A avaliação do limiar de desfibrilação (DFT) durante o implante do cardioversor-desfibrilador (CDI) é uma etapa relevante do procedimento, uma vez que, em até 16% dos pacientes, podemos encontrar elevados DFT. Relatamos o caso de um paciente portador de cardiomiopatia dilatada (CMPD) idiopática submetido a implante de CDI biventricular. Durante o procedimento, apresentou elevado DFT e se mostrou resistente às modalidades terapêuticas usuais. Optamos pelo implante de eletrodo de desfibrilação em veia ázigos, com resolução do quadro.
Implante de eletrodo em veia ázigos: uma opção terapêutica para limiar de desfibrilação elevado
IHospital São José do Avaí Itaperuna, RJ
IIHospital Pró-Cardíaco, Botafogo, RJ - Brasil
A avaliação do limiar de desfibrilação (DFT) durante o implante do cardioversor-desfibrilador (CDI) é uma etapa relevante do procedimento, uma vez que, em até 16% dos pacientes, podemos encontrar elevados DFT. Relatamos o caso de um paciente portador de cardiomiopatia dilatada (CMPD) idiopática submetido a implante de CDI biventricular. Durante o procedimento, apresentou elevado DFT e se mostrou resistente às modalidades terapêuticas usuais. Optamos pelo implante de eletrodo de desfibrilação em veia ázigos, com resolução do quadro.
O implante de CDI é uma opção terapêutica estabelecida para prevenção de MS cardíaca em pacientes de risco1. Dados recentes sugerem que, durante o implante, 6% a 16% dos pacientes apresentam elevado DFT2. Tal condição é definida quando o valor do DFT é menor que 10 joules em relação à carga máxima do gerador. Diante dessa situação, as estratégias disponíveis seriam o reposicionamento do eletrodo do ventrículo direito (VD), mudança do vetor do choque ou o implante de eletrodo adicional de desfibrilação. O implante de eletrodo de desfibrilação em veia ázigos é uma opção terapêutica, havendo um pequeno número de casos relatados na literatura3,4.
Paciente de 37 anos, masculino, com história de CMPD idiopática e classe funcional III (NYHA), a despeito da terapia farmacológica otimizada. Apresentava história de síncope sem pródromo. Ao ecocardiograma (ECG) basal, observava-se ritmo sinusal com BRE completo (QRS: 180 ms) e intervalo PR de 190 ms. O ECG evidenciava disfunção sistólica grave do VE com disfunção diastólica grau III, AE: 45 mm, FEVE: 17% (Simpson), DDFVE: 90 mm, DSFVE: 83 mm, IM moderada, com sinais de dissincronia intraventricular ao Doppler tecidual e retardo na contração da parede posterolateral do ventrículo esquerdo (VE). O holter de 24 horas demonstrava episódios de taquicardia ventricular não sustentada. Desta forma, foi encaminhado para implante de cardioversor-desfibrilador ressincronizador (Concerto - Medtronic).
O procedimento foi iniciado com uma incisão na região peitoral esquerda e confecção de uma bolsa subcutânea. Logo após, foram realizadas três punções de veia axilar esquerda. O eletrodo de desfibrilação foi posicionado na região septal média do VD. O seio coronário foi canulado e foi realizada uma angiografia, demonstrando a presença de um ramo póstero-lateral onde foi posicionado o eletrodo ventricular esquerdo. O eletrodo atrial foi então posicionado na parede anterior do AD. Foi realizado teste de desfibrilação através de indução (choque sobre T) de fibrilação ventricular (FV) com choque de 15, 25 e 35 J, sem sucesso, sendo necessário desfibrilação externa (DE) com 200 J bifásico.
Optamos por reposicionar o eletrodo na parede inferior do VD. Realizado novo teste de desfibrilação, sem sucesso, sendo necessário DE com 200 J. Realizou-se novo teste de desfibrilação com vetor de choque invertido, novamente, sem sucesso. Diante da impossibilidade de reversão com carga máxima após inúmeras tentativas, optamos pelo implante de eletrodo em veia ázigos. Foi realizada punção de veia axilar e, com um cateter JL, identificado o óstio da veia ázigos, sendo esta facilmente canulada com uma bainha longa 10 F e com aumento discreto do tempo de procedimento (
Apesar de representar uma terapia eficaz, a experiência com o uso de CDI revelou casos de MS devido à desfibrilação ineficaz1. A avaliação do DFT tornou-se procedimento usual durante o implante de CDI, sendo o DFT definido como a menor quantidade de energia fornecida pelo CDI para finalizar com êxito dois episódios de FV induzidas. Pode ser mensurado através de diversas técnicas, sendo o ideal, uma margem de segurança de 10 J para desfibrilação5. Ainda são escassos os dados na literatura que sustentem a real necessidade de obter-se um adequado DFT, apesar de ser desejável alcançarmos uma margem satisfatória de segurança.
Birnie e cols.6 publicaram uma série de 19.067 pacientes submetidos a implante de CDI, revelando que 35 destes pacientes sofreram parada cardíaca prolongada ou acidente vascular cerebral, dos quais 9 foram a óbito ou apresentaram sequelas neurológicas, representando uma taxa de complicação de 0,18%. Esses dados levantam o questionamento da necessidade rotineira de testes de desfibrilação. A discussão centraliza-se em pacientes submetidos a implante de CDI para a prevenção primária de MS relacionada à disfunção do VE (pacientes com critérios MADIT-II ou SCD-HeFT)7. Neste perfil de pacientes, é particularmente difícil justificar complicações potencialmente letais, apesar de raras.
Vários fatores associam-se a um DFT elevado, incluindo grande superfície corporal, cardiopatia dilatada não isquêmica, classe funcional III/ IV (NYHA), fração de ejeção reduzida, terapêutica prévia com amiodarona, implante do lado direito, isquemia e hipóxia8,9.
Em 2004, Cesario e cols.3 descreveram o primeiro caso de um implante de um eletrodo de desfibrilação na veia ázigos. A melhoria da eficácia de desfibrilação provavelmente ocorreria devido a um deslocamento posterior do vetor de choque, abrangendo uma maior massa miocárdica. Cooper e cols.4, por sua vez, publicaram uma série de 9 casos de implante de CDI com posicionamento de "coil" de desfibrilação em veia ázigos, obtendo sucesso em 90% dos implantes.
Acreditamos que a opção de implante de eletrodo de desfibrilação em veia ázigos deverá sempre ser considerada para os casos de DFT elevado, por se tratar de procedimento tecnicamente factível e seguro, com uma elevada probabilidade de reduzir o DFT.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Endereço para correspondência: Luiz Eduardo Montenegro Camanho Rua Soares Cabral, 47/402, Laranjeiras CEP 22240-070, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 07/06/11
Revisado em 04/07/11
Aceito em 02/12/11
The evaluation of the defibrillation threshold (DFT) during the implantation of a cardioverter-defibrillator (ICD) is an important stage of the procedure, as a high DFT can be found in up to 16% of patients. We report a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) submitted to a biventricular ICD implantation. During the procedure, the patient showed a high DFT and showed to be resistant to usual therapeutic modalities. We opted for the azygos vein defibrillation lead implantation, with good resolution.
IHospital São José do Avaí Itaperuna, RJ
IIHospital Pró-Cardíaco, Botafogo, RJ - Brasil
Correspondence to
The evaluation of the defibrillation threshold (DFT) during the implantation of a cardioverter-defibrillator (ICD) is an important stage of the procedure, as a high DFT can be found in up to 16% of patients. We report a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) submitted to a biventricular ICD implantation. During the procedure, the patient showed a high DFT and showed to be resistant to usual therapeutic modalities. We opted for the azygos vein defibrillation lead implantation, with good resolution.
ICD implantation is a well-established therapeutic option to prevent cardiac SD in patients at risk1. Recent data suggest that, during implantation, 6% to 16% of patients show high DFT2. Such a condition is defined when the DFT value is < 10 joules in relation to the maximum generator load. Given this situation, the available strategies would be the repositioning of the electrode in the right ventricle (RV), changing the shock vector or the implantation of an additional defibrillation electrode. The defibrillation lead implantation in the azygos vein is a therapeutic option, with a small number of cases having been reported in the literature 3,4.
The patient was a 37-year-old male with a history of idiopathic DCM and NYHA functional class III (NYHA) despite optimized drug therapy. He had a history of syncope without prodrome. The basal echocardiogram (ECG) showed sinus rhythm with complete LBBB (QRS: 180 ms) and a PR interval of 190 ms. The ECG showed severe LV systolic dysfunction with grade III diastolic dysfunction, LA: 45 mm, LVEF 17% (Simpson), LVEDD: 90 mm, LVESD: 83 mm, moderate MI, with signs of intraventricular dyssynchrony by tissue Doppler and delay in the contraction of the posterolateral wall of the left ventricle (LV). The 24-hour Holter monitoring showed episodes of nonsustained ventricular tachycardia. Thus, he was referred for implantable cardioverter-defibrillator resynchronization (Concerto - Medtronic).
The procedure was started with an incision in the left chest region and by making a subcutaneous pocket. Soon after that, three left axillary vein punctures were performed. The defibrillation lead was positioned in the mid RV septal region. The coronary sinus was cannulated and an angiogram was performed, demonstrating the presence of a posterolateral branch, where the left ventricular electrode was positioned. The atrial lead was then positioned in the anterior wall of the RA. A defibrillation test was carried out through induction (shock on T) of ventricular fibrillation (VF) with a shock of 15, 25 and 35 J, without success, requiring external defibrillation (ED) with biphasic 200 J shock.
We chose to reposition the electrode in the inferior wall of the RV. A new defibrillation test was performed, without success, being necessary to use ED with 200 J. A new defibrillation test was performed with a reversed shock vector, once again without success. Given the impossibility of reversion with maximum load after several attempts, we decided to implant the electrode in the azygos vein. The axillary vein puncture was performed with a JL catheter, identified the azygos vein ostium, which is easily cannulated with a long 10 F sheath and a slight increase in the time of procedure (
A double defibrillation electrode - "coil" (Sprint Four - Medtronic) - was introduced into that vein and positioned posteriorly to the heart (
Although it represents an effective therapy, the experience with ICD use has shown cases of SD due to ineffective defibrillation1. The evaluation of the DFT has become a usual procedure during ICD implantation, with the DFT being defined as the lowest amount of energy delivered by the ICD to successfully resolve two episodes of induced VF. This can be measured by several techniques, and, ideally, there must be a safety margin of 10 J for defibrillation5. There are few published data that support the real need to obtain an adequate DFT, although it is desirable to achieve a satisfactory margin of safety.
Birnie et al.6 published a series of 19,067 patients submitted to ICD implantation, showing that 35 of these patients had prolonged cardiac arrest or cerebrovascular accident, of which 9 died or had neurological sequelae, representing a rate of complications of 0.18%. These data raise the concern of the need for routine defibrillation testing. The discussion focus on patients undergoing ICD implantation for primary prevention of SD related to LV dysfunction (patients with MADIT-II or SCD-HeFT criteria)7. For this profile of patients, it is particularly difficult to justify potentially lethal complications, although they are rare.
Several factors are associated with a high DFT, including large body surface area, nonischemic dilated cardiomyopathy, functional class III / IV (NYHA), reduced ejection fraction, previous therapy with amiodarone, implant on the right side, ischemia and hypoxia 8,9 .
In 2004, Cesario et al.3 described the first case of implantation of an azygos vein defibrillation lead. The improvement in defibrillation efficacy is likely to occur due to a posterior displacement of the shock vector, encompassing a larger myocardial mass. Cooper et al.4, in turn, published a series of nine cases of ICD implant positioning the defibrillation "coil" in azygos vein, being successful in 90% of implants.
We believe that the choice of implanting a defibrillation lead in the azygos vein should always be considered for cases with high DFT, as it is a technically feasible and safe procedure with a high probability of reducing DFT.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.