FUNDAMENTO: As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte na população brasileira. Observou-se redução progressiva da mortalidade por tais doenças até o ano de 2005. OBJETIVO: Atualizar as tendências da mortalidade das DCV no Brasil e na região metropolitana de São Paulo (RMSP) de 1990 a 2009. MÉTODOS: Dados populacionais e de mortalidade foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e do Ministério da Saúde. O risco de morte foi ajustado pelo método direto, tendo como referência a população mundial de 2000. RESULTADOS: Observou-se progressiva redução do risco de morte por doenças isquêmicas do coração (DIC) e por doenças cerebrovasculares (DCbV) no Brasil e na RMSP. De 1990 a 2009, constatou-se redução da mortalidade por DIC e DCbV em mulheres e homens no Brasil e na RMSP. Observou-se maior redução da mortalidade por DIC nos homens na RMSP do que no Brasil (36,24% vs. 23,35%; p < 0,001) e nas mulheres na RMSP (44,55% vs. 29,5%; p < 0,001). Foi registrada maior redução da mortalidade por DCbV nos homens na RMSP que no Brasil (42,43% vs. 34,9%; p = 0,036) e igual redução nas mulheres na RMSP e no Brasil (42,98% vs. 36,15%; p = 0,082). A redução da mortalidade foi significativa para todas as faixas etárias analisadas. CONCLUSÃO: Observamos uma progressiva redução na mortalidade por DCV, DIC e DCbV no Brasil e na RMSP. Apesar dessa redução, ainda apresentamos taxas elevadas de morte por tais doenças.
Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte em mulheres e homens no Brasil. São responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos. Segundo o Ministério da Saúde, ocorreram 962.931 mortes em indivíduos com mais de 30 anos no ano 2009. As doenças isquêmicas do coração (DIC) foram responsáveis por 95.449 mortes e as doenças cerebrovasculares (DCbV) por 97.860 mortes. As causas cardiovasculares atribuíveis à aterosclerose foram responsáveis por 193.309 mortes, às neoplasias por 166.036 mortes, as causas respiratórias responderam por 106.927 mortes, as causas externas por 77.503, as doenças do aparelho digestivo por 53.754 mortes e as do aparelho geniturinário por 21.527 mortes.
Apesar de ser a principal causa de morte no Brasil, a mortalidade das DCV vem caindo nas últimas décadas, sendo que a redução da mortalidade foi maior nas regiões Sul e Sudeste e na faixa etária acima de 60 anos1,2. Nos países da Europa ocidental e EUA, a morte por DIC é cerca de três vezes mais frequente que pelas DCbV, o que não é observado nos países do leste europeu, Ásia e América Latina3-5. No Brasil, as DCbV predominam sobre as DIC, mas a tendência de redução das DCbV foi maior que a observada para as DIC6.
Este estudo teve como objetivo atualizar os dados de mortalidade por DIC e DCbV no Brasil e na região metropolitana de São Paulo (RMSP)7, sendo que esta região foi escolhida pelo seu maior grau de urbanização. A RMSP tem pouco mais de 20 milhões de habitantes, que estão distribuídos em 39 municípios com elevado índice de desenvolvimento humano8.
Analisamos a mortalidade por DIC e DCbV no Brasil e na cidade de São Paulo, desde 1990 até 2009. Os dados sobre a mortalidade foram obtidos no portal www.datasus.gov.br, do Ministério da Saúde do Brasil. Os dados populacionais, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), foram obtidos no mesmo portal. Os óbitos de 1990 a 1995 foram classificados de acordo com o CID-9, 9ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID), de 1975, e adotada pela 20ª Assembleia Mundial da Saúde. Os dados de mortalidade a partir do ano de 1996 foram obtidos através da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças. As doenças do aparelho circulatório (DC) foram agrupadas nos códigos 390 a 459, as DIC, dos códigos 410 a 414, e as DCbV, dos códigos 430 a 438, da 9ª Revisão do CID. A mortalidade a partir do ano de 1996 foi classificada pela 10ª revisão do CID. As DC estão agrupadas nos códigos 100 a 199, as DIC, dos códigos 120 a 125 e as DCbV nos códigos 160 a 169. Foram analisadas as mortalidades a partir da idade de 30 anos, segundo o gênero, por 100.000 habitantes nas faixas etárias de 30-39 anos, 40-49 anos, 50-59 anos, 60-69 anos, 70-79 anos, e
As taxas de morte por DCV, DIC e DCbV no Brasil e na RMSP estão apresentados na
A redução da mortalidade foi significativa para todas as faixas etárias analisadas. Também foi constatado que as taxas de morte por DIC na RMSP são maiores que as do Brasil, enquanto há semelhança entre as mortes por DCbV (
Este estudo atualizou os dados de mortalidade por DCV no Brasil e na RMSP. A RMSP teve nesse período uma maior mortalidade por DIC que no Brasil, contudo a taxa de morte por DCbV foi inferior àquela do Brasil. Na RMSP, essa maior mortalidade por DIC em relação à DCbV assemelha-se ao encontrado nos países da Europa Ocidental e dos EUA. A queda progressiva, já conhecida desde a década de 80 do último século, manteve-se e foi mais acentuada na RMSP que no Brasil1,2,4,5,7,10. A redução da mortalidade ocorreu em todas as faixas etárias e foi mais acentuada para as DCbV11. Quando comparadas com os países que integram o estudo MONICA da WHO, as mortalidades por DIC e DCbV na RMSP e no Brasil estão entre as mais altas do mundo3. Os níveis de mortalidade são semelhantes aos observados nos países do Leste Europeu e China, e superior a maioria dos encontrados nos países latino-americanos4,5,12. Em relação a esses mesmos índices, os EUA apresentam taxas de morte por 100.000 habitantes de 153,3 mortes para as DIC e de 31,6 mortes para DCbV nos homens, e nas mulheres, de 60,4 mortes para as DIC e de 24,3 mortes para DCbV inferiores aos índices observados no Brasil e na cidade de São Paulo3. As taxas de morte na população norte-americana são significativamente menores que as observadas no Brasil padronizadas para a população europeia3. Apesar da redução progressiva da mortalidade por DCV no Brasil e na RMSP, as taxas de morte continuam elevadas e podem ser decorrentes da alta prevalência e, ao mesmo tempo, ao ainda pobre controle dos fatores de risco para as DCV em nossa população. Por exemplo, a hipertensão arterial é o fator de risco mais prevalente em nossa população assim como são baixas as taxas de controle pressórico nos hipertensos13.
A prevalência de hipertensão no Brasil, em revisão de literatura de Pontes Neto e cols.14 e Passos e cols.15, variou entre 20% e 44%, e somente 30% de hipertensos têm a pressão arterial sob controle16. Os fatores de risco, tabagismo, diabetes e dislipidemia são os outros principais fatores de risco para as DCV bastante prevalentes na nossa população. Com exceção do tabagismo, que é um fator de risco comportamental, o diabetes e a dislipidemia necessitam de controle permanente e de alto custo para a população17. Sabe-se que o controle dos fatores de risco é responsável por pelo menos 50% na redução da mortalidade por DCV18. A redução das desigualdades sociais, que inclui a escolaridade, poderá também intensificar substancialmente a tendência de redução da mortalidade por DCV. Bassanesi e cols.19 observaram que quase a metade da mortalidade por DCV antes do 65 anos pode ser atribuída à pobreza. Ishitani e cols.20 destacam a importância da escolaridade na relação inversa entre a mortalidade por DCV e os fatores socioeconômicos.
Da mesma forma, o processo da urbanização observada na população brasileira teve, provavelmente, um impacto importante na incidência das doenças cardiovasculares. Sabe-se que a urbanização está associada com um perfil inadequado dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares21. O maior acesso da população à atenção primária e ao tratamento das DCV deve ser prioridade do governo brasileiro, pois as DCV são as principais causas de morte na população com mais de 60 anos, em especial, nas classes socioeconômicas menos favorecidas22. O acesso dessa faixa etária à imunização para o vírus da influenza reduziu a carga total das infecções respiratórias e a mortalidade por DCV. A campanha de vacinação dessa faixa etária no Brasil associou-se significativamente à redução da mortalidade por DCV23. Portanto, apesar de estudos futuros serem necessários para avaliar a eficácia desta intervenção na mortalidade por DCV, a vacina para a gripe deve ser encorajada principalmente nos indivíduos mais idosos.
As limitações do presente estudo estão relacionadas com os dados brasileiros de mortalidade, tais como erros relacionados com o diagnóstico, a precisão dos atestados de óbito, as mortes associadas com causas desconhecidas e erros de entrada de dados. Estudos de validação para os dados de taxa de mortalidade não estão disponíveis na maioria dos estados ou cidades no Brasil. Um indicador indireto da qualidade padrão dos dados é o número de certidões de óbito que têm diagnóstico para a causa da morte, como sintomas, sinais e as condições de saúde mal definidos. Tais certificados são significativos nas regiões nordeste, norte, e centro-oeste, mas não são significativos nas regiões Sul e Sudeste do Brasil ou na RMSP. A padronização dos dados para as populações mundial e europeia pode gerar discrepâncias de valores nas taxas de mortalidades obtidas, porém foram utilizadas para facilitar a comparação de nossos dados com os publicados na literatura.
Futuros estudos usando a população brasileira como padrão serão necessários para obtenção de valores com menores chances de distorções.
Observamos uma progressiva redução na mortalidade por DCV, DIC e DCbV no Brasil e na RMSP. Contudo, apesar dessa redução, ainda temos taxas elevadas de morte por essas doenças. São primordiais, portanto, a intensificação do controle dos fatores de risco e do maior acesso da população aos serviços de saúde.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Antonio de Padua Mansur Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44, Cerqueira Cesar CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/09/11; revisado em 08/09/11; aceito em 05/03/12.
BACKGROUND: Cardiovascular diseases (CVD) are the leading causes of death in our population. There was a progressive decrease in mortality due to CVD up to 2005. OBJECTIVE: To update the trends in mortality from cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo (MRSP) from 1990 to 2009. METHODS: Mortality and population data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics and the Ministry of Health. The risk of death was adjusted by the direct method, having as reference the world population in 2000. RESULTS: There was a progressive decrease in the risk of death from ischemic heart disease (IHD) and stroke in Brazil and in the MRSP. From 1990 to 2009, there was a decrease in mortality from IHD and stroke in men and women in Brazil and in the MRSP. There was a greater reduction in mortality from IHD in men in the MRSP than in Brazil (36.24% vs. 23.35%, p <0.001) and in women in the MRSP (44.55% vs. 29.5%; p <0.001). The highest reduction in stroke mortality was observed in men in the MRSP, when compared to Brazil (42.43% vs. 34.9%, p = 0.036) and an equal reduction in women in the MRSP and in Brazil (42.98% vs. 36.15%, p = 0.082). The decrease in mortality was significant for all age groups. CONCLUSION: We observed a progressive decrease in mortality from CVD, IHD and stroke in Brazil and in the MRSP. In spite of this decrease, we still have high rates of mortality from these diseases.
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Cardiovascular diseases (CVD) are the major cause of death in women and men in Brazil. They account for approximately 20% of all deaths in individuals older than 30 years. According to the Ministry of Health, 962,931 deaths occurred in individuals older than 30 years in 2009. Ischemic heart disease (IHD) was responsible for 95,449 deaths and stroke for 97,860 deaths. The cardiovascular causes that are attributable to atherosclerosis were responsible for 193,309 deaths, neoplasias for 166,036 deaths, respiratory diseases accounted for 106,927 deaths, external causes for 77,503, digestive system diseases for 53,754 deaths and genitourinary tract diseases for 21,527 deaths.
Despite being the leading cause of death in Brazil, CVD mortality has been decreasing in recent decades, and this decrease was higher in the South and Southeast regions and in the age group older than 60 years1,2. In Western Europe countries and the U.S., death from IHD is approximately three times more frequent than from stroke, which is not observed in the countries in Eastern Europe, Asia and Latin America3-5. In Brazil, the stroke predominate over IHD, but the trend of stroke decrease was greater than that observed for IHD6.
This study aimed to update the data on mortality from IHD and stroke in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo (MRSP)7, and this region was chosen due to its higher degree of urbanization. The MRSP has approximately 20 million inhabitants, which are distributed in 39 municipalities with high human development index8.
We analyzed mortality from IHD and stroke in Brazil and in São Paulo, from 1990 to 2009. The mortality data were obtained from the site www.datasus.gov.br of the Ministry of Health of Brazil. The population data, from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), were obtained from the same site. Deaths from 1990 to 1995 were classified according to ICD-9, 9th Review Conference of the International Classification of Diseases (ICD) of 1975, and adopted by the 20th World Health Assembly. Mortality data from the year 1996 were obtained through the 10th review of the International Classification of Diseases.
Diseases of the circulatory system (CD) were grouped in codes 390-459, IHD, from codes 410 to 414, and stroke, from codes 430-438, of the 9th Review of the ICD. The mortality from the year 1996 was classified according to the 10th review of the ICD. The CD are grouped in codes 100-199, IHD, from codes 120-125 and stroke from codes 160-169. We analyzed the mortality from the age of 30 years, according to gender, per 100,000 at age ranges 30-39 years, 40-49 years, 50-59 years, 60-69 years, 70-79 years, and
Simple linear regression was used to analyze the temporal evolution of the mortality rate associated with IHD and stroke, and then we performed the comparison of slopes of regression lines. The statistical software used was Primer of Biostatistics, release 4.02.9.
Mortality rates due to CVD, IHD and stroke in Brazil and the MRSP are shown in
We observed a progressive and similar decrease in mortality from IHD and stroke in Brazil and in the MRSP. From 1990 to 2009, there was a decrease in mortality from IHD in women and men in Brazil (23.35%
The decrease in mortality was significant in all age groups. It was observed that mortality rates from IHD in the MRSP are higher than those in Brazil, while there are similarities between the mortality from stroke (
This study updated data on mortality from CVD in Brazil and in the MRSP. The MRSP had a higher mortality rate from IHD than in Brazil during this period, but the mortality rate from stroke was lower than that of Brazil. In the MRSP, the higher mortality from IHD in relation to stroke is similar to that found in Western Europe and the USA. A progressive decrease, already known since the 80s in the last century, remained steady and was more pronounced in the MRSP than in Brazil1,2,4,5,7,10.
The decrease in mortality occurred in all age groups and was more pronounced for stroke11. When compared with the countries participating in the MONICA study by the WHO, the mortality from IHD and stroke in the MRSP and Brazil are among the highest in the world3. The mortality rates are similar to those seen in Eastern European countries and China and higher than those found in most Latin American countries4,5,12. For these same rates, the United States have mortality rates of 153.3 deaths per 100,000 inhabitants for IHD and 31.6 deaths for stroke in men and in women, of 60.4 deaths for IHD and 24.3 deaths for stroke, thus lower than the rates observed in Brazil and in the city of São Paulo3. Death rates in the U.S. population are significantly lower than those observed in Brazil, when standardized for the European population3.
Despite the progressive decrease in CVD mortality in Brazil and the MRSP, mortality rates remain high and could be due to the high prevalence and at the same time, to the yet poor control of risk factors for CVD in our population. For instance, hypertension is the most prevalent risk factor in our population, as well as rates of blood pressure control are low in hypertensive individuals13.
The prevalence of hypertension in Brazil, in a literature review by Pontes Neto et al14 and Passos et al15 varied between 20% and 44% and only 30% of hypertensive patients show blood pressure control16. Risk factors such as smoking, diabetes and dyslipidemia are the other major risk factors for CVD that are very prevalent in our population. With the exception of smoking, which is a behavioral risk factor, diabetes and dyslipidemia need constant control and has a high cost for the population17. It is known that the control of risk factors is responsible for at least 50% decrease in mortality from CVD18. The reduction of social inequalities, which includes education, may also substantially increase the trend of decrease in mortality from CVD.
Bassanesi et al19 observed that almost half the mortality from CVD before 65 years can be attributed to poverty. Ishitani et al20 emphasized the importance of education in the inverse relationship between CVD mortality and socioeconomic factors.
Similarly, the urbanization process observed in Brazil probably had an important impact on the incidence of cardiovascular diseases. It is known that urbanization is associated with an inadequate profile of risk factors for cardiovascular diseases21. The population's increased access to primary care and treatment of CVD should be a priority for the government, as CVD are the leading causes of death in individuals older than 60 years, especially among the less favored socioeconomic classes22. Access to immunization in this age group for the influenza virus reduced the total load of respiratory infections and mortality from CVD. The vaccination campaign in this age group in Brazil has been significantly associated with reduced mortality from CVD23. Therefore, although further studies are needed to evaluate the effectiveness of this intervention on CVD mortality, the flu vaccine should be encouraged, especially in older individuals.
The limitations of this study are related to the Brazilian mortality statistics, such as errors related to the diagnosis, accuracy of death certificates, deaths associated with unknown causes and data entry errors. Validation studies for mortality data are not available in most states or cities in Brazil. An indirect indicator of the standard quality of data is the number of death certificates that contain a diagnosis for the cause of death, such as symptoms, signs and ill-defined health conditions.
Such certificates are significant in the Northeast, North, and Midwest regions, but are not significant in the South and Southeast regions of Brazil or in the MRSP. The standardization of data for the world and European populations can lead to differences in values obtained for mortality rates, but were used to facilitate comparison of our data with those published in literature.
Future studies using the Brazilian population as the standard will be required to obtain values with less chance of distortion.
We observed a progressive decrease in mortality from CVD, IHD and stroke in Brazil and in the MRSP. However, in spite of this decrease, we still have high mortality rates due to these diseases. Therefore, intensifying the control of risk factors and increase the population access to health services are crucial.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.