FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome complexa, marcada pela intolerância ao esforço e perda da capacidade funcional. OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional dos pacientes com IC suplementados com creatina. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, duplo cego. Foram randomizados em dois grupos 33 pacientes com IC, com idade > 18 anos, sexo masculino, classes funcionais II a IV. O grupo experimental (G CRE, n = 17) foi suplementado com creatina com dose de 5 g por dia durante seis meses. E o grupo placebo (G PLA, n = 16) recebeu 5 g de maltodextrina por dia durante o mesmo período de tempo. Ambos os grupos foram submetidos a avaliação da capacidade funcional por meio da ergoespirometria e teste de caminhada de seis minutos (TC6) pré e pós-intervenção. O modelo estatístico Ancova e a correlação de Pearson foram utilizados na análise dos grupos e nas formas de tratamento. RESULTADOS: Das variáveis avaliadas na ergoespirometria, o volume de oxigênio pico (VO2 pico), limiar anaeróbio (LA) e o pulso de oxigênio (pulso de O2) não apresentaram diferenças significativas entre os grupos (P>0,05). No TC6 não houve diferença significativa na distância percorrida. CONCLUSÃO: A suplementação de creatina em pacientes com IC não promoveu melhora significativa na capacidade funcional.
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IIIUniversidade de Brasília, Brasília, DF - Brasil
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome cardiovascular que se caracteriza por uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica associada a um débito cardíaco diminuído1. Apresentam-se como sintomas típicos: dispneia, fadiga e edema, e está associada à diminuição da qualidade de vida, ao aumento da morbimortalidade e à piora da capacidade funcional dos pacientes2,3.
A intolerância ao esforço é uma característica marcante nesses pacientes, que exibem respostas metabólicas anormais no músculo esquelético, incluindo o uso deficiente de oxigênio (O2) e um início precoce do metabolismo anaeróbio4, disfunção endotelial, anormalidade na vasodilatação periférica e alterações na resposta ventilatória5. Dessa forma, a diminuição da capacidade funcional nos pacientes com IC é dependente de alterações centrais e periféricas, ocorrendo a interação de componentes respiratórios, hemodinâmicos, metabólicos e musculares5,6.
A creatina, uma amina nitrogenada, é importante fonte de energia para a contração muscular, sendo armazenada em maior proporção no músculo esquelético, cerca de 95%, e o restante, especialmente no músculo cardíaco e cérebro7. A disponibilidade reduzida de creatina tem sido associada à IC, prevalência aumentada de arritmias ventriculares e isquemia8,9. Alguns pesquisadores têm sugerido o uso da creatina, administrada via oral ou intravenosa, com o objetivo de melhorar a função cardíaca em indivíduos com IC10,11.
Embora muitos efeitos positivos da suplementação de creatina estejam descritos na literatura em indivíduos saudáveis, são reduzidos os estudos utilizando a creatina em pacientes com IC. Dessa forma, este trabalho teve por objetivo avaliar a capacidade funcional de pacientes com IC após suplementação oral de creatina.
Trata-se de estudo prospectivo, randomizado, do tipo duplo cego, realizado no período de abril de 2009 a janeiro de 2010, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).
Os critérios de inclusão foram: apresentar diagnóstico de IC em classes funcionais II a IV segundo New York Heart Association, sexo masculino, idade acima de 18 anos.
Os critérios de exclusão definidos foram: instabilidade clínica (como arritmia atrial ou ventricular não controlada, infarto do miocárdio) nos três meses prévios ao início da pesquisa, cardiopatia com necessidade de correção cirúrgica, alcoolismo, concentração de creatinina > 2,5 mg/dL, índice de massa corporal > 40 kg/m2, insuficiência renal, alteração da medicação utilizada no tratamento da IC, limitação ortopédica que pudesse dificultar a execução dos testes e dificuldade de aderência ao protocolo.
Os pacientes foram triados a partir do banco de dados do ambulatório de IC do HC-UFG. Os 33 participantes foram randomizados em dois grupos: o grupo experimental (G CRE, n=17), suplementado com 5 gramas ao dia de creatina durante seis meses, e grupo placebo (G PLA, n = 16), que recebeu 5 gramas diárias de maltodextrina pelo mesmo período. Esses produtos se apresentavam na forma de pó branco, sem sabor, e foram ingeridos por via oral, dissolvidos em suco de fruta. Os produtos foram adquiridos diretamente do fabricante DYNAMICLab®.
Ambos os grupos foram submetidos à avaliação da capacidade funcional por meio do Teste de Esforço Ergoespirométrico (TEE) e Teste de Caminhada de seis minutos (TC6) antes do início da suplementação e após o término do suplemento, ao final do sexto mês de estudo. A Fração de Ejeção (FE) foi avaliada por ecocardiograma, dado coletado do prontuário do paciente, considerando-se exames realizados nos últimos três meses desde que o paciente estivesse estável nesse período entre a realização do exame e a inclusão no estudo. Utilizou-se como ponto de corte o valor da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) ≤50%, conforme estabelecido pelo consenso de IC. Visto ser um critério de inclusão e não um objetivo deste trabalho, não foi
repetido após o tratamento.
O TC6 foi realizado obedecendo aos critérios estabelecidos pela American Thoracic Society12. Antes de iniciar e após o término do teste, foram colhidos os seguintes parâmetros: Pressão Arterial (PA), Frequência cardíaca (FC), saturação de oxigênio periférica e escala de Borg modificada para dispneia, com o paciente na posição ortostática. Foram utilizados os seguintes instrumentos: esfigmomanômetro semiautomático Omron® Hem 711, oxímetro Nonin Onyx® 9.500, USA, cronômetro Kenko® -2808 e a escala de Borg modificada.
Os seis minutos foram marcados por meio de cronômetro e a cada dois minutos verificavam-se a FC, a saturação e a sensação subjetiva de esforço (escala de Borg). O TC6 foi realizado duas vezes com intervalo de 30 minutos e todos os pacientes da amostra foram capazes de completar o TC6 sem parar ou interromper o exame. Além desses parâmetros, ao final do teste calculava-se a distância percorrida (número de voltas x 60) e observações referentes a dores ou cansaço.
Os exames foram realizados no laboratório de Ergometria/Ergoespirometria do Hospital das Clínicas da UFG. Para realização do teste foi utilizado o material descrito a seguir: esteira Centurion 300®; analisador de gases da marca Micromed® e modelo córtex/metalyzer 3B; sistema computadorizado de ergometria da marca Micromed® com o software Ergo PC Elite 3.3 e o metasoft 3.7; eletrocardiograma digital da marca Micromed®; esfigmomanômetro de mercúrio e estetoscópio.
Os procedimentos de calibragem dos equipamentos foram feitos antes da realização de cada teste. Calibrou-se o ergoespirômetro por meio de uma mistura certificada de gases (Mistura Padrão de Calibração): oxigênio (O2) 16 cmol/mol, dióxido de Carbono (CO2) 4,0 cmol/mol, balanceada com nitrogênio (N2).
O TEE foi realizado em temperatura média de 25 ºC e umidade relativa do ar de 60% a 70%. Os pacientes estavam em uso de suas medicações habituais. Utilizou-se o protocolo de Rampa para todos os pacientes.
As variáveis de trocas gasosas e ventilatórias eram computadas a cada 3 segundos e medidas pelo analisador metabólico. A FC foi medida por meio do eletrocardiograma a cada segundo. O consumo de oxigênio (VO2) foi medido de 3 em 3 segundos, em circuito aberto pela leitura das frações expiradas de O2 e CO2 em sistema metabólico. Foram avaliados o VO2 pico, LA e pulso de O2. O Limiar anaeróbio foi determinado a partir do método V-slope, determinando-se ponto de inflexão na curva VO2 x VCO2. O TEE foi sintoma limitante, sendo interrompido por cansaço, exaustão, arritmias ou queda da PA.
Foi realizada uma análise descritiva, usando-se medidas de frequência para os dados qualitativos e medidas de posição e de variabilidade para os dados quantitativos. Ao se comparar as médias das diversas medidas entre os dois grupos (PLA e CRE) foi empregado o teste
Um modelo linear de Análise de Covariância (Ancova), em que as medidas no pré-teste foram incluídas como covariáveis, foi usado para avaliar se existia diferença significativa nas medidas de pós-teste entre os dois grupos (CRE e PLA). Esse procedimento permitiu a construção dos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Segundo Kutner e cols.13, a Ancova é uma técnica que combina características de uma análise de variância e de regressão. A ideia básica é aumentar o modelo de análise de variância com a introdução de uma ou mais variáveis quantitativas auxiliares, objetivando tornar a análise mais precisa. A correlação entre variáveis foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson,
Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 para Windows (SPSS, Inc. Chicago) e Statistical Analysis System (SAS) versão 9.2.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da UFG, protocolo número nº 095/2008. Os pacientes foram consultados sobre o interesse em participar e esclarecidos sobre os objetivos do estudo. Aqueles que concordaram em participar da pesquisa assinaram, de forma voluntária, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
As características dos pacientes, como idade, Massa Corporal Total (MCT), estatura, Índice de Massa Corporal (IMC) e FE estão expressas em valores médios, desvio padrão, e as classes funcionais, em percentuais na
A suplementação da creatina foi avaliada por meio dos exames laboratoriais de creatinina e ureia antes e após a suplementação e apresentou-se segura. A média ajustada final de ureia foi de 38,78 mg/dL com IC 95% (34,32; 43,24) no G CRE e 36,67 mg/dL (32,07; 41,27) no G PLA, não havendo diferença significativa entre os grupos (
A principal etiologia da doença IC foi a cardiopatia chagásica (55%), seguida da hipertensiva (27%), da isquêmica (15%) e da dilatada alcoólica (3%). Verificaram-se as classes de medicamentos mais utilizadas, apresentando com maior frequência de tratamento os diuréticos (75,75%), Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) (78,78%), os digitálicos (54,54%) e os betabloqueadores (48,48%), respectivamente.
A média de FE no G PLA foi de 35,1 ± 14,8 e no G CRE foi de 32,3 ± 13,6, não apresentando diferença significativa entre grupos. Ambos os grupos apresentam pacientes com a função ventricular diminuída.
A
Na
A amostra avaliada apresentou-se homogênea quando comparadas as suas variáveis no momento pré-suplementação (
A maioria dos pacientes deste estudo foi classificada segundo o IMC como eutróficos. Esses resultados estão de acordo com os relatados por Veloso e cols.18. No entanto, Nakasato e cols.15 e Nogueira e cols.16 relataram sobrepeso para a maioria dos participantes dos estudos com IC.
No estudo de Nakasato e cols.15 os pacientes eram do sexo masculino, idade média de 52,3 ± 1,6 anos, peso médio de 75,4 Kg ± 2,0 e IMC de 28,0 kg.m-2 ± 0,6. Já Nogueira e cols.16 avaliaram pacientes de ambos os sexos, sendo 22 (47,8%) masculino e 24 (52,2%) feminino, com idade média de 52,26 ± 9,09 anos, peso médio de 72,0 Kg ± 11,27 e IMC de 27,36 kg.m-2 ± 4,24. O estado de eutrofia encontrado nos pacientes do atual trabalho se explica pelo fato de as pesquisas utilizarem critérios de classificação do estado nutricional segundo o IMC diferente, somente para adultos, ou mesmo por esse grupo ter acompanhamento clínico periódico em serviço de referência (cardiologia) e também por se apresentarem estáveis clinicamente nos últimos seis meses.
Quanto à etiologia da doença, os resultados deste estudo diferem do panorama nacional, no qual a IC isquêmica é a principal causa14,16. Isso se deve, provavelmente, por Goiás ser uma região considerada endêmica para doença de Chagas19.
Dentre as medidas das variáveis obtidas pelos gases expirados, o VO2 pico e o LA são os principais indicadores de aptidão funcional cardiorrespiratória20. Essas variáveis ventilatórias, juntamente com o pulso de O2, têm importância na quantificação da limitação do indivíduo, no prognóstico e na indicação para transplante cardíaco21-23.
Valores de VO2 pico menor que 14 mL/kg/min caracterizam uma importante limitação funcional, e auxiliam na indicação do transplante cardíaco24. Dentre os pacientes avaliados neste estudo, nenhum apresentou indicação para transplante. Quando comparados os valores pós-suplementação relacionados ao LA, os valores médios encontrados no G CRE classifica-os com comprometimento funcional moderado25.
O pulso de O2 é a variável mais importante para identificar modificações do volume sistólico, apresentando como ponto de corte um pulso de O2 maior que 11 mL/bat para homens até 40 anos e de 60 anos até 80 anos > 10 mL/bat26. Os valores do pulso de O2 encontrados no presente estudo foram superiores aos de outras pesquisas27,28, sugerindo um melhor condicionamento físico dos pacientes deste estudo.
Para a avaliação da capacidade funcional, o TC6 tem sido amplamente utilizado em pesquisas29, em decorrência da facilidade da obtenção dos dados, bem como a correlação com o VO2 pico obtido no teste cardiopulmonar30. No atual estudo, apesar de a distância percorrida não ter apresentado diferença significativa entre os grupos, os valores médios encontrados pós-suplementação no grupo CRE (547,37 m) foram superiores aos encontrados por Rubim e cols.31.
A escala de Borg fornece dados objetivos do grau de cansaço durante o teste; portanto, mesmo que o paciente não aumente muito a distância percorrida, ele pode apresentar um menor grau de cansaço, refletindo na condição física e ou estado clínico32. Os pacientes do grupo CRE tiveram, em média, a distância percorrida aumentada em relação aos valores pré, porém também se apresentaram mais cansados após os seis minutos de caminhada no momento pós.
Os efeitos ergogênicos da suplementação de creatina em indivíduos saudáveis, em atividades de curta duração e alta intensidade, que dependem essencialmente da produção de energia (ATP-CP) via glicólise anaeróbia, estão bem descritos na literatura33. O mesmo, entretanto, não tem ocorrido em atividades que recrutam como prioridade o metabolismo aeróbio.
Gordon e cols.34 observaram em estudo com 17 pacientes com IC suplementados com 20 g/d de creatina, durante dez dias, um aumento de força muscular e da capacidade aeróbica (avaliada por meio de teste de esforço em cicloergômetro). Outra pesquisa, realizada em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica suplementado com creatina, demonstrou também o aumento de massa magra, força, capacidade aeróbia e melhora no estado geral de saúde (avaliado por questionário)35. Esses trabalhos demonstram que, apesar de basicamente atuar no metabolismo anaeróbico (sistema ATP-CP), a creatina favoreceu a capacidade aeróbica dos pacientes, aumentando a captação de oxigênio na célula.
Contrariamente aos resultados encontrados nos estudos anteriores, trabalho feito com oito indivíduos saudáveis, não treinados, suplementados com creatina, utilizando um protocolo de 20 segundos de
Kuethe e cols.17 suplementaram 20 pacientes com IC, classes funcionais II e III predominantes, sendo 15 do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com adultos e idosos, utilizando 20 g/d de creatina, durante seis semanas, e observaram valores médios de VO2 pico (14,8 ± 3,4) inferiores aos encontrados nesta pesquisa. No entanto, os resultados de VO2, LA, distância percorrida e escala de Borg foram próximos aos encontrados na presente pesquisa. Assim, esses autores também não verificaram melhora dessas variáveis e, consequentemente, da capacidade funcional. Apesar de ter ocorrido aumento da força muscular após suplementação de creatina, não houve diferença significativa nas capacidades aeróbicas, anaeróbicas e na qualidade de vida.
Estudos indicam que esse suplemento pode ser benéfico em atividades de longa duração, com características aeróbicas (aproximadamente 80 minutos), desde que sejam intervaladas e intensas. A hipótese é que a suplementação com creatina pode modificar a utilização de substratos, e assim melhorar o desempenho durante o exercício prolongado submáximo, como ocorre durante o ciclismo de uma competição de triathlon de curta e média distância. Esse efeito ergogênico pode ser devido ao aumento na ressíntese de creatina fosfato durante o intervalo de recuperação e/ou por uma melhora na cinética de captação de oxigênio38.
No presente estudo verificou-se a correlação do VO2 pico com a distância percorrida, observando uma correlação positiva entre os métodos, o que encontra respaldo na literatura3,39. A aplicação dos dois testes teve como finalidade comparar um teste considerado padrão de referência (ergoespirometria), porém de difícil acesso à maioria da população, com o TC6, que é de fácil realização, acessível e com respostas similares em relação à avaliação da capacidade funcional40.
A capacidade funcional da amostra estudada teve melhores índices em relação a outros estudos na literatura. Isso provavelmente se justifica por haver um acompanhamento cardiológico mais sistematizado, acesso e disponibilidade das medicações e as orientações gerais de um ambulatório especializado em IC.
A ausência de uma rotina sistematizada de exercício físico aeróbico e anaeróbico, associado à suplementação de creatina, pode ter interferido nos resultados, visto que não houve efeito positivo na capacidade funcional dos pacientes suplementados com creatina. No meio científico é bem discutida essa associação, obtendo-se efeitos ergogênicos em indivíduos saudáveis. Buscou-se observar o efeito exclusivo dessa suplementação, por um período mais longo (seis meses) do que já anteriormente estudado em pacientes com IC, que possuem como característica inerente à enfermidade uma diminuição importante da capacidade funcional. O seu uso terapêutico ainda traz resultados conflitantes e não totalmente elucidados, evidenciando o incipiente conhecimento e a carência por mais estudos.
A suplementação com 5 g de creatina ao dia, durante seis meses, em indivíduos do sexo masculino com insuficiência cardíaca não promoveu melhora significativa na capacidade funcional, avaliada por meio do TEE e TC6.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte da tese de doutorado de Ana Paula Perillo Ferreira, pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Correspondência: Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho Alameda D11, Lt 19, QD 22, Jardins Mônaco, Cidade Vera Cruz. CEP 74934-694, Aparecida de Goiânia, GO - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/09/11
Revisado em 25/09/11
Aceito em 16/02/12.
BACKGROUND: Heart failure (HF) is a complex syndrome characterized by intolerance to exertion and reduced functional capacity. OBJECTIVE: To assess the functional capacity of patients with HF and supplemented with creatine. METHODS: Prospective, randomized, double-blind study. Thirty-three male patients over the age of 18 years with functional class II to IV HF were randomized into two groups as follows: the experimental group (CRE, n = 17), supplemented with 5 g/day of creatine for six months; and the placebo group (PLA, n = 16), receiving 5 g/day of maltodextrin for that same period. Both groups underwent functional capacity assessment by use of cardiopulmonary exercise test and 6-minute walk test (6MWT) before and after the intervention. The Ancova statistical model and Pearson correlation were used to assess the groups and the treatment. RESULTS: Of the variables assessed on the cardiopulmonary exercise test, peak oxygen consumption (peak VO2), anaerobic threshold (AT), and oxygen pulse (O2 pulse) showed no significant differences between the groups (P>0.05). On the 6MWT, no significant difference was observed in the covered distance. CONCLUSION: Creatine supplementation in patients with HF did not significantly improve functional capacity.
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Heart failure (HF) is a cardiovascular syndrome characterized by pulmonary and/or systemic venous congestion associated with a reduced cardiac output1. Dyspnea, fatigue and edema are its typical symptoms, being associated with a reduction in the quality of life, an increase in morbidity and mortality, and a worsening in the functional capacity of patients2,3.
Intolerance to exertion is a major characteristic of those patients, who have abnormal skeletal muscle metabolic responses, such as deficient oxygen (O2) uptake and early onset of the anaerobic metabolism4, in addition to endothelial dysfunction, abnormality in peripheral vasodilation and changes in the ventilatory response5. Thus, the reduction in functional capacity in patients with HF depends on central and peripheral changes, and has the interaction of the respiratory, hemodynamic, metabolic and muscle components5,6.
Creatine, a nitrogenous amine, is an important energy source for muscle contraction, most of it (95%) being stored in the skeletal muscle, while the rest is stored especially in the cardiac muscle and brain7. The reduced availability of creatine has been associated with HF, increased prevalence of ventricular arrhythmias and ischemia8,9. Some researchers have suggested the use of creatine, either oral or intravenous, aiming at improving the cardiac function of individuals with HF10,11.
Although several positive effects of creatine supplementation have been described in healthy individuals, studies using creatine in patients with HF are reduced. Thus, this study aimed at assessing the functional capacity of patients with HF after oral supplementation with creatine.
This is a prospective, randomized, double-blind study carried out from April 2009 to January 2010 at the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).
The inclusion criteria were as follows: diagnosis of New York Heart Association functional class II to IV HF; male sex; and age over 18 years.
The exclusion criteria were as follows: clinical instability, such as non-controlled atrial or ventricular arrhythmia and myocardial infarction, in the three months prior to the study; heart disease requiring surgical correction; alcoholism; creatinine concentration > 2.5 mg/dL; body mass index >
40 kg/m2; renal failure; change in the medication used for treating HF; orthopedic limitation that could hinder the execution of the tests; and difficulty complying with the protocol.
Patients were screened from a data bank of the HF Outpatient Clinic of the HC-UFG. The 33 participants were randomized into the following two groups: the experimental group (CRE, n=17), supplemented with creatine (5 g/day) for six months; and the placebo group (PLA, n = 16), receiving maltodextrin (5 g/day) for the same period. Those products were presented as a white tasteless powder to be ingested orally, dissolved into fruit juice, and were directly obtained from the manufacturer (DYNAMICLab®).
Both groups underwent functional capacity assessment by use of cardiopulmonary exercise test (CPET) and six-minute walk test (6MWT) before beginning supplementation and after finishing supplementation, at the end of the sixth month of study. The ejection fraction (EF) was assessed by use of echocardiography, data being collected from the patients' medical records, considering the tests performed in the preceding three months as long as the patient was stable during the period between test performance and inclusion in the study. The left ventricular EF (LVEF) value ≤ 50% was used as cutoff point, in accordance with the consensus on HF. Because that was an inclusion criterion and not an objective of the study, it was not repeated after treatment.
The 6MWT was performed according to the criteria established by the American Thoracic Society12. Prior to beginning and after finishing the test, the following parameters were measured: blood pressure (BP); heart rate (HR); peripheral oxygen saturation; and modified Borg scale for dyspnea, with the patient in standing position. The following instruments were used: Omron HEM-711semi-automated sphygmomanometer; Onyx® 9500 oximeter ( Nonin Medical, USA); chronometer Kenko®, model KK-2808; and the modified Borg scale.
Time (six minutes) was kept with a chronometer and, every two minutes, the HR, oxygen saturation, and subjective perception of exertion (Borg scale) were recorded. The 6MWT was performed twice at a 30-minute interval, and all patients of the sample could complete the 6MWT with neither stopping nor interrupting the test. In addition to those parameters, at the end of the test, the distance covered (number of laps x 60) was calculated and notes regarding pain and fatigue were made.
The tests were performed at the laboratory of Ergometry/Cardiopulmonary exercise test of the HC-UFG. The following devices were used for performing the test: Centurion 300® treadmill; Cortex/Metalyzer 3B gas analyzer (Micromed®); computerized system for ergometry (Micromed®) with the Ergo PC Elite 3.3 software and the metasoft 3.7 software; digital electrocardiogram (Micromed®); and mercury sphygmomanometer and stethoscope.
The equipment was calibrated prior to each test. The ergospirometer was calibrated by use of the following certified gas mixture (standard calibration mixture): 16 cmol/mol of O2 and 4.0 cmol/mol of carbon dioxide (CO2), balanced with nitrogen (N2).
The CPET was performed at a mean temperature of 25 ºC and relative air humidity of 60% to 70%. Patients were on their usual medications. The symptom-limited protocol was used to all patients.
The gas exchange and ventilatory variables were computed every three seconds and measured by the metabolic analyzer. Heart rate was measured by use of electrocardiography every second. Oxygen consumption (VO2) was measured every three seconds, on an open circuit by reading the expired O2 and CO2 fractions in a metabolic system. Peak VO2, anaerobic threshold (AT) and O2 pulse were assessed. The AT was determined as the point of inflection in the VO2 x VCO2 curve, by using the V-slope method. The CPET was symptom-limited, being interrupted by fatigue, exhaustion, arrhythmias or BP drop.
A descriptive analysis was performed using measures of frequency for qualitative data and measures of position and variability for quantitative data. When comparing the means of the several measures between both groups (PLA and CRE), the Student
A linear model of analysis of covariance (Ancova), in which the measures in the pre-test were included as covariables, was used to assess the existence of a significant difference in the post-test measures between both groups (CRE and PLA). That procedure allowed the construction of 95% confidence intervals (95% CI). According to Kutner et als.13, Ancova is a technique that combines characteristics of analysis of variance and regression. The basic idea is to enlarge the model of the analysis of variance with the introduction of one or more auxiliary quantitative variables, aiming at making the analysis more accurate. The correlation between variables was assessed by the Pearson correlation coefficient (
Data were analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences program, version 17.0 for Windows (SPSS, Inc. Chicago) and Statistical Analysis System (SAS), version 9.2.
This study was approved by the Ethics Committee on Human and Animal Research of the HC-UFG (protocol 095/2008). Patients were asked about their interest in participating in the study and were instructed about its objectives. Those who agreed to participate in the research provided voluntarily written informed consent.
The characteristics of the patients, such as age, total body mass (TBM), height, body mass index (BMI) and ejection fraction (EF), were expressed as mean and standard deviation, and the functional classes, as percentages (
Creatine supplementation was assessed by creatinine and urea laboratory tests before and after supplementation, and proved to be safe. The final adjusted urea mean value was 38.78 mg/dL with a 95% CI (34.32; 43.24) in the CRE group and 36.67 mg/dL (32.07; 41.27) in the PLA group, no significant difference being observed between the groups (
The major cause of HF was Chagas' heart disease (55%), followed by hypertensive (27%), ischemic (15%) and alcoholic dilated (3%) cardiomyopathies. The classes of drugs most used in the treatment were as follows: diuretics (75.75%); angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors (78.78%); digitalis (54.54%); and beta-blockers (48.48%).
The mean EF in the PLA group was 35.1 ± 14.8, and, in the CRE group, 32.3 ± 13.6, with no significant difference between groups. Both groups had patients with reduced ventricular function.
The sample assessed was homogeneous regarding its variables before supplementation (
In this study, most patients were classified as eutrophic according to their BMI. Our results are in accordance with those reported by Veloso et als.18. However, Nakasato et als.15 and Nogueira et als.16 have reported most of the participants of HF studies as overweight.
In the study by Nakasato et als.15, the patients were males, with mean age of 52.3 ± 1.6 years, mean weight of
75.4 kg ± 2.0, and BMI of 28.0 kg .m-2 ± 0.6. Nogueira et als.16 have assessed patients of both sexes [22 (47.8%) males and 24 (52.2%) femalesΣ, with mean age of 52.26 ± 9.09 years, mean weight of 72.0 kg ± 11.27, and BMI of 27.36 kg .m-2 ± 4.24. The eutrophic state of our patients can be explained by the fact that the studies used different classification criteria of the nutritional status according to the BMI, only for adults. In addition, our patients were on periodical clinical follow-up at a referral service (cardiology) and had been clinically stable in the preceding six months.
Regarding the causes of the disease, our results differ from those of other national studies, in which ischemic HF is the major cause14,16. This might be due to the fact that the state of Goiás is considered an endemic area of Chagas' disease19.
Considering the measures obtained from the gases expired, peak VO2 and AT are the major indicators of cardiorespiratory functional fitness20. Those ventilatory variables, along with O2 pulse, plays a role in quantifying the individual's limitation, in the prognosis and in indicating heart transplantation21-23.
Peak VO2 values lower than 14 mL/kg/min characterize an important functional limitation, and help in indicating heart transplantation24. Of the patients assessed in this study, none had indication for transplantation. When comparing the values after supplementation related to AT, the mean values found in the CRE group classify it as having a moderate functional impairment25.
The O2 pulse is the most important variable to identify systolic volume changes, with a cutoff point of O2 pulse
> 11 mL/beat for men up to 40 years, and > 10 mL/beat for men aged 60 to 80 years26. The O2 pulse values found in the present study were greater than those of other studies27,28, suggesting a better physical fitness of this study's patients.
To assess functional capacity, the following have been widely used: the 6MWT29, because data are easily obtained; and the correlation with peak VO2 obtained on CPET30. In the present study, although the distance covered showed no significant difference between the groups, the mean value found after supplementation in the CRE group ( 547.37 m) was greater than those reported by Rubim et als.31.
The Borg scale provides objective data about the fatigue intensity during the test. Thus, even if patients do not increase by much the distance covered, thy can show a lower fatigue intensity, reflecting their physical condition and/or clinical status32. The CRE group patients showed an increase in the mean distance covered as compared with the values prior to supplementation, but were also more tired after walking for six minutes.
The ergogenic effects of creatine supplementation in healthy individuals for short-duration and high-intensity activities, which essentially depend on energy production (ATP-CP) via anaerobic glycolysis, have been well described in the literature33. The same, however, has not occurred for activities that recruit the aerobic metabolism as a priority.
Gordon et als.34 , in a study with 17 patients with HF supplemented with 20 g/d of creatine for ten days, have reported an increase in muscle strength and aerobic capacity, assessed by use of the exercise test on a cycle ergometer. Another study performed in a patient with chronic obstructive pulmonary disease supplemented with creatine has also shown the increase in lean mass, strength, and aerobic capacity, in addition to an improvement in the general health status (assessed by use of a questionnaire)35. Those studies have shown that, despite acting on the anaerobic metabolism (ATP-CP system), creatine favored the patients' aerobic capacity, increasing oxygen uptake in the cell.
Contrary to the results of previous studies, another study carried out with eight healthy, untrained individuals, supplemented with creatine, using a 20-second sprint cycle ergometer, even in the presence of an increased muscle CP content, has shown neither exercise performance improvement nor changes in the muscle anaerobic metabolism36. Stroud et als.37, studying the effect of creatine supplementation ( 4 g for five days) on more prolonged exercises in healthy individuals, have assessed peak VO2 during a 10-km walk on a treadmill and have found no significant difference.
Kuethe et als.17, assessing 20 patients with functional class II and III HF (15 males) supplemented with creatine (20 g/day for six weeks), have reported mean values of peak VO2 (14.8 ± 3.4) lower than those found in our study. However, the results of VO2, AT, distance covered, and Borg scale were close to ours. Thus, those authors have also not observed an improvement in those variables and, consequently, in functional capacity. Although an increase in muscle strength was observed after creatine supplementation, significant difference was observed in neither aerobic and anaerobic capacities nor quality of life.
Studies have reported that creatine supplementation can be beneficial in long-term activities, with aerobic characteristics (approximately 80 minutes), as long as they are intense and have intervals. The hypothesis is that creatine supplementation can change the use of substrates, and improve performance during the prolonged submaximal exercise, such as that occurring during the cyclic stage of a short- and middle-distance triathlon competition. That ergogenic effect might be due to an increase in the resynthesis of creatine phosphate during the recovery interval and/or due to a kinetic improvement in oxygen uptake38.
The present study showed the correlation of peak VO2 with the distance covered, observing a positive correlation between the methods, as reported in the literature3,39. The use of both tests was aimed at comparing the CPET, a test considered standard, but of difficult access to most individuals, with the 6MWT, which is easily performed, accessible and providing similar responses regarding functional capacity assessment40.
The functional capacity assessment of the sample studied showed better indices as compared with those of other studies. This is probably justified by the more systematic cardiological follow-up, access to and availability of medications, and the general instructions provided by an outpatient clinic specialized in HF.
The lack of systematic routine of aerobic and anaerobic physical exercise, associated with creatine supplementation, might have interfered with the results, because no positive effect was observed on the functional capacity of the patients supplemented with creatine. That association has been widely discussed in scientific studies, and ergogenic effects have been reported in healthy individuals. We aimed at observing that exclusive effect of supplementation for a longer period (six months) than already studied in patients with HF, who have a significant reduction in functional capacity. Its therapeutic use still yields conflicting results, evidencing incipient knowledge and need for further studies.
Creatine supplementation (5 g/day for six months) in males with HF did not significantly improve functional capacity assessed by use of CPET and 6MWT.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Ana Paula Perillo Ferreira, from Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.