Gulhane School of Medicine, Department of Cardiology, Gulhane School of Medicine, Department of Endocrinology and Metabolism, Gulhane School of Medicine, Department of Internal Medicine and Geriatrics, Ankara, Turkey
Gostaríamos de chamar a atenção dos leitores para uma comunicação breve publicada na edição de janeiro de 2012, que traz como conclusão uma prevalência aumentada de hipertrofia ventricular esquerda em indivíduos com Índice Tornozelo-Braquial (ITB) alterado. O estudo de Albuquerque e cols.1 comparou indivíduos portadores de hipertensão arterial com ou sem ITB alterado.
Uma vez que se encontrou uma alta prevalência (10,5%) de ITB baixo em um grande estudo realizado no Brasil2, tornam-se de suma importância a identificação e a caracterização dos indivíduos com ITB alto ou baixo. Entretanto, a utilização do ITB em pesquisas e na prática clínica requer a estrita observância das diretrizes. Nesse contexto, a técnica de cálculo do ITB recomendada pelas diretrizes não foi utilizada no estudo de Albuquerque e cols.1 Os autores usaram a média de duas leituras tomadas em um tornozelo para o cálculo do ITB para o respectivo membro. No entanto, o ITB direito ou esquerdo deve ser determinado utilizando-se o maior pulso dos pés, quer seja da artéria pediosa ou da tibial posterior em cada tornozelo (e não a média), como numerador na fórmula. Então, o menor dos ITB direito e esquerdo calculados deve ser registrado como ITB final do paciente. Quando se utiliza o valor médio, o valor do numerador diminui, o que resulta na detecção de um maior número de indivíduos com ITB baixo. Essa é, na realidade, a técnica recomendada tanto pelas diretrizes práticas do ACC/AHA de 2005 para o tratamento de pacientes com doença arterial periférica (DAP)3 quanto pela diretriz do Consenso Inter-Sociedades para o Tratamento de DAP (TASC II)4. Ademais, essa questão é uma das razões pelas quais a avaliação do ITB através de aparelhos oscilométricos automáticos não consegue reproduzir completamente a técnica clássica por Doppler5.
Para além dos achados deste estudo, a aplicação do cálculo correto do ITB torna-se ainda mais importante se considerarmos que, ao utilizar esse valor, o clínico diagnostica DAP, o que altera significativamente o tratamento e o prognóstico do paciente.
O conhecimento do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) aperfeiçoa o processo de detecção da doença arterial periférica (PAD) com sensibilidade de 90% a 97%, e especificidade de 98% a100%1. Em nosso estudo, o ITB foi calculado para cada membro inferior: ITB direito e ITB esquerdo. Os valores foram obtidos da seguinte forma: ITB direito = maior pressão sistólica do tornozelo direito/maior pressão sistólica braquial direita ou esquerda e ITB esquerdo = maior pressão do tornozelo esquerdo/maior pressão sistólica braquial direita ou esquerda.
A metodologia que empregamos para obter as pressões sistólicas do tornozelo (direito e esquerdo) e das artérias braquiais para o cálculo foi a seguinte: utilizamos a técnica auscultatória mediada por um Doppler ultrassom vascular 4283 com transdutor de 5 a 10MHZ.
A fim de aumentar a reprodutibilidade do método, a pressão considerada em cada pulso (pedioso ou tibial posterior) foi resultante da média de duas pressões medidas nesse pulso2,3. Dessa forma o numerador do cálculo para o ITB foi a maior média das pressões tomadas em cada artéria (pediosa e tibial posterior).
Atenciosamente,
1. Albuquerque PF, Albuquerque PH, Albuquerque GO, Servantes DM, Carvalho SM, Oliveira Filho JA. Ankle-brachial index and ventricular hypertrophy in arterial hypertension. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):84-6.
2. Makdisse M, Pereira Ada C, Brasil Dde P, Borges JL, Machado-Coelho GL, Krieger JE, et al. Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):370-82.
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006;113(11):e463-654.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(Suppl.1):S1-75.
5. Kawamura T. Assessing Ankle-Brachial Index (ABI) by using automated oscillometric devices. Arq Bras Cardiol. 2008; 90(5):294-8.
1. Levy PJ. Epidemiology and Pathophysiology of Peripheral Disease. Clin Cornerstone 2002;4(5):1-15.
2. Makdisse M. Ankle Brachial Índex. São Paulo:Segmento Farma;2004.
3. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of Diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995;91(5):1472-9.
Ilker Tasci GATA Ic Hastaliklari Bilim Dali Etlik, Etlik 06018, Ankara, Turkey E-mail:
Artigo recebido em 16/02/12; revisado em 16/02/12; aceito em 10/07/12.
Gulhane School of Medicine, Department of Cardiology, Gulhane School of Medicine, Department of Endocrinology and Metabolism, Gulhane School of Medicine, Department of Internal Medicine and Geriatrics, Ankara, Turkey
We would like to call the readers' attention to a brief communication published in the issue of January 2012, which concluded increased prevalence of left ventricular hypertrophy in subjects with an abnormal ankle brachial index (ABI). In their study, Albuquerque et al.1 compared subjects with arterial hypertension with and without an abnormal ABI.
Since the prevalence of a low ABI was found to be 10.5 in a large survey conducted in Brazil2, identification and characterization of the subjects with a low or high ABI are of utmost importance. However, use of ABI in research and in clinical practice requires full adherence to guidelines. In this context, the ABI calculation technique recommended by the guideline is not in accordance with the one used in the study by Albuquerque et al.1. The authors used the mean of the two readings taken in an ankle to calculate the ABI for the respective limb. However, right or left ABI should be determined by taking the highest of the pedal pulses, either dorsalis pedis artery or posterior tibial artery, in each ankle (not the mean) as the numerator in the formula. Thus, the lowest of the calculated right and left ABIs should be recorded as the final ABI of the patient. When the mean value is used, the value of the numerator decreases, which results in the detection of a higher number of subjects with a low ABI. This is actually the technique recommended by both ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (PAD)3 and the Inter-Society Consensus for the Management of PAD guideline (TASC II)4. Moreover, this issue is one of the reasons why assessment of ABI by automated oscillometric devices cannot fully replicate the classical Doppler technique5.
Beyond the findings in this study, application of the correct ABI calculation becomes more important when we consider that, by using this value, the clinicians diagnose PAD, which substantially changes the patient management and prognosis.
Knowledge of the ankle-brachial index (ABI) streamlines the process of detection of peripheral arterial disease (PAD) with a sensitivity of 90 to 97% and specificity of 98% to 100%1. In our study, the ABI was calculated for each lower limb: right and left ABI. The values were obtained as follows: right ABI = highest systolic pressure in right ankle / highest systolic pressure in right or left brachial artery, and left ABI = highest pressure in left ankle / highest systolic pressure in right or left brachial artery.
The methodology we employed to obtain the systolic pressures in the ankle (right and left) and brachial arteries to calculate the ABI was the following: we used the auscultatory technique mediated by a Doppler ultrasound transducer 4283 Vascular 5-10 MHZ.
To increase the reproducibility of the method, the pressure considered for each pulse (dorsalis pedis or posterior tibial) resulted from the mean of two pressure measurements taken in that pulse2,3. Thus, the numerator used for the calculation of ABI was the highest mean of the pressure measurements taken in each artery (dorsalis pedis or posterior tibial).
Sincerely,
1. Albuquerque PF, Albuquerque PH, Albuquerque GO, Servantes DM, Carvalho SM, Oliveira Filho JA. Ankle-brachial index and ventricular hypertrophy in arterial hypertension. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):84-6.
2. Makdisse M, Pereira Ada C, Brasil Dde P, Borges JL, Machado-Coelho GL, Krieger JE, et al. Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):370-82.
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006;113(11):e463-654.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(Suppl.1):S1-75.
5. Kawamura T. Assessing Ankle-Brachial Index (ABI) by using automated oscillometric devices. Arq Bras Cardiol. 2008; 90(5):294-8.
1. Levy PJ. Epidemiology and Pathophysiology of Peripheral Disease. Clin Cornerstone 2002;4(5):1-15.
2. Makdisse M. Ankle Brachial Índex. São Paulo:Segmento Farma;2004.
3. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of Diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995;91(5):1472-9.
Ilker Tasci GATA Ic Hastaliklari Bilim Dali Etlik, Etlik 06018, Ankara, Turkey E-mail:
Manuscript received February 16, 2012; manuscript revised February 16, 2012; accepted July 10, 2012.