Oclusão de comunicação interventricular pós-infarto com prótese percutânea CERA
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil
A Comunicação Interventricular (CIV) que ocorre após o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é um evento raro, com incidência relatada na literatura de 0,2% a 0,34% dos casos1. O tratamento de escolha é a correção cirúrgica, e, caso não seja realizada precocemente, com o devido suporte (em especial do implante do balão intra-aórtico nos casos de choque cardiogênico2,3), a doença apresenta mortalidade acima de 90%1,3,4.
Por sua vez, o tratamento cirúrgico adequado da CIV ainda resulta em altas taxas de mortalidade, que variam nas séries atuais de 20% a 87%4.
Mais recentemente, tem sido proposto como método alternativo, menos invasivo que a cirurgia, o fechamento da CIV após o IAM com técnica percutânea por dispositivos de oclusão3,5. Na maioria dos relatos e séries de casos na literatura avaliando sua utilização no contexto do IAM utilizou-se a prótese de Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)3,5. Atualmente, outras próteses são disponíveis, como a prótese CERA, feita de nitinol com recobrimento de camadas de cerâmica e malha de ePTFE. Nesse sentido, relatamos o primeiro caso de fechamento percutâneo de CIV pós-IAM realizado em nosso país com a utilização dessa prótese.
Paciente masculino, 55 anos, branco, previamente hipertenso, dislipidêmico e tabagista (40 anos/maço). Iniciou quadro de dor torácica ao repouso e pequenos esforços, de início recente (cinco semanas), associado a dispneia. Radiografia de tórax demonstrou aumento da área cardíaca, sendo encaminhado para estudo ecocardiográfico, que evidenciou fração de ejeção (FEVE) = 65%, apesar de acinesia da parede ântero-septal. Foi otimizado o tratamento clínico e solicitada cintilografia de perfusão miocárdica com estresse farmacológico, que demonstrou hipocaptação persistente em parede inferior (porção apical) e em parede ântero-septal, com discreto componente de transitoriedade, além de FEVE de 40%.
Diante desses exames, foi realizada cineangiocoronariografia, que demonstrou a artéria Descendente Anterior (DA) ocluída no terço médio, recebendo circulação colateral grau I da artéria Coronária Direita (CD); artéria circunflexa com obstrução de 70% em seu terço distal; CD sem lesões obstrutivas. Na ventriculografia esquerda, além de hipocontratilidade moderada anterior e acinesia ântero-septal, foi visualizada CIV muscular próxima ao ápice ventricular (
Paciente foi então encaminhado para nosso serviço, duas semanas após o diagnóstico da CIV, mantendo algum grau de dispneia (NYHA CF II). Promovemos uma discussão (clínico, hemodinamicista e cirurgião cardíaco) e, diante da não indicação de revascularização miocárdica (leito distal de DA muito fino) e anatomia da CIV favorável para fechamento percutâneo (CIV muscular, próxima ao ápice cardíaco, com cerca 5 mm de diâmetro e bordas > 5 mm), optamos pela correção da CIV com a utilização de prótese percutânea.
O procedimento de fechamento da CIV foi realizado com sucesso, através de implante de prótese CERA tipo muscular nº 10 guiado por ecocardiograma transtorácico e angiografia. Esse dispositivo para CIV muscular é feito de malha de fios ultrafinos de nitinol com retalhos de poliéster na porção interna (ePTFE)6, composta de dois discos conectados por cintura central de comprimento de 7 mm (
Não houve intercorrências durante o procedimento, e a ventriculografia de controle não evidenciou
Relatamos o caso de CIV pós-IAM fechada por via percutânea com prótese CERA, tendo o paciente apresentado boa evolução clínica imediata e no seguimento de nove meses. A CIV que ocorre após o IAM é um evento com alta morbimortalidade, especialmente nos pacientes que evoluem com choque cardiogênico e naqueles não submetidos ao fechamento cirúrgico do defeito1,3,4. Entretanto, esse tipo de tratamento ainda apresenta índices de sucesso aquém do ideal, especialmente quando realizado em pacientes com alto risco operatório e/ou anatomia desfavorável4.
Apesar de o tratamento cirúrgico ainda ser considerado o tratamento de escolha para correção da CIV pós-IAM2, temos o fato de que os ramos septais são expostos ao estresse de cisalhamento e remoção de tecidos necróticos, precocemente após a ocorrência da CIV, o que pode resultar em subsequente expansão abrupta do defeito, com consequente
Desde a introdução do fechamento percutâneo da CIV7, diversas séries têm sido relatadas, sendo inicialmente utilizada apenas para pacientes com CIV em fase subaguda ou crônica, ou para pacientes com
A maioria dos relatos e séries de casos na literatura avaliando o fechamento percutâneo da CIV no contexto do IAM utilizou a prótese de Amplatzer® (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)3,5. Contudo, atualmente diversas outras próteses têm sido testadas como alternativas s próteses de Amplatzer® para o fechamento de defeitos septais, entre elas a CERA, cujas características já foram descritas previamente. Importante reforçar que tais características evitam o contato direto do nitinol com o sangue, promovem o crescimento tecidual e reduzem o risco de formação de trombos6.
No presente caso, o defeito era pequeno (5 mm) e localizado na região muscular, havendo descrição de fechamento espontâneo de CIV pós-IAM com tais características8. Entretanto, nosso paciente já estava com cerca de cinco a seis semanas de evolução do IAM e apresentava uma evolução clínica desfavorável, com piora progressiva dos sintomas; a opção pela correção do defeito resultou em total remissão dos sintomas.
Conclui-se que, apesar do tratamento cirúrgico continuar sendo o tratamento de escolha em pacientes com CIV pós-IAM, o procedimento percutâneo pode ser uma opção, especialmente em pacientes com muito alto risco operatório e/ou anatomia desfavorável para cirurgia.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Henrique Barbosa Ribeiro Rua Cônego Eugenio Leite, 866 / 43, Cerqueira César CEP 05414-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 06/07/11
Revisado em 17/08/11
Aceito em 22/08/11
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brazil
Mailing Address
Ventricular septal defect (VSD) that occurs after acute myocardial infarction (AMI) is a rare event, with an incidence reported in the literature from 0.2% to 0.34% of the cases1. The treatment of choice is surgical correction, and if not performed earlier, with due support (especially the implantation of intra-aortic balloon in cases of cardiogenic shock2,3), the disease has a mortality rate above 90%1,3,4.
In turn, the appropriate surgical treatment of VSD still results in high mortality rates, which vary in current series 20% to 87%4.
More recently it has been proposed as an alternative method, less invasive than surgery, closure of VSD after AMI with percutaneous technique by occlusion devices3,5. In most reports and case series in the literature evaluating its use in the context of AMI, we used the Amplatzer® septal occluder (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)3,5. Currently, other prostheses are available, such as prostheses CERA made of nitinol with ceramic coating layers and ePTFE mesh. In this sense, we report the first case of percutaneous closure of VSD after AMI conducted in our country with the use of this prosthesis.
Male patient, 55 years, white, with previous hypertension, dyslipidemia, and smoker (40 years. pack). He developed chest pain at rest and exertion, of recent onset (five weeks), associated with dyspnea. Chest radiography showed an enlarged cardiac silhouette, and it was sent for echocardiography, which showed an ejection fraction (LVEF) = 65%, although akinesia of the anteroseptal wall. The clinical treatment was optimized and it was requested myocardial perfusion scintilography with pharmacological stress, which showed persistent uptake in the inferior wall (apical portion) and the anteroseptal wall with mild transient component, and LVEF of 40%.
Consequently, coronary angiography was performed, which demonstrated the Left Anterior Descending artery (LAD) occluded in the medium third, receiving collateral circulation grade I of the Right Coronary Artery (RCA), circumflex artery with obstruction of 70% in its distal third; RCA without obstructive injuries. On the left ventriculography, in addition to moderate anterior hypocontractility and anteroseptal akinesia, it was observed muscular VSD near the ventricular apex (
The patient was then referred to our hospital, two weeks after diagnosis of VSD, maintaining some degree of dyspnea (NYHA class II). We promoted a discussion (clinician, interventionalist and cardiac surgeon) and due to the not indication for CABG (very narrow distal bed of LAD) and anatomy of VSD favorable for percutaneous closure (muscular VSD near the cardiac apex, about 5 mm edges diameter and> 5 mm), we opted for the correction of the VSD with the use of percutaneous prosthesis.
The procedure for closure of the VSD was successful, through the implantation of prosthesis CERA muscular type No. 10 driven by transthoracic echocardiography and angiography. This device for muscular VSD is made of a mesh of ultra-fine wires of nitinol with polyester patches in the inner portion (ePTFE)6, composed of two discs connected by a central waist length of 7 mm (
There were no complications during the procedure, and control ventriculography showed no residual shunt (
In our case of post-AMI VSD closed percutaneously with prosthesis CERA, the patient had shown good immediate clinical improvement and in the follow-up of nine months. The VSD occurring after AMI is an event with high morbidity and mortality, especially in patients who develop cardiogenic shock and those not subject to surgical closure of the deffect1,3,4. However, this type of treatment still presents success rates of less than ideal, especially when performed in patients with high operative risk and / or unfavorable anatomy4.
Although surgical treatment is still considered the treatment of choice for correction of post-AMI VSD2, we have the fact that the septal branches are exposed to shear stress and the removal of necrotic tissue, soon after the occurrence of VSD, which may result in subsequent abrupt expansion of the defect, with subsequent residual shunt. Obviously, the surgical results are better when you expect the healing of myocardial infarction (four to six weeks)3,5,7, but these findings only feature a selection bias (more severe cases die earlier), and the official recommendation of all current guidelines on the subject is the correction of the defect as soon as possible after diagnosis2.
Since the introduction of percutaneous closure of VSD7, several series have been reported, being initially used only for patients with VSD in sub-acute or chronic stage, or for patients with residual shunt after operation5. Later, Thiele et al3 published the first experience with the procedure performed in acute patients including cardiogenic shock, the survival rate at 30 days was 35%, reaching 12% in those with cardiogenic shock (p <0.001). In addition, 41% of patients had residual shunt, left ventricular rupture or embolization of the device in follow-up.
Most case and series reports in the literature evaluating the percutaneous closure of VSD in the context of AMI used the Amplatzer® septal occluder (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, USA)3,5. However, today many other prostheses have been tested as alternatives to Amplatzer® prostheses for septal defect closure, including the prosthesis CERA, whose characteristics were already described. Important to emphasize that these characteristics prevent direct contact of nitinol with the blood, promote tissue growth and reduce the risk of formation of thrombus6.
In this case, the defect was small (5 mm) and located in the muscle, with description of spontaneous closure of VSD after AMI with such characteristics8. However, our patient presented about five to six weeks of development of AMI and had an unfavorable clinical evolution, with progressive worsening of symptoms, the option for the correction of the defect resulted in complete remission of symptoms.
It is concluded that, despite surgical treatment remains the treatment of choice in patients with VSD after AMI, the percutaneous procedure may be an option, especially in patients with high operative risk and / or unfavorable anatomy for surgery.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.