Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é alta. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o balão intra-aórtico que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Relato de caso com dois dias de dor precordial opressiva e intensa, irradiada para membro superior esquerdo. ECG com supradesnivelamento anterior. Realizado angioplastia e implante de stent na artéria descendente anterior. Evolução com choque cardiogênico refratário ao uso de drogas vasoativas e balão intra-aórtico. Foram realizadas medidas hemodinâmicas e decidiu-se pela colocação do Impella® 2,5 por via percutânea para assistência circulatória.
Assistência circulatória em choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio
Hospital São Camilo Pompéia, São Paulo, SP - Brasil
Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é alta. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o balão intra-aórtico que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Relato de caso com dois dias de dor precordial opressiva e intensa, irradiada para membro superior esquerdo. ECG com supradesnivelamento anterior. Realizado angioplastia e implante de
Em pacientes com insuficiência coronariana aguda e choque cardiogênico, a mortalidade é de 55% a 73%, mesmo com reperfusão coronariana e uso de balão intra-aórtico1,2. A reversão imediata da hipoperfusão tecidual é essencial para a preservação dos outros órgãos, durante o período de recuperação funcional do miocárdio após a reperfusão coronariana. O dispositivo mais utilizado para suporte hemodinâmico é o Balão Intra-Aórtico (BIA); que, no entanto, pode ser insuficiente em pacientes com choque cardiogênico refratário. Vários outros suportes mecânicos de assistência circulatória surgiram para permitir a melhora hemodinâmica do paciente durante a recuperação do ventrículo após a agressão isquêmica aguda. O Impella® 2.5 (Abiomed) é um cateter bomba com fluxo axial máximo de 2,5 L/min, implantado no ventrículo esquerdo e na aorta ascendente por via transcutânea femoral3,4. Diversos estudos mostram a eficácia do Impella® em pacientes com choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio, e fazem a comparação desse dispositivo com o BIA, no tratamento desse distúrbio hemodinâmico.
Mulher de 68 anos, natural de São Paulo, com quadro iniciado há dois dias de dor precordial recorrente, opressiva, intensa, irradiada para membro superior esquerdo, eventualmente associada a náuseas, vômitos e sudorese fria. Após avaliação inicial com eletrocardiograma e coleta de enzimas cardíacas, foi internada em Unidade Coronariana com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST, com pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos e ausculta pulmonar com estertores nas bases. Nas primeiras horas após admissão, apresentou recorrência da dor precordial, e novo eletrocardiograma mostrou supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Desenvolveu dispneia intensa, sudorese fria e palidez, com pressão arterial de 90/60 mmHg, frequência cardíaca 110 bpm e hipoxemia, necessitando intubação orotraqueal. Foi encaminhada para cineangiocoronariografia de urgência, que evidenciou oclusão proximal da artéria descendente anterior. Foi realizada angioplastia com implante de
A paciente passou a apresentar episódios de parada cardiorrespiratória por taquicardia ventricular rápida e fibrilação ventricular, revertida com cardioversão elétrica. Foi realizada passagem de cateter de Swan Ganz e, como a paciente não apresentava melhora clínica ou hemodinâmica mediante o suporte com balão intra-aórtico e Drogas Vasoativas (DVA), decidiu-se pela colocação do Impella® 2,5 por via percutânea para assistência circulatória. Foi realizada a passagem do dispositivo pela artéria femoral esquerda e o posicionamento do cateter no ventrículo esquerdo com radioscopia. Foram realizadas medidas hemodinâmicas com o cateter de Swan-Ganz em quatro situações: com DVA, com DVA e BIA, com o DVA e Impella® 2,5 e com a utilização simultânea de DVA, BIA e Impella® 2,5 litros (
Após estabilização clínica, a paciente foi encaminhada para unidade de tratamento intensivo e mantida com Impella® 2,5 L instalado pela artéria femoral esquerda, e monitorização hemodinâmica pela veia femoral direita. Foi mantida com dobutamina, noradrenalina e na potência máxima de fluxo pelo Impella®, permanecendo anticoagulada com heparina não fracionada contínua ajustada para tempo de coagulação de 260 segundos.
Ecocardiograma bidimensional mostrou acinesia de parede anterior e apical, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo estimada em 25% pelo método de Teichholz.
A paciente evoluiu com gradual melhora clínica, permitindo extubação após 12 horas, estabilizando-se com pressão arterial média de 70 a 80 mmHg e pressão capilar pulmonar de 15 mmHg. Exames laboratoriais mostraram valores máximos de lactato de 48 mEq, CKMB massa de 180 e Troponina de 8.
Manteve a melhora progressiva no primeiro dia pós-infarto, permitindo a retirada das drogas vasoativas. No segundo dia pós-infarto, manteve-se apenas suporte com o Impella® com fluxo máximo, sendo iniciado uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina. Decidiu-se pela diminuição progressiva do fluxo do Impella®, com vistas à retirada do dispositivo. Após 45h de uso do suporte circulatório, a paciente já se mantinha com medidas hemodinâmicas estáveis com o dispositivo desligado, e o mesmo foi retirado sem intercorrências.
A paciente permaneceu estável e tolerou adequadamente uso de inibidores da enzima de conversão e betabloqueador oral. Apresentou normalização dos níveis de lactato e proteína C reativa. Ocorreu uma importante diminuição da hemoglobina sérica para 6,8 mg/dL e do hematócrito para 28%.
A paciente recebeu alta hospitalar após 10 dias da admissão, em classe funcional II da NYHA.
A mortalidade em pacientes com choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio permanece muito alta, com metade dos pacientes evoluindo para óbito em 48h5,6. Esse grupo de pacientes necessita de uma resposta terapêutica rápida e sistêmica, visando à melhora do débito cardíaco e manutenção da perfusão dos outros órgãos, com o uso de drogas vasoativas. Persistindo o quadro de choque cardiogênico, o uso do BIA é mandatório, pois melhora a circulação coronariana e periférica, pela melhora no desempenho ventricular esquerdo e diminuição da resistência vascular periférica. Contudo, em alguns pacientes com choque avançado e disfunção grave do ventrículo esquerdo, o BIA pode não melhorar suficientemente o débito cardíaco. Nesses casos, passa a ser indicado o uso de assistência circulatória periférica por via percutânea, que permite interromper o ciclo de isquemia, hipoperfusão e depressão miocárdica, permitindo a manutenção de um estado circulatório adequado até a melhora espontânea da disfunção contrátil ou a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio.
Em pacientes com choque cardiogênico refratário, há diversos relatos de bons resultados com o uso de dispositivos de assistência circulatória, como o Tandem Heart® e o Impella®7,8. O Impella® atua como uma bomba de fluxo centrífuga com uma bomba de fluxo axial miniaturizada inserida dentro do cateter para descomprimir o sangue do ventrículo esquerdo e derivar para a aorta ascendente. Podem ser implantados com rapidez, têm fácil manutenção e poucos efeitos colaterais, e promovem rapidamente uma melhora significativa da condição hemodinâmica.
Existe relato na literatura que mostra a ação sinérgica da associação do uso do BIA e do Impella®, com melhora na extração de oxigênio e na perfusão e oxigenação coronariana e também das artérias periféricas; melhora no desempenho ventricular e diminuição na sobrecarga ao ventrículo esquerdo; melhora também observada com o uso do Impella®; e também melhora na perfusão das artérias sistêmicas carotídeas e coronarianas9. Interessante ressaltar que na nossa observação em relação ao caso relatado ocorreu piora clínica e hemodinâmica com o uso simultâneo do balão intra-aórtico e do Impella®. Observamos piora nas medidas hemodinâmicas da pressão de capilar pulmonar e no índice cardíaco (ver tabela). Isso pode ser explicado pelo fluxo contínuo do dispositivo Impella® e a ação de funcionamento diastólico do balão intra-aórtico, provocando certo grau de competição do fluxo do Impella® com o do BIA. Cabe ressaltar a possibilidade de diminuição do tempo de permanência intra-hospitalar observada nos pacientes com uso dos dispositivos de assistência circulatória de curta permanência10.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Endereço para correspondência: Felicio Gonçalves de Freitas Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Pinheiros CEP 05403000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/06/11
Revisado em 23/09/11
Aceito em 17/11/11
Mortality is high in patients with acute coronary failure and cardiogenic shock. The most commonly used device for hemodynamic support is the intra-aortic balloon, which, however, may be insufficient in patients with refractory cardiogenic shock. This is a case report of a patient complaining of two days of intense and oppressive chest pain, radiating to the left arm. The ECG showed ST elevation. The patient was submitted to angioplasty and stent implant in the anterior descending artery and developed cardiogenic shock refractory to vasoactive drugs and intra-aortic balloon. Hemodynamic measures were carried out and we chose to use an Impella 2.5 device, by percutaneous route, for circulatory support.
Hospital São Camilo Pompéia, São Paulo, SP - Brazil
Correspondence to
Mortality is high in patients with acute coronary failure and cardiogenic shock. The most commonly used device for hemodynamic support is the intra-aortic balloon, which, however, may be insufficient in patients with refractory cardiogenic shock. This is a case report of a patient complaining of two days of intense and oppressive chest pain, radiating to the left arm. The ECG showed ST elevation. The patient was submitted to angioplasty and stent implant in the anterior descending artery and developed cardiogenic shock refractory to vasoactive drugs and intra-aortic balloon. Hemodynamic measures were carried out and we chose to use an Impella® 2.5 device, by percutaneous route, for circulatory support.
In patients with acute coronary failure and cardiogenic shock, mortality is 55% to 73%, even with use of coronary reperfusion and intra-aortic balloon1,2. Immediate reversal of tissue hypoperfusion is essential for the preservation of other organs during the period required for myocardial functional recovery after coronary reperfusion. The most frequently used device for hemodynamic support is the intra-aortic balloon (IAB), which, however, may be insufficient in patients with refractory cardiogenic shock. Several other mechanical circulatory support devices have appeared to allow patient hemodynamic improvement during ventricular recovery after acute ischemic injury.
The Impella® 2.5 device (Abiomed) is a catheter pump with maximum axial flow of 2.5 L/min, implanted in the left ventricle and ascending aorta by transcutaneous femoral route3,4. Several studies have shown Impella® 2.5 effectiveness in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and compare this device with the IAB in the treatment of this hemodynamic disorder.
The patient was a 68-year old woman from São Paulo, with a two-day picture of recurring, intense and oppressive chest pain, radiating to left arm, eventually associated with nausea, vomiting and cold sweats. After the initial evaluation was carried out by electrocardiography (ECG) and cardiac enzyme assessment, she was admitted to the coronary unit with a diagnosis of acute coronary syndrome without ST elevation, blood pressure (BP) of 120/80 mmHg, heart rate of 100 bpm, regular heart rhythm with normal heart sounds and pulmonary rales at auscultation.
In the first hours after admission, she had recurrence of chest pain, and a new ECG showed ST-segment elevation in the anterior wall. She developed severe dyspnea, cold sweats and pallor, with a BP of 90/60 mmHg, heart rate 110 bpm and hypoxemia, requiring orotracheal intubation. She was referred to emergency coronary angiography, which showed a proximal occlusion in the anterior descending artery. Angioplasty was performed with stent implantation and abciximab infusion, with TIMI III coronary flow recovery. However, the patient persisted with clinical signs of cardiogenic shock; an infusion of dobutamine and norepinephrine was started, and then an IAB was implanted.
The patient began to experience episodes of cardiac arrest due to rapid ventricular tachycardia and ventricular fibrillation, which were reversed by electrical cardioversion. A Swan-Ganz catheter was used, and as the patient showed no clinical or hemodynamic improvement with the intra-aortic balloon and vasoactive drugs (VAD) support, we decided to implant the Impella® 2.5 device by percutaneous route for circulatory support. The device was implanted through the left femoral artery and catheter placement in the left ventricle was carried out with radioscopy. Hemodynamic measurements were performed with a Swan-Ganz catheter in four situations: with VAD, VAD and IAB, with the VAD and Impella® 2.5 and with the simultaneous use of VAD, IAB and Impella® 2.5 (
After clinical stabilization, the patient was transferred to the intensive care unit and maintained with Impella® 2.5 implanted in the left femoral artery, with hemodynamic monitoring being carried out through the right femoral vein. The patient was maintained with dobutamine, norepinephrine, and maximum Impella® flow, remaining anticoagulated with continuous unfractionated heparin adjusted for clotting time of 260 seconds.
Two-dimensional echocardiography showed akinesia of the anterior and apical wall, and left ventricular ejection fraction estimated was at 25% by the Teichholz method.
The patient presented with gradual clinical improvement, and was extubated after 12 hours, remaining stable with a mean BP of 70 to 80 mmHg and pulmonary capillary wedge pressure of 15 mmHg. Laboratory tests showed maximum lactate levels of 48 mEq, CKMB mass of 180 and Troponin of 8.
She showed progressive improvement in the first days post-infarction, and the vasoactive drugs were withdrawn. On the second day post-infarction, she remained only with maximum-flow Impella® support, and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) were prescribed. We decided to progressively decrease the Impella® flow, aiming at the removal of the device. After 45 hours of circulatory support, the patient showed stable hemodynamic measurements and the device was turned off and then removed without complications.
The patient remained stable and adequately tolerated ACEI and beta-blockers orally. She showed normalization of lactate and C-reactive protein levels. There was a significant decrease in serum hemoglobin to 6.8 mg/dL and hematocrit to 28%.
The patient was discharged after 10 days of admission, at NYHA functional class II.
The mortality in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction remains very high, with 50% of the patients dying within 48 hours5,6. This group of patients require a rapid therapeutic and systemic response to improve cardiac output and maintain perfusion of other organs, with the use of vasoactive drugs. When the cardiogenic shock persists, the use of an IAB is mandatory, as it improves coronary and peripheral circulation, by improving left ventricular performance and decreasing peripheral vascular resistance.
However, in some patients with advanced shock and severe left ventricular dysfunction, the IAB may not be enough to improve cardiac output. In such cases, the use of percutaneous peripheral circulatory assistance is indicated, allowing the interruption of the cycle of ischemia, hypoperfusion and myocardial depression, enabling the maintenance of an adequate circulatory status until the spontaneous improvement of contractile dysfunction occurs or coronary artery bypass graft surgery is performed.
In patients with refractory cardiogenic shock, there have been several reports of good results with the use of circulatory support devices such as the Tandem Heart® and the Impella®7,8. The Impella® works as a centrifugal flow pump with a miniature axial flow pump inserted into the catheter to decompress blood from the left ventricle and deviate it into the ascending aorta. The device can be implanted quickly, it has easy maintenance and have few side effects, and promote a fast and significant improvement in hemodynamic conditions.
There have been reports in the literature showing the synergistic action of the association of IAB and Impella®, with improvement in oxygen extraction and coronary perfusion and oxygenation, as well as of the peripheral arteries; improvement in ventricular performance and decrease in left ventricular overload; also, improvement observed with the use of Impella®, as well as improvement in the perfusion of the systemic carotid and coronary arteries9. It is noteworthy, regarding the reported case, that clinical and hemodynamic deterioration occurred with the simultaneous use of an intra-aortic balloon and Impella®. We observed worsening in hemodynamic measurements of pulmonary capillary wedge pressure and cardiac index (see table). This can be explained by the continuous flow of the Impella® device and the action of diastolic function of the intra-aortic balloon, causing some degree of competition between the Impella® flow and the IAB. It is worth mentioning the possibility of decreased length of in-hospital stay observed in patients using short-term circulatory support devices10.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.