FUNDAMENTO: Uma das dificuldades para a manutenção da aderência de longo prazo a exercícios é a distância entre domicílio e local de exercício. OBJETIVO: Determinar, para um programa de exercício físico supervisionado (PES) privado, a influência da distância domicílio-PES sobre a aderência. MÉTODOS: Foram identificados 976 sujeitos e selecionados 796 que atendiam aos critérios de inclusão. A distância domicílio-PES foi obtida pelo Google Maps. A aderência foi determinada em quartis (meses): de 1 a 4, 5 a 12, 13 a 36 e mais de 36. As condições clínicas foram estratificadas como: saudáveis; obesos e/ou hipertensos e/ou dislipidêmicos e/ou diabéticos sem doença coronariana; coronariopatas e outros agravos como câncer, pânico e doenças respiratórias. A distância domicílio-PES foi dividida em (km): até 1, entre 1 e 3, entre 3 e 10, e mais de 10. Para a análise estatística, utilizaram-se a ANOVA Kruskal-Wallis e o quiquadrado. RESULTADOS: Dos participantes, 46% residiam até 3 km, 39% entre 3 e 10 km e cerca de 15% moravam a mais de 10 km do local de realização do PES. Não foram encontradas diferenças entre as medianas dos meses de permanência no PES em função da distância domicílio-PES (p = 0,11). CONCLUSÃO: Para um determinado PES privado da cidade do Rio de Janeiro e funcionando de segunda a sábado com livre escolha de horário, a distância domicílio-PES não influenciou na aderência dos participantes. Isso provavelmente se deveu à qualidade do serviço prestado e/ou a ausência de opções mais próximas do local de domicílio dos participantes. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Distância do domicílio ao local de exercício físico não influenciou a aderência de 796 participantes
IPrograma de Pós-Graduação em Ciências do Exercício e do Esporte - Universidade Gama Filho - Brasil
IICLINIMEX - Clínica de Medicina do Exercício, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
IIIUPAFISE - Departamento de Educação Física - Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE - Brasil
IVSUPREMA - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG - Brasil
VHospital Therezinha de Jesus, Juiz de Fora, MG - Brasil
A inatividade física e o baixo nível de condicionamento físico têm sido considerados como fatores de risco importantes para uma mortalidade prematura1. Por outro lado, existem evidências suficientes que é possível prevenir e até mesmo alterar o rumo da manifestação da maioria das doenças crônico-degenerativas, com intervenções direta ou indireta sobre os principais fatores de risco modificáveis, tais como a inatividade física2,3, desde que haja aderência adequada ao tratamento. Para efeitos práticos, aderência pode ser entendida como um conjunto de determinantes pessoais e ambientais que possibilita a livre escolha das pessoas em adotarem certa recomendação, o que fortalece o papel do paciente como sujeito ativo, que participa e assume responsabilidades sobre seu tratamento4,5. Na prática, essa questão pode ser ainda mais relevante para pacientes com doenças cardiovasculares de natureza crônica6.
A aderência ao tratamento é fundamental para o gerenciamento de uma doença crônica. Para uma aderência adequada é preciso seguir todas as orientações médicas, que podem incluir, além de tomar a medicação prescrita de forma contínua, modificar o estilo de vida. Não há como negar que muitos pacientes têm dificuldade em seguir o tratamento recomendado. A baixa aderência é um problema mundial, com a aderência aos tratamentos de longo prazo em países desenvolvidos situando-se em torno de 50%. Em países em desenvolvimento, as taxas são ainda menores7-10.
Nesse aspecto, para o sucesso dos programas de intervenção é necessário reconhecer quais são as barreiras que interferem na sua aderência. Algumas barreiras são apresentadas como empecilhos para uma maior permanência de praticantes em programas que utilizam o exercício físico como terapêutica. Estima-se que uma parcela importante dos participantes abandona os programas de exercício físico nos primeiros seis meses11. A literatura também tem apontado que a maioria das desistências ocorre durante os três meses iniciais, com resultados semelhantes em todas as faixas etárias, independentemente do sexo12. Sabe-se também que somente 25% dos potenciais candidatos à reabilitação cardíaca participam de programas formais de exercício físico e, destes, entre 25% a 50% abandonam dentro de seis meses, e até 90% em um ano. Além disso, somente 25% dos que abandonaram os programas estruturados continuam a praticar exercícios físicos suficientes para manter ou melhorar a capacidade cardiorrespiratória13,14.
Uma das possíveis dificuldades para a manutenção da aderência por longo prazo é a distância entre o domicílio e o local de realização dos exercícios. No Brasil, estudos sobre aderência a programas supervisionados de exercício físico são relativamente recentes15,16, persistindo algumas lacunas científicas relevantes.
Assim, o objetivo do presente estudo foi determinar a influência da distância domicílio Programa de Exercício Supervisionado (PES) sobre a aderência a um programa de exercício físico supervisionado privado.
O presente estudo se caracteriza como um
O prédio onde se localiza o PES é de fácil acesso com pontos de ônibus e estação de metrô próximos, além de possuir estacionamento rotativo próprio. A menor distância do trajeto domicílio-PES obtida pelo
Inicialmente, a amostra foi dividida em quartis pelo tempo de participação no PES, correspondendo a: 1 a 4 meses (Q1), 5 a 12 meses (Q2), 13 a 36 meses (Q3) e mais de 36 meses (Q4) e comparadas em relação às quatro seguintes variáveis: idade, sexo, condição clínica e distância domicílio-PES.
Especificamente em relação às condições clínicas, os participantes foram estratificados como: I – saudáveis; II – obesos e/ou hipertensos e/ou dislipidêmicos e/ou diabéticos sem doença coronariana; III – coronariopatas e IV – presença de outros agravos como câncer, pânico e doenças respiratórias. Quanto à distância domicílio-PES, a estratificação foi: A - até 1 km; B - entre 1 e 3 km; C - entre 3 e 10 km e D – mais de 10 km.
Antes de iniciar o PES, os participantes foram submetidos a uma avaliação que incluía exame clínico, espirometria e eletrocardiograma de 12 derivações em repouso, avaliação cineantropométrica (medidas antropométricas, avaliação de composição corporal, força e potência muscular e da flexibilidade), teste de exercício de quatro segundos e teste cardiopulmonar de exercício máximo, cujos dados subsidiaram a prescrição individualizada das sessões de exercício.
O PES era desenvolvido em ambiente climatizado, com controle da temperatura ambiente entre 21 e 24º C e umidade relativa do ar variando entre 40 e 60%. As sessões incluíam exercícios aeróbicos, de fortalecimento muscular, de flexibilidade, de equilíbrio e coordenação motora, com uma duração típica entre 60 e 75 minutos. Como característica importante deste PES, os participantes frequentavam de três a seis vezes por semana e tinham uma ampla liberdade de dias e horários para realizar as sessões, dentro do período de funcionamento regular da clínica – 15 horas nos dias úteis e 9 horas aos sábados, em um total de 84 horas semanais.
Para a análise estatística, os dados mensurados em escala nominal são apresentados pela frequência e percentual da distribuição, enquanto que para os de escala razão e distribuição paramétrica, foram calculadas as médias, desvios-padrão e mínimos e máximos. Para comparar as medianas de meses de participação dos quatro quartis, foi utilizada a ANOVA Kruskal-Wallis. O quiquadrado contrastou as distribuições dos participantes quanto à idade, sexo, condição clínica e distância domicílio-PES pelos quartis do número de meses de participação no PES. Estipulou-se o nível de significância em 5% de probabilidade.
A mediana do tempo de permanência dos participantes no PES foi de 12 meses, em uma distribuição não paramétrica, com uma média de 27 meses. As características demográficas e clínicas dos participantes estão descritas na
Segundo as condições clínicas, a maioria da amostra (56%) estava composta por integrantes do grupo III (coronariopatas) seguidos, em ordem decrescente, pelos grupos II (hipertensos, dislipidêmicos, obesos e/ou diabéticos) com 34%, IV (outras doenças ou condições clínicas) com 6% e I (saudáveis) com apenas 4%, este último incluindo vários cônjuges de participantes classificados nos outros grupos.
Dentre os 796 pacientes incluídos na análise final dos dados desse estudo, 286 (35,9%) puderam ser classificados como inativos do ponto de vista laboral formal, incluindo aposentados de ambos os sexos e 50 mulheres que se intitularam como "do lar". Embora tenha havido uma natural tendência para que os pacientes mais velhos fossem inativos profissionalmente, isso não foi tão uniforme, já que vários pacientes mais jovens, em função da enfermidade, já tinham sido aposentados. Por outro lado, alguns dos mais idosos, especialmente dentre os que possuíam negócios próprios, continuavam bastante ativos.
Com base nos dados disponíveis para 728 dos 796 pacientes (91,5% da amostra total), quanto à formação e/ou atuação profissional, pode-se verificar que algumas formações mais tradicionais são bastante comuns, com 17,0% de médicos, 14,6% de engenheiros, 9,9% de advogados, representando 41,5% do total. Outras profissões de áreas de exatas, de saúde e economistas, administradores de empresas e contadores somaram 14,1%, enquanto funcionários de carreira pública e militares perfizeram 7% da amostra disponível. Destaca-se ainda o fato de outros 56 pacientes (7,7%) terem se apresentado como proprietários de sua própria atividade – empresários, comerciantes, fazendeiros etc. Uma parcela de 5,3% dos pacientes relatou o magistério como atividade profissional primária, a maioria deles em ensino superior. Apenas 30 outros pacientes (4,2%), sendo dez estudantes, não possuíam formação superior, atuando como profissionais de nível médio.
Em realidade, observou-se que a formação profissional e o relato de estar ou não aposentado pela previdência ou sistemas similares não refletiram precisamente o grau de compromissos formais que pudessem interferir com a aderência dos pacientes ao PES. Em muitos casos, compromissos não profissionais, tais como cuidar da saúde do cônjuge ou ascendentes, foram, por diversas vezes, mais perturbadores da aderência do que horários profissionais rígidos, padrão relativamente incomum nessa amostra de pacientes. Dentro desse contexto e pela provável imprecisão, optou-se por não realizar uma análise específica relacionada a esses aspectos.
Pelo seu potencial de influência na aderência ao PES, outra variável que foi analisada no estudo foi o tipo de morbidade dos participantes. A distribuição dos indivíduos nos diversos quartis de aderência, segundo a condição clínica que apresentavam, está descrita na
Considerando a distância domicílio-PES, pouco menos da metade (46%) dos participantes residia até 3 km, enquanto 39% tinham o domicílio entre 3 e 10 km e cerca de 15% moravam a mais de 10 km do local de realização do PES. Essa distribuição geográfica dos participantes nos diversos quartis de tempo de permanência no PES está ilustrada na
Um PES caracteriza-se pela situação na qual indivíduos realizam exercício físico prescrito e orientado pelo médico de maneira contínua ao longo da vida. Diferencia-se de um programa convencional de exercício pela supervisão presencial obrigatória de médico qualificado, pela individualização da prescrição clínica do exercício, dentro do princípio da busca da dose apropriada de exercício, na qual serão maximizados os benefícios e minimizados os riscos e efeitos colaterais17. Difere também da reabilitação cardíaca que tem característica de ‘terminalidade’ e está tradicionalmente dividida em quatro fases18.
Os fatores biopsicossociais que afetam a aderência a um PES podem ser classificados em três categorias: individual, interpessoal e ambiental. Dentre os fatores ambientais, podem ser incluídos a cultura, domicílio, trabalho, ambiente físico e questões de acesso e custos19. A aderência ao exercício físico ajuda a combater a progressão e controle de doenças crônico-degenerativas, mormente as cardiovasculares, em todos os segmentos etários da população. Não obstante essa reconhecida importância, há relativamente poucas intervenções controladas para promover o exercício físico para os mais idosos20 e com influências similares entre as diferentes categorias que interferem na aderência.
Em um PES em que haja controle rigoroso dos dados dos participantes, é possível obter e analisar dados que levem a uma melhor compreensão dos fenômenos que envolvam a prática regular do exercício físico, e, mais particularmente, sobre a aderência.
Muito frequentemente as mulheres estão pouco representadas em estudos sobre o tratamento de doenças cardiovasculares21 e também nos que envolvem reabilitação cardíaca22. No presente estudo, foi observado que havia uma predominância maior no PES do gênero masculino em relação ao feminino. Porém, ao contrário do que tem sido reportado em alguns estudos23,24, nos quais as mulheres apresentam-se menos propensas que os homens a aderir a estes programas, isso não foi verificado nesse estudo, pois não houve diferenças significativas para os participantes dos dois sexos. Dados da literatura sugerem que os abandonos em programas de reabilitação cardíaca podem variar de 40 a 60% ao longo de um período de seis meses25, com a maioria dos estudos relatando taxas mais elevadas de abandono para as mulheres quando comparadas aos homens26. Por outro lado, no presente estudo, em contraposição, o tempo médio de permanência dos participantes no PES foi de aproximadamente 30 meses, denotando um perfil diferenciado de aderência em relação a outras modalidades de programas que oferecem exercício físico para a população.
Discute-se na literatura27 que a variável idade seja um dos fatores individuais que possa interferir no tempo de permanência dos participantes em um programa de atividade física ou de exercício físico. No entanto, é importante salientar, existe uma tendência para uma relação inversa entre a prevalência do hábito de prática regular de exercício físico e a idade, isto é, à medida que esta aumenta, homens e mulheres tendem a ser menos ativos. No presente estudo, a idade dos participantes não influenciou o tempo de permanência no PES.
Vários estudos28-31 sobre aderência a programas de atividade física têm associado algumas morbidades e comorbidades como variáveis intervenientes naquele processo. Este estudo, ao observar essa questão, mostrou que os saudáveis tenderam a permanecer no PES por até um ano, enquanto os não saudáveis, estratificados como grupos II, III e IV, apresentaram uma distribuição de participantes bastante equitativa pelos quartis de tempo de permanência.
Quanto à influência da distância domicílio-local do PES sobre a aderência ao programa, em princípio surpreendentemente, os resultados não confirmaram a existência de qualquer relação. Considerando que no nível ambiental, o fator de aderência mais comumente estudado é o local de realização do exercício, isso é, se o exercício é realizado em casa, individualmente dirigido, ou fora de casa, supervisionado e baseado em protocolos, isso parece impactar na aderência. Ensaios clínicos randomizados parecem apoiar a hipótese de que programas realizados em casa, especialmente os de intensidade moderada, possuem uma melhor aderência32. No entanto, ainda não está objetivamente esclarecido quais são os mecanismos exatos que aumentam esta aderência.
Levando-se em consideração o nível individual, alguns fatores podem ser mais importantes como preditores de aderência a exercício físico, podendo-se citar, dentre eles, a automonitorização e o comportamento passado, ou seja, o hábito de exercitar-se regularmente ao longo da vida32. Nesse contexto, o histórico do hábito do exercício físico ou esporte pode influenciar de modo importante e talvez mesmo prever quem vai ou não aderir a um programa regular. Essa questão não foi objetivamente analisada no presente estudo, mas deverá ser alvo de futuras investigações.
Compromissos de tempo que incluem o período de deslocamento para e do local do exercício, bem como a facilidade de higiene após a atividade, têm sido colocados também como barreiras à aderência27. Como no PES estudado, aproximadamente 85% residiam a menos de 10 km do local de realização das atividades, o local é bem servido de linhas regulares de transportes urbanos, com destaque para uma estação de metrô distante apenas cerca de 200 metros e as instalações oferecem equipamentos suficientes para garantir a demanda relacionada com a higiene pós-exercício, muito provavelmente isso deve ter impactado sobre os níveis altos de aderência que foram encontrados.
Vale a pena registrar que a atividade física ou exercício físico devem ser executados sistematicamente pelo indivíduo, por iniciativa própria, seja sozinho ou em grupo, para ser eficaz. Além disso, programas livres de atividade física representam desafios únicos em comparação com programas supervisionados. O participante tem uma maior carga de decisão para fazer livremente, do que em um programa de exercício físico. O participante deve determinar quando e onde exercer a atividade e utilizar a sua automotivação para a realização27. Por outro lado, parece claro que há ainda muito a ser feito em relação a aderência às terapias preventivas, sabidamente bastante baixa, relatando que apenas 5% dos adultos se engajam na prática de exercício físico na quantidade recomendada para obter benefícios na saúde33.
Como discutido acima, a participação em programas de exercício físico supervisionado é composta por um conjunto complexo de comportamentos, o que torna difícil identificar que fatores mais contribuem para ou dificultam a aderência, particularmente entre os adultos de meia-idade e os idosos. Preditores de aderência podem ser diferentes para o exercício supervisionado e não supervisionado, além disso, prever a aderência ao exercício supervisionado pode ser particularmente difícil, mesmo em estudos bem controlados34.
Não menos importante, pode-se pontuar que há algumas limitações para este estudo. Alguns participantes, embora tivessem o seu domicílio registrado no PES, frequentavam o local de exercício a partir do local de trabalho e não, obrigatoriamente, a partir de sua residência. Embora não tenha sido possível controlar formalmente essa variável neste estudo de natureza retrospectiva, as melhores evidências disponíveis sugerem que um número muito pequeno e pouco expressivo dos participantes se encontrava na situação única de ir para o trabalho, participar do PES e retornar ao trabalho, até mesmo porque uma parcela grande dos participantes não estava mais envolvido em atividades profissionais regulares e com horários e locais fixos.
Por ser um programa privado, imagina-se que os participantes tinham condições socioeconômicas suficientes para o deslocamento até o PES independente da distância dos seus domicílios. O padrão econômico e cultural dos pacientes era bastante elevado, com a grande maioria tendo nível superior e com atuação profissional ou renda bastante diferenciada. Na realidade, dentre os profissionalmente ativos – em ampla parcela, profissionais liberais ou donos dos seus próprios negócios -, praticamente todos tinham flexibilidade para definir e controlar seus horários profissionais, facilitando assim a aderência ao PES com sistema de livre escolha de horário. Pacientes com outros perfis nesses aspectos poderão ter resultados distintos. A condição clínica utilizada para classificar os participantes foi a registrada no início do programa e, eventualmente, alguns deles mudaram este perfil durante o PES. Assim sendo, as observações extraídas devem ser interpretadas à luz dessas limitações e consoantes com as características desse PES e dos participantes do estudo em tela.
Em suma, os resultados indicam que para um determinado PES privado da cidade do Rio de Janeiro (Copacabana), que funciona de segunda-feira a sábado e com livre escolha de horário pelos participantes, a distância entre o local de domicílio e o local de realização do exercício não influenciou na aderência. Isso talvez seja devido às características dos pacientes e também da qualidade do serviço oferecido e/ou a falta de opções similares que sejam oferecidas em locais mais próximos ao domicílio dos participantes.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq e FAPERJ.
Este artigo é parte do projeto de pós-doutorado de Antonio César Cabral de Oliveira pela Universidade Gama Filho.
Antonio Cesar Cabral-de-Oliveira Núcleo de Pós-Graduação em Educação Física Cidade Universitária Prof. José Aloísio de Campos Av. Marechal Rondon, s/n Jardim Rosa Elze CEP 49100-000 São Cristóvão/SE - Brazil E-mail:
Artigo recebido em 08/11/11
revisado recebido em 08/11/11
aceito em 28/12/11
BACKGROUND: One of the difficulties in maintaining long-term adherence to exercise is the distance from home to the place of exercise. OBJECTIVE: To determine, for a private supervised exercise program (PSEP), the influence of the home-PSEP distance on adherence. METHODS: We identified 976 individuals and selected 796 who met the inclusion criteria. The home-PSEP distance was obtained by the Google Maps. Adherence was determined by quartiles (months): 1-4, 5-12, 13-36 and more than 36. The clinical conditions were stratified as healthy, obese and/or hypertensive and/or dyslipidemic and/or diabetic patients without coronary disease; coronary artery disease patients and other health problems like cancer, respiratory disease and panic. The home-PSEP distance was divided into (km): up to 1, 1 to 3, 3 to 10 and more than 10. For the statistical analysis, we used the Kruskal-Wallis ANOVA and the chi-square test. RESULTS: Of respondents, 46% lived up to 3 km, 39% lived between 3 and 10 km and about 15% lived more than 10 kilometers from the place of the PSEP. No differences were found between the medians of the months of participation in the PSEP as a function of home-PSEP distance (p = 0.11). CONCLUSION: For a given PSEP in the city of Rio de Janeiro, open from Monday through Saturday with free choice of time, the home-PSEP distance did not influence the adherence of participants. This was probably due to the quality of the service and/or lack of places closer to the participants’ home. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
IPrograma de Pós-Graduação em Ciências do Exercício e do Esporte - Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ
IICLINIMEX - Clínica de Medicina do Exercício, Rio de Janeiro, RJ
IIINUPAFISE - Departamento de Educação Física - Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE
IVSUPREMA - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG
VHospital Therezinha de Jesus, Juiz de Fora, MG- Brazil
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Physical inactivity and low fitness level have been considered as important risk factors for an early mortality1. On the other hand, there is sufficient evidence that it is possible to prevent and even change the course of manifestation of most chronic degenerative diseases, with direct or indirect interventions on the major modifiable risk factors such as physical inactivity2,3, provided that there is adequate adherence to treatment. For practical purposes, adherence can be understood as a set of personal and environmental determinants that enables the free choice of people to adopt certain recommendations, which strengthens the patient’s active role in participating and taking responsibility on their treatment4,5. In practice, this issue can be even more relevant for patients with chronic cardiovascular diseases6.
Adherence to treatment is critical for managing a chronic disease. For an adequate adherence, it is necessary to follow all medical instructions, which may include changes in lifestyle, in addition to taking the prescribed medication continuously. We cannot deny that many patients have difficulty following the recommended treatment. Low adherence is a global problem. Adherence to long-term care in developed countries is around 50%. In developing countries, rates are even smaller7-10.
In this respect, the success of intervention programs is contingent upon recognizing the barriers that interfere with adherence. Some barriers are obstacles to longer participation in programs that use exercise as therapy. It is estimated that a significant proportion of participants quit exercise programs in the first six months11. The literature has also pointed out that most dropouts occur during the first three months, with similar results in all age groups, regardless of gender12. It is also known that only 25% of potential candidates for cardiac rehabilitation participate in formal exercising programs. Of these, 25% to 50% quit the program in six months, and up to 90%, in one year. Furthermore, only 25% of those who abandoned structured programs continue to exercise enough to maintain or improve the cardiorrespiratory capacity13,14.
One of the difficulties in maintaining long-term adherence to exercise is the distance from home to the place of exercise. In Brazil, studies on adherence to supervised exercise programs are relatively recent15,16. Some relevant scientific gaps are still found.
The objective of this study is to determine the influence of home-SEP distance to a private supervised exercise program.
This study is characterized as a survey, using secondary data. From a Private Supervised Exercise Program (ESP) under regular operation since 1994, with in-person medical supervision and clinical data carefully recorded, 976 participants attended sessions from 2001 to 2010. Out of these participants, 796 were selected, of whom 546 were men and 250 were women who met the following inclusion criteria: a) home address in the cities of Rio de Janeiro or Niterói; and b) availability of detailed data regarding clinical condition. All of the 180 individuals (18.4%) who were excluded lived in several other cities in the state of Rio de Janeiro or in other states and participated in the SEP in specific situations, such as vacations or at an early stage of treatment. Personal data obtained in the initial evaluation of the SEP have identified, in a simplified manner, the presence and the standard of labor activity and the professional background of patients.
The building where the SEP is located is easily accessible, with bus stops and subway stations nearby, and has its own parking lot. The shortest home-SEP distance informed by the software application Google Maps (Google Inc. USA) was used to stratify participants.
Initially, the sample was divided into quartiles by the time of participation in the SEP, corresponding to: 1-4 months (Q1), 5-12 months (Q2), 13 to 36 months (Q3) and more than 36 months (Q4), compared to the following four variables: age, gender, clinical condition, and distance from home to the SEP.
Specifically concerning the clinical conditions, the participants were stratified as: I - healthy; II - obese and/or hypertensive and/or dyslipidemic and/or diabetic without coronary artery disease; III - coronary artery disease patients and IV - other health problems like cancer, respiratory disease and panic. As for the home-SEP distance, the stratification was: A - up to 1 km; B - 1 to 3 km; C - 3 to 10 km and D - more than 10 km.
Before starting the SEP, the participants underwent an evaluation that included clinical examination, spirometry and 12-lead electrocardiogram at rest, cineanthropometry (anthropometric measurements, assessment of body composition, muscle strength and power and flexibility), four-second exercise test and maximum cardiopulmonary exercise test, the data of which supported the individualized prescription of exercise sessions.
The SEP was carried out in air-conditioned environment, with temperature control between 21 and 24ºC and relative air humidity ranging from 40 to 60%. The sessions included aerobic exercises, muscle strengthening, flexibility, balance and coordination, usually lasting 60 to 75 minutes. As an important feature of this SEP, participants attended three to six times a week and had freedom of choice of days and times to attend the sessions, within the period of regular operation of the clinic - 15 hours on weekdays and 9 hours on Saturdays, totaling 84 hours per week.
For statistical analysis, data measured on a nominal scale are presented by the frequency and distribution percentage, while those for parametric ratio and distribution, we calculated the averages, standard deviations and minimum and maximum values. To compare the medians of months of participation of the four quartiles, we used the Kruskal-Wallis ANOVA. The chi-square test contrasted participants’ distributions regarding age, gender, clinical condition and distance from home to the SEP by quartiles of the number of months of participation in the SEP. A level of significance of 5% probability was established.
Participants’ median length of stay in the SEP was 12 months in a non-parametric distribution with an average of 27 months. The demographic and clinical characteristics of participants are described in
According to the clinical conditions, most of the sample (56%) was composed of members of the group III (coronary artery disease patients) followed, in descending order, by groups II (hypertensive, dyslipidemic, obese and/or diabetic patients) with 34%, IV (other diseases or clinical conditions) with 6% and I (healthy) with only 4%, the latter including several spouses of participants classified in the other groups.
Among the 796 patients included in the final analysis of data from this study, 286 (35.9%) could be classified as inactive in terms of formal employment, including pensioners of both genderes and 50 women self-reported as "housewives." Although there has been a natural tendency for older patients to be professionally inactive, this was uniform, as many younger patients, due to illness, had been retired. On the other hand, some of the older patients, especially those who owned their own businesses, were still very active.
Based on data available for 728 of 796 patients (91.5% of the total sample), concerning professional background and/or professional practice, one can see that some more traditional backgrounds are quite common, with 17.0% of physicians, 14.6% of engineers, 9.9% of lawyers, representing 41.5% of the total. Other professionals of exact sciences, health and economics, business managers and accountants totaled 14.1%, while public officials and military officials amounted to 7% of the sample available. Note also the fact that other 56 patients (7.7%) self-reported as owners of their own activity - businesspersons, traders, farmers etc.. A portion of 5.3% of patients reported teaching as a primary professional activity, mostly in higher education. Only 30 other patients (4.2%), including ten students, had no higher education, acting as mid-level professionals.
In fact, it was observed that professional background and reports of being retired or not under the social security system or similar systems did not accurately reflect the degree of formal commitments that could interfere with patients’ adherence to the SEP. In many cases, non-professional commitments such as caring for the health of the spouse or parents, were often more disturbing than strict working hours, a relatively uncommon standard in this sample of patients. Within this context, and due to the probable inaccuracy, it was decided not to perform a specific analysis related to these aspects.
Due to its potential influence on adherence to the SEP, another variable analyzed in the study was the participants’ type of morbidity. The distribution of individuals in different quartiles of adherence, according to the clinical condition of patients who, is described in
Considering the home-SPE distance, fewer than half (46%) of participants lived up to 3 km away from it, while 39% lived 3 to 10 km away and about 15% lived more than 10 kilometers from the SEP. This geographical distribution of participants in different quartiles of time spent in the SEP is illustrated in
A (SEP) is characterized by a situation in which individuals perform exercise prescribed and directed by the physician on an ongoing basis throughout life. It differs from a conventional program of exercise for the supervision of a qualified physician, individualized clinical prescription of exercise, within the principle of seeking the appropriate dose of exercise, in which the benefits will be maximized and risks and collateral effects are minimized17. It also differs from cardiac rehabilitation that has ‘terminal’ characteristicsand is traditionally divided into four phases18.
Biopsychosocial factors that affect adherence to a SEP can be classified into three categories: individual, interpersonal, and environmental. Environmental factors may include the culture, home, work, physical environment, and access and costs19. Adherence to physical exercise helps to combat the progression and control of chronic degenerative diseases, especially cardiovascular diseases in all age segments. Despite this recognized importance, there are relatively few controlled interventions to promote physical exercise for the elderly20 and similar influences between the different categories that interfere with adherence.
In a SEP where there is strict control of participant data, it is possible to obtain and analyze data that will lead to a better understanding of phenomena involving the use of regular exercise, and adherence in particular.
Women are very often underrepresented in studies on the treatment of cardiovascular diseases21 and in those involving cardiac rehabilitation22. In this study, we found that there was a greater predominance in the SEP of men against women. However, as opposed to what has been reported in some studies23,24, in which women are less likely than men to participate in these programs, this was not observed in this study because there were no significant differences for participants in the two genderes. Published data suggest that the dropouts from cardiac rehabilitation programs may vary from 40 to 60% over a period of six months25, with most studies demonstrating the highest dropout rates for women compared to men26. On the other hand, in this study, the average length of stay of the participants in the SEP was approximately 30 months, showing a distinct profile of adherence against other forms of exercise programs.
It is discussed in the literature27 that the variable of age is one of the individual factors that may influence participants’ length of stay in a program of physical activity or exercise. However, it is important to note a tendency for an inverse relationship between the prevalence of the habit of regular physical exercise and age, that is, as age increases, men and women tend to be less active. In this study, participants’ age did not influence the length of stay in the SEP.
Several studies28-31 on adherence to physical activity programs are associated with some morbidity and comorbidity variables involved in that process. This study, by looking at this issue, showed that healthy individuals tended to remain in the SEP for one year, while unhealthy individuals, stratified as groups II, III and IV, showed a fairly even distribution of participants by quartiles of length of stay.
Surprisingly enough, regarding the influence of the home-SEP distance on the adherence to the program, the results did not confirm the existence of any relationship. Considering that at the environmental level the adherence factor most commonly studied is the place of exercise, that is, whether the exercise is performed at home, individually directed, or away from home, supervised and based on protocols, it seems to affect the adherence. Randomized clinical trials seem to support the hypothesis that programs performed at home, especially those of moderate intensity, have a better adherence32. However, the exact mechanisms that increase this adherence are not objectively clear.
Taking into account the individual level, some factors may be more important as predictors of adherence to exercise, including the self-monitoring and past behavior, that is, the habit of exercising regularly throughout life32. In this context, the history of the habit of physical exercise or sport can materially influence and perhaps even predict who will or will not adhere to a regular program. This question has not been objectively analyzed in this study but should be subject to future investigations.
Commitments of time that includes the period of commuting to and from the place of exercise, as well as post-exercising shower facilities, have also been placed as a barrier to adherence27. As in the SEP studied, approximately 85% lived within 10 km away from the place of exercise, the placed is well served by regular lines of urban transport, especially a subway station located 200 meters from it, and facilities are equipped with post-exercising shower. This is very likely to have affected the high levels of adherence found.
It is worth noting that physical activity or exercise should be performed systematically by the individual on their own initiative, either alone or in groups, in order to be effective. In addition, free physical activity programs represent unique challenges in comparison with supervised programs. Participants have a greater power of decision to exercise freely, rather than in a physical exercise program. Participants must determine when and where to perform the activity and use their self-motivation27. On the other hand, it seems clear that there is much to be done in relation to adherence to preventive therapies, which are known to be quite low, reporting that only 5% of adults engage in physical exercise in the recommended amount for the purposes of benefiting their health33.
As discussed above, participation in programs of supervised exercise consists of a complex set of behaviors, which makes it more difficult to identify which factors contribute to or hinder adherence, particularly among middle-aged adults and the elderly. Predictors of adherence may be different for supervised and unsupervised exercise. Moreover, predicting adherence to supervised exercise may be particularly difficult, even on well-controlled studies34.
Equally important, it is worth pointing out that there are some limitations in this study. Although some participants had their home address registered in the SEP, they attended the place of exercise from their workplace rather than from their residence. Although it was possible to control this variable in this retrospective study, the best evidence available suggests that a very small and little expressive number of participants were in a peculiar situation of going to work, participating in the SEP and returning to work. Worthy of note is that a large portion of participants was no longer involved in professional activities with regular working hours and fixed places of work.
Because it is a private program, it is thought that the participants had socioeconomic conditions that enabled them to commute to the SEP regardless of the distance from their homes. The economic and cultural standard of the patients was quite high. Most of them had a higher education diploma, and high-profile professional background or income. In fact, among the professionally active ones, who represented a large portion, self-employed individuals or business owners - virtually all of them had the flexibility to define and manage their professional schedule, thereby facilitating the adherence to the SEP with free choice of time. Patients with other profiles in these aspects may have different results. The clinical condition used to classify the participants was recorded at the beginning of the program and some of them have changed this profile during the SEP. Thus, the observations taken should be interpreted in the light of these limitations and in consistence with the characteristics of this SEP and the study participants concerned.
In summary, the results indicate that for a given private SEP in the city of Rio de Janeiro (Copacabana), which operates from Monday to Saturday with free choice of exercising schedule, the distance between the place of residence and the place of exercise had no effect on adherence. This may be due to patient characteristics and to the quality of the service offered and/or lack of similar options offered at locations closer to the participants’ homes.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by CNPq and FAPERJ.
This article is part of the thesis of post-doctoral submitted by Antonio César Cabral de Oliveira, from Universidade Gama Filho.