FUNDAMENTO: A felipressina foi adicionada ao anestésico local para aumentar a duração do efeito anestésico e reduzir a toxicidade nos procedimentos dentários. No entanto, o efeito sobre a pressão arterial é incerta, e isso pode ser altamente relevante no tratamento dentário de pacientes hipertensos. OBJETIVO: Investigar o efeito da felipressina sobre a pressão arterial em pacientes hipertensos com pressão arterial controlada. MÉTODOS: Foram estudados 71 indivíduos com essas características e com necessidade de tratamento periodontal. Após 10 minutos de repouso, a anestesia local (prilocaína) foi infiltrada com e sem adição de felipressina. Em seguida, uma raspagem subgengival profunda foi realizada. A pressão arterial foi medida por um equipamento oscilométrico automático (DIXTAL DX2010). Dez minutos após a administração do anestésico, o pico de ação anestésica foi gravado. O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi utilizado para avaliar o traço de ansiedade nos pacientes. RESULTADOS: A pressão arterial sistólica aumentou após a anestesia, independentemente da associação com felipressina, durante todo o procedimento dentário (p < 0,05), e essa resposta pode ser explicada, pelo menos em parte, pelos níveis de traço de ansiedade dos indivíduos. No entanto, um aumento adicional na pressão arterial diastólica foi observado quando a prilocaína foi associada a felipressina (p < 0,05), mas essa resposta não se alterou com os níveis de traço de ansiedade. CONCLUSÃO: A felipressina aumentou a pressão arterial diastólica de pacientes hipertensos com pressão arterial controlada. Pacientes com traço de ansiedade elevado apresentaram aumento na pressão arterial sistólica em alguns procedimentos, sugerindo que um aumento da pressão arterial também pode estar relacionado ao medo ou à ansiedade.
Unidade de Hipertensão - Disciplina de Nefrologia da Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, São Paulo, SP - Brasil
A felipressina é um hormônio sintético do lobo posterior da hipófise, caracterizado por propriedades vasoconstritoras, amplamente utilizado em procedimentos dentários1. Sua ação vasoconstritora parece ser mediada por receptores V1 das células musculares lisas dos vasos sanguíneos2. No entanto, é notável que a ação vasoconstritora mediada pelo receptor V1 é dependente do território, uma vez que os vasos dos músculos esqueléticos e da pele são mais sensíveis que vasos renais2. De qualquer modo, a felipressina tem sido amplamente adicionada a soluções de anestésicos locais para aumentar a duração do efeito anestésico e reduzir o risco de toxicidade em procedimentos dentários3. Uma vez que os seus benefícios são inegáveis, a sua utilização é recomendada pelo Conselho Terapêutico de Odontologia dos Estados Unidos da América3, em associação com todos os anestésicos locais, porque a ausência de um vasoconstritor promove a absorção rápida do anestésico e, em consequência, a diminuição da eficácia do anestésico.
No Brasil, onde a hipertensão afeta 22%-41% da população adulta4, cirurgiões-dentistas frequentemente têm de oferecer atendimento odontológico para pacientes hipertensos. No entanto, apesar dos benefícios mencionados para os procedimentos dentários, ainda não é claro se a adição de felipressina à prilocaína aumenta a Pressão Arterial (PA), especialmente em indivíduos com condições especiais, como é o caso dos pacientes hipertensos5,6. É verdade que o nível de aumento da pressão arterial relacionado com a felipressina pode ser baixo; no entanto, alguns subgrupos, como os hipertensos, podem beneficiar-se de esforços para reduzir o risco cardiovascular adicional relacionado com a felipressina. Além disso, a escolha do anestésico local parece influenciar a resposta hemodinâmica durante o procedimento dentário7,8 e, por conseguinte, na ausência de qualquer interação com os receptores adrenérgicos, tem sido sugerido que a felipressina apresenta uma menor incidência de efeitos secundários sobre a resposta hemodinâmica9. Por todas essas razões, é importante investigar o efeito da felipressina na PA em pacientes hipertensos.
Outro aspecto a ser considerado é a resposta individual ao estresse durante os procedimentos odontológicos. Sabe-se que a resposta a um estímulo estressor particular é maior em hipertensos que em indivíduos normotensos10. Por conseguinte, a possível dor causada por procedimentos dentários sem anestesia, ou mesmo em situações de anestesia ineficaz, pode produzir estresse no paciente, o que resulta na liberação de catecolaminas endógenas, que, por vezes, atingem níveis mais elevados do que o valor agregado contido num tubo de anestesia1. Assim, os procedimentos dentários também podem aumentar a PA como resultado do medo ou da ansiedade11, além do possível aumento na PA devido à ação da felipressina12, especialmente em pacientes hipertensos.
Trabalhamos com a hipótese de que a PA pode aumentar na presença de felipressina durante procedimentos odontológicos, e o objetivo deste estudo foi investigar o efeito da anestesia, associados ou não com a felipressina sobre a PA em pacientes hipertensos, controlados farmacologicamente, durante o tratamento periodontal.
O presente estudo foi aberto, randomizado, de duas vias, com dois tratamentos, dose única, após duas horas de jejum, e os tratamentos foram separados por um período de suspensão (
Foram investigados 71 pacientes hipertensos sob tratamento anti-hipertensivo e com a PA controlada, avaliada na última consulta médica (PA sistólica e diastólica inferior a 140/90 mmHg, respectivamente). A amostra incluiu pacientes de ambos os sexos que necessitavam de tratamento periodontal. Os pacientes que apresentavam diabete melito, insuficiência renal, cardíaca, coronária ou insuficiência hepática, e mulheres grávidas foram excluídos.
Todos os pacientes foram submetidos a um exame inicial dental. Na chegada ao consultório do dentista, eles foram colocados para descansar, sentados em uma cadeira de dentista confortável com o encosto em um ângulo de 45º;, por 10 minutos. Depois disso, foi avaliado o nível de traço de ansiedade e foram classificados como pacientes com nível de ansiedade baixo ou elevado. Subsequentemente, o dentista realizou a avaliação da saúde bucal e verificou a presença de doença periodontal. Para esses efeitos, a doença periodontal foi diagnosticada de acordo com os critérios de índice periodontais (Periodontal Screening & Recording - PSR). Resumidamente, esse índice identifica a presença de inflamação gengival e fatores agravantes locais, como placa bacteriana e tártaro atacando os tecidos gengival e periodontal13. Os pacientes que não preencheram esses critérios foram excluídos. Então, de modo a familiarizá-los com os procedimentos, todos os pacientes foram submetidos à raspagem subgengival sem procedimentos anestésicos, uma vez que a raspagem subgengival não é dolorosa.
O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi utilizado para avaliar o nível de ansiedade nos pacientes. Esse inventário é composto de duas partes, com 20 indicações cada, e determina como a pessoa geralmente se sente na vida com base em uma escala, com um escore que varia de 20 a 80. Assim, os pacientes foram classificados de acordo com sua pontuação como apresentando "baixa ansiedade" (escore menor ou igual a 25) ou "alta ansiedade" (escore acima de 25).
Durante a sessão experimental, a PA foi medida em triplicado e calculada a média para cada período (repouso, anestésico local, raspagem subgengival e pico anestésico) com um dispositivo oscilométrico automático (DIXTAL - modelo DX 2010, São Paulo, Brasil), que é resultado do aperfeiçoamento do DIXTAL - modelo DX 271014, validado conforme as normas internacionais15. O manguito utilizado foi do tamanho adequado para a circunferência do braço dominante do paciente: a) manguito "adulto" com bolsa inflável de 13 x 24 cm para pacientes com circunferência do braço de 24 x 32 cm, e, b) manguito "obeso" com bolsa inflável de 17 x 32 cm para pacientes com circunferência do braço de 32 x 42 cm. Durante a medição, o manguito foi posicionado no braço e ajustado para a altura do ventrículo esquerdo16.
Durante o tratamento periodontal, todos os pacientes foram instruídos a tomar os medicamentos anti-hipertensivos às 8h00, para garantir a ação anti-hipertensiva ao mesmo tempo da sessão experimental. Os pacientes chegaram ao consultório dentário às 14h00, após um período pós-prandial de duas horas, a fim de evitar qualquer efeito dos alimentos sobre a PA.
Durante o período pré-intervenção, definido como REPOUSO, os pacientes sentaram numa cadeira confortável de dentista com o encosto em um ângulo de 45º durante 10 minutos, durante os quais os a PA foi medida a cada dois minutos. Em seguida, o anestésico local (prilocaína), com ou sem felipressina, foi infiltrado usando uma seringa com uma agulha carpule 30G. Esse procedimento foi chamado de ANESTESIA LOCAL e durou quatro minutos. As quantidades utilizadas foram 144 mg de prilocaína 4% sem felipressina (2 tubos) e 108 mg de prilocaína com 0,11 UI de felipressina (2 tubos), totalizando quatro tubos. Cabe ressaltar que a diferença na quantidade de prilocaína é devida à disponibilidade comercial do anestésico local, que só é encontrado como prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI, e prilocaína 4%, sem vasoconstritor. Durante esse passo, a PA foi medida duas vezes. Após a anestesia, for realizado o procedimento técnico de raspagem subgengival profunda e a PA foi novamente medida a cada dois minutos. Esse procedimento dental, definido como período de RASPAGEM SUBGENGIVAL, é sempre doloroso e justifica a utilização de um anestésico. O pico do anestésico prilocaína ou prilocaína associada felipressina foi atingido 10 minutos após a injeção do anestésico, e a PA foi medida duas vezes. Esse período foi definido como período de PICO DO ANESTÉSICO. Os instrumentos utilizados durante a raspagem subgengival profunda foram curetas McCall e Grayce, raspadores, e sondas periodontais.
Uma sub-amostra de 34 pacientes foi convidada a participar de uma sessão de simulação de anestésico, uma semana antes da sessão experimental, no qual se realizou uma simulação de anestésico com uma agulha e uma seringa vazia, a fim de avaliar o efeito do procedimento, na PA. Os detalhes da sessão de simulação do anestésico foram os seguintes: repouso, avaliação da saúde bucal e raspagem subgengival nas avaliações preliminares. Esse procedimento foi realizado uma semana antes da sessão experimental, imediatamente após a avaliação odontológica para determinar a necessidade de tratamento odontológico.
Considerando uma potência de 80% e um erro alfa de 5%, o tamanho da amostra mínima necessária para detectar uma diferença de 10 mmHg na PA foi calculada em 37 indivíduos.
A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilks, usando o pacote estatístico SPSS for Windows (Statistical Package for Social Sciences, versão 13.0, Chicago, IL, EUA).
Os efeitos da prilocaína associada ou não com a felipressina foram comparadas pelo teste ANOVA bifatorial para medidas repetidas, estabelecendo anestésico (prilocaína ou prilocaína + felipressina) e estágio (repouso, anestesia, raspagem subgengival e pico de anestésico) como os principais fatores. Comparações post-hoc foram feitas usando o teste de Newman-Keuls. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos, e os dados são apresentados como média e erro padrão. O pacote de software utilizado para essas análises foi STATISTICA (Estatística para Windows 4. 3, StatSoft Inc, Tulsa, OK, EUA, 1993).
Os resultados primários foram as mudanças na PA de consultório durante os procedimentos odontológicos dolorosos e os efeitos da prilocaína associada ou não com a felipressina.
Setenta e um pacientes hipertensos (44 mulheres e 27 homens) com PA controlada por tratamento anti-hipertensivo e necessitando de tratamento periodontal completaram o estudo. A caracterização da amostra é apresentada na
Os efeitos da sessão de simulação de anestésico são apresentados na
Durante a sessão de simulação de anestésico, tanto a PA sistólica quanto a diastólica aumentaram significativamente (p < 0,05) em comparação com as outras etapas da sessão (repouso, avaliação da saúde bucal e raspagem subgengival).
A
Em uma análise complementar, os indivíduos com baixo (escore <25) e alto (escore>baixo 25) traço de ansiedade foram comparados, e foi observado que a PA sistólica aumentou significativamente durante a anestesia e a raspagem subgengival, apenas nos pacientes com traço de ansiedade mais alto (
A originalidade do presente estudo é a constatação de que o anestésico associado a felipressina aumenta a PA diastólica de pacientes hipertensos com PA controlada farmacologicamente.
Descobrimos aqui que a infusão aguda de prilocaína associada a felipressina promove um aumento na PA diastólica, mas não na sistólica. Nosso estudo está de acordo com o de Gortzak e cols.17que observaram que, em coelhos brancos japoneses machos submetidos a traqueostomia, a PA diastólica aumentou significativamente, sem alteração na PA sistólica. No entanto, o nosso estudo difere dos outros com experimentação humana, que mostraram que a felipressina não está associada com aumentos da PA18. Essa diferença pode ser justificada pelo fato de que nós investigamos pacientes hipertensos com PA controlada, e o efeito da felipressina pode ser diferente em pacientes hipertensos com PA não controlada, porque a presença de uma PA já elevada pode mascarar a resposta da PA à felipressina. Além disso, cabe ressaltar que os receptores V1 podem desencadear uma potente resposta vasoconstritora19 e isso poderia, portanto, contribuir para o controle tônico de circulação, porque os antagonistas específicos dos receptores V1 produzem uma ligeira, mas de longa duração, queda na PA2. No entanto, o efeito da felipressina sobre o tônus vascular é ainda uma questão controversa.
O uso de um anestésico local, associado ou não com um vasoconstritor, no atendimento odontológico de pacientes hipertensos e seus efeitos adversos sobre a PA, foi avaliado por vários autores3,16,20, mas não existem estudos conclusivos sobre esse assunto até agora. No presente estudo, identificamos uma elevação da PA em todos os procedimentos, e uma análise parcial dos dados mostrou que essa elevação tende a ser mais pronunciada durante o procedimento anestésico. Assim, surgem duas hipóteses: a) a prilocaína também aumenta a PA, e b) procedimentos odontológicos são suficientemente estressantes para aumentar a PA, independentemente da prilocaína. Com base nessa análise inicial, nós decidimos incluir um procedimento de simulação de anestésico com seringa vazia e agulha, de modo a monitorar a PA no momento da anestesia. Durante essa simulação, houve uma elevação significativa na PA sistólica, sugerindo que o medo e a ansiedade podem provocar tal resposta. Na verdade, Gortzack e cols.17 também demonstraram uma elevação da PA mais pronunciada durante a administração de um anestésico local, seguida de redução após a remoção da agulha.
Tem sido sugerido que os betabloqueadores podem reduzir a liberação de adrenalina endógena16 e, portanto, interferir com a resposta da PA. Coincidentemente, em nosso estudo, 58% dos indivíduos estavam sob tratamento de betabloqueador, e 58% da subpopulação em que o nível de estresse foi avaliado mostraram ansiedade leve. Por conseguinte, é possível pensar que a utilização de betabloqueadores possa afetar as respostas da PA ao estresse. Assim, decidimos avaliar nossos pacientes separadamente de acordo com seu uso ou não de betabloqueadores (dados não mostrados). No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada na PA sistólica ou diastólica durante todo o protocolo experimental (p > 0,05).
Sabe-se que a resposta a um estímulo estressor particular é maior em hipertensos que em indivíduos normotensos. Além disso, vale ressaltar que entre os hipertensos existe variabilidade no índice de estresse. Em uma subamostra de nosso estudo, 42% dos indivíduos foram classificados como indivíduos com ansiedade elevada, achou-se que a prilocaína sem vasoconstritor promove um aumento da PA sistólica (
Em conclusão, os achados indicam que a felipressina aumenta a PA diastólica, independentemente de suas propriedades anestésicas. Além disso, um aumento significativo na PA sistólica ocorre em pacientes hipertensos, cuja PA é controlada por meio de tratamento anti-hipertensivo. Pacientes com traço de ansiedade elevado apresentaram aumento na PA sistólica em alguns procedimentos, sugerindo que um aumento da PA também pode estar relacionado ao medo ou à ansiedade. Finalmente, este estudo contribuiu para desvendar o risco hemodinâmico que a hipertensão pode apresentar no uso de prilocaína + felipressina. Contudo, não revela se na prática dentária é amplamente utilizada na rotina clínica para essa população.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de mestrado de Ana Lúcia Aparecida Bronzo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Disciplina de Nefrologia ministrada pelo Professor Décio Mion Junior).
Correspondência: Crivaldo Gomes Cardoso Junior Rua Felipe Galvão Pereira, 160, Vila Lolly CEP 12460-000, Campos do Jordão, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/11/11; revisado em 23/11/11; aceito em 28/02/12.
BACKGROUND: Felypressin has been added to local anesthetic to increase the length of the anesthetic effect and reduce toxicity during dental procedures. However, the effect on blood pressure remains uncertain, and this may be highly relevant in the dental treatment of hypertensive patients. OBJECTIVE: To investigate the effect of felypressin on blood pressure in hypertensive patients with controlled BP. METHODS: 71 subjects with these characteristics and in need of periodontal treatment were studied. After 10 minutes of rest, local anesthesia (prilocaine) was infiltrated with and without addition of felypressin. Then, a deep subgingival scaling was performed. Blood pressure was measured by an automated oscillometric device (DIXTAL DX2010). Ten minutes after the administration of the anesthetic, peak anesthetic action was recorded. The State-Trait Anxiety Inventory (STAI) was used to assess the patients' trait anxiety. RESULTS: Systolic blood pressure increased after anesthesia, regardless of association with felypressin, throughout the dental procedure (p<0.05) and this response can be explained, at least in part, by the trait anxiety levels of the subjects. However, a further increase in diastolic blood pressure was observed when prilocaine was associated with felypressin (p<0.05), but this response did not change with trait anxiety levels. CONCLUSION: Felypressin increased the diastolic blood pressure of hypertensive patients with controlled blood pressure. Patients with high trait anxiety presented increases in systolic blood pressure upon some procedures, suggesting that an increase in blood pressure might also be related to fear or anxiety.
Hypertension Unit - Discipline of Nephrology of the University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, SP - Brazil
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Felypressin is a synthetic hormone of the posterior pituitary lobe characterized by vasoconstrictor properties that is widely used in dental procedures1. Its vasoconstrictor action seems to be mediated by V1 receptors of the blood vessel smooth muscle cells2. However, it is noteworthy that the V1 receptor-mediated vasoconstrictor action is dependent on territory, since vessels of skeletal muscles and skin are more sensitive than renal vessels2. Anyway, felypressin has been widely added to local anesthetic solutions to increase the duration of the anesthetic effect and reduce the risk of toxicity during dental procedures3. Since its benefits are undeniable, its use is recommended by the Therapeutic Council of Dentistry of the United States of America3 in association with all local anesthetics, because the absence of a vasoconstrictor promotes fast absorption of the anesthetic and, consequently, low anesthetic effectiveness.
In Brazil, where hypertension affects 22-41% of the adult population4, dental surgeons frequently have to provide dental care to hypertensive patients. However, despite the aforementioned benefits for dental procedures, it is not yet clear if felypressin in addition with prilocaine increases arterial blood pressure (BP), especially in subjects with special conditions, as is the case of hypertensive patients5,6. Is true that the level of the felypressin-related blood pressure increases might be low; nonetheless, some subgroups such as hypertensive subjects may benefit from efforts to reduce a further felypressin-related cardiovascular risk. Furthermore, that the choice of the local anesthetic seems to influence the hemodynamic response during dental procedures7,8 and, therefore, in the absence of any interaction with adrenergic receptors, it has been suggested that felypressin presents a lower incidence of side effects on hemodynamic responses9. For all these reasons, it is important to investigate the effect of felypressin on BP in hypertensive patients.
Another aspect to be considered is the individual response to stress during dental procedures. It is known that the response to a particular stressor stimulus is greater in hypertensive than in normotensive subjects10. Therefore, the possible pain caused by dental procedures without anesthesia or even in situations of ineffective anesthesia can produce stress for the patient, resulting in the release of endogenous catecholamine, which sometimes reaches higher levels than the aggregate amount contained in a tube of anesthesia1. Thus, dental procedures also might increase BP as a result of fear or anxiety11, in addition to a possible increase in BP due to the action of felypressin12, especially in hypertensive patients.
We hypothesized that BP might increase in the presence of felypressin during dental procedures, and the aim of this study was to investigate the effect of anesthesia, associated or not with felypressin on the BP of drug-controlled hypertensive patients during periodontal treatment.
The present study was performed as an open-label, randomized, two-way, two-treatment, single-dose study, after two hours of fasting, and the treatments were separated by a wash-out period of 10 minutes between the interventions (prilocaine or prilocaine plus felypressin) to comply with the crossover method proposed. Each subject was assigned a unique identification number and during the entire study, all the procedures were carried out by the same researchers, with a standardized protocol. The procedures were performed in accordance with the guidelines of the Helsinki Declaration for human experimentation and approved by the Ethics Committee of the General Hospital of the University of Sao Paulo, Brazil. All volunteers signed an informed consent form prior to their participation. The experimental design is present in
Seventy-one hypertensive patients under antihypertensive treatment and with controlled BP as evaluated upon their last medical visit (systolic and diastolic BP lower than 140/90 mmHg, respectively) were investigated. The sample included patients of both genders in need of periodontal treatment. Patients who presented diabetes mellitus, renal, coronary, heart or liver failure, and pregnant women were excluded.
All patients underwent an initial dental examination. At arrival at the dentist's office, they were placed to rest, seated in a comfortable dentist's chair with the back at an angle of 45º for 10 minutes. After this, their trait anxiety level was assessed and they were classified as patients with low or with high anxiety level. Subsequently, the dentist performed the assessment of oral health and verified the presence of periodontal disease. For this purpose, periodontal disease was diagnosed according to the periodontal index criteria (Periodontal Screening & Recording - PSR). Briefly, this index identifies the presence of gingival inflammation and of aggravating local factors such as plaque and tartar attacking the gingival and periodontal tissue13. Patients who did not fulfill these criteria were excluded. Then, to familiarize them with the procedures, all patients were submitted to subgingival scaling without anesthetic procedures, since subgingival scaling is not painful.
The State-Trait inventory (STAI)14 was used to assess the patients' anxiety level. This inventory is composed of two parts, with 20 statements each, and determines how the person usually feels in his/her life based on a scale, with a score range from 20 to 80. Thus the patients were classified according to their score as presenting "low anxiety" (score below or equal to 25) or "high anxiety" (score above 25).
During the experimental session, BP was measured in a triplicate way and the mean was calculate for each period (rest, local anesthetic, subgingival scaling and anesthetic peak) with an automated oscillometric device (DIXTAL - model DX 2010, São Paulo, Brazil) that is the result of the perfecting of DIXTAL - model DX 271014, validated according to the international regulations15. The cuff used was the adequate size for the circumference of the patient's dominant arm: a) "adult" cuff with a 13 x 24cm inflatable bag for patients with arm circumference of 24 x 32cm; and, b) "obese" cuff with a 17 x 32cm inflatable bag for patients with arm circumference of 32 x 42cm. During the measurement, the cuff was positioned on the arm and adjusted for the height of the left ventricle16.
During the periodontal treatment, all patients were instructed to take their antihypertensive drugs at 8:00 am, to ensure the antihypertensive action at the same time of the experimental session. The patients arrived at the dental office at 2:00 pm, after a postprandial period of 2 hours, in order to prevent any effect of food on BP.
During the pre-intervention period, defined as REST, the patients were seated in a comfortable dentist's chair with the back at an angle of 45º for 10 minutes, during which their BP was measured every two minutes. Then, the local anesthetic (prilocaine), with or without felypressin, was infiltrated using a syringe with a 30G carpule needle. This procedure was named as LOCAL ANESTHETIC period and lasted four minutes. The quantities used were 144mg 4% prilocaine without felypressin (2 tubes) and 108mg prilocaine with 0.11 UI of felypressin (2 tubes), totaling four tubes. It is noteworthy that the difference in the amount of prilocaine is due to commercial availability of local anesthetic, in which is only found prilocaine 3% with felypressin 0.03 IU, and prilocaine 4% without vasoconstrictor. During this step, BP was measured twice. After the anesthesia, the technical procedure for deep subgingival scaling was performed and BP was again measured every two minutes. This dental procedure, defined as SUBGINGIVAL SCALING period, is always painful and justifies the use of an anesthetic. The anesthetic peak of prilocaine or prilocaine associated with felypressin was reached 10 minutes after the anesthetic injection, and BP was measured twice. This period was defined as ANESTHETIC PEAK period. The instruments used during the deep subgingival scaling were McCall and Grayce curettes, sickles of the type scraped, and periodontal probes.
A subsample of 34 patients was invited to engage in an anesthetic simulation session one week before the experimental session, in which an anesthetic simulation with an empty syringe and needle was performed, in order to evaluate the effect of the procedure on BP. The details of the anesthetic simulation session were as described: rest, evaluation of oral health, and subgingival scaling in the preliminary assessments. This procedure was performed one week before the experimental session, immediately after the dental evaluation to assess the need for dental treatment.
Considering a power of 80% and an alpha error of 5%, the minimal sample size necessary to detect a difference of 10 mmHg in BP was calculated to be 37 subjects.
Data normality was checked by means of the Shapiro-Wilks test, using the statistical package SPSS for Windows (Statistical Package for Social Sciences, version 13.0, Chicago, IL, USA).
The effects of prilocaine associated or not with felypressin were compared by a two-way ANOVA test for repeated measures, establishing anesthetic (prilocaine or prilocaine + felypressin) and stage (rest, anesthetic, subgingival scaling and anesthetic peak) as the main factors. Post-hoc comparisons were made using the Newman-Keuls test. Values of p<0.05 were considered statistically significant, and data are presented as means and standard error. The software package used for these analyses was STATISTICA (Statistic for Windows 4.3, StatSoft Inc, Tulsa, OK, USA, 1993).
The primary outcomes were changes in office BP during painful dentistry procedures and the effects of prilocaine associated or not with felypressin.
Seventy-one hypertensive patients (44 women and 27 men) with BP controlled by antihypertensive treatment and in need of periodontal treatment completed the study. The characterization of the sample is presented in
The effects of the anesthetic simulation session are presented in
During the anesthetic simulation session, both systolic and diastolic BP increased significantly (p<0.05) compared to the other steps of the session (rest, assessment of oral health, and subgingival scaling).
In a complementary analysis, subjects with low (score
The originality of the present study is the finding that anesthetic associated with felypressin increases the diastolic BP of hypertensive patients with medication-controlled BP.
We found here that acute infusion of prilocaine assoc iated with felypressin promotes an increase in diastolic but not in systolic BP. Our study is in agreement with that of Inagawa et al17, who found that, in male Japanese white tracheotomized rabbits, the diastolic BP increased significantly, without change in systolic BP. However, our study differs from others with human experimentation that showed that felypressin is not associated with BP increases18. This difference can be justified by the fact that we investigated hypertensive patients with controlled BP, and the effect of felypressin might be different in hypertensive patients with uncontrolled BP, because the presence of an already elevated BP may cover up the BP response to felypressin. Furthermore, it is noteworthy that V1 receptors can trigger a powerful vasoconstrictor response19 and might therefore contribute to the tonic control of circulation, because specific antagonists of V1 receptors produce a slight, but long-lasting fall in BP2. However, the effect of felypressin on the vascular tone is still a controversial issue.
The use of a local anesthetic, whether associated or not with a vasoconstrictor, in the dental care of hypertensive patients and its adverse effects on BP were evaluated by several authors3,16,20, but there are no conclusive studies on this topic up to far. In the present study, we identified a BP elevation during all procedures, and a partial analysis of the data showed that this elevation tended to be more pronounced during the anesthetic procedure. Thus, two hypotheses arise: a) prilocaine also increases BP; and b) dentistry procedures are stressful enough to increase BP, regardless of prilocaine. Based on this initial analysis, we decided to include an anesthetic simulation procedure with an empty syringe and needle, to monitor the BP at the time of anesthesia. During this simulation, there was a significant elevation in systolic BP, suggesting that fear and anxiety can trigger such a response. In fact, Gortzack et al17 also demonstrated a more pronounced BP elevation during the administration of a local anesthetic, followed by reduction after removal of the needle.
It has been suggested that beta-blockers might reduce the release of endogenous adrenaline16 and, therefore, interfere with the BP response. Coincidentally, in our study, 58% of the subjects were under beta-blocker treatment and 58% of the subpopulation in which the level of stress was assessed showed mild anxiety. It is therefore possible to think that the use of beta-blockers might affect the BP responses to stress. Thus, we decided to evaluate our patients separately according to their use or not of beta-blockers (data not shown). However, no significant difference was found for either systolic or diastolic BP during the entire experimental protocol (p>0.05).
It is known that the response to a particular stressor stimulus is greater in hypertensive than in normotensive subjects. Furthermore, it is noteworthy that among hypertensive patients there is variability in stress index. In a subsample of our study, 42% of the subjects were classified as high anxiety subjects and prilocaine without vasoconstrictor was found to promote a systolic BP increase (
In conclusion, the present findings indicate that felypressin increases the diastolic BP, regardless of its anesthetic properties. Furthermore, a significant increase in systolic BP occurs in hypertensive patients whose BP is controlled by antihypertensive treatment. Patients with high trait anxiety presented systolic BP increases upon some procedures, suggesting that an increase in BP might also be related to fear or anxiety. Finally, this study contributed to unraveling the hemodynamic risk that hypertension can present with prilocaine + felypressin use. However, it not belies the dentistry practice that is widely used in the clinic routine for this population.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master of Ana Lúcia Aparecida Bronzo from the Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Disciplina de Nefrologia ministrada pelo Professor Décio Mion Junior).