Fatos clínicos e dados numéricos sustentam interpretações sobre qualidade de vida e sobrevida no portador de cardiopatia valvar. Tais dados são úteis na tomada de decisão sobre interrupção da história natural e substituição por uma história pós-correção hemodinâmica. Competência e expertise interdisciplinar são exigidas para maximizar o resultado necessário e possível. Contudo, o ideal das recomendações para a obtenção do mais alto grau de satisfação terapêutica pelo portador de cardiopatia valvar sofre a influência de um conjunto de variáveis, parte ligadas a especificações do paciente, parte decorrentes de limitações dos métodos. O racional do escore de risco validado para marcadores múltiplos é o acréscimo de acurácia quantitativa à avaliação clínica prognóstica baseada na heterogeneidade da experiência individual e na intuição. Nesse contexto, o uso dos escores de riscos com função de predizer mortalidade pós-operatória são ferramentas úteis, de fácil aplicabilidade e que nos oferece dados objetivos sobre a situação do paciente. Das ferramentas disponíveis (EuroSCORE, STS score e Ambler Score) e utilizadas de forma assistencial, nenhuma apresenta validação em nossa população.
A inclusão do escore de risco na tomada de decisão em cardiopatia valvar
Instituto do Coração - InCor - São Paulo, SP - Brasil
Fatos clínicos e dados numéricos sustentam interpretações sobre qualidade de vida e sobrevida no portador de cardiopatia valvar. Tais dados são úteis na tomada de decisão sobre interrupção da história natural e substituição por uma história pós-correção hemodinâmica. Competência e expertise interdisciplinar são exigidas para maximizar o resultado necessário e possível. Contudo, o ideal das recomendações para a obtenção do mais alto grau de satisfação terapêutica pelo portador de cardiopatia valvar sofre a influência de um conjunto de variáveis, parte ligadas a especificações do paciente, parte decorrentes de limitações dos métodos.
O racional do escore de risco validado para marcadores múltiplos é o acréscimo de acurácia quantitativa à avaliação clínica prognóstica baseada na heterogeneidade da experiência individual e na intuição. Nesse contexto, o uso dos escores de riscos com função de predizer mortalidade pós-operatória são ferramentas úteis, de fácil aplicabilidade e que nos oferece dados objetivos sobre a situação do paciente. Das ferramentas disponíveis (
Fatos clínicos e dados numéricos sustentam interpretações sobre qualidade de vida e sobrevida no portador de cardiopatia valvar. Estes dados são úteis na tomada de decisão sobre interrupção da história natural e substituição por uma história pós-correção hemodinâmica, cirúrgica ou percutânea.
Enquanto a história natural da valvopatia - especialmente no modelo reumático predominante no Brasil - tende a uma expressão de monotonia evolutiva, a história pós-intervenção apresenta diversidade de impacto sobre a qualidade de vida e a sobrevida. Na história natural da valvopatia, a presença de sintomas se correlaciona com a perda da capacidade adaptativa miocárdica e consequentemente com a menor sobrevida dos pacientes1.
Competência e expertise interdisciplinar são exigidas para maximizar o resultado necessário e possível. Contudo, o ideal das recomendações para a obtenção do mais alto grau de satisfação terapêutica pelo portador de cardiopatia valvar sofre a influência de um conjunto de variáveis, parte ligadas a especificações do paciente, parte decorrentes de limitações dos métodos.
O benefício conceitual, entretanto, admite gradações de sucesso face à morbidade tripartite do paciente: valvar, cardíaca não valvar e extracardíaca. Enquanto a primeira é a causa primária que objetiva a correção, as outras se combinam de acordo com especificações de cada paciente. É útil quantificá-las.
Assim a análise organizada de fatores reconhecidos cardíacos não valvares e extracardíacos forma uma dimensão da segurança à aplicação de condutas invasivas recomendáveis. A atribuição de valores matemáticos às peculiaridades de cada portador de valvopatia constrói uma gama de risco à intervenção.
O conceito de escore de risco traz dinamismo à beira do leito e estímulo à pesquisa "bumerangue", aquela que parte como uma questão da beira do leito e retorna como um avanço das fronteiras do conhecimento tecnocientífico. Novas proposições de benefício valvar e elevação da segurança frente a certas morbidades não valvares e extracardíaca têm transformado barreiras clínicas - como o risco proibitivo - em pontes de bom êxito terapêutico. Biologia, tecnologia e matemática de mãos dadas no cenário da ciência à beira do leito do portador de valvopatia.
O racional do escore de risco validado para marcadores múltiplos é o acréscimo de acurácia quantitativa à avaliação clínica prognóstica baseada na heterogeneidade da experiência individual e na intuição. Nesse contexto, o uso dos escores de riscos com função de predizer mortalidade pós-operatória é uma ferramenta útil, de fácil aplicabilidade e que nos oferece dados objetivos sobre a situação do paciente. Das ferramentas disponíveis (
Os escores servem para fundamentar esclarecimentos na comunicação médico-paciente no âmbito do binômio esperança de bom resultado/medo de mau resultado.
O rigor técnico na aplicação da intervenção pela equipe de saúde independe do valor do escore de risco do paciente, mas este é peça essencial na análise de eventuais alegações de negligência ou de imprudência por parte de paciente/familiar.
Assim, o escore de risco constrói escalas de probabilidade de insucesso e, se por um lado não invalida a recomendação do procedimento, por outro, permite projeções objetivas da individualidade sobre base coletiva.
As diretrizes vigentes das sociedades americana5 e europeia6 de valvopatia trazem inúmeras recomendações, entretanto, apenas uma delas com grau de recomendação I (dimensão do efeito) e nível de evidência A (probabilidade de certeza). Essa observação é importante, visto que a experiência na doença valvar (nível de evidência C) se torna a principal fonte de evidência para normatização de condutas em escala mundial.
Com essas considerações realizadas, nossa proposta de abordagem do paciente valvopata deve seguir o roteiro RESOLVA7. O primeiro estágio do roteiro seria o benefício do procedimento: conhecendo a literatura, devemos estar cientes da eficácia e utilidade de tal procedimento; a dimensão do efeito (grau de recomendação) e a probabilidade de certeza (nível de evidência) da indicação cirúrgica para o paciente. Nesse estágio não há aplicabilidade para uso dos escores.
Seguindo o roteiro, chegamos à seguinte conclusão: É indiscutível que o procedimento proposto para o valvopata é benéfico, baseado na excelência (experiência clínica e evidência científica), mas esta indicação é segura? A partir daí, chegamos ao segundo estágio: a segurança. Nesse estágio, cabe ao clínico do paciente conhecer alguns dados gerais de morbidade como fatores associados à doença de base do paciente, por exemplo: estenose aórtica sintomática apresenta risco anual de morte súbita > 1 % independente de outros fatores. Assim, a doença de base apresenta dados objetivos de morbimortalidade (doença de base dependente) que não estão associados especificamente aquele doente.
Saindo da visão da doença, o clínico agora entra na especificidade do paciente e deve ter em mente dados não relacionados especificamente com a doença em questão, mas com aquele indivíduo. Exemplificando: Portador de estenose aórtica sintomática apresenta insuficiência renal crônica e anemia importante. Nesse caso, apesar de estarmos tomando uma decisão sobre um caso de estenose aórtica sintomática, esses novos dados (doença de base independente) demonstram a importância da individualização de conduta. Ainda no item segurança, dados demográficos locais são fundamentais na tomada de decisão. Por exemplo: A mortalidade global da estenose aórtica sintomática em hospitais americanos está entre 1,2 e 5 %, mas essa é uma experiência regional, com aquela equipe específica de cirurgiões, materiais disponíveis, unidade de terapia intensiva e equipe de cuidados pós-operatórios. O clínico deve ter em mente dados locais de sua instituição, conhecer os números de determinados cirurgiões e respectivas equipes de cuidados no pós-operatório. A partir daí a segurança do procedimento para aquele doente pode ser estimada.
Os escores de riscos podem ter sua aplicabilidade nesse estágio, visto que, como ferramentas preditoras, estimam risco de morte e outras complicações. A principal crítica é a transformação de um risco biológico em um cálculo matemático. Pois, o que um
O terceiro estágio do roteiro é a autonomia. Esse ponto considera três avaliações. Primeiro, a palavra da instituição na qual o paciente está internado e será submetido ao procedimento cirúrgico. Nessa parte, o gerenciamento de risco ocorre em função de fatores econômicos e administrativos. Em segundo lugar, a palavra da equipe com aquele caso, diante do número do escore de risco "qual a experiência da equipe", "qual a melhor proposta diante do problema". Neste momento, existirá por parte da equipe médica uma interpretação do valor obtido no escore de risco. Exemplificando: Paciente com estenose aórtica sintomática e
O quarto estágio de nosso roteiro seria a ética, na qual devemos discutir dois princípios, a negligência e a imprudência. Esse ponto é interessante, pois discutiremos o aspecto filosófico da indicação cirúrgica. Devemos ter em mente que a medicina e seus conhecimentos são extremamente dinâmicos e para tal precisamos estar atualizados. Na doença valvar, essa discussão deve ser mais aprofundada, pois podemos estar diante dos extremos na vida prática diária. Um paciente com lesão valvar grave ainda sem sintomas, com estratificação baixa pelos escores de risco, pode ser acompanhado clinicamente ou essa conduta pode ser considerada uma negligência médica? Da mesma forma, operar um valvopata com altíssimo risco cirúrgico pode ser considerado uma imprudência? Essa pergunta é fácil de ser respondida conhecendo bem os casos que estariam em pauta de discussão.
No caso de baixo risco, deve ser deixado de forma clara que não existe risco cirúrgico zero e que o paciente apresenta uma lesão valvar grave com indicação de cirurgia do ponto de vista técnico. Entretanto, como ainda não apresenta sintomas, se o paciente preferir esperar, deve estar ciente do risco e da segurança de deixar sua valvopatia evoluir em prol de um risco cirúrgico baixo. No caso de alto risco cirúrgico, a justificativa do procedimento se deve a importante queda na qualidade de vida do paciente, que, apesar dos riscos, entendeu que seria imprescindível arriscar. Por isso, quando decidimos por procedimento cirúrgico, devemos pensar no objetivo do procedimento, uma vez que a relação negligência/imprudência (relação N/I) tem diferentes pesos. Em um paciente sem sintomas com alterações apenas morfológicas valvares, essa relação N/I tem um valor. Por outro lado, em pacientes extremamente sintomáticos com queda significativa em sua qualidade de vida, essa relação N/I teria um outro valor.
A estratificação de risco pré-operatória é fundamental na cirurgia valvar e o clínico deve seguir os passos do protocolo RESOLVA, oferecendo a melhor medicina disponível e aplicável em cada caso. Os escores de risco auxiliam na tomada de decisão e influenciam diretamente nos itens segurança e autonomia da equipe.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Ricardo Casalino Sanches de Moraes pelo Instituto do Coração - InCor - FMUSP.
Endereço para correspondência: Ricardo Casalino Rua Capote Valente, 442, Pinheiros CEP 05409-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/11/11
Revisado em 28/11/11
Aceito em 10/04/12
Clinical facts and numerical data support interpretations of quality of life and survival in patients with valvular heart disease. Such data are useful in decision making regarding the interruption of natural history and replacement by a hemodynamic post-correction history. Interdisciplinary competence and expertise are required to maximize the necessary and possible results. However, the ideal of recommendations to achieve the highest degree of therapeutic satisfaction by patients with valvular heart disease is influenced by a set of variables, related in part to the specifications of the patient, and part to the limitations of methods. The rationale of the risk score validated for multiple markers is the addition of quantitative accuracy to the clinical assessment based on the heterogeneity of individual experience and intuition. In this context, the use of risk scores to predict postoperative mortality are useful tools, easy to apply and that gives us objective data on the patient's situation. None of the available tools (EuroSCORE, STS score and Ambler Score) used in healthcare has been validated has in our population.
Instituto do Coração - InCor - São Paulo, SP - Brazil
Correspondence to
Clinical facts and numerical data support interpretations of quality of life and survival in patients with valvular heart disease. Such data are useful in decision making regarding the interruption of natural history and replacement by a hemodynamic post-correction history. Interdisciplinary competence and expertise are required to maximize the necessary and possible results. However, the ideal of recommendations to achieve the highest degree of therapeutic satisfaction by patients with valvular heart disease is influenced by a set of variables, related in part to the specifications of the patient, and part to the limitations of methods.
The rationale of the risk score validated for multiple markers is the addition of quantitative accuracy to the clinical assessment based on the heterogeneity of individual experience and intuition. In this context, the use of risk scores to predict postoperative mortality are useful tools, easy to apply and that gives us objective data on the patient's situation. None of the available tools (EuroSCORE, STS score and Ambler Score) used in healthcare has been validated has in our population.
Clinical facts and numerical data support interpretations of quality of life and survival in patients with valvular heart disease. These data are useful in decision making regarding the interruption of natural history and replacement by a hemodynamic post-correction history, either surgical or percutaneous.
While the natural history of valvular heart disease - especially in the rheumatic model, predominant in Brazil - tends to have a monotonous evolution, the post-intervention history features a variety of impacts on the quality of life and survival. In the natural history of valvular heart disease, the presence of symptoms correlates with the loss of myocardial adaptive capacity and thus, with a lower survival of patients1.
Interdisciplinary competence and expertise are required to maximize the necessary and possible results. However, the ideal of recommendations to achieve the highest degree of therapeutic satisfaction by patients with valvular heart disease is influenced by a set of variables, related in part to the specifications of the patient, and part to the limitations of methods.
The conceptual benefit, however, allows gradations of success in the presence of the patient's tripartite morbidity: valvular, non-valvular cardiac and extracardiac. While the former is the primary cause that aims at correction, the others combine according to the specifications of each patient. It is useful to quantify them.
Thus, the organized analysis of recognized non-valvular cardiac and extracardiac factors adds a safety aspect to the implementation of recommended invasive conducts. The attribution of numerical values to the characteristics of each patient with valvular heart disease constructs a range of risk for the intervention.
The concept of risk score brings dynamism to the bedside and stimulates "boomerang" research, the one that leaves as a bedside question and returns as an advancement of the technological-scientific knowledge frontiers. New proposals of valvular benefit and increased safety against certain non-valvular and extracardiac morbidities have transformed clinical barriers - such as the prohibitive risk - into bridges of therapeutic success. Biology, technology and mathematics have gone hand-in-hand in the setting of bedside science concerning patients with valvular heart disease.
The rationale of the risk score validated for multiple markers is the addition of quantitative accuracy to the clinical assessment based on the heterogeneity of individual experience and intuition. In this context, the use of risk scores to predict postoperative mortality are useful tools, easy to apply and that gives us objective data on the patient's situation. None of the available tools (EuroSCORE, STS score and Ambler Score)2-4 used in healthcare has been validated has in our population.
The scores are used to support the explanations in doctor-patient communication in the context of the hope of success/fear of bad results binomial.
The technical stringency in applying the intervention by the health team does not depend on the patient's risk score, but it is an essential part in the discussion of possible allegations of negligence or imprudence on the part of patient/family.
Thus, the risk score constructs scales of probability and failure, and if, on the one hand, it does not invalidate the recommendation of the procedure, on the other hand it also allows objective projections of individuality on a collective basis.
The current guidelines of the American5 and European6 Societies of Valvular Disease have several recommendations; however, only one of them has degree of recommendation I (effect size) and level of evidence A (probability of certainty). This observation is important, as experience in valvular disease (level of evidence C) becomes the main source of evidence for norms of conduct on a global scale.
With these considerations in mind, our proposed approach to the patient with valvular disease must follow the RESOLVA7 protocol. The first stage of the protocol would be the benefit of the procedure: knowing the literature, we should be aware of the effectiveness and usefulness of this procedure and the effect size (degree of recommendation) and probability of certainty (level of evidence) of the surgical indication for patients. At this stage there is no applicability for the use of scores.
Following the protocol, we reach the following conclusion: It is undeniable that the proposed procedure is beneficial for valvular disease patients based on excellence (clinical experience and scientific evidence), but is this indication safe? From there, we reach the second stage: safety. At this stage, it is the clinician's responsibility to know some general morbidity data, such as factors associated with the patient's underlying disease, e.g., symptomatic aortic stenosis has an annual risk of sudden death > 1%, regardless of other factors. Thus, the underlying disease has objective data of morbidity and mortality (dependent underlying disease) that are not specifically associated with that patient.
Leaving the point of view of the disease, the physician now enters the specificity of the patient and should keep in mind data that are not specifically related to the disease in question, but with that individual. For example: Patient with symptomatic aortic stenosis has chronic renal failure and severe anemia. In this case, although we are making a decision about a case of symptomatic aortic stenosis, these new data (independent underlying disease) demonstrate the importance of individualization of conduct.
Also regarding the safety item, local demographic data are critical in decision making. For example: The overall mortality of symptomatic aortic stenosis in U.S. hospitals is between 1.2 and 5%, but this is a regional experience with that specific team of surgeons, available materials, ICU and postoperative care teams. Clinicians should bear in mind local data of their institutions; know the statistics of certain surgeons and their post-operative care teams. The safety of the procedure for that patient can then be estimated from there.
The risk scores may be applicable at this stage, since, as predictive tools, they estimate risk of death and other complications. The main criticism is the transformation of a biological risk into a mathematical calculation. For what does a EuroSCORE of 12 points represent? The patient cannot be operated due to high risk? Or does this risk in our institution have a nonprohibitive mortality? The value of the score should be assessed in a general context and works as an objective piece of information against many possibilities of failure and uncertainty.
The third stage of the protocol is autonomy. This section considers three assessments. First, there is the word of the institution where the patient is hospitalized and where he or she will be submitted to the surgical procedure. In this part, the risk management occurs as a function of economic and administrative factors. Second, the word of the healthcare team working with that case, considering the risk score "what the team experience is," "what the best proposal is on the issue." At that moment, the medical staff will interpret the value obtained from the risk score.
For example: Patient with symptomatic aortic stenosis and EuroSCORE 28 should not be operated, as in our experience, 100% of the cases died in the immediate postoperative period. In this case, based on their experience, the team has the autonomy to indicate or contraindicate the procedure, i.e., to differentiate prohibitive from possible and severe cases; the score helps at this moment. And finally, the word of the patient who, after evaluating all the information which he or she had access to, should decide on the procedure. When the patient cannot make this decision, this would be the responsibility of his/her legal guardian.
The fourth stage of our process would be ethics, in which we discuss two principles, negligence and imprudence. This is an interesting point, as we discuss the philosophical aspects of surgical indication. We must bear in mind that Medicine and its knowledge is extremely dynamic and so, one needs to be up-to-date. Regarding valvular disease, this discussion should be more detailed, as we may face the extremes in daily practice. Can a patient with severe valvular lesions, even without symptoms, considered low-risk at the risk scores, be followed clinically or could this conduct be considered medical malpractice? Similarly, can performing surgery in a patient with valvular disease and very high surgical risk be considered imprudence? This question is easily answered when one knows well the cases that would be in the discussion agenda.
In the case of low risk, it should be made clear that there is no zero surgical risk and that the patient has a severe valvular lesion with surgical indication from the technical point of view. However, as there are yet no symptoms, if the patient prefers to wait, he/she should be aware of the risk and safety to let the valvular disease progress towards a low surgical risk. In the case of high surgical risk, the justification of the procedure is due to a significant decrease in quality of life of the patient who, in spite of the risks, understood it was essential to risk undergoing the procedure. So when we decide to perform surgery, one should think about the aim of the procedure, as the negligence/imprudence ratio (N/I ratio) have different weights. In an asymptomatic patient with valvular morphological alterations only, the N/I ratio has a value. On the other hand, in highly symptomatic patients with significant decrease in quality of life, the N/I ratio would have another value.
Preoperative risk stratification is crucial in valvular surgery and the clinician should follow the steps of the RESOLVA protocol, offering the best available and applicable medical care to each case. The risk scores help in decision making and directly influence the safety and autonomy of the team.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Ricardo Casalino Sanches de Moraes, from Instituto do Coração - InCor - FMUSP.