Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é o padrão de referência para o tratamento definitivo da doença coronariana. Com o advento da angioplastia transluminal percutânea, a cirurgia cardíaca perdeu terreno especialmente no tratamento das lesões coronarianas uni e biarteriais, o que fez que os cirurgiões deixassem sua zona de conforto e fossem em busca de novas técnicas cirúrgicas, com o objetivo de se obter, com menores incisões, resultados semelhantes à cirurgia convencional e uma melhor evolução pós-operatória, culminando na chamada cirurgia minimamente invasiva.
Esse tipo de CRVM pode ser encontrado na literatura médica como aquela que se realiza sem o auxílio da circulação extracorpórea; porém, acreditamos que uma melhor denominação seria uma cirurgia realizada por pequenas incisões. Milani e cols.1 descrevem neste trabalho a evolução dos primeiros cem pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia em seu grupo.
Os primeiros relatos de CRVM minimamente invasiva datam de 1995, quando Stanbridge e cols.2, Robinson e cols.3, Benetti e Ballester4 e Subramanian e cols.5 descreveram suas técnicas e resultados iniciais. Dentro desse conceito, temos na literatura nacional alguns artigos demonstrando essa técnica realizada por pequenas incisões desde os artigos publicados por Jatene e cols.6-8; mais tarde, Poffo e cols.9 demonstraram a possibilidade de se realizar essa cirurgia associada a outras doenças intracardíacas com acessos mínimos e auxílio de equipamento de videocirurgia.
Apesar de a revascularização do miocárdio uniarterial, por meio de uma pequena incisão com ou sem circulação extracorpórea (CEC), mostrar-se eficaz, com menor índice de transfusão sanguínea, menor tempo de internação em UTI, menor índice de complicações em relação à cirurgia convencional10, ela não foi amplamente empregada. Dentre os fatores que levaram à baixa adesão da técnica estão sua maior complexidade, campo operatório restrito, dificuldade de dissecção completa da artéria torácica interna esquerda e impossibilidade de se realizar anastomoses proximais na aorta ascendente11; em contrapartida, a cardiologia intervencionista apresentou uma rápida evolução, especialmente após a introdução dos
Durante as décadas de 1990 e 2000 muito se desenvolveu na área de materiais cirúrgicos para propiciar a realização de cirurgias com menores incisões, permitindo assim ampliar a aplicação da CRVM para casos mais complexos, com lesões triarteriais. No artigo de Milani e cols.1, os autores mostram uma alternativa menos agressiva à esternotomia para os pacientes submetidos a revascularização do miocárdio; não apenas em casos uniarteriais, mas também em casos mais complexos em que haviam duas artérias acometidas. A partir do domínio da técnica utilizando-se modificações propostas por McGinn e cols.12, os autores puderam incorporar variantes técnicas que facilitaram o emprego da minitoracotomia lateral. Realizando-se um acesso mais lateral, melhora-se a exposição, tendo-se acesso não somente à região anterior do coração, mas também à sua região lateral. Com esse acesso mais lateral, há maior mobilidade dos arcos costais, levando a uma melhor exposição do coração e a uma ampliação do campo operatório. Outro ponto é a possibilidade do acesso total à artéria torácica interna esquerda, podendo essa ser dissecada desde a sua origem até a sua bifurcação. Há também a possibilidade de se realizar anastomoses proximais na aorta.
Mesmo havendo seleção de pacientes no estudo em questão, observou-se uma média de 1,53 anastomose distal por paciente, e em alguns casos foi possível a realização de 3 anastomoses distais. O fato de as cirurgias terem sido realizadas sem a utilização da CEC pode ser um fator positivo na redução da ocorrência de eventos cardiovasculares maiores13, como mortalidade e AVC.
Do ponto de vista de complicações pulmonares, que são consideradas frequentes e que podem chegar a ser maiores que 87% nas CRVM convencionais, segundo Ortiz e cols.14, os autores encontraram em sua série um nível relativamente baixo de complicações em torno de 11% (somando pneumonia 8% e reintubações 3%) nas cirurgias minimamente invasivas, corroborando os resultados encontrados no estudo comparativo de Guizilini e cols.15, onde a miniesternotomia se mostrou melhor quanto à preservação pulmonar quando comparado à esternotomia total.
A complicação mais frequente nesta série de 100 pacientes foi a fibrilação atrial (17%), seguida da pneumonia (8%); e os fatores de risco foram: idade avançada, euroscore alto e tempo de ventilação mecânica prolongada. Dentre esses fatores, os autores acreditam que, com uma maior experiência, o tempo total de cirurgia possa ser diminuído de forma significativa, a ponto de reduzir-se a incidência de infecção pulmonar.
Outra questão abordada foi a melhor evolução do paciente, com curto período de internação hospitalar e retorno precoce às atividades habituais, não sendo necessário aguardar os 45 dias para voltar a dirigir, fato que ocorre após a esternotomia.
Os autores apresentaram uma excelente opção para o tratamento de casos menos complexos, em que o grande objetivo é prover uma cirurgia segura, com resultados duradouros superponíveis aos encontrados na técnica tradicional com um baixo índice de complicações, e menor tempo de recuperação desses pacientes.
Correspondência: Robinson Poffo Avenida Albert Einstein, 627, Morumbi CEP 05652-901, São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Artigo recebido em 02/08/12; revisado em 02/08/12; aceito em 02/08/12.
"Editorial sob responsabilidade do Cardiosource em Português.
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Coronary artery bypass grafting (CABG) is the gold standard for the definitive treatment of coronary disease. With the advent of percutaneous transluminal angioplasty, cardiac surgery fell behind, especially for the treatment of one- and two-vessel coronary artery disease, which made surgeons leave their comfort zone and search for new surgical techniques in order to obtain, with smaller incisions, similar results to those of conventional surgery and better postoperative evolution, culminating in the so-called minimally-invasive surgery.
This type of CABG can be found in medical literature as the one that can be performed without cardiopulmonary bypass, but we believe that a better name would be surgery performed through small incisions. Milani et al.1 describe in their work the evolution of the first one hundred patients undergoing this type of surgery in their group.
The first reports of minimally-invasive CABG date from 1995, when Stanbridge et al.2, Robinson et al.3 Benetti and Ballester4 and Subramanian et al.5 described their techniques and initial results. Within this concept, we have some articles in the national literature demonstrating this technique performed through small incisions, since the articles published by Jatene et al.6-8. Later, Poffo et al.9 demonstrated the possibility of performing this surgery associated with other intracardiac diseases with minimum access and videosurgery equipment support.
Although one-vessel CABG through a small incision with or without cardiopulmonary bypass (CPB), has shown to be effective, with a lower rate of blood transfusion, shorter ICU stay, lower complication rate when compared to the conventional surgery10, it has not been widely used. Among the factors that led to the low adherence to the technique are its greater complexity, restricted operative field, difficulty to perform the complete dissection of the left internal thoracic artery and impossibility to perform proximal anastomoses in the ascending aorta11, whereas, in contrast, interventional cardiology showed a rapid evolution, especially after the introduction of pharmacological stents, which made patients with one-vessel coronary disease be rarely referred for surgery.
During the decades of 1990 and 2000, much has been accomplished in the area of surgical materials to allow smaller-incision surgeries, thus increasing the use of CABG for more complex cases, with three-vessel lesions. In the study by Milani et al.1, the authors show a less aggressive alternative to sternotomy for patients undergoing CABG, not only in single-vessel cases, but also in more complex cases with two-vessel disease.
From the time when the technique was perfected, using modifications proposed by McGinn et al.12, the authors could include technical variants that facilitated the use of lateral minithoracotomy. By using a more lateral access, one can improve the exposure, having access not only to the anterior heart region, but also to the lateral region. With a more lateral access, there is greater arcus costalis mobility, leading to better exposure of the heart and a magnification of the operative field. Another point is the possibility of full access to the internal thoracic artery, which can be dissected from its origin to its bifurcation. It is also possible to perform proximal anastomoses at the aorta.
Even with patient selection in this study, we observed a mean of 1.53 distal anastomoses per patient, and in some cases, it was possible to perform three distal anastomoses. The fact that the surgeries were performed off-pump can be a positive factor in reducing the occurrence of major cardiovascular events13, such as mortality and CVA.
From the viewpoint of pulmonary complications, which are considered common and of which rate may be even greater than 87% in conventional myocardial revascularization surgery, according to Ortiz et al.14, the authors found in their series a relatively low level of complications, of around 11% (adding pneumonia 8% and reintubations 3%) in minimally-invasive surgical procedures, corroborating the findings of the comparative study of Guizilini et al.15, where the ministernotomy was better concerning lung preservation when compared to total sternotomy.
The most frequent complication in this series of 100 patients was atrial fibrillation (17%), followed by pneumonia (8%) and the risk factors were older age, high EuroSCORE and prolonged duration of mechanical ventilation. Regarding these factors, the authors believe that with greater experience, total surgery time could be significantly reduced, to the point of decreasing the incidence of pulmonary infection.
Another addressed issue was the better patient outcome, with a short hospital stay and early return to normal activities, as it was not necessary to wait 45 days to be able to drive, a fact that occurs after a sternotomy.
The authors have shown an excellent option for the treatment of less complex cases, where the main objective is to provide a safe surgical procedure with lasting results, comparable to those observed with the traditional technique with a low complication rate, and shorter recovery time of these patients.