FUNDAMENTO: A não adesão ao tratamento tem sido identificada como a causa principal da Pressão Arterial (PA) não controlada, e pode representar um risco maior em idosos. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a taxa de adesão ao tratamento da hipertensão arterial por diferentes métodos, para estimar a taxa de controle da PA, e observar se há uma associação entre controle da pressão arterial e adesão. MÉTODOS: A adesão ao tratamento foi avaliada em pacientes idosos com hipertensão, acompanhados pelo serviço público de saúde, por meio de quatro métodos, incluindo o teste de Morisky-Green (referência), o questionário sobre atitudes referentes à ingestão de medicação (AMI), uma avaliação da adesão por parte do enfermeiro em consultório (AEC), e avaliação domiciliar da adesão (ADA). A ingestão de sal foi estimada pela excreção urinária de sódio de 24 horas. O controle da pressão arterial foi avaliado pelo monitorização ambulatorial da pressão arterial na vigília. RESULTADOS: A concordância entre o teste de Morisky-Green e o AMI (Kappa = 0,27) ou a AEC (Kappa = 0,05) foi pobre. Houve uma concordância moderada entre o teste de Morisky-Green e a ADA. Oitenta por cento tinham a PA controlada, incluindo 42% com efeito do jaleco branco. O grupo com menor excreção de sal relatou evitar o consumo de sal mais vezes (p < 0,001) e também teve maior adesão ao medicamento (p < 0,001) do que o grupo com maior de excreção de sal. CONCLUSÃO: Os testes avaliados não apresentaram boa concordância com o teste de Morisky-Green. A adesão ao tratamento da hipertensão foi baixa; no entanto, houve uma elevada taxa de controle da pressão arterial, quando os sujeitos com o efeito do jaleco branco foram incluídos na análise.
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IIFaculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto - SP, Brasil
A prevalência de hipertensão em idosos é superior a 60%, e o diagnóstico correto e a persistência dos pacientes no acompanhamento são fatores-chave muito importantes para atingir a meta ideal de tratamento e reduzir a morbimortalidade cardiovascular.
A adesão ao tratamento, definida como a correta execução da prescrição do médico1, incluindo alterações em medicamentos e/ou no estilo de vida, é um fator significativo no sucesso do tratamento. A não adesão é identificada como a causa principal da Pressão Arterial (PA) não controlada2, representando assim um risco significativo de eventos cardiovasculares. A ingestão correta de pelo menos 80% dos medicamentos receitados é uma forma geral de considerar a adequada adesão à medicação2. A adesão à medicação é estimada em torno de 50%3, e essa taxa diminui ainda mais com relação às mudanças no estilo de vida4.
A avaliação da adesão não é padronizada, tornando-se difícil qualquer comparação. Os métodos diretos como ensaios biológicos, ou de terapia de observação direta (DOT) são difíceis de aplicar, caros, e não isentos de erros5. Entre os métodos indiretos, o teste de Morisky-Green é um instrumento simples validado para estimar a adesão ao tratamento6. É composto de quatro questões a serem respondidas com "sim" ou "não" e, embora não seja um método ideal, tem sido o mais utilizado em estudos anteriores sobre adesão ao tratamento de doenças crônicas e pode ser aceito como teste de referência. O estudo original mostrou que 75% dos pacientes hipertensos com alto escore na escala de quatro itens, depois de dois anos de acompanhamento, tiveram sua pressão arterial sob controle adequado no quinto ano, em comparação com 47% sob controle no quinto ano para aqueles pacientes com escores inferiores (P inferior a 0,01)6.
O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar as taxas de adesão ao tratamento da hipertensão arterial de pacientes idosos, na atenção primária à saúde, usando o teste de Morisky-Green e três métodos indiretos não validades; para estimar a taxa de controle da PA, e observar se há uma associação entre controle da pressão arterial e adesão.
Sessenta pacientes idosos (60 anos ou mais), acompanhados pelo serviço de saúde público, que preencheram todos os critérios de inclusão, foram convidados a participar: de um a oito anos de educação formal, hipertensão arterial em tratamento regular, sem evidências de hipertensão secundária, em uso de mais de quatro medicamentos por dia, sem uso de medicamentos que pudessem interferir no controle da PA, sem déficits cognitivos (Mini-Exame do Estado Mental com escore superior a 24 pontos)7 e independentes (Índice Barther com escore de 20 pontos)8. Este estudo foi realizado em conformidade com a Declaração de Helsinki (1989) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos. O consentimento informado foi obtido de cada voluntário.
Um questionário oral foi aplicado por uma enfermeira treinada para coletar informações sobre a duração da doença, número de medicamentos em uso, o conhecimento sobre os riscos de hipertensão, dificuldades para obter os medicamentos, problemas para tomá-los de forma regular, incluindo efeitos colaterais e a compreensão da prescrição. Consumo de álcool, tabagismo, ingestão de sal e atividade física também foram avaliados.
A PA foi medida três vezes no consultório por uma enfermeira treinada, em posição sentada9. Após uma semana, esse procedimento foi repetido. Os voluntários também foram submetidos a uma monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA, Spacelabs 90207, Redmond, Washington, EUA) e foram consideradas controladas quando a PA média, durante o período de vigília, foi menor que 135/85 mmHg10. Se durante a vigília a MAPA mostrava PA controlada, e a PA em consultório era maior ou igual 140 x 90 mmHg, o paciente era classificado como tendo o efeito do jaleco branco. Se a PA em consultório era controlada, e durante a vigília a MAPA mostrava PA maior ou igual que 135/85 mmHg, o paciente era classificado como tendo falso controle.
Uma amostra de sangue com jejum de 12 horas foi tirada para dosar: glicose plasmática, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos, creatinina e potássio.
Trinta e três pacientes foram aleatoriamente designados para executar os testes de adesão:
1. Teste de Morisky-Green6: é composto de quatro questões a serem respondidas com "sim" ou "não": (1) Alguma vez você esqueceu-se de tomar o remédio? (2) Às vezes você não é cuidadoso tomando o medicamento? (3) Quando você se sente melhor, às vezes para de tomar o remédio? (4) Às vezes, se você se sente pior quando toma seus remédios, você para de tomá-los? A pessoa foi considerada como não tendo adesão se respondia afirmativamente pelo menos uma questão.
2. Questionário sobre atitudes referentes à ingestão de medicação (AMI).
3. Avaliação da adesão por parte de enfermeiro (AEC): avaliação da adesão por parte de enfermeiro no consultório.
4. Avaliação Domiciliar da Adesão (ADA): a adesão ao tratamento foi estimada pela verificação da disponibilidade de medicamentos para hipertensão e pela informação dada pelo paciente na simulação da ingestão deles. A PA foi medida três vezes pelo enfermeiro (PA domiciliar). O paciente foi considerado com adesão pelos últimos três testes se demonstrava ingestão correta de 80% ou mais do total dos medicamentos para hipertensão.
Duas amostras de urina de 24 horas foram coletadas para dosagem de sódio na excreção urinária (UNaV), e a média excretada foi considerada uma estimativa da quantidade de ingestão de sódio.
As médias das PA obtidas foram comparadas por meio de uma abordagem unificada para modelos lineares mistos11. O teste exato de Fisher foi usado para comparar os dados qualitativos entre os grupos. O Índice Kappa foi aplicado para avaliar o grau de concordância12. A categorização adotada foi a seguinte: Menos que zero:
Este estudo foi financiado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Faepa), da Universidade de São Paulo.
A média de idade foi de 71 ± 6 anos, com 3,7 ± 1,8 anos de educação formal, 63% do sexo feminino, 60% brancos, 63% casados, 68% aposentados, 65% vivem com um parceiro, 60% com renda familiar entre US$ 175,00 e U$S 524,00, com 1,8 ± 1,2 dependentes. Trinta e três por cento tinham diabetes; 42%, hiperlipidemia; e 10%, ambos. Todos os voluntários apresentavam valores normais de creatinina e potássio plasmáticos. A média do IMC foi de 26,4 ± 3,9 Kg/m2, 17% com obesidade grau I.
Oitenta e oito por cento estavam cientes do diagnóstico de hipertensão e 72% informaram conhecer a duração da doença (média de 11,6 ± 8,2 anos). Vinte por cento não sabiam que a hipertensão aumenta o risco de morbimortalidade cardiovascular, e 42% acreditavam na cura da hipertensão essencial.
Os pacientes relataram uma ingestão de 4,5 ± 2,3 medicamentos por dia. Contudo, foram prescritos de 6,1 ± 2,0 medicamentos (p < 0,001). Considerando apenas os fármacos anti-hipertensivos, os valores foram 1,2 ± 0,8 e 1,9 ± 0,4, respectivamente (p < 0,001). Cinquenta e oito por cento dos indivíduos mencionaram interrupção da medicação devido aos efeitos adversos, e 40% apresentava efeitos adversos associados aos medicamentos naquele momento. Quarenta e oito por cento informaram que frequentemente esqueciam-se de tomar uma das medicações prescritas.
Os pacientes com PA controlada sabiam que o tempo de diagnóstico de hipertensão mais frequentemente do que os de PA não controlada (75%
Quanto à prescrição, 78% dos voluntários relataram não entender a letra do médico. Problemas para obter os medicamentos foram raramente descritos. Dois indivíduos eram fumantes, e 11% consumiam álcool (750 mL de cerveja por semana). A atividade física regular foi relatada por 43%, especialmente caminhadas e ginástica, embora 90% tenham mencionado o conselho médico prévio sobre a importância dos exercícios. Cinquenta por cento comentaram que evitavam o sal, e 42%, os alimentos gordurosos.
Os resultados de todas as medidas de PA são apresentados na
Não houve diferenças no controle da PA entre pacientes com adesão e sem adesão, considerando os resultados obtidos pela MAPA no período de vigília e pelo teste de Morisky-Green (p = 0,61).
De acordo com o teste de Morisky-Green, 36% dos indivíduos apresentavam adesão. No entanto, 64% tiveram atitudes positivas em relação à ingestão de medicamentos. Na ADA, 52% utilizava 80% ou mais dos fármacos anti-hipertensivos prescritos, de forma semelhante ao 55% encontrado na AEC.
A concordância entre o teste de Morisky-Green e AMI ou AEC foi pobre. Houve uma concordância moderada entre o teste de Morisky-Green e ADA (
A média de UNaV de 24 horas foi de 170 ± 60 mmol/dia. Quando os pacientes que apresentavam UNaV de 24 horas igual ou inferior a 150 mmol/dia, e aqueles com UNaV superior a 150 mmol/dia foram comparados, observou-se que os primeiros mencionaram mais vezes evitar a ingestão de sal (p < 0,001) e tinham uma melhor adesão, conforme avaliada pelo teste de Morisky-Green (p < 0,001) -
Neste estudo, 42% dos idosos estudados não tinham ciência do caráter crônico da hipertensão. Outro estudo, avaliando adultos nos serviços de atenção primária à saúde, encontrou um percentual de 19% em relação a essa mesma questão13. O presente estudo também descobriu que pacientes com hipertensão controlada conheciam melhor a duração da doença do que os não controlados.
Quase a metade dos indivíduos relatou esquecer a ingestão de medicamentos e ter efeitos adversos. Houve números divergentes nos medicamentos pelos pacientes e os prescritos, considerando todos os fármacos e somente os anti-hipertensivos. Quanto maior o número de medicamentos prescritos, maior o risco de potenciais interações perigosas e efeitos adversos, resultando em baixa adesão ao tratamento14. Pacientes idosos tomam em média de 4-6 medicamentos15. Esse estudo selecionou pacientes com mais de quatro medicamentos, porque essa é a condição normalmente observada. Uma das mais importantes estratégias para melhorar a adesão ao tratamento da hipertensão é simplificar o tratamento. No entanto, os pacientes idosos têm condições mais crônicas, e muitas vezes não é possível reduzir o número de medicamentos.
A maioria dos pacientes não era capaz de ler a prescrição médica por causa da caligrafia ilegível. Um estudo prospectivo brasileiro com 1.227 pacientes mostrou que todas as prescrições eram escritas à mão e que apenas 24% tinham nomes legíveis dos medicamentos, o que poderia conduzir a sérios erros na ingestão16. Uma escassa compreensão da prescrição foi achada em pacientes idosos e pessoas com menores condições socioeconômicas. Em países desenvolvidos, pacientes idosos também apresentaram maior prevalência de problemas relacionados com a forma das prescrições17. Prescrições eletrônicas podem minimizar os riscos. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), provedor oficial de saúde pública, fornece medicamentos básicos para hipertensão sem custo para toda a população. Neste estudo, os voluntários não informaram nenhuma dificuldade em obter os medicamentos prescritos.
Não houve boa concordância entre o teste de Morisky-Green e os outros testes aplicados. Discordância semelhante foi referida por Solera e cols.18, que encontraram uma taxa de adesão de 38% por meio de entrevista clínica, e 91,1% com o teste Morisky-Green em pacientes hipertensos com média de idade de 66 ± 12. A avaliação da adesão domiciliar, onde a enfermeira foi capaz de verificar os medicamentos por ela mesma, houve melhor concordância com o teste de Morisky-Green que o AMI e a AEC, que são baseados apenas em informações do paciente. Talvez fosse esse o teste mais confiável aplicado neste estudo.
A baixa adesão obtida neste estudo pode ser explicada pela seleção de pacientes que utilizavam mais do que quatro medicamentos, tinham baixos rendimentos e efeitos adversos. Estudos observacionais mostraram menores taxas de adesão entre idosos hipertensos que entre os mais jovens19. Estudos prévios com pacientes idosos encontraram 51%20 e 23%21 de adesão utilizando o teste de Morisky-Green. Por sua vez, o teste de Morisky-Green pode superestimar uma baixa adesão22.
Foi inesperado que os idosos, embora com baixa adesão, tivessem bom controle da PA quando avaliados pela MAPA. Os idosos têm uma alta prevalência de efeito do jaleco branco, que só pode ser detectada por métodos sem contato com profissional da saúde23. Não houve associação entre o controle da PA e a boa adesão. Pode-se supor que os indivíduos tinham bom controle da PA com a ingestão de menos medicamentos que os prescritos, talvez porque os médicos estavam subestimando o controle da PA.
Mais da metade dos indivíduos não tinha adesão à atividade física, mesmo tendo a maioria recebido aconselhamento adequado sobre sua importância. A atividade física ajuda a controlar os fatores de risco cardiovasculares e reduz a pressão arterial independentemente do efeito na diminuição do peso24.
A ingestão de sódio estimada foi maior que a recomendada9. Indivíduos com ingestão de 150 mmol por dia ou menos, que pode ser considerada uma dieta de sódio normal, relataram mais vezes evitar o sal e tinham uma maior taxa de controle da PA, se comparados com os que apresentavam maior ingestão de sódio. A restrição de sal é muito importante para alcançar o controle da PA. Houve uma diminuição extra da PA sistólica de 7,1 mmHg em indivíduos normotensos e de 11,5 mmHg nos hipertensos25, quando se associou a dieta DASH26.
O consumo estimado de potássio era adequado em comparação com o Estudo Intersalt27. Um estudo duplo-cego randomizado com 100 hipertensos e idosos concluiu que uma dieta com baixo teor de sal e mais potássio e magnésio promovia uma redução na PA28. Whelton e cols.29 avaliaram 975 idosos hipertensos e mostraram que a redução da ingestão de sal e do peso corporal foram intervenções eficazes e seguras.
Este estudo mostrou que os três testes de adesão avaliados não têm boa concordância com o teste validado de Morisky-Green. A adesão ao tratamento da hipertensão foi reduzida nesse grupo de idosos acompanhados no atendimento primário; no entanto, houve uma boa taxa de controle da PA quando os indivíduos com o efeito do jaleco branco foram detectados pela MAPA.
Os autores agradecem ao CEMEQ - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, pela ajuda com a análise estatística.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado por FAEPA - FMRP - USP.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Rachel Gabriel Bastos-Barbosa, pela Faculdade de Medicina e Faculdade de Ciências Farmacêuticas Ribeirão Preto - USP.
Nereida K. C. Lima, M.D. Ph.D Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Escola de Medicina Av. Bandeirantes, 3.900 CEP 14048-900 - Ribeirão Preto- SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/01/12; revisado em 16/01/12; aceito em 24/02/12.
BACKGROUND: Non-adherence to treatment has been identified as the main cause of uncontrolled blood pressure (BP), and may represent a greater risk in older individuals. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate and compare the rate of adherence to hypertension treatment using different methods, to estimate the BP control rate, and to observe if there is an association between BP control and adherence. METHODS: Treatment adherence was evaluated in older patients with hypertension, followed by the public primary health care, through four methods, including the Morisky-Green test (reference), the Attitude regarding the Medication Intake questionnaire (AMI), an evaluation of adherence by the nurse in the office (Nurse Adherence Evaluation - NAE), and at home (Home Adherence Evaluation - HAE). Salt intake was estimated by 24-hour sodium urinary excretion. BP control was assessed by the awake ambulatory blood pressure monitoring. RESULTS: Concordance between the Morisky-Green test and AMI (Kappa=0.27) or NAE (Kappa=0.05) was poor. There was a moderate concordance between the Morisky-Green test and HAE. Eighty percent had controlled BP, including 42% with white-coat effect. The group with lower salt excretion informed to avoid salt intake more times (p<0.001) and had better medication adherence (p<0.001) than the higher salt excretion group. CONCLUSION: The evaluated tests did not show a good concordance to the Morisky-Green test. Adherence to hypertension treatment was low; however, there was a high rate of BP control when subjects with the white-coat effect were included in the analysis.
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The prevalence of hypertension in older subjects is higher than 60% and the correct diagnosis and unremitting patients' follow-up are very important keys to achieve the ideal goal of treatment and reduce cardiovascular morbidity and mortality.
Adherence to treatment, defined as the correct following of the physician's prescription,1 including medications and/or changes in life style, is a significant factor of the treatment success. Non-adherence has been identified as the main cause of uncontrolled blood pressure (BP)2, thus representing a meaningful risk to cardiovascular events. The correct intake of at least 80% of prescribed medications it is a general way to consider adequate drug adherence2. The estimated adherence to medications is around 50%3, and this rate decreases even further regarding life style changes4.
Evaluation of adherence is not standardized, turning into a hard task any comparisons. Direct methods as biological assays, or directly observed therapy (DOT) are difficult to apply, expensive, and not exempted of errors5. Among indirect methods, the Morisky-Green test is a simple validated instrument to estimate adherence to the treatment6. It comprises four questions to be answered with 'yes' or 'no' and, although it is not an ideal method, it has been the most used one in previous studies about adherence to the treatment of chronic diseases and can be accepted as a reference test. The original study showed that seventy-five percent of the hypertensive patients who scored high on the four-item scale after two years of follow up had their blood pressure under adequate control at year 5, compared with 47% under control at year 5 for those patients scoring low (P less than 0.01)6.
The aims of this study were to evaluate and compare adherence rates to the treatment of hypertension of older patients in primary health care using the Morisky-Green test and three non-validated indirect methods; to estimate the rate of BP control; and to observe if there is an association between BP control and adherence.
Sixty older patients (60 years-old or more) followed by the public primary health care, who filled all inclusion criteria, were invited to participate: one to eight years of formal education, hypertension in regular treatment, no evidence of secondary hypertension, in use of more than four medications per day, no use of medications that could interfere on BP control, no cognitive deficits (Mini-Mental State Examination with score higher than 24 points)7 and independents (Barthel Index with score of 20 points)8. This study was performed in accordance with the Declaration of Helsinki (1989) and approved by the local Human Research Ethics Committee. Informed consent was obtained from each volunteer.
An oral questionnaire was applied by a trained nurse to collect information about the duration of disease, number of medications in use, knowledge about hypertension risks, difficulties to obtain the medications, problems to take them in a regular way, including side effects and the prescription perception. Alcohol consumption, cigarette smoking, salt intake, and physical activity were also evaluated.
BP was measured three times in the office by a trained nurse, in the seated position9. After one week, this procedure was repeated. Volunteers were also submitted to one ambulatory blood pressure monitoring (ABPM, Spacelabs 90207, Redmond, Washington, USA) and were considered controlled when the mean BP, during the period of awake, was lower than 135/85 mmHg10. When awake ABPM was controlled and Office BP was equal or higher 140x90 mmHg, the patient was classified as having the white coat effect. When the Office BP was lower than 140x90 mmHg and awake ABPM was equal or higher 135/85 mmH, the patient was classified as having false control.
A 12-hour fasting blood sample was drawn for the determination of plasma glucose, total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, creatinine, and potassium concentrations.
Thirty-three patients were randomly assigned to perform the adherence tests:
1. Morisky-Green test:6 it comprises four yes/no questions: (1) Have you ever forgotten to take your medicine? (2) At times, are you not careful about taking your medicine? (3) When you feel better, do you sometimes stop taking your medicine? (4) At times, if you feel worse when you take your medicine, do you stop taking them? A person was considered to be non-adherent whether he/she responded affirmatively to at least one question. 2. Attitude regarding the Medication Intake questionnaire (AMI). 3. Nurse Adherence Evaluation (NAE): evaluation of adherence by the nurse in the office. 4. Home Adherence Evaluation (HAE): adherence to the treatment was estimated by the availability of medications for hypertension and by the information given by the patient simulating the intake of them. BP was measured three times by the nurse (Home BP). The patient was considered adherent by the last three tests if had a correct intake of 80% or more of the total hypertension medications.
Two 24-hour urine specimens were collected for urinary sodium excretion (UNaV) determination, and the mean excretion was considered an estimate of the amount of sodium intake.
BP means obtained were compared through a unified approach to mixed linear models11. The Fisher's exact test was used to compare qualitative data between groups. The Kappa Index was applied to evaluate the degree of concordance12. The following categorization was adopted: less than zero:
This study was supported by FAEPA - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.
The mean age was 71±6 years, with 3.7±1.8 years of formal education, 63% female, 60% white, 63% married, 68% retired, 65% living with a partner, 60% with familiar income from US$ 175.00 to US$ 524.00, with 1.8±1.2 dependents. Thirty-three percent had diabetes, 42% hyperlipidemia, and 10% both. All volunteers had normal values of plasma creatinine and potassium. The mean BMI was 26.4±3.9 Kg/m2, 17% with degree I obesity.
Eighty-eight percent were conscious of the hypertension diagnosis, and 72% informed to know the duration of their disease (mean of 11.6±8.2 years). Twenty percent did not know that hypertension increases the risk to cardiovascular morbidity and mortality, and 42% believed in the cure of essential hypertension.
The patients reported an intake of 4.5±2.3 medications/day. However, there were 6.1±2.0 prescribed drugs (p<0.001). Considering only anti-hypertensive medications, the numbers were 1.2±0.8 and 1.9±0.4, respectively (p<0.001). Fifty-eight percent of the subjects mentioned medication interruption because of adverse effects and 40% had adverse effects associated to the medications at that moment. Forty-eight percent informed that frequently forgot one of the prescribed medications.
Patients with controlled BP knew the time of hypertension diagnosis more frequently than uncontrolled ones (75% vs. 42%, p=0.04).
Regarding the prescription, 78% of the volunteers reported they did not understand the physician handwriting. Problems to obtain the medications were rarely described. Two subjects were in use of tobacco, and 11% in alcohol intake (750 ml of beer per week). Regular physical activity was reported by 43%, mainly walking and gym, although 90% mentioned previous physician advice about the importance of exercises. Fifty percent commented that they avoided salt and 42%, fat food.
The results of all BP measuring are showed in
There were no differences in BP control between adherent and non-adherent patients, considering the results obtained by ABPM during the period of awake and the Morisky-Green test (p=0.61).
According to the Morisky-Green test, 36% of the subjects were adherent. However, 64% had positive attitudes regarding medications intake. In the HAE, 52% of them were in use of 80% or more of the anti-hypertensive drugs prescribed, similarly to the 55% found in the NAE.
The concordance between the Morisky-Green test and the AMI or the NAE was poor. There was a moderate concordance between the Morisky-Green test and the HAE (
The mean 24-hour UNaV was 170±60 mmol/day. When patients that had a 24-hour UNaV equal or lower than 150 mmol/day and those with UNaV higher than 150 mmol/day were compared, the first group mentioned more times to avoid salt intake (p<0.001) and had better medication adherence evaluated by the Morisky-Green test (p<0.001) -
In this study, 42% of the studied older individuals were not conscious of the chronic characteristic of hypertension. Other study, evaluating adults in primary health services, found the percentage of 19% regarding this same issue13. This also found that patients with controlled hypertension better knew the disease duration than uncontrolled ones.
Almost half of the subjects reported to forget the medications intake and had adverse effects. There were divergent numbers of medications mentioned by the patients and prescribed, considering all drugs and anti-hypertensive ones only. The higher the number of medications prescribed, the higher the risk of potential dangerous interactions and adverse effects, resulting in low adherence to the treatment14. Older patients have a mean number of around four to six medications in use15. This study selected patients with more than four medications, because this is the usually observed condition. One of the most important strategies to improve adherence in hypertension treatment is to simplify the treatment. Nevertheless, older patients have more chronic conditions, and many times, it is not possible to reduce the number of medications.
The majority of the patients were not able to read the physician prescription because of unclear handwriting. A prospective Brazilian study with 1,227 patients showed that all prescriptions were handwritten and that only 24% had legible names of medications, what could lead to serious intake mistakes16. Lower understanding of prescriptions was found among older patients and people with lower socioeconomic state. In developed countries older patients also had a greater prevalence of problems related to the form of prescriptions17. Electronic prescriptions can minimize risks.
In Brazil, the SUS (Unified Health System), the official public health provider, delivers basic hypertension drugs under no costs to the whole population. In this study the volunteers informed no difficulties in obtaining the prescribed medications.
There was not good concordance between the Morisky-Green test and the other ones applied. Similar discordance was referred by Solera et al, who found an adherence rate of 38% using a clinic interview and 91.1% with the Morisk-Greeen test in hypertensive patients with mean age of 66±1218. The evaluation of adherence at home, where the nurse was able to check medications by herself, had better concordance with the Morisky-Green test than the AMI and the NAE, which are based only in patient information. Maybe it was the most reliable test applied in this study.
The low adherence obtained in this study can be explained by the selection of patients that were in use of more than four medications, had low income and adverse effects. Observational studies showed lower rates of adherence among older hypertensive patients than among younger ones19. Previous studies with older patients found 51%20 and 23%21 of adherence using the Morisky-Green test. On the other hand, the Morisky-Green test can overestimate poor adherence22.
It was unexpected that, although the older individuals had a low adherence, they had a good BP control when evaluated by the ABPM. Older subjects had a high prevalence of the white coat effect, which can only be detected by methods with no health professional contact23. No association between the BP control and good adherence was found. It can be supposed that the subjects were in good control of BP with the intake of fewer medications than prescribed, maybe because the physicians were underestimating the BP control.
More than half of the subjects had no adherence to physical activity, even though the majority had received adequate advice about its importance. Physical activity helps to control cardiovascular risk factors and reduces BP independently of the weight loose effect24.
The estimated sodium intake was higher than recommended9. Individuals with an intake of 150 mmol per day or less, that can be considered as on a normal sodium diet, referred more times they avoided salt and had a higher rate of BP control than who had higher sodium intake. Salt restriction is very important to achieve BP control. There was an extra systolic BP decrease of 7.1 mmHg in normotensive people and 11.5 mmHg in hypertensive ones,25 when it was associated to the DASH diet26.
The estimated intake of potassium was adequate comparing to the INTERSALT Study27. One randomized double-blind study with 100 hypertensive older individuals concluded that a diet with lower salt and higher potassium and magnesium content promoted BP reduce28. Whelton et al29 evaluated 975 older hypertensive patients and showed that the reduction of salt intake and body weight were effective and safety interventions.
This study showed that the three adherence tests evaluated have no good concordance to the validated Morisky-Green test. Adherence to the hypertension treatment was low in this old group followed in primary care; however, there was a good rate of BP control when subjects with the white-coat effect were detected by the ABPM.
The authors are indebted to CEMEQ - Ribeirao Preto Medical School, for assistance with the statistical analysis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FAEPA - FMRP - USP.
This article is part of the thesis of master submitted by Rachel Gabriel Bastos-Barbosa, from Faculdade de Medicina e Faculdade de Ciências Farmacêuticas Ribeirão Preto - USP.