A doença cardiovascular representa a principal causa de mortalidade no mundo. A capacidade de identificar, dentre os indivíduos assintomáticos, o subgrupo que apresenta maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares no futuro representa uma etapa fundamental em qualquer estratégia voltada para a diminuição da taxas de eventos cardiovasculares. O primeiro passo na estratificação do risco cardiovascular é a utilização dos "escores de risco global", dentre os quais o mais frequentemente utilizado é o escore de Framingham. Entretanto, estudos prévios demonstraram que embora muito úteis, os escores clínicos, quando utilizados isoladamente, apresentam capacidade limitada de estratificação do risco cardiovascular em uma parcela significativa da população. É nesse contexto que o escore de cálcio (EC) coronariano e a angiotomografia das artérias coronárias podem desempenhar papel importante como ferramentas complementares na estratificação de risco dos pacientes assintomáticos. O EC coronariano proporciona importantes informações prognósticas que são incrementais aos escores clínicos baseados nos fatores de risco tradicionais e a outras modalidades diagnósticas, como a dosagem da proteína C reativa, por exemplo. Além disso, o EC também tem o potencial de alterar a conduta e auxiliar no manejo clínico dos pacientes. Já a angiotomografia coronariana proporciona avaliação detalhada da anatomia das artérias coronárias, permitindo visualizar não apenas o lúmen, mas também as paredes arteriais coronarianas. Comparada à coronariografia invasiva convencional, a angiotomografia apresenta excelente acurácia para identificar e, principalmente, excluir a presença de lesões obstrutivas significativas. Adicionalmente, demonstrou-se capaz de proporcionar informações prognósticas incrementais aos fatores de risco tradicionais e ao EC coronariano.
Escore de cálcio e angiotomografia coronariana na estratificação do risco cardiovascular
IInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)
IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IVJohns Hopkins University, Estados Unidos, USA
A doença cardiovascular representa a principal causa de mortalidade no mundo. A capacidade de identificar, dentre os indivíduos assintomáticos, o subgrupo que apresenta maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares no futuro representa uma etapa fundamental em qualquer estratégia voltada para a diminuição da taxas de eventos cardiovasculares. O primeiro passo na estratificação do risco cardiovascular é a utilização dos "escores de risco global", dentre os quais o mais frequentemente utilizado é o escore de Framingham. Entretanto, estudos prévios demonstraram que embora muito úteis, os escores clínicos, quando utilizados isoladamente, apresentam capacidade limitada de estratificação do risco cardiovascular em uma parcela significativa da população.
É nesse contexto que o escore de cálcio (EC) coronariano e a angiotomografia das artérias coronárias podem desempenhar papel importante como ferramentas complementares na estratificação de risco dos pacientes assintomáticos. O EC coronariano proporciona importantes informações prognósticas que são incrementais aos escores clínicos baseados nos fatores de risco tradicionais e a outras modalidades diagnósticas, como a dosagem da proteína C reativa, por exemplo. Além disso, o EC também tem o potencial de alterar a conduta e auxiliar no manejo clínico dos pacientes. Já a angiotomografia coronariana proporciona avaliação detalhada da anatomia das artérias coronárias, permitindo visualizar não apenas o lúmen, mas também as paredes arteriais coronarianas. Comparada à coronariografia invasiva convencional, a angiotomografia apresenta excelente acurácia para identificar e, principalmente, excluir a presença de lesões obstrutivas significativas. Adicionalmente, demonstrou-se capaz de proporcionar informações prognósticas incrementais aos fatores de risco tradicionais e ao EC coronariano.
A doença cardiovascular representa a principal causa de mortalidade no mundo. Em apenas um ano, ocorrem 17,3 milhões de mortes causadas por doenças cardiovasculares, das quais 7,3 milhões secundárias à doença aterosclerótica coronariana (DAC) e 6,2 milhões secundárias a doenças vasculares cerebrais1. Só no Brasil ocorrem mais de 900.000 casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) por ano, com mais de 300.000 casos fatais2. A redução desses números, e a consequente diminuição da morbidade e mortalidade relacionadas à DAC, tem sido um dos principais objetivos das políticas de saúde pública no Brasil e no mundo. Entretanto, sabe-se que mais da metade das síndromes coronarianas agudas e mortes súbitas ocorrem em indivíduos previamente assintomáticos3. Portanto, a capacidade de identificar, dentre os indivíduos assintomáticos, o subgrupo que apresenta maior risco de desenvolver eventos cardiovasculares no futuro representa uma etapa fundamental em qualquer estratégia voltada para a diminuição da taxas de eventos cardiovasculares4.
O primeiro passo na estratificação do risco cardiovascular de indivíduos assintomáticos é a utilização dos "escores de risco global", dentre os quais os escores de Framingham, PROCAM (
Mas uma questão fundamental é a seguinte: a utilização apenas dos escores clínicos é suficiente? O fato é que estudos prévios demonstraram que esses escores também apresentam limitações. Segundo Greenland e cols.3, 50% dos pacientes com síndromes coronarianas agudas teriam sido classificados como risco intermediário pelo escore de Framingham se tivessem sido avaliados antes do evento agudo3. Nesse mesmo estudo, os autores demonstraram que cerca de 40% da população geral também seria classificada no grupo de risco intermediário. Sobretudo, eles demonstraram que 75% dos pacientes com síndromes coronarianas agudas previamente assintomáticos não preenchiam critérios para tratamento com estatinas antes do evento agudo.
Esses dados ilustram o conceito de que, embora muito úteis, os escores clínicos, quando utilizados isoladamente, apresentam capacidade limitada de estratificação do risco cardiovascular em uma parcela significativa da população. De fato, essas limitações são ainda mais significativas nos indivíduos mais jovens e naqueles do sexo feminino. É exatamente nesse contexto que alguns exames laboratoriais e de imagem, dentre os quais o escore de cálcio (EC) coronariano e a angiotomografia das artérias coronárias, podem desempenhar papel importante como ferramentas complementares aos escores clínicos na estratificação de risco dos pacientes assintomáticos.
O advento recente da tomografia computadorizada (TC) com múltiplos detectores vem causando uma verdadeira revolução nas estratégias de investigação diagnóstica e prognóstica em cardiologia6-11. A avaliação da anatomia e da carga aterosclerótica coronariana, antes apenas possível através de exames invasivos (coronariografia invasiva, ultrassom intracoronariano, etc.), agora pode ser obtida de forma não invasiva e com excelente acurácia por meio da TC cardíaca. Na prática, a utilização da TC para avaliação da DAC pode se dar de duas formas principais: através da determinação do EC coronariano e através da angiotomografia coronariana propriamente dita.
Embora a angiotomografia apresente excelente acurácia para identificar ou excluir a presença de lesões obstrutivas significativas, e seja capaz de proporcionar valiosas informações prognósticas6, a modalidade diagnóstica mais robusta e validada para estratificar o risco cardiovascular global é o EC coronariano5,12,13.
Nesta revisão, abordaremos as noções técnicas básicas, as aplicações clínicas principais e as evidências científicas disponíveis sobre os dois métodos: o EC e a angiotomografia coronariana, focando principalmente nos seus papéis como ferramentas na estratificação do risco cardiovascular global.
Inicialmente, antes do advento dos aparelhos de TC com múltiplos detectores, o método utilizado para avaliação do EC coronariano era a tomografia computadorizada por emissão de feixe de elétrons (
Portanto, neste capítulo, todas as considerações técnicas sobre a aquisição das imagens de EC se referem à TC com múltiplos detectores.
A determinação do EC coronariano se baseia em uma aquisição não contrastada de uma série de cortes axiais com 3 mm de espessura cobrindo toda a extensão do coração. As imagens são adquiridas de forma sincronizada ao sinal do eletrocardiograma (ECG). O protocolo de sincronização ao ECG pode ser do tipo prospectivo ou retrospectivo. A dose de radiação utilizada nos protocolos de aquisição retrospectiva é significativamente maior, portanto, os protocolos prospectivos são os mais utilizados. Na prática, a dose efetiva de radiação em uma aquisição prospectiva é baixa, em geral abaixo de 1,5 mSv, e, em média, cerca de 0,9 a 1,1 mSv.
A calcificação é definida como uma lesão hiperatenuante com intensidade de sinal acima de 130 unidades Hounsfield (HU) e área
Resta a pergunta: Como são classificados e interpretados os resultados do EC coronariano?
Existem duas formas de se classificar os valores de EC obtidos: utilizando-se pontos de corte fixos ou pontos de corte ajustados para a idade, o sexo e, mais recentemente, a etnia do paciente. Os valores limites mais aceitos nos dois tipos de classificação estão descritos na
Na classificação por pontos de corte fixos, os pacientes são categorizados de acordo com limites pré-estabelecidos. Já na classificação por pontos de cortes ajustados, os pacientes são categorizados de acordo com os percentis de distribuição dos valores de EC da população geral (
Inicialmente, o EC coronariano foi utilizado como uma ferramenta diagnóstica com o objetivo de identificar ou excluir a presença de DAC obstrutiva em pacientes sintomáticos. Esses estudos iniciais demonstraram que o EC apresenta ótimo valor preditivo negativo (VPN) para excluir a presença de DAC significativa (96% a 100%), mas que o valor preditivo positivo (VPP) era, no máximo, moderado14. Em contraste, estudos mais recentes demonstraram que, particularmente em pacientes mais jovens ou em populações com alta prevalência de DAC significativa, além do VPP positivo inadequado, o EC também apresenta VPN insuficiente para excluir a presença de doença obstrutiva significativa.
De fato, Gottlieb e cols.15 demonstraram que, em uma população com 56% de prevalência de DAC significativa, até mesmo 19% dos pacientes com EC = 0 apresentavam pelo menos uma lesão obstrutiva
Um conceito importante para se entender porque o EC coronariano tem o potencial de desempenhar relevante papel na estratificação do risco cardiovascular é o de que a calcificação coronariana representa um marcador da presença de placas ateroscleróticas nas artérias coronárias. No leito arterial coronariano, a calcificação ocorre quase que exclusivamente no contexto da doença aterosclerótica. Em um dado indivíduo, a quantidade de calcificação presente nas artérias coronárias apresenta boa correlação com a carga aterosclerótica coronariana total. Entretanto, nem toda placa aterosclerótica é calcificada. De fato, relatos prévios demonstraram que a porção calcificada corresponde apenas a cerca de 20% do volume total da placa; ou seja, a calcificação coronariana representaria apenas a "ponta do
É importante ressaltar ainda que a presença ou ausência de cálcio não está associada de forma significativa com o grau de propensão que uma determinada placa tem de romper, e que a presença de calcificação não é um sinal de "estabilidade" e nem de "instabilidade" de uma placa qualquer.
Diversos estudos populacionais longitudinais, que incluíram grande número de pacientes, demonstraram que o EC coronariano apresenta associação significativa com a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (morte por todas as causas, morte cardíaca e IAM não fatal) no acompanhamento de médio e longo prazo. Quanto maior a quantidade de cálcio nas coronárias, maior a chance do paciente apresentar um evento cardiovascular no futuro.
Ainda mais importante, uma série de estudos prévios demonstrou que a capacidade do EC em predizer a ocorrência de eventos cardiovasculares é adicional à estratificação do risco pelo escore de Framingham e a outros métodos também utilizados para estratificar o risco, como a dosagem da proteína C reativa, por exemplo. De fato, um estudo clássico16 demonstrou que os pacientes com risco intermediário pelo escore de Framingham e com EC > 300 apresentaram uma taxa de eventos cardiovasculares de 2,8%/ano (aproximadamente equivalente a uma taxa de 28% em 10 anos), o que os colocaria no grupo de alto risco (> 20% em 10 anos).
Um consenso recente publicado pelo ACCF/AHA sobre o uso do EC coronariano na avaliação do risco cardiovascular global12 examinou os dados combinados de seis grandes estudos que incluíram 27.622 pacientes assintomáticos e avaliou os principais preditores de um total de 395 eventos cardiovasculares. Dentre os 11.815 pacientes com EC = 0, a taxa de eventos foi muito baixa, apenas 0,4% nos 3 a 5 anos subsequentes. Comparados com os pacientes com EC = 0, aqueles com EC entre 100 e 400 apresentaram um risco relativo (RR) de 4,3 (intervalo de confiança de 95% [IC 95%] de 3,5 a 5,2; p < 0,0001), aqueles com EC entre 400 e 1000 apresentaram um RR de 7,2 (IC 95% de 5,2 a 9,9; p < 0,0001), e aqueles com EC > 1000 apresentaram um RR de 10,8 (IC 95% de 4,2 a 27,7; p < 0,0001).
Desde a publicação desse consenso, outros estudos prospectivos confirmaram tais achados e demonstraram que a associação entre EC e prognóstico é semelhante independentemente do sexo ou da etnia do paciente14,17. Ainda mais importante, todos esses estudos também confirmaram que a avaliação do EC é capaz de proporcionar informações prognósticas incrementais à avaliação dos fatores de risco tradicionais apenas. Na análise ROC, a área sob a curva para predizer a ocorrência de eventos cardiovasculares foi significativamente maior com o EC coronariano do que com os escores de Framingham ou PROCAM. No estudo MESA, a estatística "C", considerando-se apenas os fatores de risco tradicionais, foi de 0,79 para predizer eventos cardiovasculares maiores, e de 0,83 quando a informação do EC foi associada aos fatores de risco (p = 0,006)17.
Estudos prévios também demonstraram que o EC coronariano proporciona informações prognósticas adicionais à avaliação da proteína C reativa. Em quatro estudos baseados em modelos multivariados, o EC permaneceu como um preditor independente de eventos cardiovasculares maiores, enquanto a proteína C reativa deixou de ser um preditor significativo nas análises multivariadas18-21. Quando comparado à medida da espessura da camada íntima/média da carótida (IMT), o EC coronariano revelou ser um melhor preditor de eventos subsequentes; o
Além do seu papel como ferramenta de estratificação do risco, outro aspecto importante relacionado ao EC coronariano diz respeito ao seu potencial valor como instrumento capaz de alterar a conduta clínica e auxiliar no manejo dos pacientes com suspeita de DAC. Em um estudo observacional, Kalia e cols.23 demonstraram que a taxa de uso de medicações hipolipemiantes em pacientes com dislipidemia aumentou de 44% para mais de 90% naqueles que apresentavam calcificação acentuada na avaliação pelo EC23. Outras medidas comportamentais preventivas, tais como exercícios físicos regulares e adoção de dietas mais saudáveis, também apresentaram melhora no subgrupo com maiores valores de EC. Sobretudo, em um estudo prospectivo que acompanhou 1.640 pacientes por uma média de seis anos, as taxas de uso de estatinas e aspirina foram, respectivamente, 3,5 e 3 vezes maiores no subgrupo com placas de calcificação no EC24. Esse aumento significativo foi independente de outros fatores de risco e demonstrou o potencial do EC coronariano em alterar a conduta clínica numa amostra de indivíduos representativos da população geral.
De acordo com os resultados do estudo JUPITER25, um grande número de pacientes assintomáticos com valores de LDL considerados normais passou a ter indicação de tratamento com estatinas. Nesse estudo, o principal critério para indicar o tratamento com estatinas foi a dosagem da proteína C reativa ultrassensível. Entretanto, dados recentes do estudo MESA demonstraram que o subgrupo de pacientes com indicação de estatinas segundo os critérios do JUPITER, mas que não possuíam calcificação coronariana na avaliação pelo EC, apresentaram um baixo risco de eventos cardiovasculares no acompanhamento evolutivo. Dado que, no estudo JUPITER, a redução de risco absoluto considerando-se a população com um todo foi baixa, os autores do estudo MESA concluíram que o EC coronariano pode ter um papel relevante na seleção, dentre os pacientes que preenchem os critérios para receberem estatinas, daqueles com maior potencial de se beneficiar do tratamento. Em outras palavras, não apenas a proteína C reativa, mas a combinação desta com o EC coronariano, seria a melhor estratégia para selecionar os pacientes com maior potencial de se beneficiar do tratamento com estatinas.
Em um consenso de especialistas sobre o uso do EC coronariano na avaliação do risco cardiovascular global, publicado pelo ACCF/AHA em 200712, pacientes assintomáticos com risco intermediário pelo escore de Framingham foram considerados bons candidatos à avaliação pelo EC com o objetivo de refinar a estratificação e, potencialmente, alterar a conduta clínica. Nesse documento, os autores não classificaram o grau de recomendação.
Mais recentemente, no
Só como base de comparação, nesse documento, a realização do ecocardiograma, do teste ergométrico, ou da cintilografia de perfusão miocárdica foram considerados como indicações com graus de recomendação IIb ou III.
Finalmente, no documento do ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR sobre os critérios de uso apropriado da TC cardíaca publicado em 20108, a utilização do EC coronariano para estratificação do risco cardiovascular global em pacientes com risco intermediário pelo escore de Framingham foi definida como uma indicação apropriada nível 7 (A7), em uma escala que varia de 1 a 9, sendo que os níveis 1-3 correspondem a indicações não apropriadas, os níveis 4-6 a indicações incertas e os níveis 7-9 a indicações apropriadas. Nesse documento, a utilização do EC coronariano também foi considerada uma indicação apropriada nível 7 (A7) em pacientes com baixo risco pelo escore de Framingham, mas que tinham história familiar de DAC precoce.
Com relação às recomendações nacionais, a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre o uso da TC cardíaca publicada em 20067 definiu como uma indicação classe I a realização do EC coronariano para estratificar o risco cardiovascular global em pacientes com risco intermediário pelo escore de Framingham. Esse mesmo documento definiu como uma indicação classe IIa a utilização do EC em pacientes com baixo risco mas com história familiar de DAC precoce.
A realização da angiotomografia coronariana só se tornou possível com o advento dos aparelhos de TC com múltiplos detectores no final da década de 90. Passou a ser clinicamente utilizada a partir do início da década seguinte, após a introdução dos tomógrafos com 16 fileiras de detectores. Desde então, o desenvolvimento tecnológico nessa área tem sido vertiginoso e, atualmente, já existem disponíveis equipamentos com 256 e até 320 fileiras de detectores, que permitem a aquisição de todas as imagens necessárias para a avaliação coronariana em um único batimento cardíaco.
A angiotomografia coronariana baseia-se na aquisição de uma série de cortes axiais com espessura submilimétrica cobrindo toda a extensão do coração. Assim como no caso do EC, as imagens são adquiridas de forma sincronizada ao sinal do ECG. O protocolo de sincronização ao ECG pode ser do tipo prospectivo sequencial ou retrospectivo helicoidal. Considerando-se os aparelhos de 64 canais atualmente disponíveis, enquanto a quantidade de radiação de uma aquisição retrospectiva com modulação de dose situa-se em torno de 9,0 mSv, a dose efetiva de uma aquisição prospectiva gira em torno de 3,0 mSv26.
Só como base de comparação, a dose de radiação de uma cintilografia miocárdica convencional com tecnécio ou sestamibi também se situa em torno de 9,0 mSv. A de uma cintilografia miocárdica com tálio gira em torno de 18,0 mSv. Cabe ressaltar que, de uma forma geral, tem havido um grande esforço por parte da comunidade médica no sentido de reduzir cada vez mais a quantidade de radiação utilizada nos exames cardiológicos e que os atuais aparelhos com
Já existem algumas revisões sistemáticas examinando o valor diagnóstico da angiotomografia coronariana a partir do advento dos aparelhos de 64 canais em 200427-30. De uma forma geral, esses estudos demonstram que a acurácia diagnóstica do método melhorou à medida que a tecnologia evoluiu dos aparelhos de 4 e 16 canais para os atuais aparelhos de 64 canais. Da mesma forma, o número de segmentos coronarianos não analisáveis diminuiu com o progresso do desenvolvimento tecnológico. Baseado nessas conclusões, estabeleceu-se o conceito de que, embora a aplicação clínica do método tenha sido possível a partir dos aparelhos com 16 canais, o estado da arte atual em relação aos exames de angiotomografia coronariana exige o uso de aparelhos com 64 ou mais canais, principalmente devido à sua maior cobertura longitudinal e melhor resolução espacial e temporal (
Atualmente existem mais de 50 estudos unicêntricos29 e três multicêntricos31-33 examinando a acurácia da angiotomografia coronariana com aparelhos de 64 canais na avaliação de pacientes sintomáticos estáveis com suspeita de DAC significativa. Em todos os casos, a angiotomografia foi comparada com o método de referência atual, a coronariografia invasiva convencional. De uma maneira geral, esses estudos demonstraram de forma bastante consistente que a angiotomografia apresenta excelente acurácia para detectar ou excluir a presença de DAC significativa. Em particular, eles demonstraram que o VPN é especialmente alto, tornando o exame particularmente útil para excluir a presença de lesões obstrutivas significativas nessa população.
Na revisão sistemática mais recente, que avaliou os estudos unicêntricos realizados até o final de 2007 utilizando aparelhos de 64 canais29, a sensibilidade média para identificar a presença de DAC significativa foi de 98% e a especificidade média foi de 88%. A prevalência média de DAC significativa nesses estudos foi de 61% e os VPP E VPN foram 93% e 96%, respectivamente.
No estudo multicêntrico CORE 6432, que avaliou 291 pacientes com indicação clínica de coronariografia invasiva, a prevalência de DAC significativa foi de 56%. Nesse estudo, a sensibilidade e a especificidade da angiotomografia coronariana, em uma análise por paciente, foram 85% e 90%, respectivamente. A área sob a curva ROC foi de 0,93. O VPP foi de 91% e o VPN foi de 83%.
No estudo multicêntrico ACCURACY31, que avaliou 245 pacientes sintomáticos, a prevalência DAC significativa foi de 25% para estenoses
Finalmente, em um estudo multicêntrico realizado em três hospitais universitários holandeses, foram avaliados 360 pacientes com indicação de coronariografia invasiva33. A prevalência de DAC significativa foi de 68%. A sensibilidade e a especificidade da angiotomografia coronariana, em uma análise por paciente, foram de 100% e de 64%, respectivamente. O VPP foi de 86% e o VPN foi de 97%.
Nos últimos anos, um grande número de estudos tem avaliado o papel da ressonância magnética e da TC não apenas na avaliação diagnóstica13,31-39, mas também na avaliação prognóstica40-47 dos pacientes portadores de doenças cardiovasculares. No caso da tomografia cardíaca, uma série de estudos recentes demonstrou que não apenas a avaliação do EC, mas também a avaliação da anatomia coronariana pela angiotomografia coronariana proporciona informações prognósticas importantes nos pacientes com suspeita de DAC significativa42,44,45,47-49. Utilizando um aparelho de TCMD de 16 canais, Min e cols44. estudaram 1.127 pacientes e avaliaram a relação entre mortalidade por todas as causas e os resultados da angiotomografia coronariana. Após um seguimento médio de 15 meses, os autores demonstraram que a gravidade da DAC pela angiotomografia foi um fator preditor importante da mortalidade total dos pacientes, proporcionando informações prognósticas adicionais aos fatores de risco tradicionais.
Em outro importante estudo, Ostrom e cols.45 avaliaram 2.538 pacientes através da angiotomografia coronariana utilizando um aparelho de TC por emissão de feixe de elétrons45. Após um seguimento médio de 78 meses, os autores demonstraram que a angiotomografia apresenta valor prognóstico incremental não apenas aos fatores de risco tradicionais, mas também à avaliação do EC coronariano. Posteriormente, van Werkhoven e cols.49 avaliaram 541 pacientes utilizando tanto a angiotomografia coronariana como a cintilografia de perfusão miocárdica. Após um seguimento médio de 22 meses avaliando o desfecho combinado de morte cardíaca, infarto não fatal e hospitalização por angina instável, os autores demonstraram que tanto a avaliação anatômica pela angiotomografia quanto a avaliação funcional pela cintilografia de perfusão proporcionam informações prognósticas importantes e que o valor prognóstico dos dois métodos é adicional um ao outro.
Em um estudo recente, Azevedo e cols.48 avaliaram 529 pacientes com suspeita de DAC obstrutiva que haviam sido submetidos a testes de isquemia com resultados inconclusivos. Eles demonstraram que cerca de 70% desses pacientes não apresentavam lesões obstrutivas significativas. De fato, cerca de 40% apresentavam artérias coronárias completamente normais, com EC zero. Sobretudo, após um seguimento médio de 30 meses, os autores demonstraram que tanto o escore de cálcio como a angiotomografia coronariana proporcionam importantes informações prognósticas nessa população.
Também recentemente, Hadamitzky e cols.42 acompanharam 2.223 pacientes com suspeita de DAC, por um período médio de 28 meses, e confirmaram os achados dos estudos anteriores, demonstrando que a angiotomografia coronariana não apenas proporciona informações prognósticas importantes, mas também que essas são incrementais aos escores de risco clínicos e ao EC coronariano42. Na análise ROC, a área sob a curva para predizer a ocorrência de eventos cardiovasculares foi de 0,79 para o escore clínico apenas, de 0,84 para o escore clínico + EC e de 0,89 para o escore clínico + EC + angiotomografia (p < 0,001).
Uma característica importante da angiotomografia coronariana, que a distingue da coronariografia invasiva, é a sua capacidade de proporcionar, além da visualização da luz do vaso, também a avaliação das paredes arteriais coronarianas. Dessa forma, permite não apenas identificar as lesões que estejam causando obstrução luminal, mas também caracterizar as placas ateroscleróticas de uma forma geral, obstrutivas ou não obstrutivas. De fato, diversos estudos prévios demonstraram que o volume das placas medido pela angiotomografia apresentou boa correlação com as medidas obtidas pelo padrão ouro atual, o ultrassom intracoronário50.
Ainda mais importante, relatos recentes sugerem que a caracterização das placas ateroscleróticas pela angiotomografia tem o potencial auxiliar na identificação dos pacientes mais vulneráveis a apresentar um evento coronariano agudo. Motoyama e cols.51 avaliaram 1.059 pacientes quanto à presença de dois parâmetros medidos pela angiotomografia coronariana: o grau de remodelamento positivo e a presença de áreas de baixa atenuação na placa (sugerindo conteúdo lipídico)51. O tempo médio de acompanhamento foi de 27 meses. A taxa de eventos cardiovasculares nos 45 pacientes com os dois parâmetros presentes foi de 22,2%. Em contraste, a taxa observada nos pacientes com apenas um parâmetro foi de 3,7% e naqueles sem nenhum parâmetro presente foi de 0,4%.
É importante salientar, entretanto, que a utilização da angiotomografia com o objetivo de caracterizar as placas ateroscleróticas e identificar aquelas com sinais sugestivos de vulnerabilidade ainda não representa uma indicação clinicamente estabelecida e, atualmente, encontra-se apenas no campo do desenvolvimento experimental.
Atualmente, a utilização da TC para avaliação da DAC pode se dar de duas formas principais: através da determinação do EC coronariano e através da angiotomografia coronariana propriamente dita. O EC coronariano proporciona importantes informações prognósticas que são incrementais aos escores clínicos baseados nos fatores de risco tradicionais e a outras modalidades diagnósticas, como a dosagem da proteína C reativa, por exemplo. Além disso, o EC também tem o potencial de alterar a conduta e auxiliar no manejo clínico dos pacientes. Portanto, a realização do EC coronariano está indicada quando o objetivo for a estratificação do risco cardiovascular global de pacientes assintomáticos com risco intermediário pelo escore de Framingham.
Já a angiotomografia coronariana proporciona avaliação detalhada da anatomia das artérias coronárias, permitindo visualizar não apenas o lúmen, mas também as paredes arteriais coronarianas. Comparada à coronariografia invasiva convencional, a angiotomografia apresenta excelente acurácia para identificar e, principalmente, excluir a presença de lesões obstrutivas significativas. Adicionalmente, demonstrou-se capaz de proporcionar informações prognósticas incrementais aos fatores de risco tradicionais e ao EC coronariano. Não obstante, embora represente ferramenta diagnóstica muito útil e esteja indicada na avaliação diagnóstica de pacientes sintomáticos com suspeita de DAC, atualmente, a angiotomografia coronariana ainda não está indicada quando o objetivo for apenas a estratificação do risco cardiovascular global de pacientes assintomáticos.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Endereço para correspondência: Carlos Eduardo Rochitte Ressonância & Tomografia Cardiovascular Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44 - Andar AB - Cerqueira Cesar 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/02/12
Revisado em 28/02/12
Aceito em 15/03/12
Cardiovascular disease is the leading mortality cause worldwide. The capacity to identify among the asymptomatic individuals the subgroup at greater risk for developing cardiovascular events is fundamental in any strategy aimed at reducing the rate of cardiovascular events. The first step in cardiovascular risk stratification is the use of global risk scores, the Framingham risk score being the most frequently used. However, previous studies have shown that, although very useful, clinical scores, when used alone, have a limited capacity for stratifying cardiovascular risk in a significant part of the population. In that context, coronary artery calcium score (CACS) and coronary computed tomographic angiography might play an important role as complementary tools for risk stratification of asymptomatic patients. The CACS provides important prognostic information that is incremental to clinical scores based on traditional risk factors and other diagnostic modalities, such as C-reactive protein measurement. In addition, CACS has the potential to change and help the patients' clinical management. On the other hand, coronary computed tomographic angiography provides a detailed assessment of the anatomy of the coronary arteries, allowing visualizing not only the lumen, but also the coronary arterial walls. Compared with conventional invasive coronary angiography, coronary computed tomographic angiography has excellent accuracy to identify and mainly exclude the presence of significant obstructive lesions. In addition, it proved to be able to provide incremental prognostic information to traditional risk factors and CACS.
IInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)
IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IVJohns Hopkins University, Estados Unidos, USA
Correspondence to
Cardiovascular disease is the leading mortality cause worldwide. The capacity to identify among the asymptomatic individuals the subgroup at greater risk for developing cardiovascular events is fundamental in any strategy aimed at reducing the rate of cardiovascular events. The first step in cardiovascular risk stratification is the use of global risk scores, the Framingham risk score being the most frequently used. However, previous studies have shown that, although very useful, clinical scores, when used alone, have a limited capacity for stratifying cardiovascular risk in a significant part of the population.
In that context, coronary artery calcium score (CACS) and coronary computed tomographic angiography might play an important role as complementary tools for risk stratification of asymptomatic patients. The CACS provides important prognostic information that is incremental to clinical scores based on traditional risk factors and other diagnostic modalities, such as C-reactive protein measurement. In addition, CACS has the potential to change and help the patients' clinical management. On the other hand, coronary computed tomographic angiography provides a detailed assessment of the anatomy of the coronary arteries, allowing visualizing not only the lumen, but also the coronary arterial walls. Compared with conventional invasive coronary angiography, coronary computed tomographic angiography has excellent accuracy to identify and mainly exclude the presence of significant obstructive lesions. In addition, it proved to be able to provide incremental prognostic information to traditional risk factors and CACS.
Cardiovascular disease is the leading mortality cause worldwide. In only one year, 17.3 million individuals died due to cardiovascular diseases, 7.3 million secondary to coronary artery disease (CAD) and 6.2 million secondary to cerebrovascular diseases1. Only in Brazil, over 900,000 cases of acute myocardial infarction (AMI) occurred per year, of which over 300,000 were fatal2. Reducing those numbers and, consequently, the CAD-related morbidity and mortality has been one of the major objectives of public health policies in Brazil and worldwide. However, more than half of the acute coronary syndromes and sudden deaths are known to occur in previously asymptomatic individuals3. Thus, the capacity to identify among asymptomatic individuals the subgroup at greater risk for developing cardiovascular events represents a fundamental step in any strategy aimed at reducing the rate of cardiovascular events4.
The first step in the cardiovascular risk stratification of asymptomatic individuals is the use of global risk scores, such as the Framingham, PROCAM (Münster Heart Study), SCORE, and Reynolds risk scores, of which, the Framingham risk score is the most frequently used. That type of assessment is relatively simple to be performed, bears no risk for patients, provides valuable prognostic information and bears a great potential to change clinical management. Thus, global risk assessment scores should be always the first step in cardiovascular risk stratification of asymptomatic individuals5.
A fundamental question is whether using only clinical scores suffices. Previous studies have shown that those scores have limitations. According to Greenland et al3, 50% of the patients with acute coronary syndromes would have been classified as at intermediate risk by use of the Framingham score if they had been assessed before the acute event3. In that same study, the authors have shown that approximately 40% of the general population would also be classified as at intermediate risk. In addition, they have shown that 75% of the previously asymptomatic patients with acute coronary syndromes had not met the criteria for treatment with statins before the acute event.
Those data illustrate the concept that, although very useful, the clinical scores, when used alone, have a limited capacity for stratifying the cardiovascular risk in a significant part of the population. In fact, such limitations are even more significant in younger individuals and those of the female sex. It is exactly in that context that some laboratory and imaging tests, such as coronary artery calcium score (CACS) and coronary computed tomographic angiography (CCTA), might play an important role as complementary tools to clinical scores for risk stratification of asymptomatic patients.
The recent advent of multidetector computed tomography (CT) has revolutionized the strategies of diagnostic and prognostic investigation in cardiology6-11. The assessment of the coronary artery anatomy and atherosclerotic burden, previously only possible by use of invasive exams, such as invasive coronary angiography and intracoronary ultrasound, can now be obtained in a non-invasive way and with excellent accuracy by use of cardiac CT. In clinical practice, CT can be used to assess CAD in determining CACS and in CCTA.
Although CCTA has excellent accuracy to identify or exclude the presence of significant obstructive lesions, being able to provide valuable prognostic information6, the most robust and validated diagnostic modality to stratify global cardiovascular risk is CACS5,12,13.
This review approaches the basic technical notions, major clinical applications and scientific evidence available on both methods, CACS and CCTA, focusing mainly on their roles as tools for global cardiovascular risk stratification.
Initially, prior to the advent of multidetector CT devices, electron-beam CT was used to assess CACS. In fact, a good part of the scientific literature on CACS has been based on that technique14. However, currently, electron-beam CT represents an outdated and virtually unavailable diagnostic modality. With the introduction of multidetector CT devices at the end of the 1990s, that became the method to assess CACS in clinical practice, proving to be at least comparable, and, in many aspects, superior to electron-beam CT for that purpose.
Thus, in this article, all technical considerations about CACS image acquisition refer to multidetector CT.
Determining CACS is based on a non-contrasted acquisition of a series of 3-mm axial slices covering the entire heart extension. Images are acquired synchronously with the signal of the electrocardiogram (ECG). The protocol of synchronization with the ECG can be prospective or retrospective. The radiation dose used in the retrospective acquisition protocols is significantly higher; thus, prospective protocols are more commonly used. In practice, the effective radiation dose in a prospective acquisition is low, being usually under 1.5 mSv, and, on average, around 0.9 mSv to 1.1 mSv.
Calcification is defined as a hyperattenuating lesion with signal intensity over 130 Hounsfield units (HU) and area
The CACS values obtained can be classified by using either fixed cut-off points or cut-off points adjusted for the patients' age, sex, and, more recently, ethnicity. The more accepted limit values in the two classification types are shown in
In the classification using fixed cut-off points, the patients are categorized according to pre-established limits. In the classification using adjusted cut-off points, the patients are categorized according to the percentiles of distribution of the CACS values of the general population (
Initially, CACS was used as a diagnostic tool aimed at identifying or excluding the presence of obstructive CAD in symptomatic patients. The initial studies have shown that CACS has an excellent negative predictive value (NPV) to exclude the presence of significant CAD (96% to 100%), but the positive predictive value (PPV) was, at most, moderate14. In contrast, more recent studies have shown that, particularly in younger patients or in a population with a high prevalence of significant CAD, in addition to the inadequate PPV, CACS shows a NPV insufficient to exclude the presence of significant obstructive disease.
In fact, Gottlieb et al.15 have shown that, in a population with a 56% prevalence of significant CAD, even 19% of the patients with CACS = 0 had at least one obstructive lesion
An important concept to understand why CACS bears the potential to play a relevant role in cardiovascular risk stratification is that coronary artery calcification represents a marker of the presence of atherosclerotic plaques in coronary arteries. In the coronary arterial bed, calcification occurs almost exclusively in the context of atherosclerotic disease. In a certain individual, the amount of calcification in the coronary arteries has a good correlation with the total coronary atherosclerotic burden. However, not the entire atherosclerotic plaque is calcified. In fact, previous reports have shown that the calcified portion corresponds to only 20% of the total plaque volume, that is, the coronary artery calcification would represent only the "iceberg tip" of CAD, and the non-calcified portion would account for 80% of the total coronary atherosclerotic burden.
It is worth noting that the presence or absence of calcium has not been significantly associated with the propensity to rupture of a certain plaque, and that the presence of calcification is a signal of neither "stability" nor "instability" of any plaque.
Several population longitudinal studies involving a large number of patients have shown that CACS is significantly associated with the occurrence of major cardiovascular events (all-cause death, cardiac death, and non-fatal AMI) in the medium- and long-term follow-up. The higher the amount of calcium in the coronary arteries, the greater the chance of the patient having a cardiovascular event in the future.
Even more important, a series of previous studies have shown that the capacity of CACS to predict the occurrence of cardiovascular events is additional to the risk stratification by use of the Framingham score and other methods, such as C-reactive protein measurement. In fact, a classical study16 has shown that patients at intermediate risk according to the Framingham score and with CACS > 300 have a rate of cardiovascular events of 2.8%/year (approximately equivalent to a 28% rate over ten years), which would place them in the high-risk group (> 20% over ten years).
A recent consensus published by the ACCF/AHA on the CACS use to assess global cardiovascular risk12 has analyzed the combined data of six large studies that included 27,622 asymptomatic patients and has assessed the major predictors of a total of 395 cardiovascular events. Of the 11,815 patients with CACS = 0, the rate of events was very low, only 0.4% over the three to five subsequent years. When compared with patients with a CACS = 0, those with a CACS between 100 and 400 had a relative risk (RR) of 4.3 (95% confidence interval [95% CI]: 3.5 - 5.2; p < 0.0001), those with a CACS between 400 and 1000 had a RR of 7.2 (95% CI: 5.2 - 9.9; p < 0.0001), and those with a CACS > 1000 had a RR of 10.8 (95% CI: 4.2 - 27.7; p < 0.0001).
Since the publication of that consensus, other prospective studies have confirmed those findings and have demonstrated that the association between CACS and prognosis is similar regardless of the patients' sex or ethnicity14,17. Even more important, all such studies have also confirmed that CACS can provide additional prognostic information as compared with the assessment by use of the traditional risk factors alone. On the ROC analysis, the area under the curve to predict the occurrence of cardiovascular events was significantly greater with CACS than with the Framingham or PROCAM risk scores. In the MESA study, considering only the traditional risk factors, the C statistics was 0.79 to predict major cardiovascular events, and 0.83 when the CACS information was associated with that of risk factors (p = 0.006)17.
Previous studies have also shown that CACS provides additional prognostic information to the C-reactive protein assessment. In four studies based on multivariate models, CACS remained as an independent predictor of major cardiovascular events, while the C-reactive protein no longer was a significant predictor on multivariate analyses18-21. When compared with the carotid intima/media thickness (IMT) measurement, CACS proved to be a better predictor of subsequent events; the hazard ratio (HR) of the IMT was 1.7 (95% CI: 1.1 - 2.7; p = 0.07), while the HR of the CACS was 8.2 (95% CI: 4.5 - 15.1; p = 0.001)22.
In addition to its role as a risk stratification tool, another important aspect of CACS relates to its potential to change and help with the clinical management of patients suspected of having CAD. In an observational study, Kalia et al.23 have shown that the use rate of lipid-lowering drugs in dyslipidemic patients increased from 44% to over 90% in those with severe calcification on CACS assessment23. Other preventive behavioral measures, such as the regular practice of physical exercises and the adoption of healthier diets, have also shown an improvement in the subgroup with higher CACS values. Moreover, in a prospective study following 1,640 patients up for a mean period of six years, the use rates of statins and aspirin were 3.5 and 3 times greater, respectively, in the subgroup with calcification plaques on the CACS24. That significant increase did not depend on other risk factors and demonstrated the CACS potential to change clinical management in a sample of the general population.
According to the results of the JUPITER study25, a large number of asymptomatic patients with LDL levels considered normal have begun to have indication for statin treatment. In that study, the major criterion to indicate statin treatment was ultra-sensitive C-reactive protein test. However, recent data of the MESA study have shown that the subgroup of patients with indication for statin treatment according to the criteria of the JUPITER study, but who had no coronary calcification on CACS assessment, were at low risk for cardiovascular events. Considering that in the JUPITER study the reduction in the absolute risk of the entire population was low, the authors of the MESA study have concluded that CACS might play a relevant role in selecting those with the greater potential to benefit from the treatment, among all patients who met the criteria for receiving statins. In other words, not C-reactive protein alone, but its combination with CACS would be a better strategy to select patients with the greatest potential to benefit from the treatment with statins.
In an expert consensus on the use of CACS for assessing the global cardiovascular risk published by the ACCF/AHA in 200712, asymptomatic patients classified as at intermediate risk by the Framingham risk score were considered good candidates to the CACS assessment aiming at refining the stratification, and potentially changing clinical management. In that document, the authors have not classified the recommendation grade.
More recently, in the 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic patients5, the CACS quantification for cardiovascular risk stratification in individuals classified as at intermediate risk by the Framingham risk score was considered a class IIa indication, with level of evidence B. It is worth noting that in that document, the only intervention considered as class I was the stratification using global risk scores based on the traditional risk factors, such as the Framingham risk score, and the clinical assessment regarding the presence of early CAD family history. Neither imaging nor laboratory diagnostic exams were classified as class I recommendation grade.
For the purpose of comparison, in that document, echocardiography, exercise test, and myocardial perfusion scintigraphy were considered class IIb or III recommendation grade indications.
Finally, in the ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac CT report8, the use of CACS for stratifying the global cardiovascular risk of patients classified as at intermediate risk by the Framingham risk score was rated as a level 7 (A7) appropriate indication. That report used a scale ranging from 1 to 9 to designate appropriateness as follows: 1-3, inappropriate use; 4-6, uncertain; and 7-9, appropriate. In that document, the CACS use was also considered a level 7 (A7) appropriate indication in patients classified as at low risk by the Framingham risk score, but who had an early CAD family history.
Regarding the Brazilian recommendations, the 2006 Brazilian Society of Cardiology guidelines on the use of cardiac CT7 defined the use of CACS for stratifying the global cardiovascular risk of patients classified as at intermediate risk by the Framingham risk score as a class I indication. That same document defined as a class IIa indication the use of CACS in patients classified as at low risk by the Framingham risk score, but who had an early CAD family history.
Coronary computed tomographic angiography (CCTA) became possible with the advent of multidetector CT devices at the end of the 1990s. It began to be clinically used from the beginning of the following decade, after the introduction of 16-row detector CT devices. Since then, the technological development in that area has been vertiginous, and currently devices with 256 rows and even 320 rows of detectors are available, allowing the acquisition of all images necessary for coronary assessment at one single heartbeat.
The CCTA is based on the acquisition of a series of axial slices with submillimetric thickness covering the entire cardiac extension. Similarly to CACS, the images are acquired synchronously with the ECG signal. The ECG synchronization protocol can be prospective sequential or retrospective helical. Considering the 64-row devices currently available, while the amount of radiation of one retrospective acquisition with dose modulation is around 9.0 mSv, the effective dose of a prospective acquisition is around 3.0 mSv26.
For the purpose of comparison, the radiation dose of a conventional technetium or sestamibi myocardial perfusion scintigraphy is also around 9.0 mSv. The radiation dose of a thallium myocardial perfusion scintigraphy is around 18.0 mSv. It is worth noting that, in general, the medical community has made a great effort to progressively reduce the amount of radiation used in cardiologic tests, and that the current devices with
There are some systematic reviews assessing the diagnostic value of CCTA since the advent of 64-row devices in 200427-30. In general, those studies have shown an improvement in the diagnostic accuracy of the method with the technology evolution from 4- and 16-row devices to current 64-row devices. Similarly, the number of coronary artery segments not analyzable has decreased with the technological development. Based on those conclusions, the following concept has been established: although the clinical application of the method has been possible from 16-row devices, state-of-the-art CCTA requires the use of devices with at least 64 rows, mainly due to its greater longitudinal coverage and better spatial and temporal resolution (
Currently there are more than 50 single-center studies29 and three multicenter studies31-33 assessing the accuracy of CCTA with 64-row devices for the assessment of stable symptomatic patients suspected of having significant CAD. In all cases, CCTA has been compared with the current reference method, invasive conventional coronary angiography. In general, those studies have very consistently demonstrated that CCTA has an excellent accuracy to detect or exclude the presence of significant CAD. In particular, they have shown a particularly high NPV, making the test especially useful to exclude the presence of significant obstructive lesions in that population.
In the most recent systematic review assessing the single-center studies carried out until the end of 2007 using 64-row devices29, the mean sensitivity to identify the presence of significant CAD was 98% and the mean specificity was 88%. The mean prevalence of significant CAD in those studies was 61% and the PPV and NPV were 93% and 96%, respectively.
In the multicenter CORE 64 study32, assessing 291 patients with clinical indication for invasive coronary angiography, the prevalence of significant CAD was 56%. In that study, the sensitivity and specificity of CCTA, in an analysis per patient, were 85% and 90%, respectively. The area under the ROC curve was 0.93. The PPV was 91% and the NPV was 83%.
In the multicenter ACCURACY trial31, assessing 245 symptomatic patients, the prevalence of significant CAD was 25% for stenoses
Finally, a multicenter study performed at three Dutch university-affiliated hospitals has assessed 360 patients with indication for invasive coronary angiography33. The prevalence of significant CAD was 68%. The sensitivity and specificity of CCTA, in an analysis per patient, were 100% and 64%, respectively. The PPV was 86% and the NPV was 97%.
In recent years, a large number of studies have assessed the role played by magnetic resonance and CT not only for the diagnostic evaluation13,31-39, but also for the prognostic evaluation40-47 of patients with cardiovascular diseases. Regarding cardiac CT, a recent series of studies have shown that, not only the CACS assessment, but also the assessment of coronary anatomy by use of CCTA provide important prognostic information in patients suspected of having significant CAD42,44,45,47-49. Using a 16-row detector CT device, Min et al.44 have studied 1,127 patients and assessed the relationship between all-cause mortality and the results of CCTA. After a mean 15-month follow-up, the authors have shown that the CAD severity on CCTA was an important predictive factor of total mortality, providing additional prognostic information to the traditional risk factors.
In another important study, Ostrom et al.45 have assessed 2,538 patients by use of CCTA with an electron-beam CT device45. After a mean 78-month follow-up, the authors have shown that CCTA has an incremental prognostic value to not only traditional risk factors, but also to the CACS assessment. Later, van Werkhoven et al.49 have assessed 541 patients undergoing both CCTA and myocardial perfusion imaging. After a mean 22-month follow-up assessing the combined endpoints of cardiac death, nonfatal infarction and hospitalization due to unstable angina, the authors have demonstrated that both the anatomical assessment through tomographic angiography and functional evaluation by use of myocardial perfusion imaging provide important prognostic information, the former having an incremental prognostic value over the latter.
In a recent study, Azevedo et al.48 have assessed 529 patients suspected of having obstructive CAD, who had undergone ischemia tests with inconclusive results. Those authors have shown that 70% of those patients had no significant obstructive lesion. In fact, approximately 40% had completely normal coronary arteries, with CACS = 0. Moreover, after a mean 30-month follow-up, those authors showed that both CACS and CCTA provided important prognostic information on that population.
In addition, recently, Hadamitzky et al.42, studying 2,223 patients with suspected CAD for a mean period of 28 months, have confirmed the findings of previous studies by demonstrating that CCTA provides important prognostic information, which is incremental to clinical risk scores and CACS42. In the ROC analysis, the area under the curve to predict the occurrence of cardiovascular events was 0.79 for the clinical score alone, 0.84 for the clinical score plus CACS, and 0.89 for the clinical score plus CACS plus CCTA (p < 0.001).
An important characteristic of CCTA, which distinguishes it from invasive coronary angiography, is its ability to provide the assessment of coronary arterial walls in addition to the visualization of the vessel's lumen. Thus, it allows not only the identification of the lesions causing luminal obstruction, but also the characterization of atherosclerotic plaques, either obstructive or non-obstructive. In fact, several previous studies have shown the good correlation of plaque volume measured on CCTA with the measures obtained with the current gold standard method, intravascular ultrasound50.
Even more important, recent reports have suggested that the characterization of atherosclerotic plaques on CCTA has the potential to help in identifying the most vulnerable patients to an acute coronary event. Motoyama et al.51 have assessed 1,059 patients regarding the presence of two parameters measured by use of CCTA: the grade of positive remodeling and the presence of low-attenuation areas in the plaque, suggesting lipid content51. The mean follow-up time was 27 months. The rate of cardiovascular events in 45 patients with those two parameters was 22.2%. In contrast, that rate in patients with only one of those parameters was 3.7%, and in those with none of those parameters was 0.4%.
However, it is worth noting that the use of CCTA aiming at characterizing atherosclerotic plaques and identifying those with signs suggestive of vulnerability does not yet represent a clinically established indication, being currently under experimental development.
Currently, the two major uses of CT to assess CAD are as follows: CACS measurement and CCTA itself. The CACS provides important prognostic information that is incremental to the clinical scores based on traditional risk factors and other diagnostic modalities, such as C-reactive protein measurement. In addition, CACS has the potential to change and help the patients' clinical management. Thus, performing CACS is indicated for the global cardiovascular risk stratification of asymptomatic patients rated as at intermediate risk according to the Framingham risk score.
On the other hand, CCTA provides a detailed assessment of the anatomy of the coronary arteries, allowing visualizing not only the lumen, but also the coronary arterial walls. Compared to conventional invasive coronary angiography, CCTA has excellent accuracy to identify and mainly exclude the presence of significant obstructive lesions. In addition, it proved to be able to provide incremental prognostic information to the traditional risk factors and CACS. However, although CCTA represents a very useful diagnostic tool, being indicated for the diagnostic assessment of symptomatic patients suspected of having CAD, it is currently not indicated when the only objective is the global cardiovascular risk stratification of asymptomatic patients.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.