FUNDAMENTO: A não adesão terapêutica é um importante e frequentemente não reconhecido fator de risco que contribui para o reduzido controle da Pressão Arterial (PA). OBJETIVO: Determinar a relação entre a adesão terapêutica mensurada a partir de uma versão validada em português da MMAS-8 e o controle da PA em pacientes ambulatoriais hipertensos. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal com pacientes hipertensos maiores de 18 anos atendidos em seis unidades da Estratégia de Saúde da Família, em Maceió (AL), por meio de entrevistas e mensuração da pressão arterial em domicílio, entre janeiro e abril de 2011. A adesão foi determinada por meio de versão da MMAS-8 traduzida para realização deste estudo. Foram considerados aderentes aqueles pacientes com pontuação igual a 8 na MMAS-8. RESULTADOS: A prevalência da adesão terapêutica entre os 223 pacientes investigados foi de 19,7%, enquanto 34% apresentaram PA controlada (> 140/90 mmHg). O valor médio de adesão segundo a MMAS-8 foi 5,8 (±1,8). Os pacientes aderentes se revelaram mais propensos (OR = 6,1; IC [95%] = 3,0 a 12,0) a ter a pressão arterial sob controle do que aqueles que atingiram valores médios (6 a <8) ou baixos (<6) no score de adesão. A versão em português da MMAS-8 apresentou associação significativa com o controle da PA (p = 0,000). CONCLUSÃO: O diagnóstico do comportamento não aderente por meio da aplicação da MMAS-8 em pacientes sob uso de medicamentos anti-hipertensivos foi fator preditivo de valores elevados de PA sistólica e diastólica.
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Curso de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Farmácia e Nutrição, Universidade Federal de Alagoas, Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, SE - Brasil
Em pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a não adesão terapêutica é um importante e frequentemente não reconhecido fator de risco que contribui para o reduzido controle da Pressão Arterial (PA), levando ao desenvolvimento de outras doenças cardiovasculares, tais como insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, insuficiência renal e acidente vascular cerebral1.
Estudos abrangendo cinco décadas estimam que 20% a 50% dos pacientes não tomam seus medicamentos de acordo com a prescrição2. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em países desenvolvidos, a não adesão em pacientes com doenças crônicas oscila em torno de 50%, sendo provavelmente maior nos países em desenvolvimento3.
Embora a prevalência e as implicações da não adesão sobre os desfechos clínicos venham se tornando cada vez mais reconhecidas, o verdadeiro impacto de medidas reconhecidamente efetivas no controle da PA, como o acesso gratuito à farmacoterapia provido em nível ambulatorial pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em especial por meio da Estratégia de Saúde da Família, ainda é ignorado4. Desse modo, a sistematização do diagnóstico de não adesão é fundamental para a investigação do seu impacto nos desfechos clínicos.
Nesse contexto, um dos métodos de determinação da adesão mais usados é a Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de quatro Itens (MMAS-4)5. Recentemente, uma nova escala de oito itens (MMAS-8) e com maior confiabilidade (a = 0,83 vs a = 0,61)6, criada com o objetivo de determinar a adesão a tratamentos anti-hipertensivos, foi desenvolvida a partir da MMAS-4 e complementada com itens adicionais delineados para abordar vários aspectos do comportamento aderente. No Brasil, estudos avaliando a não adesão com a nova escala ainda são recentes e escassos7.
O presente estudo teve como objetivo determinar a relação entre a adesão terapêutica mensurada a partir de uma versão validada em português da MMAS-8 e o controle da PA em pacientes ambulatoriais hipertensos atendidos pela Estratégia de Saúde da Família.
Foi realizado um estudo transversal por meio da aplicação de entrevista estruturada a pacientes com hipertensão atendidos pela Estratégia de Saúde da Família. As entrevistas ocorreram em seis Unidades de Saúde da Família (USF) de Maceió vinculadas à segunda edição do Programa de Educação Tutorial em Saúde (PET-Saúde II), entre janeiro e abril de 2011.
Foram selecionados pacientes com diagnóstico confirmado de hipertensão arterial sistêmica cadastrados nas referidas USF, com dezoito anos ou mais e em uso de medicamentos anti-hipertensivos. Foram excluídos pacientes com hipertensão secundária confirmada em prontuário ou que compraram pelo menos um medicamento anti-hipertensivo nos trinta dias anteriores à entrevista. Esse critério de exclusão teve como finalidade eliminar a interferência do custo dos medicamentos, considerado um dos principais fatores preditivos da não adesão8.
As entrevistas foram realizadas no domicílio do paciente, por acadêmicos de Farmácia previamente treinados, integrantes do PET-Saúde, acompanhados durante a visita domiciliar por um agente de saúde da USF. Foram investigadas as seguintes variáveis independentes: gênero, idade, escolaridade, prática de atividade física regular, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, medicamentos, quantidade de medicamentos, tempo de uso dos anti-hipertensivos, Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e controle da pressão arterial, caracterizada por valores de PA < 140/90 mmHg, respectivamente.
Os pacientes com pressão arterial não controlada foram classificados como pacientes com hipertensão resistente ou com hipertensão pseudorresistente, de acordo com a literatura9-11. Os valores de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD) foram obtidos por meio da média de duas medidas da pressão arterial, realizadas pela equipe de pesquisa durante a visita, de acordo com as orientações estabelecidas nas VI Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Hipertensão Arterial9, utilizando-se esfigmomanômetros de coluna de mercúrio calibrados, com intervalo mínimo de 5 minutos entre cada medida. Para reduzir a interferência do efeito do jaleco branco - definido como uma pressão arterial persistentemente aumentada no consultório médico em comparação com medidas domiciliares ou após 24 horas de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) - sobre a leitura dos valores de PA, as medidas ocorreram nos domicílios dos pacientes12,13.
A adesão terapêutica foi determinada por meio da Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de oito itens, versão em português (
A MMAS-8, atualização com maior sensibilidade da escala de quatro itens publicada em 1986 e considerada o método de autorrelato para determinação da adesão terapêutica mais utilizado, contem oito perguntas com respostas fechadas de caráter dicotômico sim/não, formuladas para evitar o viés de respostas positivas dos pacientes a perguntas feitas por profissionais de saúde, por meio da inversão das respostas relacionadas ao comportamento aderente do entrevistado6,16. Desse modo, cada item mensurou um comportamento aderente específico, com sete perguntas que devem ser respondidas negativamente e apenas uma, positivamente, sendo a última questão respondida segundo uma escala de cinco opções: nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, sempre.
O grau de adesão terapêutica foi determinado de acordo com a pontuação resultante da soma de todas as respostas corretas: alta adesão (oito pontos), média adesão (6 a < 8 pontos) e baixa adesão (< 6 pontos)17. No presente estudo, foram considerados aderentes aqueles pacientes com pontuação igual a oito na MMAS-8.
Para avaliar a consistência interna do instrumento, utilizou-se a correlação item-total e o alfa de Cronbach.
Considerando o estudo original de Morisky e cols., no qual 16% dos pacientes obtiveram pontuação igual a 8 na MMAS-8, além de precisão absoluta igual a 5% e intervalo de confiança de 95%, foi determinada uma amostra de 207 indivíduos. Com o propósito de corrigir eventuais perdas e permitir uma melhor desagregação das variáveis independentes, o tamanho amostral foi corrigido por um fator proporcional de 1,25. Desse modo, o tamanho da amostra para este estudo foi fixado em 230 pacientes. O número de pacientes necessários para avaliar a consistência interna do instrumento foi consideravelmente menor, sendo obtido por meio da Abordagem Não Paramétrica para Cálculo do Tamanho da Amostra com Base em Questionários ou Escalas de Avaliação na Área de Saúde, desenvolvido por Couto Jr.18, o qual estima o tamanho amostral por meio do número de itens e de categorias do instrumento de coleta.
A análise dos dados foi realizada por meio do programa SPSS versão 12. As análises estatísticas envolveram: análises descritivas; teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar o padrão de normalidade das variáveis contínuas; qui-quadrado e Kruskal-Wallis para testar as relações entre a adesão terapêutica e outras variáveis independentes; e regressão logística binária. Todas as variáveis com valor de p < 0,25 na análise bivariada foram incluídas no modelo inicial da análise multivariada. Em seguida, foram retiradas, uma a uma, as variáveis que apresentaram maior valor de p, até que restassem apenas variáveis com significância estatística em pelo menos uma das categorias de adesão terapêutica. Estabeleceu-se como nível de significância alfa menor que 5%.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas em 6/11/2009, sob o número 010186/2009-01. Os dados foram coletados somente após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por todos os pacientes.
Foram selecionados 231 pacientes, oito dos quais declinaram a participação no estudo (taxa de recusa = 3,5%). A idade média dos pacientes foi de 57,18 anos (±12,7), com idade mínima de 27 e máxima de 85 anos, sendo a maioria (70,9%) do gênero feminino. Apenas 46 (20,6%) pacientes praticavam alguma atividade física regular. O tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas foram relatados por 10,3% e 18,8% dos pacientes, respectivamente. Nenhuma das variáveis investigadas apresentou associação com a adesão terapêutica ou com o controle da pressão arterial (
Apenas 34,1% dos pacientes apresentaram valores de pressão arterial sob controle. A taxa de adesão terapêutica (MMAS-8 = 8, alta adesão) foi de 19,7%. O valor médio de adesão segundo a MMAS-8 foi 5,8 (±1,8). Entre os pacientes considerados não aderentes, 33,2% apresentaram adesão média, e 47,1%, baixa adesão terapêutica. De acordo com a análise de regressão logística, os pacientes que atingiram valores máximos na MMAS-8 se revelaram mais propensos (OR = 6,1; IC [95%] = 3,0 a 12,0) a ter a pressão arterial sob controle do que aqueles que atingiram valores médios (6 a < 8) ou baixos (< 6). A associação do controle da PA (p = 0,000) e das médias de PAS e PAD (p = 0,002510 e p = 0,000135, respectivamente) com o grau de adesão terapêutica pode ser observada na
Em adição, essas associações podem ser empregadas para investigar a suspeita de uma adesão terapêutica aquém do ideal naqueles pacientes com PA não controlada: 75,6% dos pacientes com PA não controlada não aderiram ao tratamento anti-hipertensivo, enquanto 33,3% dos pacientes com PA sob controle eram não aderentes.
A média de medicamentos prescritos por paciente foi de 3,15 (±1,63; 3,11 entre os aderentes, e 3,16 entre os não aderentes) e a média de anti-hipertensivos foi de 1,61 por paciente (±0,65; 1,51 entre os aderentes e 1,67 entre os não aderentes). Os medicamentos mais prescritos foram: hidroclorotiazida (para 53,3% dos pacientes), captopril (49,9%), propranolol (14,3%), enalapril (12,1%), anlodipino (11,2%), atenolol (8,5%) e losartan (4,9%). A maioria dos pacientes (52,5%) fazia uso da mesma farmacoterapia anti-hipertensiva há cinco anos ou mais; 20,2% usavam o mesmo tratamento há três ou quatro anos; 12,6% usavam de um a dois anos; 8,5%, de seis meses a um ano; e 6,3%, há menos de seis meses.
A monoterapia anti-hipertensiva foi prescrita para 47,1% dos pacientes, 45,3% estavam em uso de dois fármacos anti-hipertensivos e 7,1% estavam usando três ou mais fármacos, um dos quais diurético. Enquanto 36,2% dos pacientes sob monoterapia e 36,6% dos pacientes em uso de dois medicamentos estavam com a pressão arterial controlada (
Entre os pacientes com pressão arterial não controlada, 2,7% (1,8% do total de pacientes) eram ao mesmo tempo aderentes e usuários de tríplice terapia anti-hipertensiva contendo um diurético, caracterizando a hipertensão resistente. Os outros pacientes que apresentaram valores de PA elevados se dividiram da seguinte maneira: 8,2% não aderiram à terapia tríplice com um diurético; 8,8% eram aderentes, mas faziam uso de um ou dois anti-hipertensivos; e 80,3% não eram aderentes e fazia uso de um ou dois anti-hipertensivos (
A correlação item-total corrigida resultou em um valor inferior a 0,20 para o item 3, considerado baixo, embora significantemente diferente de zero. Porém, os valores do alfa de Cronbach resultante da exclusão de cada item foram inferiores, sem exceção, ao coeficiente resultante (α = 0,69), indicando que a inclusão do item 3 não prejudica a confiabilidade do instrumento (
As Doenças Cardiovasculares (DCV), cujo principal fator de risco é a hipertensão19,20, são a maior causa da mortalidade em todo o mundo e no Brasil, onde foram responsáveis por 32% dos óbitos de indivíduos acima de trinta anos em 200521. Diversas medidas de controle da PA vêm sendo testadas22,23; contudo, nem mesmo as fortes evidências de que vários tratamentos medicamentosos anti-hipertensivos são efetivos na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular significam percentuais de controle de Pressão Arterial (PA) adequados, em virtude da baixa adesão ao tratamento9,24. Estudos com a população brasileira indicam um controle de PA de 20% a 60%20,25-27, margem dentro da qual se encontra a taxa de controle da PA observada em nosso estudo.
De acordo com a literatura, a baixa adesão prejudica a evolução clínica do paciente e sua qualidade de vida, causando desfechos adversos, tais como o aumento da morbimortalidade e dos gastos em saúde28. No tratamento da hipertensão, sua primeira consequência é a falha no controle da PA; vários estudos ressaltam essa relação, encontrada também em nossa investigação, na qual valores significativamente menores de pressão arterial sistólica e diastólica foram observados entre os pacientes com alto grau de adesão6,29,30.
A categorização dicotômica da adesão terapêutica em pacientes aderentes vs pacientes não aderentes foi baseada, a exemplo do estudo original, na relação da escala com o controle da pressão arterial. No entanto, no presente estudo, foram considerados aderentes apenas aqueles pacientes com alto grau de adesão (pontuação igual a 8), uma vez que esse grupo apresentou relação com o controle da pressão arterial (
Embora os protocolos de aplicação sejam idênticos, os resultados sugerem que a interpretação da pontuação seja diferente, tornando alvo de cuidados centrados na melhoria do comportamento aderente não apenas os pacientes com baixo grau de adesão, mas também aqueles com grau médio. Em nosso estudo, 65,1% dos pacientes com alta adesão e 37,0% dos pacientes com grau médio de adesão tinham a PA sob controle, enquanto no estudo original a diferença entre ambos grupos foi menor (56,7% e 44,8%, respectivamente). Em contrapartida, os dois estudos observaram uma baixa taxa de pacientes com alto grau de adesão, inferior a 20%.
Inicialmente, o uso da primeira escala de adesão terapêutica de Morisky (MMAS-4) permitia não apenas determinar aqueles pacientes não aderentes em risco de não atingir o controle da PA, como também conhecer algumas causas da adesão insatisfatória. À medida que novos métodos de autorrelato foram desenvolvidos, a utilidade como instrumento de triagem na prática clínica se tornou uma característica cada vez mais desejável. No atendimento de pacientes com hipertensão não controlada, por exemplo, a investigação das causas prováveis deve considerar sempre que possível a não adesão. Em nosso estudo, a versão traduzida da MMAS-8 identificou uma grande proporção de não aderentes entre os pacientes com pressão arterial não controlada, mais que o dobro da proporção de não aderentes entre os pacientes com PA sob controle.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, 51% dos pacientes com hipertensão arterial nos Estados Unidos aderem ao tratamento, enquanto na China a taxa de adesão terapêutica entre esses pacientes é de 43%3. Hyre e cols.29, em estudo com a MMAS-8 aplicada a pacientes portadores de hipertensão, observaram que 35,6% dos pacientes aderiram integralmente à prescrição. Contudo, em tais estudos, o custo dos medicamentos era um fator que dificultava a adesão dos pacientes, enquanto os pacientes incluídos no presente estudo tinham acesso gratuito aos tratamentos anti-hipertensivos. O custo dos medicamentos é o fator preditivo da não adesão mais amplamente estudado8,31, e sua importância no cumprimento dos tratamentos anti-hipertensivos tem sido demonstrada em estudos envolvendo grande número de pacientes32,33. Apesar disso, a taxa de aderentes observada na atual investigação foi menor que nos estudos acima, indicando que o acesso gratuito aos tratamentos anti-hipertensivos per se não implicou níveis satisfatórios de adesão.
De acordo com dois dos principais estudos de revisão sobre a adesão terapêutica, um dos quais abrangendo cinquenta anos de pesquisa sobre o tema, a adesão não tem relação aparente com características demográficas - como gênero, idade, nível socioeconômico e grupo étnico - e gravidade da doença2,31. Alguns preditores, no entanto, têm sido consistentemente associados com a baixa adesão, dentre os quais se destacam a complexidade do esquema terapêutico, o tratamento de doenças assintomáticas, a presença de problemas psicológicos como a depressão e os efeitos colaterais dos medicamentos34. À exceção dos problemas psicológicos, que não foram considerados em nosso estudo, os demais fatores tiveram pouca ou nenhuma influência sobre o comportamento aderente dos pacientes estudados. A complexidade do esquema terapêutico tem no número de medicamentos prescritos o seu componente mais relevante34. Contudo, não foi observada associação entre o número de medicamentos utilizados, assim como sua posologia, e a adesão terapêutica.
Quanto aos preditores do controle da PA, recentemente, o estudo ALLHAT35 - um ensaio clínico randomizado envolvendo um grande número de pacientes destinado a examinar o controle da hipertensão e os efeitos dos anti-hipertensivos sobre desfechos clínicos - identificou níveis basais elevados de PA, etnia negra e idade como os maiores preditores da falta de controle da PA. Entre as causas adicionais, destacam-se gênero feminino, diagnóstico de diabetes, obesidade, terapia anti-hipertensiva prévia e hipertrofia ventricular esquerda35. Dentre todos esses fatores, apenas idade, gênero, uso de hipoglicemiantes orais e tempo de tratamento anti-hipertensivo foram considerados na presente investigação. Ainda assim, a única variável associada à falta de controle da pressão arterial, além da não adesão, foi a utilização de três ou mais anti-hipertensivos.
Uma hipótese para esse achado é que, mesmo entre pacientes considerados aderentes pela MMAS-8, pode haver uma utilização incorreta dos medicamentos. A escala de adesão traduzida e validada para este estudo, embora contenha várias questões relacionadas a comportamentos não aderentes específicos, não aborda questões como horário e modo de usar, o que pode explicar a ausência de associação entre o uso de três ou mais anti-hipertensivos com uma adesão inadequada, mas a existência de associação entre o número desses medicamentos e o não controle da PA. Outra hipótese é o maior grau de severidade da condição clínica desses pacientes, implicando uma maior dificuldade de controlar a PA. Ademais, fatores importantes como a qualidade da farmacoterapia praticada no âmbito do Sistema Único de Saúde devem ser investigados para a precisa identificação de causas relevantes da hipertensão não controlada.
Na prática clínica, pacientes aderentes ao tratamento e não responsivos à tríplice terapia anti-hipertensiva otimizada que inclua um diurético caracterizam a situação de hipertensão resistente9-11. De acordo com esse conceito, 1,8% dos pacientes entrevistados apresentou hipertensão resistente. A prevalência da hipertensão resistente, que em geral é desconhecida, foi recentemente estimada nos Estados Unidos da América, correspondendo a aproximadamente 8,9% dos pacientes hipertensos36. Nessa situação é necessário avaliar a presença de fatores que dificultam o controle da pressão arterial, tais como ingestão excessiva de sódio, álcool, obesidade, uso de fármacos com potencial de elevar a pressão arterial, síndrome de apneia obstrutiva do sono e formas secundárias de hipertensão arterial, procedendo-se a correção desses fatores9.
Por sua vez, o termo "hipertensão pseudorresistente" se refere à falta de controle da PA em um paciente com tratamento apropriado exposto a outros fatores que contribuem para elevar a leitura da PA, tais como técnica de medida inapropriada, efeito do jaleco branco e baixa adesão10,11. A escolha do(s) fármaco(s) ou da(s) dose(s), a primeira das causas da hipertensão pseudorresistente, não foi analisada individualmente em nosso estudo, e sim considerada de acordo com os anti-hipertensivos e faixas de dosagem contidos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename)37. Portanto, nenhuma escolha terapêutica foi considerada inapropriada. Desse modo, todos os pacientes com PA não controlada que não tinham hipertensão resistente foram classificados como portadores de hipertensão do tipo pseudorresistente: 64,1% dos pacientes apresentaram esse tipo de hipertensão. A hipertensão pseudorresistente causada por baixa adesão correspondeu a 58,3% do total de pacientes incluídos no estudo. É relevante considerar que esse valor poderia ser ainda maior, uma vez que os métodos de autorrelato têm como limitação principal a subestimação do número de não aderentes.
Por sua vez, os métodos de autorrelato para determinação da adesão terapêutica, em contraste com técnicas como a quantificação de fármacos e seus metabólitos em fluidos orgânicos, o monitoramento eletrônico da medicação (Medication Event Monitoring System - MEMS) ou a contagem de comprimidos não utilizados pelo paciente, são simples, rápidos, não invasivos e econômicos, e podem proporcionar um parecer em tempo real a respeito do comportamento aderente do paciente e as razões potenciais para a não adesão38. Embora tais métodos estejam sujeitos a vieses, como a superestimação da adesão, o constante aprimoramento desses instrumentos e estudos sobre suas validações em diferentes populações têm aumentado sua adoção na prática clínica6.
A consistência interna do instrumento, medida pelo alfa de Cronbach (0,69), foi inferior àquela obtida por Morisky e cols.6 em pacientes com hipertensão (0,83); porém, um pouco superior aos valores de consistência interna observados nos estudos de tradução da escala para outros idiomas publicados até o momento39. De acordo com Añez e cols.40, um valor de alfa maior do que 0,5 tem sido considerado aceitável em estudos de validação de questionários, valor que foi adotado por Al-Qazaz em estudo de adaptação transcultural da MMAS-8 para o idioma malaio39. Embora algumas questões tenham apresentado menor correlação item-total, como é o caso das questões 3, 4 e 7, observou-se que a eliminação de tais questões não aumentaria o alfa do instrumento, o que tornaria injustificável sua exclusão, uma vez que isso descaracterizaria o instrumento.
No presente estudo, o MMAS-8 apresentou um potencial satisfatório como instrumento de triagem na prática clínica para a identificação de pacientes não aderentes e em risco de descontrole da PA, considerando-se a confiabilidade da versão traduzida, sua relação de significância com o controle da PA e com os valores de PAS e PAD, sua simplicidade e validação em outros estudos com pacientes hipertensos. No âmbito do SUS, essa escala pode ser uma ferramenta importante no controle da hipertensão. Outra investigação mais ampla para determinação da adesão terapêutica em pacientes sob uso de anti-hipertensivos de acesso gratuito vem sendo conduzida.
Neste estudo alguns preditores da não adesão - tais como depressão - e do não controle da pressão arterial - tais como etnia e níveis basais elevados de pressão arterial sistólica e diastólica - não foram investigados como variáveis de interesse ou mesmo considerados no processo de inclusão dos pacientes. A classificação dos pacientes com hipertensão não controlada segundo o tipo hipertensão pseudorresistente também está sujeita a viés de interpretação, uma vez que apesar da atenta observação de outros fatores causais da hipertensão pseudorresistente, e dos esforços para redução ou controle de alguns deles, tais como o efeito do jaleco branco e inadequada medida da pressão arterial, a única causa que pode ser determinada com precisão foi a adesão terapêutica.
O diagnóstico do comportamento não aderente por meio da aplicação da nova Escala de Adesão Terapêutica de Morisky de oito itens em pacientes sob uso de medicamentos anti-hipertensivos foi um fator preditivo de valores elevados de pressão arterial sistólica e diastólica. Considerando-se que a não adesão é uma das principais causas da pressão arterial não controlada, o uso de escalas de autorrelato relacionadas com a PA é uma medida simples e de baixo custo para auxiliar o atendimento clínico de pacientes com hipertensão.
Agradecemos o apoio da Secretaria Municipal de Saúde de Maceió; das equipes multidisciplinares das Unidades de Saúde da Família; a Equipe do Programa de Educação Tutorial em Saúde (PET-Saúde) da UFAL; Dr. Donald E. Morisky, da University of California, Los Angeles (Ucla). Além do cuidadoso trabalho de coleta de dados sob a responsabilidade dos farmacêuticos Cláudia C. Nóbrega de Farias Ayres, Fernanda Bertazolli Albieri, Hugo A. Leite Mota Vasconcelos, Mirela Quirino de Almeida, Morgana R. Maciel Cabral Davino, Natyelle M. Santos Macedo e todos os pacientes que participaram deste estudo.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado parcialmente por Fundação de Apoio à Pessoa do Estado de Alagoas (FAPEAL)
Este artigo é parte da tese de doutorado de Alfredo Dias de Oliveira Filho (Núcleo de Pós-graduação em Medicina - UFS) pela Universidade Federal de Sergipe e Universidade Federal de Alagoas.
Divaldo Pereira de Lyra Junior Cidade Universitária Prof. "José Aloísio de Campos" Av. Marechal Rondon, s/n Jardim Rosa Elza CEP 49100-000, São Cristovão, SE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/07/11, revisado em 11/08/11; aceito em 17/01/12.
BACKGROUND: Non-adherence to treatment is an important and often unrecognized risk factor that contributes to reduced control of blood pressure (BP). OBJECTIVE: To determine the association between treatment adherence measured by a validated version in Portuguese of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) and BP control in hypertensive outpatients. METHODS: A cross-sectional study was carried out with hypertensive patients older than 18 years, treated at six of the Family Health Strategy Units in Maceió (AL), through interviews and home blood pressure measurements, between January and April 2011. Adherence was determined by MMAS-8 version translated for this study. The patients were considered adherent when they had a score equal to 8 at the MMAS-8. RESULTS: The prevalence of adherence among the 223 patients studied was 19.7%, while 34% had controlled BP (> 140/90 mmHg). The average adherence value according to the MMAS-8 was 5.8 (± 1.8). Adherent patients showed to be more prone (OR = 6.1, CI [95%] = 3.0 to 12.0) to have blood pressure control than those who reached mean (6 to <8) or low values (<6) at the adherence score. The Portuguese version of MMAS-8 was showed a significant association with BP control (p = 0.000). CONCLUSION: The diagnosis of non-adherent behavior through the application of MMAS-8 in patients using of antihypertensive medications was predictive of elevated systolic and diastolic BP.
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Curso de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Farmácia e Nutrição, Universidade Federal de Alagoas, Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, SE - Brasil
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In patients with systemic arterial hypertension (SAH), non-adherence is an important and often unrecognized risk factor that contributes to the reduced control of blood pressure (BP), leading to the development of other cardiovascular diseases such as heart failure, coronary artery disease, renal failure and cerebrovascular accident1.
Studies comprehending five decades have estimated that 20% to 50% of patients do not take their medications as prescribed2. According to the World Health Organization (WHO), in developed countries, non-adherence of patients with chronic diseases is around 50%, being probably higher in developing countries3.
Although the prevalence and implications of non-adherence on clinical outcomes have been increasingly acknowledged, the true impact of measures known to be effective in BP control, such as cost-free pharmacotherapy given at outpatient clinics, provided by the Brazilian Public Health System (SUS), particularly through the Family Health Strategy, is still ignored4. Thus, the systematic diagnosis of non-adherence is crucial to investigate its impact on clinical outcomes.
In this context, the most widely used method of adherence assessment is the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS 4- item version)5. Recently, a new eight-item scale (MMAS-8), which has greater reliability (a = 0.83 vs. = 0.61)6, created with the objective of determining adherence to antihypertensive treatment, was developed from the MMAS-4 and supplemented with additional items designed to address several aspects of adherence behavior. In Brazil, studies evaluating non-adherence with the new scale are still recent and scarce7.
The present study aimed to determine the relationship between adherence measured from a validated version in Portuguese of the MMAS-8 and BP control in hypertensive outpatients treated by the Family Health Strategy teams.
A cross-sectional study was carried out by applying a structured interview to hypertensive patients treated by the Family Health Strategy teams.
The interviews occurred in six Family Health Units (USF) of Maceio linked to the second edition of Health Tutorial Education Program (PET-Saude II) between January and April 2011.
We selected patients with confirmed diagnosis of hypertension who were treated at the USF, aged 18 or older and who used antihypertensive medications. Patients with secondary hypertension confirmed by medical records or who had purchased at least one antihypertensive drug in the thirty days preceding the interview were excluded. This exclusion criterion was aimed to eliminate the interference of the cost of drugs, one of the major predictive factors of nonadherence8.
The interviews were carried out in the patients' houses, by previously trained students of pharmaceutical sciences who were members of the PET-Health and who were monitored during the home visit by a health agent of the USF. The following variables were investigated: gender, age, schooling, regular physical activity, alcohol consumption, smoking, drugs, amount of medication, time of use of antihypertensive drugs, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and blood pressure control, characterized by BP values < 140/90 mmHg, respectively.
Patients with uncontrolled blood pressure were classified as patients with resistant or pseudoresistant hypertension, according to the literature9-11. The values of systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were obtained by the mean of two blood pressure measurements, carried out by the research team during the visit, according to the guidelines established in the VI Brazilian Guidelines for the Treatment of Hypertension9, using a mercury sphygmomanometers calibrated with a minimum interval of 5 minutes between each measurement. To reduce the influence of the white-coat effect - defined as a persistently increased blood pressure at the medical office, compared with measurements at home or after 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) - on BP values, the measurements were taken at the patients' homes12,13.
Adherence was measured using the eight-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)6, translated into Brazilian Portuguese (
The MMAS-8, an update with greater sensitivity of the four-item scale published in 1986 and considered the most commonly used self-reporting method to determine adherence, contains eight questions with closed dichotomous (yes / no) answers, designed to prevent the bias of positive responses from patients questions asked by health professionals, by reversing the responses related to the interviewee's adherence behavior6,16. Thus, each item measured a specific adherence behavior, with seven questions that must be answered negatively and only one positively, with the last question being answered according to a scale of five options: never, almost never, sometimes, often, and always.
The degree of adherence was determined according to the score resulting from the sum of all the correct answers: high adherence (eight points), average adherence (6 to < 8 points) and poor adherence (< 6 points)17. In this study, patients were considered adherent when they had a score equal to eight in the MMAS-8.
To assess the internal consistency, we used the item-total correlation and Cronbach's alpha.
Considering the original study by Morisky et al., where 16% of patients achieved a score of 8 at the MMAS-8, as well as absolute accuracy of 5% and confidence interval of 95%, a sample of 207 individuals was determined. In order to correct any losses and provide a better breakdown of the independent variables, the sample size was adjusted by a proportional factor of 1.25. Thus, the sample size for this study was established at 230 patients. The number of patients needed to assess the internal consistency was considerably lower, being obtained by Non-Parametric Approach to Calculate Sample Size Based on Assessment Questionnaires or Scales in Healthcare Area, developed by Couto Jr.18, which estimates the sample size by the number of items and categories of the data collection instrument.
Data analysis was performed using SPSS software, release 12. Statistical analyzes involved: descriptive analyzes, the Kolmogorov-Smirnov test to check the normality of continuous variables, chi-square and Kruskal-Wallis test to test the relationship between adherence and other independent variables, and binary logistic regression. All variables with p < 0.25 in the bivariate analysis were included in the initial model of the multivariate analysis. Then the variables that showed a higher value of p were removed, one by one, until only variables with statistical significance remained in at least one of the categories of therapeutic adherence. The level significance was set at α < 5%.
The study was approved by the Ethics Committee in Research of Universidade Federal de Alagoas on 11/06/2009, protocol# 010186/2009-01. Data were collected only after the informed consent had been signed by all patients.
We selected 231 patients, eight of whom declined to participate in the study (refusal rate = 3.5%). The mean age of patients was 57.18 years (± 12.7), with a minimum age of 27 and maximum of 85 years, and the majority (70.9%) of them were females. Only 46 (20.6%) patients practiced some regular physical activity. Smoking and alcohol consumption were reported by 10.3% and 18.8% of patients, respectively. None of the variables investigated was associated with adherence or blood pressure control (
Only 34.1% of patients had blood pressure under control. The rate of therapeutic adherence (MMAS-8 = 8, high adherence) was 19.7%. The mean adherence value according to the MMAS-8 was 5.8 (± 1.8). Among patients considered non-adherent, 33.2% had mean adherence, and 47.1%, low adherence. According to logistic regression analysis, patients who reached maximum values in the MMAS-8 showed to be more likely (OR = 6.1, [95%] CI = 3.0 to 12.0) to have blood pressure control than those who attained mean (6 to <8) or low (<6) values. The association of BP control (p = 0.000) and mean SBP and DBP (p = 0.002510 and p = 0.000135, respectively) with the degree of adherence can be seen in
Additionally, these associations can be used to investigate a suspected sub-optimal adherence to therapy in patients with uncontrolled BP: 75.6% of patients with uncontrolled BP did not adhere to antihypertensive treatment, while 33.3% of patients with BP under control were nonadherent.
The mean number of drugs prescribed per patient was 3.15 (± 1.63, 3.11 among adherent, and 3.16 among non-adherent patients) and the mean number of antihypertensive drugs per patient was 1.61 (± 0.65; 1.51 and 1.67 in adherents and non-adherents, respectively). The most frequently prescribed medications were hydrochlorothiazide (to 53.3% of patients), captopril (49.9%), propranolol (14.3%), enalapril (12.1%), amlodipine (11.2%), atenolol (8.5%) and losartan (4.9%). Most patients (52.5%) had been using the same anti-hypertensive drug therapy for five years or more, 20.2% had used the same treatment for three or four years, 12.6% had used it for one to two years; 8 5% from six months to a year, and 6.3%, for less than six months.
Antihypertensive monotherapy was prescribed to 47.1% of patients; 45.3% were taking two antihypertensive drugs and 7.1% were using three or more drugs, one of which was a diuretic. While 36.2% of patients on monotherapy and 36.6% of patients taking two drugs had controlled blood pressure (
Among patients with uncontrolled blood pressure, 2.7% (1.8% of total patients) were both adherents and users of triple antihypertensive therapy containing a diuretic, characterizing resistant hypertension. The other patients who had elevated BP values were divided as follows: 8.2% did not adhere to triple therapy with a diuretic, 8.8% were adherent, but used one or two antihypertensive drugs, and 80.3 % were nonadherent and used one or two antihypertensive drugs (
The corrected item-total correlation resulted in a value < 0.20 for item 3, which was low, although significantly different from zero. However, the Cronbach's alpha values resulting from the exclusion of each item were lower, without exception, than the resulting coefficient (α = 0.69), indicating that the inclusion of item 3 did not affect the instrument reliability (
Cardiovascular Diseases (CVD), of which main risk factor is hypertension19,20, are a major cause of mortality both worldwide and in Brazil, where they accounted for 32% of deaths in individuals over 30 years in 200521. Several BP control measures have been tested22,23; however, not even the strong evidence that several antihypertensive drug treatments are effective in reducing cardiovascular morbidity and mortality rates mean appropriate blood pressure (BP) control, due to poor adherence to treatment9,24. Studies of the Brazilian population indicate a BP control of 20% to 60%20,25-27, within the same range of BP control observed in our study.
According to literature, poor adherence affects the clinical outcome and quality of life, causing adverse outcomes such as increased morbimortality and healthcare costs28. In the treatment of hypertension, its first consequence is the failure in BP control; several studies have shown this association, also found in our study, in which significantly lower systolic and diastolic pressures were observed among patients with a high degree of adherence6,29,30.
The dichotomous categorization of adherence in adherent vs. nonadherent patients was based, as in the original study, on the association between the scale and blood pressure control. However, in this study, only those patients with high adherence (score of 8) were considered adherent, as this group was associated with blood pressure control (
Although the application protocols are identical, the results suggest that the interpretation of the score is different, making the care target to be focused on improving adherence behavior not only in patients with a low level of adherence, but also those with a medium degree. In our study, 65.1% of patients with high adherence and 37.0% of patients with medium degree of adherence had controlled BP, while in the original study the difference between both groups was lower (56.7% and 44.8%, respectively). However, both studies showed a lower percentage of patients with a high degree of adherence, less than 20%.
Initially, the use of the first Morisky adherence scale (MMAS-4) allowed not only to determine non-adherent patients at risk of not achieving BP control, but also to know some causes of poor adherence. As new self-reporting methods were developed, its use as a screening tool in clinical practice has become an increasingly desirable characteristic. In the treatment of patients with uncontrolled hypertension, for instance, the investigation of the probable causes should always consider the non-adherence. In our study, the translated version of MMAS-8 identified a large proportion of non-adherent patients among those with uncontrolled blood pressure, more than two-fold the number of patients with BP under control.
According to the World Health Organization, 51% of patients with hypertension in the United States adhere to treatment, while in China, the rate of adherence among these patients is 43%3. Hyre et al.29, in a study with MMAS-8 applied to patients with hypertension, found that 35.6% of patients adhered completely to the prescription. However, in such studies, the cost of drugs was a factor that hindered patient adherence, whereas the patients included in this study had free access to anti-hypertensive drugs. The cost of drugs is the most widely studied8,31 predictive factor of nonadherence, and its importance in the compliance to antihypertensive treatments have been demonstrated in studies involving large numbers of patients32,33. Nevertheless, the rate of adherents observed in the current investigation was lower than that in the aforementioned studies, indicating that free access to antihypertensive treatment itself did not lead to satisfactory levels of adherence.
According to two major studies reviewing therapeutic adherence, one of which covers fifty years of research on the topic, adherence has no apparent association with demographic characteristics - such as gender, age, socioeconomic status and ethnic group - and disease severity2,31. Some predictors, however, have been consistently associated with poor adherence, among which we highlight the complexity of the regimen, the treatment of asymptomatic disease, the presence of psychological problems like depression and medication side effects34. Except for the psychological problems, which were not considered in our study, other factors had little or no influence on the adherent behavior of the studied patients. The most relevant component of the therapeutic regimen complexity is the number of prescribed drugs34. However, no association was found between the number of drugs used and their dosage, and treatment adherence.
As for the predictors of BP control, recently, the ALLHAT study35 - a randomized clinical trial involving a large number of patients aimed to assess the control of hypertension and the effects of antihypertensive drugs on clinical outcomes - identified higher basal BP, Black ethnicity and age as the main predictors of lack of BP control. Among the additional causes are the female gender, diagnosis of diabetes, obesity, previous antihypertensive therapy and left ventricular hypertrophy35. Of all these factors, only age, gender, use of oral hypoglycemic agents and duration of antihypertensive treatment were considered in this investigation. Nevertheless, the only variable related to poor BP control, as well as non-adherence, was the use of three or more antihypertensive agents.
One hypothesis for this finding is that even among patients considered adherent by the MMAS-8, there may be incorrect drug use. The translated and validated adherence scale used in this study, although it contains several questions related to specific non-adherent behavior, does not address issues such as time and method of using, which may explain the lack of association between the use of three or more antihypertensive drugs with an inadequate adherence, but the existence of an association between the number of these drugs and lack of BP control. Another hypothesis is the highest degree of severity of these patients' clinical condition, implying greater difficulty in controlling BP. Moreover, factors such as the quality of pharmacotherapy practiced within the Public Health System should be investigated for the accurate identification of the relevant causes of uncontrolled hypertension.
In clinical practice, patients adherent and non-responsive to the triple optimized antihypertensive therapy that includes a diuretic agent characterize cases of resistant hypertension9-11. According to this concept, 1.8% of the interviewed patients had resistant hypertension. The prevalence of resistant hypertension, which is generally not known, has recently been estimated in the United States, representing approximately 8.9 % of hypertensive patients36. In this situation it is necessary to evaluate the presence of factors that hinder BP control, such as excessive sodium intake, alcohol consumption, obesity, use of drugs with potential to raise blood pressure, obstructive sleep apnea syndrome and secondary forms of hypertension, and correct these factors9.
In turn, the term "pseudoresistant hypertension" refers to the lack of BP control in patients with appropriate treatment exposed to other factors that contribute to raise BP measurements, such as inappropriate measurement technique, white-coat effect and
In turn, the self-reporting methods to determine adherence, in contrast with techniques such as quantification of drugs and their metabolites in body fluids, drug electronic monitoring (Medication Event Monitoring System - MEMS) or counting the pills unused by the patient, are simple, rapid, noninvasive, and economical, and can provide a real-time opinion about the adherence behavior of patients and potential reasons for non-adherence38.
Although these methods are subject to bias, as the overestimation of adherence, the constant improvement of these instruments and their validation studies in different populations have increased their adoption in clinical practice6.
The internal consistency measured by Cronbach's alpha (0.69) was lower than that obtained by Morisky et al.6 in patients with hypertension (0.83), but slightly higher than the internal consistency values observed in studies with scale translation into other languages published so far39. According to Añez et al.40, an alpha value > 0.5 have been considered acceptable in questionnaire validation studies, a value which was adopted by Al-Qazaz in a cross-cultural adaptation study of the MMAS-8 into Malaysian39. Although a number of questions showed a lower item-total correlation, as is the case of questions 3, 4 and 7, it was observed that the removal of these questions would not increase the instrument's alpha, which would make the exclusion unjustified, de-characterizing the instrument.
In the present study, MMAS-8 showed good potential as a screening tool in clinical practice to identify non-adherent patients and those at risk of uncontrolled BP, considering the reliability of the translated version, its significance association with the BP control and the SBP and DBP values, its simplicity and validation in other studies with hypertensive patients. In the SUS context, this scale can be an important tool for hypertension control. Another broader investigation to determine adherence in patients using antihypertensive drugs supplied free of cost by the government is being carried out.
In this study, some predictors of non-adherence - such as depression - and of absence of blood pressure control - such as ethnicity and higher basal levels of systolic and diastolic BP - were not investigated as variables of interest or even considered in the process of patient inclusion. The classification of patients with uncontrolled hypertension according to the pseudo-resistant hypertension type is also subject to interpretation bias, since despite the careful observation of other causal factors of pseudo-resistant hypertension, and efforts to reduce or control some of them, such as white-coat effect and inadequate measure of blood pressure, the only cause that can be determined with precision was therapy adherence.
The diagnosis of non-adherent behavior through the use of the new 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) in patients treated with antihypertensive drugs was a predictive factor of elevated systolic and diastolic blood pressure. Considering that non-adherence is a major cause of uncontrolled blood pressure, the use of self-report scales related to BP is a simple and inexpensive measure to assist the clinical treatment of patients with hypertension.
We thank the support of Secretaria Municipal de Saúde de Maceió; of the multidisciplinary teams of Unidades de Saúde da Família; the Health Tutorial Education Program team of UFAL; Dr. Donald E. Morisky, from the University of California, Los Angeles (UCLA). We also thank the careful data collection performed by pharmacists Cláudia C. Nóbrega de Farias Ayres, Fernanda Bertazolli Albieri, Hugo A. Leite Mota Vasconcelos, Mirela Quirino de Almeida, Morgana R. Maciel Cabral Davino, Natyelle M. Santos Macedo and all the patients that participated in this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by Fundação de Apoio à Pessoa do Estado de Alagoas (FAPEAL).
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Alfredo Dias de Oliveira Filho (Núcleo de Pós-graduação em Medicina - UFS), from Faculdade de Medicina e Faculdade de Ciências Farmacêuticas Ribeirão Preto - USP.