SIL, at standardized doses. A second collection of clinical, hemodynamic, echocardiographic and biochemical data was performed after a predetermined period of time for each group (
Sildenafil was orally administered during fasting at the single dose of 100 mg (two tablets of 50 mg), and, after 60 minutes, the time interval considered ideal to obtain the highest blood concentration of that drug, a second round of tests was performed8,9.
The SNP solution, consisting of 50 mg of SNP into 250 mL of 5% glucose solution, was administered by use of a continuous intravenous infusion pump, at the velocity of 1 µg/kg/min. After 15 minutes, the patients underwent non-invasive measurement of their systemic arterial blood pressure and of their systolic pressure of the pulmonary artery and its variables through right heart catheterization. The criteria for interrupting the administration of SNP were as follows: systemic arterial hypotension (systolic blood pressure (SBP)
Pressure readings were taken by use of the Swan-Ganz catheter in the following sites: right atrium (mean pressure); right ventricle (systolic, diastolic and mean pressure); and pulmonary artery (systolic, diastolic and mean pressure). The pulmonary artery occlusion pressure or mean pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) was also recorded.
Pulmonary and systemic cardiac output, the later assumed as equal to the first, was measured by using the thermodilution method.
Based on those measures, PVR and systemic vascular resistance (SVR) were determined, in addition to TPG.
Echocardiographic assessment was performed by using the HDI 5000 device (Philips Medical System, Andover, MA, USA), equipped with a broadband 4-2-MHz transducer.
Echocardiography was performed by the same skilled examiner at the heart catheterization laboratory, simultaneously with the hemodynamic study.
Assessment of the left and right cavities allowed the determination of the atrial and ventricular diameters, in addition to left ventricular EF (LVEF). The right atrial and right ventricular volumes were measured in the apical four-chamber view, using the area-length method, during systole and diastole. Right ventricular function was estimated by the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE, cm/s) using tecidual Doppler.
Venous blood samples were collected from the pulmonary artery during right cardiac catheterization, and the following were measured: brain natriuretic peptide and venous blood gas analysis.
Initially, the variables assessed were tested regarding their adherence to normal distribution (Gaussian) for determining the adequate statistical test to be used. Only the p values < 0.05 were considered statistically significant, with a 95% confidence interval.
For comparing the baseline characteristics of both groups, the qualitative variables (gender, etiology of the underlying disease, and heart failure functional class) were assessed by using the chi-square test, and presented in a contingency table containing absolute (n) and relative (%) frequencies.
The quantitative variables were assessed according to the normality of distribution. Those with a non-normal distribution (mean dose of digoxin, spironolactone, losartan and hydrochlorothiazide) were assessed based on the Mann-Whitney U test, and those with normal distribution (all other variables) were assessed by using the independent Student
The hemodynamic, echocardiographic and biochemical quantitative variables had Gaussian distribution, and their means were compared by use of Student
Of the 30 patients selected according to the established criteria, one was excluded due to atrial fibrillation during echocardiography. The 29 patients effectively participating in the study had a mean age of 49.1 ± 14.9 years, and most were males (62%).
The group receiving SIL showed a significant reduction in PVR (4.26 ± 2.65
The group receiving SNP showed a different hemodynamic response. A moderate reduction in PH was observed (PVR: 4.52 ± 3.15
The acute administration of SIL was associated with significant reductions in the mean area of the right atrium (24.4 ± 6.33
The group receiving SNP as vasodilator, however, also showed a significant reduction in the right ventricular area (29.21 ± 5.24
SIL associated with an improvement in pO2 (29.78 ± 3.34
The SNP group showed different results as follows: worsening of pO2 (35.31 ± 4.17
Pulmonary hypertension in patients with heart failure, although considered an important comorbidity with potential risk for death after heart transplantation, has not been widely explored, and studies on its acute perioperative management are scarce.
Some studies have shown that the PH reversibility test with SNP is associated with high indices of resistant PH and systemic hypotension, situations that contraindicate heart transplantation11. That group of patients had a lower survival rate (~29%) in the first 30 days following transplantation as compared with patients who had no arterial hypotension 11-13 (~67%).
In that context, SIL has emerged as a feasible option, because it promotes selective and sustained pulmonary vasodilation, with minimum systemic effects14-16. However, the use of SIL in patients with left ventricular dysfunction is recent and uncertain, which emphasizes the importance of this study.
The first limitation of this study is its open design, because two drugs with different administration routes were compared, resulting in loss of the double-blind study characteristic of avoiding prejudgment.
The epidemiological profile of the population sample studied is in accordance with that of the literature, most patients being males (62%) and with heart failure of ischemic etiology (34.5%).
Our study showed that SIL and SNP were effective in reducing PH of candidates for heart transplantation, but they had different effects on systemic circulation. Such findings had already been shown before, when we evidenced that the administration of a single dose of SIL reduced PH, increased cardiac output, and did not interfere with systemic blood pressure7.
The effects of vasodilators on cardiac geometry and function were extremely important. Both drugs reduced the mean diameters of the right cardiac chambers and concomitantly improved biventricular function. The change in cardiac dimension and function might be secondary to the reduction in afterload, but the direct effects of SIL on right ventricular inotropism do not exclude the hypothesis of an additional action on myocardial performance. Such findings support the hypothesis that SIL and SNP act on the acute and reverse cardiac remodeling process. That expression has been widely used, even without molecular and histopathological data, as demonstrated in some studies. Bacal et al.17 have assessed the normalization of right ventricular function and cardiac remodeling after heart transplantation by using only cardiac magnetic resonance imaging. Similarly, Yu et al.18 and Ferrazzi et al.19 have already used the term 'reverse remodeling' to designate reductions in the mean ventricular diameters and increase in systolic function, obtained from resynchronization therapy and/or ventriculoplasty.
Another controversial aspect regarding two-dimension echocardiographic assessment is that the right ventricular volume and systolic function quantification remains a challenge, because of the complex geometry of that chamber and the lack of standardized methods for its evaluation; however, on clinical practice, they are usually estimated qualitatively. The assessment of systolic function on tissue Doppler (TAPSE) was the most accurate and available way20,21 to satisfy the initial objectives of this study.
When assessing the biochemical variables, the initial objective was to correlate the central cardiovascular effects with neurohormonal and microcirculatory markers, such as BNP and venous blood gas analysis, respectively. The improvement in the venous oxygenation indices after the administration of SIL, contrary to that of SNP, was due to the balanced reduction in SVR and PVR. The BNP levels showed no significant changes, maybe because of the short time interval between the two collections.
Both SIL and SNP significantly reduce PH in patients with chronic left ventricular dysfunction, being associated with a reduction in cardiac geometry and improvement in biventricular function. Only SIL improved the rates of peripheral oxygenation, with no interference with systemic blood pressure.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Aguinaldo Figueiredo de Freitas Jr. , from Faculdade de Medicina da USP.