abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil T9qnK4BJ8CKymfRnWH4tv5M S0066-782X2012001200003 S0066-782X(12)09900300003 10.1590/S0066-782X2012005000071 Artigos Originais Perfil hemodinâmico de gravidade ao teste de vasorreatividade pulmonar em esquistossomóticos Japyassú Flávio A. A. Mendes Adriano A. Bandeira Ângela P. Oliveira Flávio R. A. Sobral Filho Dário Hospital Memorial São José Setor de Hemodinâmica Recife Pernambuco Instituto Materno Infantil de Pernambuco Brazil Pernambuco Universidade de Pernambuco Divisão de Cardiologia Clínica PROCAPE Brazil 09 2012 99 3 789 796 15 11 2011 16 02 2012 20 11 2011 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: A taxa de vasorreatividade pulmonar da Hipertensão Arterial Pulmonar Esquistossomótica (HAPE) não é conhecida. Dados hemodinâmicos obtidos pelo cateterismo cardíaco associam-se aos critérios clínicos de gravidade mais utilizados. OBJETIVO: Estimar o percentual de vasorreatividade positiva ao óxido nítrico em hipertensão arterial pulmonar esquistossomótica; verificar nesses pacientes a associação de parâmetros hemodinâmicos com a classificação funcional da OMS e teste de caminhada de seis minutos. MÉTODOS: Foram selecionados 84 pacientes portadores de hipertensão pulmonar de etiologia esquistossomótica de um banco de dados, submetidos ao cateterismo cardíaco direito e esquerdo com realização do teste de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico. Foram coletados os dados da classificação funcional da OMS e do teste de caminhada de seis minutos para fim de comparação com os dados invasivos. RESULTADOS: Dos 84 pacientes portadores de HAPE, três (3,5%) apresentaram os critérios para vasorreatividade pulmonar positivo. O aumento da resistência vascular pulmonar esteve associado significativamente à menor capacidade de esforço aferida pelo teste de caminhada de seis minutos (p = 0,045) e maiores sintomas de gravidade por meio de maiores classificações funcionais da OMS (classes III/IV) (p = 0,013). A diminuição da saturação de oxigênio na artéria pulmonar esteve associada significativamente a maiores classificações funcionais (p = 0,041). CONCLUSÃO: A taxa de resposta pulmonar ao teste de vasodilatação dos pacientes esquistossomóticos encontra-se abaixo dos valores encontrados para hipertensão pulmonar de etiologia idiopática. A resistência vascular pulmonar e a saturação de oxigênio na artéria pulmonar são dados hemodinâmicos que podem ser utilizados como marcadores de gravidade na hipertensão pulmonar esquistossomótica.

 Hipertensão pulmonar artéria pulmonar resistência vascular caminhada esquistossomose 26 07 2012

Perfil hemodinâmico de gravidade ao teste de vasorreatividade pulmonar em esquistossomóticos

Flávio A. A. JapyassúIII; Adriano A. MendesII; Ângela P. BandeiraII; Flávio R. A. OliveiraIII; Dário Sobral FilhoII

ISetor de Hemodinâmica do Hospital Memorial São José

IIDivisão de Cardiologia Clínica PROCAPE, Universidade de Pernambuco

IIIInstituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP., Recife, PE - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: A taxa de vasorreatividade pulmonar da Hipertensão Arterial Pulmonar Esquistossomótica (HAPE) não é conhecida. Dados hemodinâmicos obtidos pelo cateterismo cardíaco associam-se aos critérios clínicos de gravidade mais utilizados.

OBJETIVO: Estimar o percentual de vasorreatividade positiva ao óxido nítrico em hipertensão arterial pulmonar esquistossomótica; verificar nesses pacientes a associação de parâmetros hemodinâmicos com a classificação funcional da OMS e teste de caminhada de seis minutos.

MÉTODOS: Foram selecionados 84 pacientes portadores de hipertensão pulmonar de etiologia esquistossomótica de um banco de dados, submetidos ao cateterismo cardíaco direito e esquerdo com realização do teste de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico. Foram coletados os dados da classificação funcional da OMS e do teste de caminhada de seis minutos para fim de comparação com os dados invasivos.

RESULTADOS: Dos 84 pacientes portadores de HAPE, três (3,5%) apresentaram os critérios para vasorreatividade pulmonar positivo. O aumento da resistência vascular pulmonar esteve associado significativamente à menor capacidade de esforço aferida pelo teste de caminhada de seis minutos (p = 0,045) e maiores sintomas de gravidade por meio de maiores classificações funcionais da OMS (classes III/IV) (p = 0,013). A diminuição da saturação de oxigênio na artéria pulmonar esteve associada significativamente a maiores classificações funcionais (p = 0,041).

CONCLUSÃO: A taxa de resposta pulmonar ao teste de vasodilatação dos pacientes esquistossomóticos encontra-se abaixo dos valores encontrados para hipertensão pulmonar de etiologia idiopática. A resistência vascular pulmonar e a saturação de oxigênio na artéria pulmonar são dados hemodinâmicos que podem ser utilizados como marcadores de gravidade na hipertensão pulmonar esquistossomótica.

Palavras-chave: Hipertensão pulmonar / etiologia; artéria pulmonar; resistência vascular; caminhada; esquistossomose.

Introdução

Hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença de elevada gravidade, que acomete preferencialmente pequenas artérias pulmonares e, em última instância, provoca uma tríade de alterações, ou seja, vasoconstrição, trombose in situ e remodelamento vascular, dessa maneira levando a aumento da resistência progressiva ao fluxo sanguíneo na circulação pulmonar. Sistema esse habitualmente de baixa resistência, o que provoca falência progressiva do ventrículo direito levando a óbito, que, quando não tratada, ocorre em média 2,8 anos após o seu diagnóstico em etiologia idiopática1,2.

Preditores prognósticos de gravidade da hipertensão pulmonar incluem: classe funcional avançada, pouca tolerância ao esforço, aferida pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6m), pressão média de átrio direito elevada, disfunção do ventrículo direito, índice cardíaco diminuído, elevação do peptídeo natriurético atrial, diagnóstico de esclerodermia3.

A esquistossomose é a terceira causa de endemias parasitárias no mundo, com mais de 300 milhões de indivíduos infectados e com cerca de 600 milhões em risco de infecção4. Têm sido reportadas, em áreas endêmicas, prevalências entre 7,5% e 21,6% de hipertensão pulmonar em indivíduos portadores de esquistossomose, porém com valores de até 30% nas formas hepatoesplênicas, sendo descritos, na maioria, casos classificados como moderados ou graves e em classe funcional avançada4,5. Em um estudo baseado em necropsia, cor pulmonale tem sido detectado em cerca de 2,1%-33% dos casos6.

A história natural da Hipertensão Arterial Pulmonar Esquistossomótica (HAPE) não foi ainda bem estabelecida. Alguns casos menos avançados têm sido estudados prospectivamente, com prognóstico reservado; contudo, demonstrou-se que alguns pacientes podem permanecer com quadro clínico estável durante anos, assim indicando um curso clínico mais benigno quando comparado a outras formas de HAP (mortalidade em três anos de 14,1% versus mortalidade de 15% em um ano, na HAP idiopática)7,8.

A HAP é definida quando ocorre um aumento da pressão média de artéria pulmonar no repouso maior ou igual a 25 mmHg, medido através do cateterismo cardíaco direito3. Esse procedimento não é apenas padrão de referência para diagnóstico dessa doença, mas também, por meio do teste de vasorreatividade pulmonar a agentes, seleciona aqueles pacientes com menor comprometimento da circulação pulmonar com intuito de saber quais deles irão se beneficiar com o tratamento de longo prazo, com bloqueadores dos canais de cálcio, obtendo melhora sintomática e de sobrevida1,9-11. Também há informações prognósticas por mensurações de variáveis hemodinâmicas que se associam à gravidade da doença e risco de morte como aumento da pressão média do átrio direito, aumento da pressão média na artéria pulmonar, diminuição do índice cardíaco, aumento da resistência vascular pulmonar, diminuição da saturação de oxigênio na artéria pulmonar, entre outros2,11. Por meio da coronariografia também se pode diagnosticar compressão extrínseca do tronco de coronária esquerda pela artéria pulmonar, entidade cada vez mais descrita em HAP grave12.

Uma vez diagnosticada, a HAP, comumente, é classificada de acordo com um sistema de classe funcional adaptado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Essa classe funcional mede a gravidade da HAP e reflete o impacto sobre a vida do paciente em termos de atividade física e sintomas. A sobrevivência média entre pacientes que são classificados como classe funcional I e II é de seis anos; entre pacientes com classe funcional III é de 2,5 anos; e aqueles com classe funcional IV é de apenas seis meses3.

Os pacientes com HAP apresentam limitação aos esforços físicos, sendo preciso quantificar a capacidade de esforço desses, tanto para avaliação de sua qualidade de vida como para definição de benefícios terapêuticos aos diversos fármacos. Para a resolução desse problema tem-se utilizado uma ferramenta simples, porém de extrema importância, o TC6m, exame simples, de baixo custo, que já demonstrou correlação com variáveis hemodinâmicas e é um dos critérios prognósticos mais utilizados nessa doença. Myiamoto e cols.13 referem que o débito cardíaco, a saturação de oxigênio na artéria pulmonar, a resistência pulmonar total e a pressão média do átrio direito obtidos de maneira invasiva correlacionam-se com a distância caminhada ao TC6m.

Em virtude da existência de grande número de pacientes portadores de esquistossomose e que podem desenvolver HAP, é necessário o melhor conhecimento dessa doença. Nesse sentido, o objetivo deste estudo é determinar a taxa de vasorreatividade pulmonar dos pacientes portadores de HAPE e variáveis hemodinâmicas que podem estar associadas a um perfil clínico de gravidade traduzido pelo TC6m e classificação funcional da OMS.

Métodos

Os pacientes foram selecionados a partir do banco de dados dos pacientes portadores de hipertensão pulmonar do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco (Procape), da Universidade de Pernambuco (UPE), serviço regional de referência em HAP. Por meio desse banco de dados foram selecionados os pacientes que tinham o diagnóstico de HAPE no período de janeiro de 2005 a setembro de 2009, obedecendo aos protocolos próprios para a definição dessa etiologia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres humanos da Universidade de Pernambuco (CAAE 0116.0.106.000-09) e está de acordo com a Declaração de Helsinki.

Foram considerados portadores de HAP aqueles pacientes que, no cateterismo, tinham pressão média da artéria pulmonar acima de 25 mmHg e pressão capilar pulmonar menor que 15 mmHg, segundo o consenso de 2009 de HAP3. A necessidade de excluírem-se pacientes com pressão capilar elevada deve-se à eliminação da etiologia venocapilar pulmonar. Para se afastar a possibilidade de mensuração equivocada da pressão capilar, em todo paciente com pressão capilar maior ou igual a 12 mmHg, foi medida a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo14. O cateterismo cardíaco com estudo de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico (40ppm) foi realizado em um serviço terceirizado pelo Sistema Único de Saúde, na Maximagem/Hospital Memorial São José, por meio de um único examinador e mesmo equipamento (angiógrafo Philips Allura, Best, Holanda; polígrafo TEB SP12).

O cateterismo cardíaco foi realizado nas câmaras cardíacas direitas e esquerdas, com manometria de: aorta, ventrículo esquerdo, artéria pulmonar, ventrículo direito, átrio direito através de cateter "pig-tail" 06 French e pressão capilar ocluída com cateter "Wedge" 07 French; oximetria arterial obtida da artéria femoral e venosa da artéria pulmonar, sendo analisadas pelo gasômetro da Roche (Basileia, Suíça) "blood gas system". Os cálculos dos débitos e resistências foram executados através da fórmula de "FICK" em dois momentos: basal, considerado como repouso por 10 minutos, e após 10 minutos de inalação de óxido nítrico. O uso do óxido nítrico foi implementado mediante máscara facial fechada, sendo administrado a dose de 40 ppm, aferida pelo contador "NOX 500".

Para o diagnóstico de esquistossomose, o critério adotado foi a epidemiologia positiva, ultrassonografia abdominal hepática com achados característicos (fibrose periportal, esplenomegalia, aumento do lobo hepático esquerdo)15 ou exame coproparasitoscópico positivo para ovos de esquistossoma pelo método de Kato-Katz, confirmados pela revisão de prontuário16.

Para a classificação funcional foi considerada a tabela adaptada da organização mundial da saúde (OMS)17, que classifica os pacientes portadores de HAP em quatro classes, segundo seus sintomas. Serão considerados para fins de análise classes I/II como categoria clínica não grave e classes III/IV como categoria grave.

Foi realizado o TC6m conforme os protocolos da Sociedade Torácica Americana18. Após um período de 30 minutos de repouso, cada paciente teve sua pressão arterial aferida e, em seguida, caminhou em um corredor plano, sem obstáculos, com 30 metros de extensão, aferindo-se frequência cardíaca e saturação periférica por meio de oxímetro portátil (Digital Oximetry, model 513), durante todo o teste. Para o significado funcional do TC6m, em pacientes com hipertensão pulmonar, foram categorizados como graves aqueles que caminham menos que 335 metros; e como não graves aqueles que caminham mais que 335 metros13.

Incluíram-se pacientes com diagnóstico de HAP comprovado pelo cateterismo cardíaco direito, provenientes do ambulatório de hipertensão pulmonar do Procape - UPE, ao mesmo tempo que se procedeu ao teste de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico 40 ppm, e etiologia esquistossomótica estabelecida [epidemiologia positiva, USG de abdome com alterações sugestivas (aumento do lobo hepático esquerdo, fibrose periportal), tratamento prévio para esquistossomose, parasitológico de fezes positivo para ovos do esquistossoma].

Foram excluídos pacientes maiores de 70 anos ou menores de 18 anos, com descompensação de doença hepática, abuso de álcool [ingesta maior que 210 g/semana (homens) ou 140 g/semana (mulheres) nos últimos cinco anos19], portadores de HIV, tiroidopatia, doença do tecido conjuntivo ou uso atual de anorexígeno, tromboembolia pulmonar, HAP familiar. Pacientes com impossibilidade de realizar cateterismo cardíaco (ascite volumosa, choque cardiogênico, dispneia acentuada em repouso com impossibilidade de decúbito dorsal).

No momento do cateterismo cardíaco direito, os pacientes estavam em uso de diurético e digoxina, não fazendo uso prévio de antagonistas da endotelina ou inibidores da fosfodiesterase 5; aqueles que estavam em uso de warfarina tiveram a medicação suspensa por cinco dias previamente ao procedimento.

Os resultados das variáveis numéricas foram apresentados como média + desvio padrão, a classificação funcional, segundo a OMS, foi categorizada em dois níveis, classes I/II e classes III/IV; o resultado do teste de caminhada foi categorizado em dois níveis, grupo curta caminhada (< 335 metros) e grupo longa caminhada (> 335 metros). Foram selecionadas cinco variáveis hemodinâmicas: pressão média do átrio direito, pressão média da artéria pulmonar, índice cardíaco, resistência pulmonar e saturação de oxigênio na artéria pulmonar para associação com duas variáveis ditas clínicas, TC6m e classificação funcional pela OMS.

As análises estatísticas foram realizadas com o programa Stata 9.2 e com um valor de p < 0,05 para ser considerado como estatisticamente significativo. As médias foram comparadas pelo teste t de Student. A associação da variação crescente da classe funcional com valores médios decrescentes do teste de caminhada foi submetida ao teste de tendência de Cuzik e ao teste de comparações múltiplas de Sidak.

Resultados

Foram avaliados 84 pacientes portadores de HAP no banco de dados do ambulatório de hipertensão arterial pulmonar do Procape - UPE, sendo a média das idades de 46,9 anos e a divisão entre sexos de 59 mulheres (70,6%) e 25 homens (29,4%). A média da pressão média da artéria pulmonar foi de 59,2 mmHg; as médias dos demais parâmetros hemodinâmicos foram: pressão sistólica da artéria pulmonar de 96,5 mmHg, pressão média do átrio direito de 11,9 mmHg, índice cardíaco de 2,7l/min, resistência arteriolar pulmonar de 943,5 dyn/seg, saturação de oxigênio na artéria pulmonar 63,3% (Tabela 1).

A classe funcional foi obtida em 44 dos 84 pacientes iniciais, com distribuição de 21(47,7%) pacientes com classe funcional III/IV e 23 (52,2%) pacientes com classe funcional I/II. O TC6m foi realizado nos mesmos 44 pacientes com os quais foi obtida a classificação funcional, com uma média de 254,9 metros caminhados (Tabela 2).

A menor capacidade de realização do esforço físico por meio do TC6m esteve associada significativamente a maiores valores de classe funcional da OMS, com variação crescente na classe funcional, acompanhada por valores médios decrescentes na distância caminhada no TC6m (p < 0,001) (Tabela 2).

O teste de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico foi positivo em 3 dos 84 pacientes (3,5%) com diagnóstico de HAPE.

Observou-se que os pacientes mais jovens, menores que 40 anos, tiveram maiores medidas de pressão na artéria pulmonar e resistência pulmonar (p < 0,001 e p = 0,023, respectivamente) não se encontrando diferenças estatisticamente significativas com relação aos demais parâmetros hemodinâmicos estudados (Tabela 3).

Nos pacientes com maiores resistências pulmonares, observou-se uma associação estatisticamente significativa com maiores classes funcionais (p = 0,013) e menor distância caminhada no TC6m (p = 0,045), bem como tendência à significância de associação entre a saturação de oxigênio na artéria pulmonar com CF e TC6m (p = 0,041 e p = 0,085, respectivamente) (Tabelas 4 e 5).

Não houve associação significativa do índice cardíaco, pressão média de artéria pulmonar, pressão média do átrio direito com classificação funcional e teste de caminhada.

Na série estudada, a variação crescente na classe funcional foi acompanhada por valores médios decrescentes na distância caminhada no TC6m. O teste de tendência de Cuzick indica que esse resultado não poderia ser explicado pelo acaso (p < 0,001). O teste de comparações múltiplas de Sidak mostra uma diferença significante entre as médias de qualquer par de classes funcional (p < 0,007).

Na série estudada, a distância média caminhada foi significativamente maior nos pacientes com classe funcional I ou II em comparação com aqueles com classe funcional III ou IV (p < 0,001).

Discussão

O presente estudo analisou uma série de 84 casos de HAPE, de um centro de referência do Nordeste do Brasil (Procape), submetidos ao teste de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico, sendo o estudo com o maior número de pacientes dessa etiologia de que se tem conhecimento.

Os dados invasivos mostraram que os pacientes selecionados eram graves, com média da pressão média na artéria pulmonar de 59,3 mmHg e índice cardíaco de 2,7 l/min (Tabela 1) e obedecia à distribuição geral de sexo encontrada na literatura, em torno de duas mulheres para cada homem5,20.

O teste de vasorreatividade pulmonar ao óxido nítrico não só traz a informação de que o paciente pode ser tratado com sucesso com bloqueadores de canais de cálcio9, mas é também um exame com valor prognóstico3,21. Foram encontrados três, entre 84 pacientes (3,5%), com critérios para vasorreatividade positiva ao óxido nítrico na casuística em foco, que, analisados do ponto de vista das variáveis hemodinâmicas, demonstraram tendência a apresentar menores valores de pressão média de átrio direito (p = 0,0534) e artéria pulmonar (p = 0,0870), compatíveis com um perfil hemodinâmico de menor gravidade.

Já foi indicado que aqueles indivíduos que apresentam os critérios de positividade ao teste de vasorreatividade pulmonar assinalam menor comprometimento hemodinâmico basal, prevalecendo, nesses pacientes, a vasoconstricção em se comparando ao fenômeno do remodelamento21,22. Esses pacientes podem apresentar resposta clínica e hemodinâmica sustentada com a introdução de vasodilatadores não seletivos à circulação pulmonar, com melhora prognóstica, especificamente, aos bloqueadores dos canais de cálcio, droga acessível e de baixo custo9,23,24. O teste hemodinâmico acaba por constituir uma ferramenta prática que fornece dados que exprimem o processo de remodelação vascular25,26.

No estudo de Fernandes e cols., desenhado para análise de sobrevivência nos pacientes portadores de HAPE, com 54 pacientes esquistossomóticos versus 95 idiopáticos, observou-se que nenhum paciente esquistossomótico era vasorreativo, ao contrário de 16,2% de vasorreatividade positiva nos idiopáticos8. Este estudo sugere que a etiologia esquistossomótica de hipertensão pulmonar possa estar associada estritamente à hipertensão portal, fisiopatogenia essa que não apresenta vasorreatividade pulmonar significativa8,3, informação discordante de outros estudos, que apontam várias semelhanças entre essas etiologias, inclusive sendo a HAPE recentemente reclassificada do grupo IV para o grupo I17,27-29. Os achados em análise são condizentes com o fato de que os pacientes portadores de HAPE são vasorreativos, porém em um valor abaixo dos registrados para a HAP idiopática que se situa em torno de 20%30.

Apesar de a esquistossomose ter, na sua fisiopatogenia, a hipótese da fibrose hepática/hipertensão portal, tem havido mudança nos paradigmas, havendo evidências de que o grau de hipertensão pulmonar não se associa com a intensidade da hipertensão portal, revelando-se associação dessa com a síndrome hepatopulmonar (doença hepática, hipoxemia arterial, dilatação vascular intrapulmonar)6,31, além de se considerar a influência da inflamação e imunidade, por meio de mediadores químicos como interleucinas 1 e 6, entre outras, na gênese da hipertensão pulmonar31-33.

Três variáveis hemodinâmicas estão relacionadas diretamente com risco de morte: pressão média da artéria pulmonar, pressão média do átrio direito e índice cardíaco11. Outras variáveis também parecem exercer algum efeito prognóstico como saturação de oxigênio na artéria pulmonar, resistência vascular pulmonar e relação entre resistências sistêmica e pulmonar3. D'Alonzo e cols.2 evidenciaram que uma elevação de 55 para 85 mmHg na pressão média da artéria pulmonar era associada a uma diminuição na sobrevida de 48 para 12 meses, e o risco de morte associou-se com a queda do índice cardíaco e o aumento da pressão média do átrio direito (OR: 1,99), especialmente quando o seu valor ultrapassava 20 mmHg, desse modo levando a uma sobrevida média de cerca de um mês2.

No estudo de sobrevivência em HAP primária, onde Sandoval e cols.11 elaboraram uma proposta de equação para avaliação da estimativa de sobrevivência em um, três e cinco anos, a análise univariada das variáveis hemodinâmicas associadas a uma menor sobrevivência evidenciou um "hazard ratio" de 3,40 e 4,28 (p < 0,01 e p < 0,005), respectivamente, para resistência vascular pulmonar e saturação de oxigênio na artéria pulmonar, assim individuando a importância das medidas hemodinâmicas na probabilidade de sobrevida de pacientes idiopáticos11. Na nossa amostra, os dados sugerem que, na etiologia esquistossomótica, a resistência vascular pulmonar tem um papel mais significativo com relação à estimativa de gravidade clínica, podendo ser um referencial para o acompanhamento e avaliação da terapêutica desses pacientes.

Os pacientes portadores de HAPE menores de 40 anos de idade tiveram uma associação estatisticamente significante, com maiores níveis de pressão média de artéria pulmonar (p < 0,001) e resistência pulmonar (p = 0,023) (Tabela 3), esse perfil de maior gravidade pode ser traduzido no fato de que as doenças com menor tempo de evolução não apresentariam mecanismos de adaptação, mediante modificação da complacência pulmonar, como pode ocorrer em grandes dilatações aneurismáticas dos vasos pulmonares, observados no decorrer do curso da doença.

Com relação aos parâmetros clínicos estudados, observou-se que, apesar da distância caminhada média ter ficado em torno de 254,9 metros, abaixo do valor de corte considerado como de pior prognóstico na literatura, a distribuição dos pacientes em classes funcionais I/II e III/IV foi quase que igual (47,8% e 52,2%, respectivamente) (Tabela 2)13. Porém, quando se analisa a associação entre a menor distância caminhada e a maior classificação funcional, observa-se que a distância média caminhada foi significativamente maior nos pacientes com classe funcional I ou II em comparação com aqueles com classe funcional III ou IV (p < 0,001).

Myiamoto e cols.13 apontaram que a distância caminhada diminui na proporção do aumento da classe funcional e que aqueles que caminharam menos de 332 metros tiveram uma maior taxa de mortalidade em se comparando aos indivíduos que caminharam mais que este valor13,34, esses autores evidenciaram ainda que, a cada aumento de 50 metros no TC6m, ocorre uma redução do risco de morte de 18%.

A classe funcional como marcador de gravidade mostrou que pacientes em classes I ou II têm uma sobrevida mediana de 58,6 meses, contra 31,5 meses dos pacientes da classe III e seis meses daqueles da classe funcional IV2. Em um estudo prognóstico com pacientes mais sintomáticos (CF III/IV), esses tiveram significativamente índices cardíacos mais baixos e maior risco de morte, em se comparando com as classes I/II (HR 2,1±0,7 vs. 2,8 ± 0,8; p < 0,007), porém não houve diferença significativa com relação à pressão média de artéria pulmonar e resistência pulmonar20.

Nessa amostra observou-se que os pacientes que tinham a classe funcional mais avançada, ou seja, eram mais sintomáticos, tiveram uma associação estatisticamente significativa com níveis menores de saturações de oxigênio na artéria pulmonar e maiores valores de resistência pulmonar (p = 0,041 e p = 0,013, Tabela 5). Ao TC6m obtiveram-se associações semelhantes às descritas para classe funcional, porém com menores significâncias, p = 0,085 para saturação de oxigênio e p = 0,045 para resistência pulmonar (Tabela 4), o que pode apontar que, em nossa série, o ponto de corte para gravidade, com relação a distâncias caminhadas, seja menor.

Não se encontrou associação significante entre a pressão média do átrio direito, parâmetro muito associado na literatura como indicador de gravidade e pior prognóstico2, com classe funcional ou teste de caminhada. Uma justificativa pode ter sido o fato de que nessa série não se obtiveram pressões média de átrio direito muito elevadas, o que pode ser traduzido numa pressão média de 11,9 mmHg, menor que o valor de 12 mmHg utilizado na literatura como ponto de corte para gravidade2. Também não se obteve associação com a pressão média da artéria pulmonar. Entre 84 pacientes portadores de HAPE, observou-se que 3,5% deles indicaram critério para teste de vasorreatividade positivo ao óxido nítrico, valor abaixo do encontrado para a forma idiopática (10%-20%)30,35,36 e diferente do encontrado por Fernandes e cols.8, em que, entre 54 pacientes esquistossomóticos, não houve nenhum caso de vasorreativo. O achado em foco traduz-se como um novo dado que apontaria para que o teste de vasorreatividade pulmonar fosse útil quanto à avaliação de gravidade nos pacientes esquistossomóticos.

Quando se comparam as variáveis hemodinâmicas selecionadas (índice cardíaco, pressão média da artéria pulmonar, saturação de oxigênio na artéria pulmonar, pressão média do átrio direito e resistência arterial pulmonar) com a classificação funcional e distância caminhada, observa-se que a resistência arterial pulmonar associa-se negativamente com a distância caminhada e positivamente com a classificação funcional, denotando, neste estudo, que a resistência pulmonar não é apenas ferramenta diagnóstica, mas também auxiliaria na tomada de decisão clínica por ser valor denotativo de gravidade nos pacientes portadores de HAPE.

Limitações: a natureza monocêntrica e o fato de ter sido realizado em um centro de referência em área endêmica para esquistossomose podem ter originado um viés de seleção, com pacientes mais graves e com a doença em curso clínico mais avançado. Este foi um estudo com dados hemodinâmicos obtidos através do cateterismo cardíaco, em que houve uma estimativa de gravidade clínica mediante comparação com o teste de caminhada e classificação funcional da OMS; necessitando, porém, um seguimento clínico de longo prazo dos pacientes para avaliação prognóstica.

Conclusão

Foi obtida uma percentagem de resposta positiva ao teste de vasorreatividade pulmonar ao óxido nítrico de 3,5% (3 entre 84) nos pacientes portadores de HAPE, valor abaixo do encontrado para outras etiologias, sendo um dado inédito e que deve ser considerado em virtude do expressivo número de pacientes envolvidos. Essa frequência de resposta indica que, nessa etiologia, não se pode usar bloqueadores de canais de cálcio para o tratamento sem que tenha sido testada a vasorreatividade pulmonar. A resistência vascular pulmonar e a saturação de oxigênio na artéria pulmonar são variáveis do estudo hemodinâmico que devem ser utilizadas como marcadores de gravidade na HAPE. Pacientes menores de 40 anos constituem um subgrupo de maior risco em virtude de piores padrões hemodinâmicos, provavelmente, devidos ao menor tempo de adaptação da circulação pulmonar aos grandes regimes pressóricos encontrados nessa etiologia.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de mestrado de Flávio Adolfo Aranha Japyassú pela Universidade de Pernambuco.

Flávio Adolfo Aranha Japyassú

Rua Amália Bernardino de Souza, nº 710/1002

CEP 51021-150, Boa Viagem, Recife, PE - Brasil

E-mail:

flavioaranha@hotmail.com

Artigo recebido em 15/11/11; revisado em 20/11/11; aceito em 16/02/12.

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BACKGROUND: The pulmonary vasoreactivity rate of Schistosomal Pulmonary Artery Hypertension (SPAH) is not known. Hemodynamic data obtained by cardiac catheterization are associated with the most commonly used clinical criteria of severity. OBJECTIVE: To estimate the percentage of positive vasoreactivity to nitric oxide in schistosomal pulmonary arterial hypertension and verify the association of hemodynamic parameters with WHO functional classification and the six-minute walk test in these patients. METHODS: A total of 84 patients with schistosomal pulmonary hypertension were selected from a database, who had been submitted to the right and left cardiac catheterization and pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide. Data on WHO functional classification and six-minute walk test were collected for comparison with invasive data. RESULTS: Of the 84 patients with SPAH, 3 (3.5%) had positive criteria for pulmonary vasoreactivity. The increase in pulmonary vascular resistance was significantly associated with lower exercise capacity measured by the six-minute walk test (p = 0.045) and greater symptom severity by higher functional classifications (WHO class III/IV) (p = 0.013). The decrease in oxygen saturation in the pulmonary artery was significantly associated with higher functional classifications (p = 0.041). CONCLUSION: The pulmonary response rate to the vasodilation test of schistosomiasis patients is below the values found for idiopathic pulmonary hypertension. Pulmonary vascular resistance and oxygen saturation in the pulmonary artery are hemodynamic data that can be used as markers of severity in schistosomal pulmonary hypertension.

 Pulmonary, hypertension pulmonary artery vascular resistance walking schistosomiasis

Flávio A. A. JapyassúIII; Adriano A. MendesII; Ângela P. BandeiraII; Flávio R. A. OliveiraIII; Dário Sobral FilhoII

ISetor de Hemodinâmica do Hospital Memorial São José

IIDivisão de Cardiologia Clínica PROCAPE, Universidade de Pernambuco

IIIInstituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP., Recife, PE - Brasil

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ABSTRACT

BACKGROUND: The pulmonary vasoreactivity rate of Schistosomal Pulmonary Artery Hypertension (SPAH) is not known. Hemodynamic data obtained by cardiac catheterization are associated with the most commonly used clinical criteria of severity.

OBJECTIVE: To estimate the percentage of positive vasoreactivity to nitric oxide in schistosomal pulmonary arterial hypertension and verify the association of hemodynamic parameters with WHO functional classification and the six-minute walk test in these patients.

METHODS: A total of 84 patients with schistosomal pulmonary hypertension were selected from a database, who had been submitted to the right and left cardiac catheterization and pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide. Data on WHO functional classification and six-minute walk test were collected for comparison with invasive data.

RESULTS: Of the 84 patients with SPAH, 3 (3.5%) had positive criteria for pulmonary vasoreactivity. The increase in pulmonary vascular resistance was significantly associated with lower exercise capacity measured by the six-minute walk test (p = 0.045) and greater symptom severity by higher functional classifications (WHO class III/IV) (p = 0.013). The decrease in oxygen saturation in the pulmonary artery was significantly associated with higher functional classifications (p = 0.041).

CONCLUSION: The pulmonary response rate to the vasodilation test of schistosomiasis patients is below the values found for idiopathic pulmonary hypertension. Pulmonary vascular resistance and oxygen saturation in the pulmonary artery are hemodynamic data that can be used as markers of severity in schistosomal pulmonary hypertension.

Keywords: Pulmonary, hypertension / etiology; pulmonary artery; vascular resistance; walking; schistosomiasis.

Introduction

Pulmonary artery hypertension (PAH) is a disease of high severity, which mainly affects small pulmonary arteries and ultimately causes a triad of alterations, i.e., vasoconstriction, in situ thrombosis and vascular remodeling, thus leading to progressive increase in resistance to flow blood in the pulmonary circulation. This system usually has low resistance, which causes progressive right ventricular failure leading to death, which, when untreated, occurs on average 2.8 years after diagnosis of the disease with idiopathic etiology1,2.

Prognostic predictors of pulmonary hypertension severity include: advanced functional class, poor exercise tolerance measured by the six-minute walk test, elevated mean right atrial pressure, right ventricular dysfunction, decreased cardiac index, elevated atrial natriuretic peptide levels, diagnosis of scleroderma3.

Schistosomiasis is the third leading cause of endemic parasitic diseases worldwide, with more than 300 million infected individuals and approximately 600 million at risk of infection4. Prevalence rates between 7.5% and 21.6% of pulmonary hypertension have been reported in endemic areas, in individuals with schistosomiasis, which can reach up to 30% in the hepatosplenic forms and most described cases being classified as moderate or severe with advanced functional class4,5. In an autopsy-based study, cor pulmonale was detected in approximately 2.1% -33% of cases6.

The natural history of Schistosomal Pulmonary Artery Hypertension (SPAH) has not been well established. Some less advanced cases have been prospectively studied, with a poor prognosis; however, it has been demonstrated that some patients may remain clinically stable for years, indicating a more benign clinical course when compared to other forms of PAH (3-year mortality of 14.1% versus one-year mortality of 15%, in idiopathic PAH)7,8.

PAH is defined when there is an increase in mean pulmonary artery pressure at rest > 25 mmHg, measured by right cardiac catheterization3. This procedure is not only a reference standard for disease diagnosis, but also, through the testing of pulmonary vasoreactivity to agents, selects those patients with lower impairment of pulmonary circulation, to establish which ones will benefit from long-term treatment with calcium channel blockers, obtaining symptomatic and survival improvement1,9-11. There are also prognostic information through measurements of hemodynamic variables that are associated with disease severity and risk of death, such as increased mean right atrial pressure, increased pulmonary artery pressure, decreased cardiac index, increased pulmonary vascular resistance, decreased oxygen saturation in the pulmonary artery, and others2,11. By means of coronary angiography, one can also diagnose extrinsic compression of the left main coronary artery by the pulmonary artery, an entity that has been increasingly described in severe PAH12.

Once diagnosed, PAH is commonly classified according to a functional class system adapted by the World Health Organization (WHO). This functional class measures PAH severity and reflects the impact on the patient's life in terms of physical activity and symptoms. The mean survival in patients who are classified as functional class I and II is six years; in patients with functional class III is 2.5 years, and in those with functional class IV, it is only six months3.

Patients with PAH have limitation to physical exertion, being necessary to quantify their exercise tolerance, both to evaluate their quality of life and to define the therapeutic benefits of several drugs. The six-minute walk test (6MWT), a simple but extremely important tool, has been used to solve this problem. This simple and low-cost test has demonstrated correlation with hemodynamic variables and is one of the most used prognostic criteria in this disease. Myiamoto et al.13 reported that cardiac output, oxygen saturation in the pulmonary artery, total pulmonary resistance and mean right atrial pressure obtained from invasive examinations correlate with the distance walked at the 6MWT.

Due to the large numbers of patients with schistosomiasis who may develop PAH, a better understanding of this disease is needed. In this sense, the objective of this study is to determine the rate of pulmonary vasoreactivity in patients with SPAH and hemodynamic variables that can be associated with a clinical severity expressed by the 6MWT and WHO functional classification.

Methods

Patients were selected from the database of patients with pulmonary hypertension of the emergency room of Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco (Procape), Universidade de Pernambuco (UPE), a regional reference service in PAH. From this database, we selected patients who had a diagnosis of SPAH from January 2005 to September 2009, following the appropriate protocols to define this etiology. The study was approved by the Ethics and Research Committee for study in humans of Universidade de Pernambuco (CAAE 0116.0.106.000-09) and is in accordance with the Declaration of Helsinki.

Patients were considered to have PAH when, at catheterism, they had mean pulmonary artery pressure > 25 mmHg and pulmonary capillary wedge pressure < 15 mmHg, according to the PAH consensus of 20093. The need to exclude patients with high capillary pressure was due to the elimination of those with pulmonary venocapillary hypertension. To exclude the possibility of erroneous measurement of capillary pressure, left ventricular end-diastolic blood pressure was measured in every patient with capillary pressure > 12 mmHg14. Cardiac catheterization with pulmonary vasoreactivity study with nitric oxide (40 ppm) was performed at another service, Maximagem/Hospital Memorial São José, provided by the Brazilian Public Health System (SUS), by a single examiner and using the same equipment (Philips Allura angiography equipment, Best, Holland; polygraph TEB SP12).

Cardiac catheterization was performed in the right and left cardiac chambers, with aorta, left ventricle, pulmonary artery, right ventricle and right atrium manometry using a 06-French pigtail catheter and occluded capillary wedge pressure using a 07-French wedge catheter; blood oximetry was obtained from the femoral artery and venous pulmonary artery, being analyzed in a Roche blood gas analysis system (Basilea, Switzerland). The output and resistance calculations were performed using the "FICK" formula at two moments: baseline, considered after a 10-minute rest and 10 minutes after nitric oxide inhalation. The nitric oxide was administered through a face mask at a dose of 40 ppm measured by the NOX 500 equipment.

For the diagnosis of schistosomiasis, the criterion used was the positive epidemiology, hepatic/abdominal ultrasound with characteristic findings (periportal fibrosis, splenomegaly, left hepatic lobe enlargement)15 or coproparasitological examination positive for schistosome eggs using the the Kato-Katz method, confirmed by review of medical records16.

For functional classification, we considered the table adapted from the World Health Organization (WHO)17, which classifies patients with PAH in four classes, according to symptoms. Classes I/II will be considered non-severe clinical category and class III/IV as severe category for the purpose of analysis.

The 6MWT was carried out according to the American Thoracic Society protocols18. After a period of 30-minute rest, each patient had their blood pressure measured and then walked along a 30-meter flat-surface corridor without obstacles, with heart rate and oxygen saturation being measured by means of portable oximeter (Digital Oximetry, model 513), during the entire test. The criteria used to establish the functional significance of six-minute walk test in patients with pulmonary hypertension were: those who walked less than 335 meters were classified as severe, and those walked more than 335 meters were classified as non-severe13.

Patients diagnosed with PAH confirmed by right heart catheterization, from the pulmonary hypertension outpatient clinic of Procape - UPE, simultaneously submitted to the pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide at 40 ppm, and established schistosomal etiology [positive epidemiology, abdominal ultrasonography with suggestive alterations (left hepatic lobe enlargement, periportal fibrosis), previous treatment for schistosomiasis, stool test positive for schistosome eggs] were included.

Patients aged 70 years or younger than 18 years, those with decompensated liver disease, alcohol abuse [intake greater than 210 g/week (men) or 140 g/week (women) in the last five years19], HIV-infected patients, those with thyroid disease, connective tissue diseases or currently using anorectic drugs, patients with pulmonary thromboembolism, familial SPAH were excluded, as well as patients unable to undergo cardiac catheterization (ascites, cardiogenic shock, severe dyspnea at rest, not capable of staying in the supine position).

At the time of right cardiac catheterization, patients were taking diuretics and digoxin, with no prior use of endothelin antagonists or phosphodiesterase-5 inhibitors; those taking warfarin had the medication withdrawn for five days prior to the procedure.

The results of numerical variables are shown as mean ± standard deviation, the functional classification, according to the WHO, was categorized into two levels, class I/II and class III/IV; the outcome of the 6MWT was categorized into two levels, short walking distance group (< 335 meters) and long walking distance group (> 335 meters). Five hemodynamic variables were selected: mean right atrial pressure, mean pulmonary artery pressure, cardiac index, pulmonary vascular resistance and oxygen saturation in the pulmonary artery for association with the two aforementioned clinical variables, the six-minute walk test and functional classification by WHO.

Statistical analyzes were performed with Stata 9.2 and a p value < 0.05 was considered statistically significant. Means were compared by Student's t test. The association of increasing variation in functional class with decreasing mean values at the 6MWT was submitted to Cuzik's trend test and Sidak's multiple comparisons test.

Results

A total of 84 patients with PAH from the database of the pulmonary arterial hypertension outpatient clinic of Procape - UPE, with a mean age of 46.9 years, consisting of 59 women (70.6%) and 25 men (29.4%) were evaluated. The mean of the mean pulmonary artery pressure was 59.2 mmHg; the mean of other hemodynamic parameters were: pulmonary artery systolic pressure of 96.5 mmHg, mean right atrial pressure of 11.9 mmHg, cardiac index of 2.7l/min, pulmonary arteriolar resistance of 943.5 dyn/sec, oxygen saturation in the pulmonary artery of 63.3% (Table 1).

The functional class was obtained in 44 of the 84 initial patients, with 21 (47.7%) patients being functional class III/IV and 23 (52.2%) being functional class I/II. The six-minute walk test was carried out in the same 44 patients from whom functional classification was obtained, with a mean of 254.9 meters walked (Table 2).

The lower capacity to perform physical exertion at the six-minute walk test (6MWT) was associated with significantly higher values of WHO functional class, with increasing variation in functional class, accompanied by a decrease in the mean distance walked during the 6MWT (p <0.001 ) (Table 2).

The pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide was positive in 3 of 84 patients (3.5%) diagnosed with SPAH.

It was observed that patients younger than 40 years had higher measurements of pulmonary artery pressure and pulmonary resistance (p <0.001 and p = 0.023, respectively), with no statistically significant differences in relation to other studied hemodynamic parameters (Table 3).

In patients with increased pulmonary resistance, there was a statistically significant association with higher functional class (p = 0.013) and shorter distance walked during the 6MWT (p = 0.045) and significant trend of association between oxygen saturation in the pulmonary artery with FC and 6MWT (p = 0.041 and p = 0.085, respectively) (Tables 4 and 5).

There was no significant association of the cardiac index, mean pulmonary artery pressure and mean right atrial pressure with functional class and 6-minute walk test.

In the studied series, the increasing variation in functional class was accompanied by a decrease in the mean distance walked during the 6MWT. Cuzick's trend test indicates that this result could not be explained by chance (p <0.001). Sidak's multiple comparisons test shows a significant difference between the means of any pair of functional classes (p < 0.007). In the studied series, the mean distance walked was significantly higher in patients with functional class I or II, when compared with those with functional class III or IV (p < 0.001).

Discussion

The present study analyzed a series of 84 cases of SPAH from a reference center in northeastern Brazil (Procape), submitted to pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide, being, to the best of our knowledge, the study with the largest number of patients with this etiology.

The invasive data show that the selected patients were severe cases, with mean pulmonary artery pressure of 59.3 mmHg and cardiac index of 2.7 l/min (Table 1) and followed the overall gender distribution found in literature, of around two women for every man5,20.

The pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide does not only provide the information that the patient can be successfully treated with calcium-channel blockers 9, but is also a test with prognostic value3,21. Three of the 84 patients (3.5%) had positive criteria for vasoreactivity to nitric oxide in the sample, which analyzed from the viewpoint of hemodynamic parameters, showed a tendency to present lower values of mean right atrial pressure (p = 0.0534) and pulmonary artery (p = 0.0870), consistent with a less severe hemodynamic profile.

It has been shown that those individuals with the positive criteria at pulmonary vasoreactivity test show lower basal hemodynamic impairment, with vasoconstriction predominating in these patients when compared to the remodeling phenomenon21,22. These patients may have sustained hemodynamic and clinical response to the introduction of non-selective vasodilators to pulmonary circulation, with improved prognosis, specifically with calcium channel blockers, which are accessible and affordable drugs9,23,24. The hemodynamic testing turns out to be a practical tool that provides data reflecting the process of vascular remodeling25,26.

In the study by Fernandes et al. designed to analyze survival in patients with SPAH, the study of 54 schistosomiasis patients versus 95 idiopathic ones showed that no patient with schistosomiasis was vasoreactive, against 16.2% of positive vasoreactivity in idiopathic ones8. This study suggests that the etiology of pulmonary hypertension may be closely associated to portal hypertension, a physiopathogeny that shows no significant pulmonary vasoreactivity8,3, which is in disagreement with other studies that indicate many similarities between these etiologies, with SPAH being recently reclassified from group IV to group I17,27-29. The findings in the analysis are consistent with the fact that patients with SPAH are vasoreactive, but at a value below those recorded for idiopathic PAH, which is around 20%30.

Although the physiopathogenesis of schistosomiasis can have the hypothesis of hepatic fibrosis/portal hypertension, there has been a change in paradigms and there is evidence that the degree of pulmonary hypertension is not associated with the severity of portal hypertension, disclosing an association of the latter with hepatopulmonary syndrome (liver disease, arterial hypoxemia, intrapulmonary vascular dilatation)6,31, as well as considering the influence of inflammation and immunity, by means of chemical mediators such as interleukins 1 and 6, among others, in the genesis of pulmonary hypertension31- 33.

Three hemodynamic variables are directly related to risk of death: mean pulmonary artery pressure, mean right atrial pressure and cardiac index11. Other variables also seem to play a role in prognosis such as oxygen saturation in the pulmonary artery, pulmonary vascular resistance and the systemic and pulmonary resistance relation3. D'Alonzo et al.2 showed that an increase of 55 to 85 mmHg in the mean pulmonary artery pressure was associated with a decrease in survival from 48 to 12 months, and the risk of death was associated with a decrease in cardiac index and increase in the mean right atrial pressure (OR = 1.99), especially when the value exceeded 20 mmHg, thereby leading to a mean survival time of about one month2.

In the study of survival in primary PAH, where Sandoval et al.11 proposed an equation for the evaluation of survival estimate at one, three and five years, the univariate analysis of hemodynamic variables associated with a lower survival showed a hazard ratio of 3.40 and 4.28 (p <0.01 and p < 0.005), respectively, for pulmonary vascular resistance and oxygen saturation in the pulmonary artery, thus demonstrating the importance of individualized hemodynamic measures when calculating the probability of survival of idiopathic patients11. In our sample, the data suggest that, in the schistosomal etiology, pulmonary vascular resistance has a more significant role regarding the estimate of clinical severity and may be a reference for monitoring and evaluation of therapy in these patients.

Patients with SPAH under 40 years of age had a statistically significant association with higher levels of mean pulmonary artery pressure (p <0.001) and pulmonary resistance (p = 0.023) (Table 3); this higher severity profile can be translated in the fact that diseases with less evolution time would not show adaptation mechanisms upon changes in lung compliance, as may occur in large aneurysmatic dilatations of the pulmonary vessels, observed during the course of the disease.

Regarding the clinical parameters studied, we observed that despite the mean walked distance was around 254.9 meters below the cutoff considered as the worse prognosis in the literature, the distribution of patients in functional class I/II and III/IV was almost the same (47.8% and 52.2%, respectively) (Table 2)13. However, when analyzing the association between longer and shorter distance walked and higher functional classification, it was observed that the mean distance walked was significantly longer in patients with functional class I or II when compared with those with functional class III or IV (p <0.001.)

Myiamoto et al.13 showed that the distance walked decreases in proportion to the increase in functional class and those who walked fewer than 332 meters had a higher mortality rate when compared to individuals who walked more than that distance13,34. These authors also showed that, for each 50-meter increase in the 6MWT, there was an 18% decrease in the risk of death.

The functional class as a marker of severity showed that functional class I or II patients have a median survival of 58.6 months compared with 31.5 months for patients in class III and six months for those in functional class IV2. In a prognostic study with more symptomatic patients (class III/IV), these had significantly lower heart rates and higher risk of death when compared to classes I / II (2.1 ± 0.7 vs. HR. 2.8 ± 0.8, p < 0.007), but there was no significant difference regarding the mean pulmonary artery pressure and pulmonary resistance20.

In this sample we observed that patients who had the most advanced functional class, i.e., were more symptomatic, had a statistically significant association with lower levels of oxygen saturation in the pulmonary artery and higher values of pulmonary resistance (p = 0.041 and p = 0.013, Table 5). The 6MWT showed associations similar to those described for functional class, but with lower significance, p = 0.085 for oxygen saturation and p = 0.045 for pulmonary resistance (Table 4), which can indicate that, in our series, the cutoff for severity in relation to the walked distances is smaller.

There was no significant association between mean right atrial pressure, a parameter closely associated in the literature as an indicator of severity and worse prognosis2 with functional class or 6MWT. One explanation could be the fact that in this series, the mean right atrial pressures obtained were not very high, which can be translated into a mean pressure of 11.9 mmHg, lower than the value of 12 mmHg used in the literature as a cutoff for severity2. Moreover, there was no association with mean pulmonary artery pressure. Of the 84 patients with SPAH, it was observed that 3.5% of them showed criterion for a positive vasoreactivity test with nitric oxide, below the value found for the idiopathic form (10% -20%)30,35,36 and different from that found by Fernandes et al.8, in which of 54 schistosomiasis patients, there were no vasoreactive cases. This finding consists in new data that would show that the pulmonary vasoreactivity test is useful in the assessment of severity in patients with schistosomiasis.

When comparing the selected hemodynamic variables (cardiac index, mean pulmonary artery pressure, oxygen saturation in the pulmonary artery, mean right atrial pressure and pulmonary artery resistance) with the functional classification and distance walked, it was observed that the pulmonary artery resistance was negatively associated with the distance walked and positively correlated with the functional classification, showing, in this study, that pulmonary resistance is not only a diagnostic tool, but also help in clinical decision-making due to its characterization of severity in patients with SPAH.

Study limitations include the monocentric nature of the study and the fact that it was carried out in a reference center in an endemic area for schistosomiasis, which may have caused a selection bias, with more severe patients and disease with a more advanced clinical course. This was a study of hemodynamic data obtained during cardiac catheterization procedures, in which there was an estimate of clinical severity in comparison with the 6MWT and WHO functional classification, requiring, however, a long-term clinical follow-up of patients for prognostic evaluation.

Conclusion

A positive response percentage of 3.5% (3 of 84 patients) was obtained at the pulmonary vasoreactivity test with nitric oxide in patients with SPAH, below the value found for other etiologies; this unprecedented information should be taken into account, considering the significant number of patients involved in the study.

This response frequency indicates that, in this etiology, one cannot use calcium channel blockers for the treatment without testing the pulmonary vasoreactivity. Pulmonary vascular resistance and oxygen saturation in the pulmonary artery are hemodynamic variables to be used as markers of SPAH severity. Patients younger than 40 years constitute a subgroup at higher risk due to worse hemodynamic patterns, probably due to the shorter time of adaptation of the pulmonary circulation to high pressure regimens found in this etiology.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Flávio Adolfo Aranha Japyassú, from Universidade de Pernambuco.

References