FUNDAMENTO: Em face de definições de variáveis e critérios de amostragem, a real prevalência de hipertensão resistente em ambiente clínico é desconhecida. OBJETIVO: Investigar a prevalência de real hipertensão resistente em uma clínica de hipertensão arterial. MÉTODOS: Hipertensão resistente verdadeira foi diagnosticada quando fenômeno do jaleco branco, insuficiente adesão ao tratamento e hipertensão secundária foram excluídos em pacientes com Pressão Arterial (PA) ≥ 140/90 mmHg em duas visitas consecutivas, usando três de fármacos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. RESULTADOS: No total, 606 pacientes, com 35 a 65 anos de idade, a maioria mulheres, com PA de 156,8 ± 23,8 mmHg por 91,9 ± 15,6 mmHg e IMC de 29,7 ± 5,9 Kg/m² foram sequencialmente avaliados. Cento e seis pacientes em uso de três agentes anti-hipertensivos estavam com pressão arterial não controlada (17,5% da amostra total) na primeira visita. Oitenta e seis pacientes (81% dos pacientes com PA não controlada na primeira avaliação) retornaram para a avaliação de confirmação: 25 estavam com PA controlada; 21 tinham evidência de baixa adesão ao tratamento; 13 tinham fenômeno do jaleco branco; e 9 tinham hipertensão secundária, restando 18 pacientes (20,9% dos não controlados na consulta de confirmação e 3% da amostra total) com verdadeira hipertensão resistente. Considerando pacientes com hipertensão secundária como casos de hipertensão refratária, a prevalência de hipertensão resistente aumentou para 4,5%. CONCLUSÃO: A frequência de hipertensão resistente verdadeira em pacientes não idosos é baixa em um ambiente clínico, e não é substancialmente aumentada com a inclusão de pacientes com hipertensão secundária. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Prevalência de hipertensão resistente em adultos não idosos: estudo prospectivo em contexto ambulatorial
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS - Brasil
A hipertensão está entre as doenças com um grande número de terapias eficazes, farmacológicas e não farmacológicas. No entanto, a proporção de pacientes com hipertensão controlada variou de 5,4% para 58% no mundo1-4. Uma grande parte desses pacientes tem hipertensão não controlada, porque não estão conscientes da sua doença ou porque não aderem às recomendações médicas, mas uma proporção desconhecida deles está sendo tratada e não tem a pressão arterial controlada. Pacientes com pressão arterial não controlada recebendo doses apropriadas de três agentes anti-hipertensivos, incluindo um diurético, têm hipertensão resistente5. A proporção exata de tais indivíduos não foi claramente estabelecida até a presente data, mas foi assumida como relativamente comum por inúmeras revisões sobre o assunto, publicadas nos últimos anos. Com base em análises secundárias de ensaios clínicos, estimou-se que talvez 20% a 30% dos participantes no estudo tenham hipertensão resistente5. Achados de ensaios clínicos podem não ser representativos dos hipertensos não selecionados, e em muitos estudos os pacientes não foram submetidos a avaliação detalhada de adesão e a pesquisa do fenômeno do jaleco branco. Fora os ensaios clínicos, a descrição da prevalência de hipertensão arterial resistente tem sido fragmentada e baseada especialmente em dados secundários. Além disso, a fonte de pacientes incluídos nas pesquisas (denominador para os cálculos de prevalência) são bastante variáveis. Uma análise secundária de registros eletrônicos de pacientes tratados por hipertensão em ambulatório identificou uma prevalência de 12,4%6. A adesão ao tratamento e a investigação de causas secundárias não foram relatados nesta pesquisa, e a prevalência real pode ser um pouco menor. O monitoramento da Pressão Arterial Ambulatorial (PAA) mostrou também que uma proporção de pacientes com hipertensão resistente tem fenômeno do jaleco branco7, condição associada com melhor prognóstico8. Uma análise recentemente publicada de um grande banco de dados espanhol identificou 8.295 (12,2%) de 68.045 pacientes tratados com hipertensão resistente de consultório9. Cerca de um terço desses pacientes apresentava PAA normal, levando a uma estimativa de verdadeira hipertensão resistente de 5.182 pacientes, correspondendo a 7,6% da amostra total. Mas, novamente, a adesão ao tratamento e causas secundárias de hipertensão não foram relatadas, sugerindo que os pacientes resistentes reais são ainda em número menor. As Diretrizes reconhecem que a falta de adesão e a hipertensão arterial secundária podem influenciar a proporção de pacientes que têm hipertensão resistente5, mas não está claro se os pacientes com essas condições devem ser considerados como tendo ou não a hipertensão resistente verdadeira.
Neste levantamento prospectivamente planejado, investigamos a prevalência de verdadeira hipertensão resistente em uma clínica de hipertensão, com a confirmação pelo monitoramento da PAA e avaliação da adesão ao tratamento e de hipertensão secundária.
Este é um estudo transversal analítico de pacientes atendidos no programa ambulatório de hipertensão da nossa instituição, ao passo que vários estudos observacionais e ensaios clínicos foram realizados nos últimos 20 anos. A descrição detalhada dessa coorte pode ser achada na literatura10-12. O ambulatório é referência para pacientes com hipertensão em nosso hospital e para a Rede Pública de Saúde (Sistema Único de Saúde – SUS) na Região Metropolitana de Porto Alegre, e está operando desde 1988. Mais de quatro mil pacientes foram avaliados desde então. Após a avaliação inicial, a maioria dos pacientes era acompanhada no Ambulatório, mas cerca de um terço deles não retornou após um ano. Os dados da extensa avaliação inicial e das visitas de acompanhamento foram coletados em um banco de dados eletrônico projetado especificamente para a clínica. Atualmente, a clínica é referência especialmente para pacientes com hipertensão complicada. Para essa investigação, todos os pacientes consecutivos com idade entre 30-65 anos que tiveram uma consulta na clínica em 2008, independentemente se na primeira avaliação ou em visitas de acompanhamento, foram submetidos a um protocolo adicional. Não houve critérios de exclusão. Pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg, utilizando três fármacos nas dosagens corretas, incluindo um diurético, foram selecionados como tendo hipertensão potencialmente resistente13. Recomendações para mudança de estilo de vida e para o uso correto dos fármacos anti-hipertensivos foram reforçadas, sem nenhuma modificação nas dosagens e nos agentes, e os pacientes foram convidados a retornar para uma consulta de confirmação. Os pacientes que persistiram com pressão arterial não controlada na segunda consulta foram submetidos ao Monitoramento da Pressão Arterial Ambulatorial (MAPA) (Spacelabs 90207, Spacelabs, Redmond, WA). Para a análise, a pressão arterial normal por monitoramento da PAA foi a média da pressão arterial de 24 horas, abaixo de 130/80 mmHg. A investigação de hipertensão secundária já havia sido feito na maioria dos pacientes cadastrados na clínica e foi concluída em aqueles que ainda não foram investigados. Os procedimentos de rotina empregados para pesquisar a hipertensão secundária incluíram suspeita clínica elevada, especialmente resistência ao tratamento, alteração na análise de urina, creatinina ou potássio, seguidos de dosagem de aldosterona/renina e Doppler da artéria renal, quando indicado. A apneia obstrutiva do sono foi investigada em alguns pacientes, como parte de um protocolo de um estudo de caso-controle14, mas eles não foram classificados como tendo hipertensão arterial secundária, uma vez que essa síndrome ainda é reconhecida como um fator de risco para hipertensão resistente e não uma causa definitiva. A adesão ao tratamento medicamentoso foi avaliada pelo teste de Morisky-Green15.
O estudo de coorte que serviu de base para a seleção dos pacientes foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional, credenciado pela Repartição de Proteção de Pesquisas em Seres Humanos como Conselho de Revisão Institucional. Uma vez que não houve nenhum desvio dos procedimentos recomendados para avaliação e tratamento dos pacientes com hipertensão, o consentimento informado não foi necessário. A estatística descritiva apresentou a proporção de pacientes com pressão arterial não controlada após cada etapa de passos confirmatórios. Nenhum teste estatístico de hipótese foi necessário.
No total, 606 pacientes foram triados. Desses, 106 (17,5%) tinham pressão arterial sistólica igual ou superior a 140 mmHg, ou pressão arterial diastólica igual ou superior a 90 mmHg, apesar de ter prescrição de três fármacos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Desses pacientes, 20 eram pacientes novos e os restantes estavam sendo acompanhados na clínica por dois a 14 anos (média de 5,2 ± 4,4 anos). As características desses pacientes, os agentes e as dosagens que estavam usando são apresentadas na
Oitenta e seis pacientes participaram da consulta confirmatória (81%). Vinte e cinco apresentaram elevação da pressão arterial no consultório dentro dos limites normais; 21 tiveram baixa adesão; 13 apresentaram o fenômeno do avental branco; e 9 tinham hipertensão secundária, levando a apenas 18 dos pacientes triados (3% dos originalmente avaliados) com pressão arterial não controlada (
Nosso estudo transversal planejado em forma prospectiva, conduzido em uma clínica de hipertensão ambulatorial, forneceu duas estimativas de hipertensão resistente. Em um sentido amplo, 17,5% dos nossos pacientes não idosos estavam usando três fármacos anti-hipertensivos (incluindo um diurético) e tinham hipertensão não controlada. Após a consulta confirmatória, e a exclusão daqueles que não aderiam ao tratamento, ou apresentavam hipertensão secundária ou fenômeno do jaleco branco, a prevalência caiu para apenas 3% da amostra original.
A prevalência de hipertensão resistente relatado por ensaios clínicos e outras coortes é próxima da nossa primeira estimativa5. Nossa estimativa final não foi muito longe dos 7,6% relatados por De la Sierra e cols.9, e a diferença pode ser explicada pela verificação de adesão e hipertensão secundária em nosso estudo. Um relatório recente com base em dados do National Health and Nutrition Examination Survey, de 2003 a 2008, estimou uma prevalência de 12,8 (± 0,9)%16. Mas, novamente, os pacientes não foram submetidos à investigação de adesão ao tratamento e da ocorrência do fenômeno do avental branco. Tem sido recomendado que pacientes com pressão arterial controlada tomando quatro medicamentos sejam diagnosticados como tendo hipertensão resistente, independentemente das doses dos fármacos anti-hipertensivos5. Essa opção poderia aumentar artificialmente o número de pacientes com hipertensão resistente, uma vez que, pelo menos uma parte delas pode estar usando um ou mais dos quatro fármacos anti-hipertensivos em doses mais baixas.
O conceito de hipertensão resistente em consultório e pelo monitoramento PAA já foi proposto, incluindo a definição de hipertensão resistente verdadeira quando a pressão arterial, em consultório e pelo monitoramento PAA, não é controlada9,17. Propomos que o conceito de verdadeira hipertensão resistente exija a exclusão de falta de adesão ao tratamento e hipertensão secundária. Uma descrição mais detalhada da prevalência de hipertensão arterial resistente em diferentes contextos poderia empregar essa definição, que parece descrever melhor a real dificuldade para tratar pacientes atendidos na prática clínica. Esses pacientes devem ser investigados para identificar os mecanismos de resistência e terapias mais eficazes no controle da pressão arterial. Uma condição não contemplada pelos critérios atuais para definir hipertensão resistente é a pressão arterial não controlada em casa (MAPA ou medida residencial da pressão arterial) e controlada em consultório (hipertensão mascarada). Essa condição seria difícil de identificar, já que o tratamento deve ser orientado pela medida da pressão arterial fora do consultório.
Em razão dos critérios de amostragem adotados, não conseguimos descrever a prevalência da verdadeira hipertensão resistente em pacientes com mais de 65 anos de idade. Uma vez que a ocorrência de hipertensão sistólica aumenta com a idade, condição mais difícil de tratar, a prevalência da verdadeira hipertensão resistente em uma gama mais ampla de idade é provavelmente mais elevada. Por sua vez, a nossa clínica é um serviço de referência para pacientes com hipertensão, e uma fração variável dos pacientes tem sido encaminhada por causa da dificuldade para tratar a hipertensão. A prevalência da verdadeira hipertensão resistente pode, portanto, ser ainda menor em adultos não idosos em outros contextos, como em serviços de atenção primária e em outras especialidades clínicas.
Outras limitações da nossa pesquisa merecem ser mencionadas. Pacientes que não compareceram para a segunda avaliação podem ter mais frequentemente verdadeira hipertensão resistente e, portanto, a prevalência real pode ser um pouco maior. Foi realizada uma análise de sensibilidade considerando que a prevalência entre esses pacientes seria o dobro da prevalência daqueles que retornaram para a visita confirmatória, mas mesmo com essa premissa a prevalência é inferior a 5%. A restrição da investigação a um único centro reduz a validade externa dos achados, especialmente pela maior proporção de mulheres, o que resultou da demanda espontânea irregular de consultas por homens e mulheres. Entre os pontos fortes do nosso estudo está o projeto prospectivo, a confirmação da resistência por meio da monitorização ambulatorial da pressão arterial, avaliação da adesão ao tratamento, e a investigação sistemática das causas secundárias de hipertensão.
Em conclusão, a verdadeira hipertensão resistente não é frequente em não idosos portadores de hipertensão, e não é substancialmente maior com a inclusão de portadores de hipertensão secundária. Critérios homogêneos para diagnosticar essa condição são garantidos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Este estudo foi financiado em parte pelo Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde (IATS) - CNPq/Brasil e o Fundo de Incentivo a Pesquisa (FIPE-HCPA), Brasil.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
: Flávio Danni Fuchs R: Ramiro Barcelos, 2350 - Sala 2060 – Rio Branco - 90035-903 – Porto Alegre, RS – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/12/11
Revisado recebido em 19/12/11
Aceito em 24/02/12.
BACKGROUND: In face of variable definitions and sampling criteria, the real prevalence of resistant hypertension in a clinical setting is unknown. OBJECTIVE: We investigated the prevalence of true resistant hypertension in an outpatient hypertension clinic. METHODS: True resistant hypertension was diagnosed when white coat phenomenon, lack of compliance and secondary hypertension were excluded in patients with blood pressure ≥ 140/90 mmHg in two consecutive visits, despite to be using three blood pressure-lowering agents, including a diuretic. RESULTS: In the total, 606 patients, with 35 to 65 years of age, mostly women, with BP of 156.8 ± 23.8 mmHg by 91.9 ± 15.6 mmHg and a BMI of 29.7 ± 5.9 Kg/m² were sequentially evaluated. One hundred and six patients using three BP drugs had uncontrolled blood pressure (17.5% of the whole sample) in the first visit. Eighty-six patients (81% of the patients with uncontrolled BP in the first evaluation) returned for the confirmatory evaluation. Twenty-five had controlled BP, 21 had evidence of low adherence to treatment, 13 had white coat phenomenon and 9 had secondary hypertension, leaving only 18 patients (20.9% of those uncontrolled in the confirmatory visit and 3% of the whole sample) with true resistant hypertension. Considering patients with secondary hypertension as cases of resistant hypertension, the prevalence of resistant hypertension increased to 4.5%. CONCLUSION: The frequency of patients with true resistant hypertension in non-elderly patients is low in a clinical setting, and is not substantially increased with the inclusion of patients with secondary hypertension. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS - Brazil
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Hypertension is among diseases with a large number of efficacious non-drug and drug therapies. Nonetheless, the proportion of patients with controlled hypertension has varied from 5.4% to 58% worldwide1-4. A large part of these patients have uncontrolled hypertension because they are not aware of their disease or do not adhere to the medical recommendations, but an unknown proportion of them are being treated and do not have controlled blood pressure. Patients with uncontrolled blood pressure taking appropriate doses of three blood pressure lowering drugs, including a diuretic, have resistant hypertension5. The exact proportion of such subjects was not clearly established to date, but has been assumed to be relatively common by countless reviews about the subject published in recent years. Based on secondary analyses of clinical trials, it has been estimated that perhaps 20% to 30% of study participants have resistant hypertension5. Findings from clinical trials may be not representative of unselected hypertensive patients, and in many studies, patients were not submitted to detailed evaluation of adherence and to the search of white coat phenomenon. Outside clinical trials, the description of the prevalence of resistant hypertension has been fragmentary and mostly based on secondary data. Moreover, the source of patients included in the surveys (the denominator for prevalence calculations) are quite variable. A secondary analysis of electronic records of patients treated for hypertension in an outpatient setting identified a prevalence of 12.4%6. Adherence to treatment and investigation of secondary causes was not reported in this survey, and the real prevalence can be somewhat lower. Ambulatory blood pressure (ABP) monitoring has shown also that a proportion of patients with resistant hypertension has white coat phenomenon7, a condition that is associated with better prognosis8. A recently reported analysis of a large Spanish database identified 8,295 (12.2%) out of 68,045 treated patients with office resistant hypertension9. About a third of these patients had normal ABP, leading to an estimate of true resistant hypertension of 5,182 patients, corresponding to 7.6% of the whole sample. Again, adherence to treatment and secondary hypertension causes were not reported, suggesting that the real resistant patients are still fewer. Guidelines recognize that lack of adherence and secondary hypertension may influence the proportion of patients that have resistant hypertension5, but it is unclear if patients with those conditions should be considered as having or not true resistant hypertension.
In this prospectively planned survey we investigated the prevalence of true resistant hypertension in an outpatient hypertension clinic, with confirmation by ABP monitoring and evaluation of adherence to treatment and of secondary hypertension.
This is an analytical cross-sectional study of patients attending to the outpatient hypertension program of our institution, whereas several observational studies and clinical trials have been carried out in the last 20 years. Detailed description of this cohort can be seen elsewhere10-12. The outpatient clinic is reference for patients with hypertension in our hospital and for the Public Health Network (Sistema Único de Saúde, SUS) in the metropolitan region of Porto Alegre, and is operating since 1988. More than 4.000 patients were evaluated since then. After the initial evaluation, most patients were followed-up in the Clinic, but around a third of them did not return after one year. Data from the extensive baseline evaluation and from the follow-up visits were collected in an electronic database specifically designed for the clinic. Currently, the clinic is mostly reference for patients with complicated hypertension. For this investigation, all consecutive patients aged 30-65 years that had medical appointments in the clinic in 2008, regardless of whether at the first evaluation or in follow-up visits, were submitted to an additional protocol. There were no criteria for exclusion. Patients with BP ≥ 140/ 90 mmHg, using three drugs in right doses, including a diuretic, were selected as having potentially resistant hypertension13. Recommendations for life style change and for the right use of the blood pressure agents were reinforced, without any modification of doses and agents, and the patients were asked to return for a confirmatory consultation. Patients who persisted with uncontrolled blood pressure in the second consultation were submitted to Ambulatory Blood Pressure (ABP) monitoring (Spacelabs 90207, Spacelabs, Redmond, WA). For analysis, normal blood pressure by ABP monitoring was mean 24 hours blood pressure below 130/80 mmHg. The investigation of secondary hypertension had been already done in most patients registered at the clinic and was completed in those that were still not investigated. The routine procedures employed to search for secondary hypertension included high clinic suspicion, mostly resistance to treatment, abnormality in urinalysis, creatinine or potassium, followed by the determination of aldosterone/renin ratio and renal artery Doppler when indicated. Obstructive sleep apnea was investigated in some patients as a part of a protocol of a case-control study14, but they were not classified as having secondary hypertension, since this syndrome is still recognized as a risk factor for resistant hypertension and not a definite cause. Adherence to drug treatment was evaluated by the Morisky-Green test15.
The cohort study that was the basis for patient selection was approved by the Institution Review Board, which is accredited by the Office of Human Research Protections as an Institutional Review Board. Since no departure from the recommended procedures for the evaluation and management of patients with hypertension, no inform consent was required. Descriptive statistics presented the proportion of patients with blood pressure uncontrolled after each step of confirmatory steps. No statistical testing of hypothesis was required.
In the total, 606 patients were screened. Of these, 106 (17.5%) had blood systolic blood pressure equal of over 140 mmHg or diastolic blood pressure equal of over 90 mmHg despite of having a prescription of three blood pressure agents, including a diuretic. From these patients, 20 were newer patients and the remaining were being followed in the clinic for two to 14 years (mean 5.2 ± 4.4 years). The characteristics of these patients and the drugs and mean doses that they were using are shown in
Eighty-six patients attended the confirmatory consultation (81%). Twenty five had office blood pressure within normal limits, 21 had low adherence, 13 had the white coat phenomenon, and 9 had secondary hypertension, leading to only 18 patients of the patients screened (3% of those originally evaluated) with uncontrolled blood pressure (
Our prospectively planned cross-sectional study conducted in an outpatient hypertension clinic provided two estimates of resistant hypertension. In a broad sense, 17.5% of our non-elderly patients were using three blood pressure agents (including a diuretic) and had uncontrolled hypertension. After the confirmatory consultation, and the exclusion of those who were non-adherent to treatment, or had secondary hypertension or white coat phenomenon, the prevalence dropped to only 3% of the original sampling.
The prevalence of resistant hypertension reported by clinical trials and other cohorts has been close to our first estimate5. Our final estimate was not quite far from the 7.6% reported by de la Sierra et al9, and the difference may be explained by the checking of adherence and secondary hypertension in our study. A recent report based on data from the National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 through 2008 estimated a prevalence of 12.8 (± 0.9) %16. Again, the patients were not submitted to the investigation of adherence to treatment and of the occurrence of a white coat phenomenon. It has been recommended that patients with controlled blood pressure taking four drugs should be diagnosed as having resistant hypertension, independently of the doses of the blood pressure agents5. This option could artificially increase the number of resistant patients, since at least a proportion of them could be using one or more of the four antihypertensive patients in lower doses.
The concept of resistant hypertension at office and by ABP monitoring has been already proposed, including the definition of true resistant hypertension when blood pressure is uncontrolled at office and by ABP monitoring9, 17. We propose that the concept of true resistant hypertension should require the exclusion of lack of adherence to treatment and secondary hypertension. Further description of prevalence of resistant hypertension in different settings could employ this definition, which seems to better describe the really difficult to treat patients seen in clinical practice. These patients should be further investigated to identify mechanisms of resistance and more efficacious therapies to control blood pressure. A condition that is not covered by the present criteria to define resistant hypertension is uncontrolled blood pressure at home (ABPM or home blood pressure measurement) and controlled at office (masked hypertension). This condition would be hard to identify, since the treatment should be oriented by blood pressure measured out of office.
Because of our sampling criteria, we were not able to describe the prevalence of true resistant hypertension in patients older than 65 years of age. Since the occurrence of systolic hypertension increases with age, a condition that has been more difficult to treat, the prevalence of true resistant hypertension in a broader age range is probably higher. On the other side, our clinic is a referral service for patients with hypertension, and a variable proportion of our patients has been referred because of difficult to treat hypertension. The prevalence of true resistant hypertension can therefore be still lower in non-elderly adults in other settings, such as in primary care services and in other clinical specialties.
Other limitations of our survey deserve mention. Patients who did not attend to the second evaluation could have more frequently true resistant hypertension and therefore the real prevalence could be somewhat higher. We performed a sensitivity analysis assuming that the prevalence among these patients would be twice the prevalence of those who returned for the confirmatory visit, but even with this assumption, the prevalence would be below 5%. The restriction of investigation to only one center reduces the external validity of our findings, particularly because the higher proportion of women, which resulted from the uneven spontaneous demand of consultations by men and women. Among the strengths of our study are its prospective design, the confirmation of resistance by ambulatory blood pressure monitoring, the evaluation of adherence to treatment, and the systematic investigation of secondary causes of hypertension.
In conclusion, true resistant hypertension is infrequent in non-elderly patients with hypertension, and it is not substantially higher with the inclusion of patients with secondary hypertension. Homogeneous criteria to diagnose this condition are warranted.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was supported in part by the National Institute of Science and Technology for Health Technology Assessment (IATS) - CNPq/Brazil and Fundo de Incentivo a Pesquisa (FIPE-HCPA), Brazil.
This study is not associated with any post-graduation program.