FUNDAMENTO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é uma nova modalidade de tratamento para portadores de estenose aórtica inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Objetivo: Relatar a experiência de três anos do implante por cateter da bioprótese CoreValve. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, 35 pacientes com estenose aórtica (33 casos) ou disfunção de bioprótese valvar aórtica (dois casos) de alto risco cirúrgico foram submetidos ao implante da bioprótese CoreValve. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi 81,5 ± 9 anos, e 80% apresentavam-se em classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca. O EuroScore foi 18,4 ± 14,3% e o STS 14,5 ± 11,6%. Obteve-se sucesso do implante em 34 (97,1%) pacientes. Após a intervenção houve redução do gradiente transvalvar de 84,9 ± 22 para 22,5 ± 9,5 mmHg e 87,1% dos pacientes evoluíram em classe funcional I ou II. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 400 ± 298 dias foi, respectivamente, de 11,4% e 31,4%. A ocorrência de complicações hemorrágicas com risco de morte foi o único preditor independente de mortalidade cardiovascular. Acidente vascular cerebral ocorreu em 5,7% dos pacientes. Marca-passo permanente foi necessário em 32,1% dos casos no primeiro mês após o procedimento. CONCLUSÃO: O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para ser empregado em portadores de estenose aórtica de alto risco cirúrgico. O dispositivo CoreValve é eficaz no médio-prazo, em seguimento de até três anos.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
Objetivo: Relatar a experiência de três anos do implante por cateter da bioprótese CoreValve.
A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum. Sua prevalência aumenta com a idade, afetando aproximadamente 3% da população com idade superior a 75 anos1. No Brasil, com o aumento da expectativa de vida, estima-se que, em 2030, teremos 11 milhões de brasileiros nessa faixa etária (
A substituição cirúrgica da valva aórtica é, há décadas, o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica sintomática, propiciando alívio dos sintomas e aumento da sobrevida. Entretanto, o risco cirúrgico aumenta com o avançar da idade e com a associação de comorbidades, o que faz que mais de um terço dos octogenários com estenose aórtica sintomática sejam recusados para a cirurgia3,4. Nesse contexto, há alguns anos, introduziu-se na prática médica o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, uma nova modalidade de tratamento para pacientes considerados inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. As evidências atuais, empregando os sistemas balão-expansível (Edwards-SAPIEN®) ou autoexpansível (Medtronic-COREVALVE®), indicam tratar-se de um procedimento seguro e altamente eficaz5-15. A data da redação deste artigo, mais de 35 mil pacientes já haviam sido tratados com esses dispositivos no mundo. No Brasil, a experiência com o implante transcateter valvular aórtico iniciou-se em janeiro de 2008, com a aprovação e disponibilidade do sistema CoreValve®16. Relatamos, no presente estudo, a experiência acumulada de três anos com esse dispositivo no centro que iniciou o emprego dessa nova modalidade terapêutica em nosso meio.
Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, 35 pacientes consecutivos portadores de estenose valvar aórtica (33 casos) ou de disfunção de bioprótese valvar aórtica (dois casos) foram submetidos ao implante percutâneo da bioprótese CoreValve®. Esses pacientes foram selecionados de um universo maior, onde outros casos foram avaliados e não realizaram o procedimento por não preencherem os critérios de indicação ou por questões administrativas. A indicação do procedimento restringiu-se a um seleto grupo de pacientes que, pela idade avançada ou por comorbidades, apresentavam contraindicação ou risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional. O EuroScore e o STS foram os escores utilizados para estimar o risco de mortalidade cirúrgica desta série de pacientes17,18. Em geral, consideram-se adequados para o procedimento percutâneo os pacientes com área valvar aórtica < 1 cm2, ânulo valvar aórtico
Os pacientes submetidos à substituição percutânea da valva aórtica receberam aspirina (100 mg) e clopidogrel (dose de ataque de 300 mg seguida de 75 mg por dia), com início na véspera do procedimento e recomendação de manutenção por três a seis meses. A antibiótico-profilaxia foi feita com cefuroxima 1,5 g 1 hora antes e 6 horas após o procedimento. Durante o procedimento, administrou-se heparina na dose de 100 U/Kg, objetivando atingir tempo de coagulação ativado > 250 e < 300 segundos. O acesso vascular, quando por via femoral, foi obtido de forma totalmente percutânea, com a utilização de dispositivos hemostáticos (Perclose e Prostar XL). Para o acesso pela artéria subclávia, utilizou-se a dissecção cirúrgica. Após a obtenção do acesso vascular, realizou-se a valvoplastia aórtica com balão como pré-dilatação para o implante da prótese. A seguir, realizou-se o implante da bioprótese CoreValve®(CoreValve Revalving System, Medtronic, Inc.) que consiste de três folhetos de pericárdio porcino, montados e suturados em um
Todos as complicações e desfechos do estudo seguiram os critérios estabelecidos pelo Valve Academic Research Consortium Consensus on Event Definition19.
Considerou-se sucesso do dispositivo CoreValve® quando foi possível posicionar e implantar adequadamente uma única prótese, com funcionamento adequado, área valvar > 1,2 cm2, gradiente transvalvar aórtico médio < 20 mmHg ou velocidade de pico < 3m/s e com regurgitação aórtica, no máximo, discreta.
Dados clínicos e informações de exames complementares durante o seguimento foram coletados em visitas médicas ou por contato telefônico.
As variáveis contínuas estão apresentadas como média e desvio padrão e as variáveis categóricas como frequências (número e porcentagem).
Quando análises de subgrupos foram realizadas, utilizaram-se os testes de qui-quadrado, exato de Fisher ou razão de verossimilhança para a análise de variáveis categóricas. Para variáveis contínuas, utilizaram-se ANOVA ou, quando a variável não apresentava distribuição normal, o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Para a análise sequencial das variáveis categóricas, será empregado o teste de McNemar. Para variáveis contínuas com distribuição normal no mesmo paciente, utilizar-se-á análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas com comparação múltipla de Bonferroni. Quando a variável não apresentar distribuição normal, o teste utilizado será o não paramétrico de Friedman e, quando detectada diferença entre os tempos, serão realizadas comparações dois a dois, utilizando o teste não paramétrico de Wilcoxon pareado, ajustado para comparações múltiplas de Bonferroni.
Para determinar os preditores independentes de mortalidade, mortalidade cardiovascular e de implante de marca-passo permanente foi utilizado o modelo de regressão logística multivariado, incluindo as variáveis cujos valores de
Para construir os gráficos de mortalidade e de mortalidade cardiovascular utilizou-se a curva de Kaplan-Meier.
Utilizou-se nível de significância de 5% (p-valor
As características demográficas, clínicas e ecocardiográficas dos 35 pacientes desta série encontram-se ilustrados nas
O tempo médio de acompanhamento dos pacientes foi de 400 ± 298 dias (0 a 1.105 dias). Os acompanhamentos de 1 mês, 1 ano e 2 anos estão disponíveis para 35 (100%), 25 (71,4%) e 11 (31,4%) pacientes, respectivamente. Não houve perda do seguimento clínico em nenhum caso.
O tempo médio de internação hospitalar foi de 11 ± 12,5 dias (4 a 69 dias).
Os dados do procedimento encontram-se listados na
Ocorreram quatro (11,4%) óbitos de causa cardiovascular no procedimento, três por complicações hemorrágicas (dissecção de aorta abdominal, hemorragia retroperitoneal e tamponamento por perfuração do ventrículo esquerdo com o fio-guia) e um por choque cardiogênico refratário após a realização da valvoplastia aórtica com balão em paciente com disfunção ventricular esquerda acentuada. A
Durante o procedimento e nas primeiras 24 horas, complicações hemorrágicas com risco de morte ou incapacitante ocorreram em seis (17,1%) pacientes e hemorragias maiores aconteceram em cinco (14,3%). Assim, as complicações hemorrágicas maiores ou com risco de morte aconteceram, no total, em 11 (31,4%) casos, acarretando nos três óbitos descritos acima. As complicações vasculares maiores ocorreram em seis (17,1%) casos, quatro delas acarretando complicações hemorrágicas associadas. Essas complicações vasculares e hemorrágicas ocorreram especialmente no início de experiência e boa parte deveu-se, provavelmente, à inexperiência com o emprego do dispositivo hemostático Prostar.
No período periprocedimento, não ocorreram casos de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio e não houve necessidade de realizar cirurgia cardíaca em caráter de emergência.
No período entre um e 30 dias após o procedimento, não ocorreram óbitos adicionais, de tal forma que as taxas de mortalidade por qualquer causa e de mortalidade cardiovascular aos 30 dias foram de 11,2%, semelhante à mortalidade intraprocedimento (
No período entre um mês e um ano, ocorreram um infarto sem supradesnivelamento do segmento ST e quatro óbitos adicionais, sendo dois de causa cardiovascular. Ao final de 12 meses, 21 (60%) pacientes apresentavam-se livres de complicações maiores.
Três óbitos de causa não cardiovascular ocorreram após um ano de acompanhamento clínico. Dessa forma, as estimativas (Kaplan-Meier) de sobrevida livre dos eventos morte por qualquer causa e morte cardiovascular atingiram, respectivamente, 54,3% e 82,7%, aos 36 meses. As curvas atuariais estão ilustradas nas
Nenhuma variável analisada se mostrou preditora independente de mortalidade por qualquer causa no modelo de regressão multivariado. Para mortalidade cardiovascular, o único preditor identificado na regressão logística foi a ocorrência de complicação hemorrágica com risco de morte no procedimento (p=0,038).
O acompanhamento clínico dos pacientes identificou uma melhora significativa da sintomatologia clínica de insuficiência cardíaca (
Em relação aos dados do ecocardiograma (
A análise ecocardiográfica realizada após o procedimento mostrou que regurgitação periprotética moderada estava presente em quatro (12,9%) dos 31 casos que sobreviveram ao procedimento, e três deles mantiveram o mesmo padrão no ecocardiograma de controle e um apresentou redução da intensidade da regurgitação. Em um único caso, houve aumento do grau de regurgitação perivalvar (intensidade discreta para moderada) na comparação entre o exame realizado após o procedimento e no seguimento. Assim, no ecocardiograma de controle realizado 319 ± 242 (16 a 981) dias após o implante da bioprótese, foram detectados quatro (12,9%) pacientes com regurgitação moderada, dos quais dois necessitaram reinternação por insuficiência cardíaca durante o seguimento. Não se detectou nenhuma outra anormalidade das biopróteses implantadas durante todo o período de seguimento.
Em relação à função ventricular esquerda, detectou-se uma tendência (p=0,057) a aumento da fração de ejeção durante o seguimento clínico (
Nessa série, excluídos os pacientes que faleceram no procedimento e aqueles que já eram portadores de marca-passo, 10 (35,7%) de 28 foram submetidos ao implante de marca-passo permanente (
A presente investigação, com resultados clínicos de até três anos de pacientes submetidos ao implante por cateter da bioprótese Corevalve® para o tratamento da estenose valvar aórtica sintomática, indica que essa nova modalidade de tratamento é eficaz, proporcionando imediata ampliação da área valvar e redução do gradiente de pressão transvalvar aórtico, com consequente alívio nos sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.
A prótese CoreValve® foi efetivamente implantada em mais de 95% dos casos e o sucesso do dispositivo foi obtido em aproximadamente 83%, índices que são sistematicamente relatados após a superação da curva de aprendizado, tanto com o dispositivo balão-expansível (Sapien®) como com o autoexpansível (CoreValve®)5,8,10-15 . Os insucessos do dispositivo CoreValve® deveram-se, na sua maioria, à detecção de regurgitação periprotética moderada pelo ecocardiograma realizado imediatamente apos o implante. Em geral, a regurgitação perivalvar discreta, comum após o implante dos dispositivos CoreValve® e Sapien®11,12,15, é muito bem tolerada clinicamente. Entretanto, acredita-se que a presença de regurgitação moderada pode ter impacto negativo sobre a evolução clínica dos pacientes14 e, de acordo com o Valve Academic Research Consortium Consensus on Event Definition19, essa condição deve ser considerada como insucesso do dispositivo. De fato, em nossa experiência, dois (50%) dos quatro pacientes com insuficiência aórtica moderada não tiveram melhora da classe funcional de insuficiência cardíaca e necessitaram reinternação hospitalar para compensação do quadro.
A mortalidade de 30 dias de 11,2% do presente estudo está de acordo com aquela encontrada em diversas séries na literatura, com variação entre 3,4% e 20%5,7-15,20,21, e é inferior à mortalidade estimada para o tratamento cirúrgico convencional desses mesmos pacientes, quando empregados os escores de risco EuroScore ou STS. A mortalidade de um ano, de acordo com a estimativa de Kaplan-Meier, atingiu 23,6%, e os óbitos nesse período ocorreram predominantemente por causas cardiovasculares, a maioria deles relacionados a complicações do procedimento. Após um ano de seguimento, não ocorreram óbitos adicionais por causas cardiovasculares, sendo todos decorrentes das sérias comorbidades inerentes a essa população selecionada, predominantemente de octagenários, considerados de alto risco. Esses achados estão de acordo com os encontrados em outros estudos que reportaram a evolução de médio prazo dos pacientes submetidos ao implante de bioprótese aórtica por cateter5,8,10,12.
Na presente investigação, identificou-se um único preditor independente de mortalidade cardiovascular, que foi a ocorrência de complicação hemorrágica com risco de morte ou incapacitante no procedimento, que também foi um preditor de mortalidade no estudo de Tamburino e cols.14. Em nossa experiência inicial, detectamos elevada incidência de complicações vasculares e hemorrágicas no sitio de acesso vascular, atribuída à curva de aprendizado e à inexperiência no manuseio do dispositivo hemostático Prostar. Esse fato motivou a modificação da técnica de hemostasia, com emprego de dois ou três dispositivos Proglide (Perclose), seguindo a experiência com o implante percutâneo de endopróteses para a correção do aneurisma de aorta, com bainhas de até 24F22. Após essa modificação técnica, as complicações hemorrágicas e vasculares tornaram-se menos frequentes.
A incidência de acidente vascular cerebral em nossa série está de acordo com o achado do estudo randomizado PARTNER e com outras séries publicadas8,10,13,15,20, em que essa complicação ocorreu em 2,8% a 11%. Em nossa experiência, os eventos isquêmicos cerebrais não ocorreram durante o procedimento e, sim, nas primeiras semanas apos a intervenção. Especula-se que essa complicação pode estar relacionada a ateroembolismo de placas presentes na aorta ascendente e no arco aórtico, a embolização
Em nossa casuística com o dispositivo CoreValve®, detectou-se distúrbio avançado da condução atrioventricular com necessidade de implantar o marca-passo permanente em aproximadamente um terço dos casos. O bloqueio completo do ramo esquerdo ocorreu em mais da metade dos casos. Esses achados do presente estudo estão de acordo com outras publicações em que o marca-passo permanente foi necessário em 20% a 40% e bloqueio do ramo esquerdo ocorreu em aproximadamente 60% dos pacientes15,24-26. A proximidade do ânulo valvar aórtico com o nó atrioventricular, com o feixe de His (septo membranoso) e com os fascículos do ramo esquerdo do feixe de His (região muscular do septo interventricular) pode explicar o motivo pelo qual as manipulações ou trauma do ânulo valvar aórtico se associam a distúrbios na condução do estímulo cardíaco27. Edema, inflamação e isquemia podem resultar da manipulação do ânulo valvar durante o ato cirúrgico ou do estresse mecânico causado pelo implante percutâneo de biopróteses valvares. Nas substituições cirúrgicas da valva aórtica, um terço dos pacientes apresenta distúrbios de condução, e em cerca de 5% há necessidade de implante de marca-passo permanente28,29. Esses números se assemelham aos relatados com o implante percutâneo ou transapical da prótese Sapien®8,10,30. No presente estudo, não identificamos preditores independentes da necessidade de implantar o marca-passo permanente. Outros estudos indicam que o implante mais profundo da bioprótese CoreValve® na via de saída do ventrículo esquerdo, o superdimensionamento da prótese em relação ao anel valvar e a presença de bloqueio completo do ramo direito na condição basal identificam aqueles mais propensos ao desenvolvimento de distúrbios avançados da condução atrioventricular24,26,30-32.
O seguimento ecocardiográfico tardio dessa série demonstrou a manutenção dos benefícios obtidos imediatamente após a intervenção em relação à área valvar e aos gradientes de pressão transvalvar aórtico médio e de pico, com tendência a melhora na função ventricular esquerda durante o acompanhamento. Não foram detectados casos de disfunção da bioprótese CoreValve® nesse período. Clinicamente, mais de 90% dos pacientes em acompanhamento apresentaram-se em classe funcional I ou II de insuficiência cardíaca. Esses achados clínicos e ecocardiográficos de eficácia de médio prazo do dispositivo CoreValve® são concordantes com os resultados de outros estudos publicados5,6,8,10,11,13.
A principal limitação da presente investigação é, seguramente, o pequeno número de pacientes incluídos, especialmente quando se busca identificar preditores independentes de eventos adversos. Entretanto, acreditamos tratar-se de uma experiência significativa para a realidade brasileira e seu caráter investigativo deve motivar a realização de estudos com maior número de casos, como o Registro Brasileiro de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtico, conduzido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervencionista33.
Em conclusão, 1) o implante por cateter da bioprótese CoreValve® é um procedimento seguro e eficaz para ser empregado em pacientes selecionados, de alto risco cirúrgico ou inoperáveis; 2) complicações hemorrágicas são preditoras de mortalidade cardiovascular; 3) aproximadamente um terço dos pacientes necessita do implante de marca-passo permanente por distúrbios avançados da condução atrioventricular após o implante da prótese CoreValve®; 4) os resultados clínicos e ecocardiográficos indicam que o dispositivo CoreValve® é eficaz no médioprazo, em seguimento de até três anos.
Os autores Fabio Sandoli de Brito Junior, Marco Perin e Eberhard Grube receberam honorários da indústria (Medtronic) para consultoria e palestras.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Fabio Sandoli de Brito Junior Rua Dom Armando Lombardi, 819/82a, Vila Progredior CEP 05616011, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/01/12
Revisado em 30/01/12
Aceito em 15/03/12
BACKGROUND: Transcatheter aortic bioprosthesis implantation is a new treatment modality for patients with aortic stenosis who are inoperable or at high surgical risk. OBJECTIVE: To report the three-year experience with transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation. METHODS: From January 2008 to January 2011, 35 patients with aortic stenosis (33) or aortic valve bioprosthesis dysfunction (two) at high surgical risk underwent transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation. RESULTS: The patients' mean age was 81.5 ± 9 years, and 80% had heart failure functional class III or IV. The EuroScore was 18.4 ± 14.3% and the STS risk score was 14.5 ± 11.6%. Successful device implantation was achieved in 34 (97.1%) patients. After the intervention, a reduction in the transvalvular pressure gradient from 84.9 ± 22 to 22.5 ± 9.5 mm Hg was observed, and 87.1% of the patients progressed to functional class I or II. Thirty-day mortality and mortality in the follow-up of 400 ± 298 days were 11.4% and 31.4%, respectively. The occurrence of life-threatening hemorrhagic complications was the only independent predictor of cardiovascular mortality. Stroke occurred in 5.7% of the patients. Permanent pacemaker was required in 32.1% of the patients within the first month after the procedure. CONCLUSION: Transcatheter aortic bioprosthesis implantation is a safe and effective procedure to be used in patients with aortic stenosis at high surgical risk. The CoreValve® prosthesis proved to have mid-term efficacy in a three-year follow-up.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil
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Aortic stenosis is the most common heart valve disease. Its prevalence increases with age, affecting approximately 3% of the population over the age of 75 years1. In Brazil, with the increased life expectancy, it is estimated that by 2030 there will be 11 million Brazilians in that age group (
For decades, surgical aortic valve replacement has been the treatment of choice for patients with symptomatic aortic stenosis, providing symptom relief and increasing survival. However, the surgical risk increases as age advances and comorbidities associate, determining that more than one third of the octogenarians with symptomatic aortic stenosis be denied surgery3,4. In this context, transcatheter implantation of aortic valve bioprosthesis, a new modality of treatment for patients considered inoperable or at high surgical risk, was introduced in clinical practice some years ago. The Edwards-Sapien® balloon-expandable transcatheter heart valve and the self-expandable Medtronic-CoreValve® system have proved to be safe and highly effective5-15. By the time this study was written, over 35,000 patients had already been treated with those devices worldwide. In Brazil, the experience with transcatheter aortic valve implantation began in January 2008, with the approval and availability of the CoreValve® system16. In this study, we report the experience accumulated over three years with that device at the medical center that initiated the use of that new therapeutic modality in Brazil.
From January 2008 to January 2011, 35 consecutive patients with aortic valve stenosis (33 cases) or aortic valve bioprosthesis dysfunction (two cases) underwent percutaneous implantation of the CoreValve® bioprosthesis. Those patients were selected from a greater universe, where other cases were assessed and did not undergo the procedure due to either lack of compliance with the indication criteria, or administrative questions. The indication of the procedure was restricted to a selected group of patients, who, because of advanced age or comorbidities, were at high risk or had contraindications for conventional surgical treatment. The EuroScore and the STS risk score were used to estimate the risk of surgical mortality of those patients17,18. In general, patients with an aortic valve area < 1 cm2, aortic valve annulus
Patients undergoing percutaneous aortic valve replacement received aspirin (100 mg) and clopidogrel (attack dose of 300 mg, followed by 75 mg per day), starting on the day preceding the procedure and recommended to be maintained for three to six months. Antibiotic prophylaxis was performed with cefuroxime, 1.5 g one hour before and six hours after the procedure. During the procedure, heparin, at the dose of 100 U/kg, was administered aiming at reaching an activated coagulation time > 250 and < 300 seconds. The vascular approach, when performed through the femoral access, was totally percutaneous, using hemostatic devices (Perclose and Prostar XL). The subclavian access required surgical dissection. After obtaining vascular access, balloon aortic valvuloplasty was performed to pre-dilate the native valve for prosthesis implantation. Then, the CoreValve® bioprosthesis (CoreValve Revalving System, Medtronic, Inc.) was implanted and consisted of three porcine pericardial leaflets, mounted and sutured on a self-expandable 5-cm nitinol stent. Implantation was always performed by the same two surgeons, using an 18-F sheath (6 mm). For valvular annulus sizes between 20 and 23 mm, the 26-mm prosthesis was selected, and for valvular annulus sizes between 23 and 27 mm, the 29-mm prosthesis was selected. At the end of the procedure, transvenous pacemaker was maintained for 24 to 48 hours, as a protection if bradyarrhythmia occurred.
All complications and study endpoints were adjudicated in accordance with the Valve Academic Research Consortium Consensus on Event Definition19.
CoreValve® device success was achieved when one single prosthesis could be positioned and properly implanted, with proper function, heart valve area > 1.2 cm2, mean aortic transvalvular pressure gradient < 20 mm Hg or peak velocity < 3 m/s, and, at most, mild aortic regurgitation.
Clinical data and complementary test results during follow-up were collected on medical visits or via telephone.
The continuous variables are presented as mean and standard deviation, and the categorical variables as frequencies (number and percentage).
When analyses of subgroups were performed, the chi-square test, Fisher exact test or likelihood ratio test were used for categorical variables. For continuous variables, ANOVA was used, or, when the variable did not have a normal distribution, the non-parametric Mann-Whitney test was used.
The McNemar test was used for the sequential analysis of categorical variables. For continuous variables with normal distribution in the same patient, ANOVA was used for repeated measures with Bonferroni multiple comparison test. When the variable did not have normal distribution, the non-parametric Friedman test was used, and, when a difference between times was detected, two-by-two comparisons were performed using the non-parametric paired Wilcoxon test, adjusted to the Bonferroni multiple comparison test.
To determine independent predictors of mortality, of cardiovascular mortality and of permanent pacemaker implantation, multivariate logistic regression was used, including variables whose
The Kaplan-Meier curve was used to build the mortality and cardiovascular mortality graphs.
The significance level adopted was 5% (p-valor
The demographic, clinical and echocardiographic characteristics of the 35 patients studied are shown in
The mean follow-up time was 400 ± 298 days (0 to 1,105 days). The 1-month, 1-year- and 2-year follow-ups were available for 35 (100%), 25 (71.4%) and 11 (31.4%) patients, respectively. There was no loss to clinical follow-up.
The mean hospital length of stay was 11 ± 12.5 days (4 to 69 days).
Procedural data are shown in
Four (11.4%) patients died in the procedure due to cardiovascular causes as follows: three patients due to hemorrhagic complications (abdominal aorta dissection, retroperitoneal hemorrhage, and tamponade due to left ventricular perforation with guidewire); and one patient with severe left ventricular dysfunction died because of refractory cardiogenic shock after balloon aortic valvuloplasty.
During the procedure and within the first 24 hours, life-threatening or disabling hemorrhagic complications occurred in six (17.1%) patients, while major hemorrhages occurred in five (14.3%). Thus, major hemorrhages or life-threatening or disabling hemorrhagic complications were observed in 11 (31.4%) patients, three of whom died. Major vascular complications occurred in six (17.1%) patients, four of which caused associated hemorrhagic complications. The vascular and hemorrhagic complications were observed mainly in the beginning of our experience, and most of them might have been due to the lack of familiarity with the Prostar hemostastic device.
In the periprocedural period, neither stroke nor myocardial infarction was observed, and no emergency cardiac surgery was required.
In the period between 1 and 30 days after the procedure, no additional deaths were observed, and, thus, the all-cause mortality and cardiovascular mortality rates within 30 days after the procedure were 11.2%, similar to the intraprocedural mortality (
In the period between one month and one year, one non-ST-segment elevation myocardial infarction and four additional deaths were observed, two of which had a cardiovascular cause. Thus, at the end of 12 months, 21 (60%) patients had no major complication.
Three non-cardiovascular deaths occurred after one year of clinical follow-up. Thus, the survival estimates (Kaplan-Meier) free from the all-cause death and cardiovascular death events reached 54.3% and 82.7%, respectively, at 36 months.
None of the variables assessed proved to be an independent predictor of all-cause mortality in the multivariate regression model. Regarding cardiovascular mortality, the only predictor identified on logistic regression was the occurrence of life-threatening hemorrhagic complication during the procedure (p=0.038).
The clinical follow-up of the patients identified a significant improvement in the clinical symptomatology of heart failure (
Regarding echocardiographic data (
Echocardiographic assessment after bioprosthesis implantation revealed moderate periprosthetic regurgitation in four (12.9%) of the 31 patients who survived the procedure; three of them maintained the same pattern on control echocardiogram and one showed a reduction in the intensity of the regurgitation. Only one patient had an increase in the intensity of perivalvular regurgitation (from mild to moderate) when comparing the tests performed after the procedure and during follow-up. Thus, on control echocardiography performed 319 ± 242 (16 to 981) days after bioprosthesis implantation, four (12.9%) patients were identified as having moderate regurgitation, two of whom required readmission due to heart failure. No other abnormality in the bioprostheses implanted was identified during the entire follow-up.
Regarding left ventricular function, a trend (p=0.057) towards an increase in the ejection fraction was detected during clinical follow-up (
In this series, excluding the patients who died during the procedure and those already having a pacemaker, ten (35.7%) of 28 underwent permanent pacemaker implantation (
This study, comprising the three-year follow-up of patients undergoing transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation for the treatment of symptomatic aortic valve stenosis, shows that this new modality of treatment is effective. It provides immediate enlargement of the valvular area and a reduction in the aortic transvalvular pressure gradient, with consequent relief of the congestive heart failure symptoms.
The CoreValve® prosthesis was effectively implanted in more than 95% of the patients and device success was achieved in approximately 83%, indices systematically reported after overcoming the learning curve for both the balloon-expandable heart valve (Sapien®) and the self-expandable prosthesis (CoreValve®)5,8,10-15. The lack of success of the CoreValve® device was mainly due to the detection of moderate periprosthetic regurgitation on the echocardiography performed immediately after implantation. Usually, mild periprosthetic regurgitation, common after the implantation of CoreValve® and Sapien® devices11,12,15, is clinically very well tolerated. However, the presence of moderate regurgitation is believed to have a negative impact on the clinical evolution of patients14, and, according to the Valve Academic Research Consortium Consensus on Event Definition19, that condition should be considered a device failure. In fact, in our experience, two (50%) of four patients with moderate aortic regurgitation had no improvement in heart failure functional class, requiring hospital readmission to achieve compensation.
The 30-day mortality of 11.2% observed in the present study is in accordance with that reported in several series (ranging from 3.4% to 20%)5,7-15,20,21, being lower than the mortality estimated for the conventional surgical treatment of the same patients, when using the EuroScore or STS risk score. One-year mortality, according to the Kaplan-Meier estimate, reached 23.6%, and the deaths within that period were mostly due to cardiovascular causes, most of them related to procedural complications. After one year of follow-up, no additional cardiovascular deaths occurred, all of them being due to the severe comorbidities inherent to that specific population, mostly composed of high-risk octogenarians. Such findings are in accordance with those reported by other studies on the mid-term follow-up of patients undergoing transcatheter aortic bioprosthesis implantation5,8,10,12.
The present study identified one single independent predictor of cardiovascular mortality, which was the occurrence of life-threatening or disabling hemorrhagic complications during the procedure, which was also a mortality predictor in the study by Tamburino et al.14. In our initial experience, we detected an elevated incidence of vascular and hemorrhagic complications in the vascular access site, attributed to the learning curve and to the lack of familiarity in handling the Prostar hemostastic device. That fact determined a change in the hemostasis technique, with the use of two or three Proglide devices (Perclose), following the experience with the percutaneous implantation of endoprostheses for correcting aortic aneurysm, with sheaths of up to 24F22. After this change in technique, hemorrhagic and vascular complications became less frequent.
The incidence of stroke in our series is in accordance with that of the randomized PARTNER trial and of other published series8,10,13,15,20, in which that complication occurred in 2.8% to 11% of the patients. In our experience, ischemic cerebral events did not occur during the procedure, but in the first weeks following the intervention. That complication might be related to atheroembolism of plaques in the ascending aorta and aortic arch, embolization of calcified debris of native aortic valve leaflets, thromboembolism originating from the valvular prosthesis, and the occasional occurrence of atrial fibrillation, as might have occurred in one of our patients. In the PARTNER trial, only approximately half of the cases of stroke occurred during the procedure, which, along with our findings, raise the question about the efficacy of protective devices against cerebral embolism when used only at the occasion of prosthesis implantation8,10,23.
In our case series with the CoreValve® device, advanced atrioventricular conduction disorder was detected, requiring permanent pacemaker implantation in approximately one third of the patients. Complete left bundle branch block was identified in over half of the patients. These findings of the present study are in accordance with those of other studies in which permanent pacemaker was necessary in over 20% to 40% of the patients, and left bundle branch block occurred in approximately 60% of the patients15,24-26. Proximity of the aortic valve annulus to the atrioventricular node, to the bundle of His (membranous septum), and to the fascicles of the left bundle branch (muscular region of the interventricular septum) can explain why manipulation and trauma of the aortic valve annulus are associated with heart conduction system disorders27. Edema, inflammation and ischemia can result from the manipulation of the aortic valve annulus during surgery or from the mechanical stress caused by percutaneous aortic valve implantation. In surgical aortic valve replacement, one third of the patients has heart conduction system disorders, and around 5% of them require permanent pacemaker implantation28,29. These numbers are similar to those reported in studies with percutaneous or transapical implantation of the Sapien® prosthesis8,10,30. In the present study, independent predictors of the need to implant a permanent pacemaker were not identified. Other studies have reported that the deeper implantation of the CoreValve® bioprosthesis in left ventricle outflow tract, the over-dimensioning of the prosthesis regarding the valvular annulus, and the presence of complete right bundle branch block at baseline condition identify those with a higher tendency to develop advanced atrioventricular conduction disorders24,26,30-32.
Late echocardiographic follow-up of this series showed persistence of the benefits obtained immediately after the intervention regarding valvular area and mean and peak aortic transvalvular pressure gradients, with the tendency towards a left ventricular function improvement during follow-up. CoreValve® bioprosthesis dysfunction was not detected in any patient during that period. Clinically, more than 90% of the patients being followed up had heart failure functional class I or II. Those clinical and echocardiographic findings of mid-term efficacy of the CoreValve® prosthesis are in accordance with those of other published studies5,6,8,10,11,13.
The major limitation of the present study is the small number of patients included, especially when aiming at identifying independent predictors of adverse events. However, we believe this is a significant experience for the Brazilian reality and its investigative character should motivate the performance of larger sample studies, such as the Brazilian Registry of Transcatheter Aortic Bioprosthesis Implantation conducted by the Brazilian Society of Interventionist Cardiology33..
In conclusion: 1) transcatheter CoreValve® bioprosthesis implantation is a safe and effective procedure to be used for selected high-risk or inoperable patients; 2) hemorrhagic complications are predictors of cardiovascular mortality; 3) approximately one third of the patients require permanent pacemaker implantation, because of advanced atrioventricular conduction disorder following CoreValve® bioprosthesis implantation; and 4) clinical and echocardiographic results show that CoreValve® bioprosthesis has mid-term efficacy in a three-year follow-up.
The authors Sandoli Fabio Junior de Brito, Marco Perin, and Eberhard Grube received honorariums from industry (Medtronic) for consulting and lectures.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.