FUNDAMENTO: Nos pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) foram propostas medidas ultrassonográficas do Índice de Colapsibilidade da Veia Cava Inferior (ICVCI) para obter uma avaliação e classificação minuciosa da congestão hemodinâmica. OBJETIVO: A finalidade deste estudo era correlacionar os achados no exame físico com o ICVCI em pacientes com ICC. MÉTODOS: De acordo com um projeto de coorte retrospectivo, analisamos 54 pacientes com ICC, direita ou biventricular, classe NYHA III. O plano era determinar se alguma faixa de ICVCI basal poderia predizer uma persistência ou agravamento da congestão clínica achada no final do acompanhamento subsequente (isto é, após 1-2 meses do tratamento oral otimizado). Para essa finalidade, os pacientes foram subdivididos em três grupos de acordo com o valor de ICVCI basal: ≤ 15% (13 pts), 16 - 40% (21 pts) e > 40% (20 pts). Diversos critérios clínicos de congestão foram comparados por meio dos três grupos e incorporados subsequentemente ao modelo multivariado de Cox. RESULTADOS: Preditores multivariados de alto escore de congestão foram distensão da veia jugular (FC: 13,38 95% IC: 2,13 - 84 p = 0,0059) e estertores (FC: 11 95% C.I : 1,45 - 83,8 p = 0,0213). O ICVCI ≤ 15% esteve sempre associado com um alto escore de congestão na segunda visita; todavia, o ICVCI o ≤ 15% não predisse um alto escore de congestão na segunda visita. CONCLUSÃO: No âmbito da ICC, um baixo ICVCI não predisse, em forma confiável, um elevado escore de congestão. Não obstante, o conjunto com ICVCI ≤ 15% sempre se achou associado com sinais e sintomas de uma ICC descompensada, tanto do lado direito como do esquerdo. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Colapsibilidade da Veia Cava Inferior e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Novos insights e possíveis associações
ICardiology Unit, Presidio Sanitario Intermedio Elena d Aosta
IINapoli; Neurorehabilitation Unit, Clinica S. Maria del Pozzo, Somma Vesuviana, Italy
Acredita-se que a congestão hemodinâmica1 se deriva especialmente de índice cardíaco diminuído – com ou sem redução na fração de ejeção ventricular esquerda. Isso gera, por sua vez, uma elevação na Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (Poap)2, no caso de descompensação isolada das câmaras esquerdas, ou de aumento combinado na pressão atrial direita e Poap, no caso de insuficiência cardíaca biventricular3. O índice cardíaco diminuído, somente para insuficiência cardíaca ventricular esquerda, ou a combinação do índice cardíaco diminuído mais a pressão venosa central elevada, no caso de insuficiência cardíaca direita ou biventricular, com ou sem diminuição evidente da pressão arterial, reduz substancialmente o fluxo renal de sangue, a variável mais importante na capacidade de filtração do rim em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca congestiva, gerando assim um estímulo neuro-hormonal e o desenvolvimento de retenção hidrossalina4-8. O agravamento hidrodinâmico consistente em um índice cardíaco comprometido e pressões de enchimento aumentadas, que ativarão posteriormente o sistema renina-angiotensina e o sistema nervoso simpático, reduzirão o óxido nítrico no endotélio e induzirão mediadores inflamatórios, de forma de agravar o estado de hipoperfusão dos glomérulos, para posteriormente danificar a função renal9. A redução na depuração de água e sal, por sua vez, propicia a persistência da congestão hemodinâmica de forma a criar e manter por maior tempo a condição de sobrecarga cardíaca. A congestão hemodinâmica contribui à progressão da IC pela ativação adicional de neuro-hormônios e por causar isquemia subendocárdica, que resulta em necrose/apoptose miocárdica e/ou insuficiência mitral secundária pelos seus efeitos na geometria do VE (que muda de elipsoide a esfera)10. Além disso, uma elevada pressão atrial direita pode contribuir para a síndrome cardiorrenal mediante a redução do gradiente de perfusão nos rins11-12. Entre os métodos propostos para estimar e classificar a congestão hemodinâmica na insuficiência cardíaca direita ou biventricular, a avaliação ultrassonográfica do Diâmetro da Veia Cava Inferior (DVCI) e seu Índice de Colapsibilidade (ICVCI) têm um papel importante13. Essa técnica visa identificar quaisquer mudanças no padrão respiratório da VCI que indiquem presença de anormalidades no estado volumétrico (ou seja, congestão hemodinâmica ou depleção intravascular). Com base no conhecimento consagrado, amplas flutuações do ICVCI indicariam que a depleção intravascular é provável, visto que os valores baixos desse parâmetro significariam uma elevada probabilidade de congestão hemodinâmica. Essas inferências têm confirmação exaustiva de muitos estudos reconhecidos13-20.
Em uma série de pacientes com ICC direita ou biventricular, testamos as possíveis relações entre ICVCI e alguns sinais e sintomas da ICC. Adicionalmente, tentamos estabelecer se nesses pacientes com ICC um valor baixo de ICVCI, encontrado na primeira visita, pode ser considerado preditor confiável de congestão clínica subsequente – após um acompanhamento de um a dois meses.
Foi realizado um estudo retrospectivo observacional incluindo pacientes de dois Centros (C.U. E. d’ A. e N.R. S.M.d P.). Para a inclusão no estudo, foram necessárias evidências documentadas da insuficiência cardíaca crônica direita ou biventricular classe de NYHA II - III. Os critérios de exclusão foram: pacientes com marca-passos ou submetidos a terapia de ressincronização cardíaca; infarto do miocárdio nos últimos 30 dias; sincope relacionado com arritmia; cirurgia cardíaca de grande porte; angina instável; hipertensão não controlada;
Foi realizado um exame retrospectivo de prontuários para analisar as característicasde todos os pacientes elegíveis. Para cada paciente foram registrados: data de nascimento; sexo; raça; peso e altura.Também foram extraídas de cada paciente as comorbidades; diabetes; dislipidemia; abuso de nicotina; hipertensão arterial; insuficiência cardíaca isquêmica; nefropatia diabética preexistente ou outra doença renal crônica além do tratamento médico na internação. O ICVCI foi definido como a diferença entre o diâmetro expiratório máximo e o diâmetro inspiratório mínimo dividido pelo diâmetro expiratório máximo. As medidas do ICVCI foram obtidas de 1 a 2 cm abaixo do nível das veias hepáticas, usando ultrassonografia bidimensional (aparelho de ultrassom Vivid 7, GE Healthcare Systems, Milwaukee, WI). O registro do diâmetro VCI foi realizado no modo M, a aproximadamente 3 cm do átrio direito com o paciente deitado a 45º. Foram utilizadas janelas subxifoide ou subcostal segundo as vistas disponíveis, hábitos do paciente, presença de impedimentos externos (por exemplo, drenos, curativos cirúrgicos), e preferência do ultrassonografista.
Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com os valores de ICVCI: ICVCI ≤ 15% (13 pts), ICVCI 16-40% (21 pts), ICVCI > 40% (20 pts). Entre esses, o primeiro e o terceiro intervalos foram considerados como indicação da presença de condição congestiva venosa sistêmica ou provável depleção intravascular, respectivamente; enquanto um ICVCI no intervalo intermediário (0,16 a 0,40) foi considerado útil na discriminação da PVC.
Nos três grupos foram comparados os seguintes critérios clínicos de congestão: dispneia/ortopneia; dispneia de esforço; distensão da veia jugular; edema periférico; hepatomegalia congestiva; estertores pulmonares; ganho médio de peso ≥ 1 kg por semana de acompanhamento.
Esses sinais e sintomas foram escolhidos pela comprovada relação com a síndrome de ICC. Particularmente, dispneia de repouso com ortopneia foi selecionada como sendo um sintoma geralmente associado com o comprometimento severo da função de bombeio do ventrículo esquerdo (em nosso caso, a ser ajustado no contexto da descompensação cardíaca biventricular, uma vez que a insuficiência cardíaca direita estava presente em todos os casos pelo critério definitivo de inclusão). A ortopneia foi definida como qualquer dificuldade respiratória associada ao fato de deitar-se ou a necessidade percebida de usar mais um travesseiro para evitar a dificuldade respiratória. Os estertores foram considerados em razão de sua conhecida associação com a capilaridade pulmonar e a degeneração hemática venosa, geralmente relacionados com altos níveis de Pressão de Oclusão Pulmonar capilar (POAP). A dispneia de esforço foi incluída na análise como sendo um sintoma que normalmente indica um menor comprometimento cardíaco quando comparado com a ortopneia, gerada pela insuficiência cardíaca esquerda, bem como a biventricular combinada. Além disso, os outros quatro sinais (distensão da veia jugular, edema periférico, hepatomegalia congestiva e ganho de peso ≥ 1 kg por semana) foram avaliados no estudo como marcadores de retenção hidrossalina, normalmente encontrados em congestão sistêmica decorrente de ICC direita ou biventricular avançada. Particularmente, a distensão da veia jugular foi considerada presente quando visualizada pelo menos 10 cm verticalmente acima do átrio direito. O ganho de peso foi definido como o aumento ≥ 1 kg por semana.
Além disso, o escore de congestão foi criado e definido retrospectivamente para esta análise como a soma dos sete critérios para congestão, com um intervalo possível de 0 a 7.Um escore ≥ 4 foi denominado "alto escore de congestão" e usado como variável de desfecho ("
Nosso estudo retrospectivo visava determinar se poderia existir qualquer associação entre os valores do ICVCI, detectados na primeira visita e um ou mais dos sinais e sintomas de congestão referidos, observados após 1-2 meses de acompanhamento. Pesquisamos essa hipótese usando a categorização preliminar dos valores do ICVCI em três faixas (ICVCI ≤ 15%, ICVCI 16%-40%, ICVCI >40%) e levando em conta o quadro clínico após o tratamento oral adequado mantido por um a dois meses. Também verificamos a possível existência de qualquer associação significativa entre o grupo caracterizado pelo ICVCI mais baixo (≤ 15%) no momento basal e o achado de "alto escore de congestão", encontrado na segunda visita após um a dois meses. O tratamento oral prescrito normalmente inclui inibidores de ECA, betabloqueadores e diuréticos; além disso, de acordo com o critério do médico, também foram administrados antagonistas do receptor de aldosterona, nitrato oral ou transdérmico, agentes antiagregantes, warfarina, amiodarona e digoxina. Foi ainda determinado que cada paciente que requeresse diuréticos ou inotrópicos intravenosos pelo agravamento da IC durante o acompanhamento fosse excluído da análise estatística, por ser considerado demonstração da falha do tratamento.
Foi utilizado o Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS versão 14) e Excel para realizar a análise. Foram comparados os dados demográficos iniciais, exames físicos e achados laboratoriais, entre os pacientes nas três faixas de ICVCI. O teste χ2 (qui-quadrado) e o teste
Para identificar os preditores de congestão hemodinâmica, foram utilizadas as análises de regressão de Cox de riscos proporcionais, univariado e multivariado. As seguintes variáveis foram inseridas no modelo como variáveis da exposição:
ICVCI 15%
ganho de peso média ≥ 1 kg por semana
edema
ortopneia
estertores
distensão da veia jugular
dispneia de esforço durante o tratamento otimizado
hepatomegalia congestiva
Um total de 54 pacientes foi incluído retrospectivamente, por extração dos prontuários de todos os pacientes com ICC admitidos no hospital-dia entre junho de 2009 e junho de 2010 nos dois Centros. Esse grupo consistiu em 28 mulheres e 26 homens, com idade média de 78 ± 5,5 anos. Suas características clínicas e hematoquímicas basais são descritas na
A
Preditores multivariados de alto escore de congestão foram a distensão da veia jugular (relação de risco: 13,38 95% IC: 2,13 a 84
A
Além disso, considerando a relação entre cada categoria de ICVCI e a probabilidade de desenvolvimento de ortopneia (
Com base nos conceitos fisiopatológicos acima, espera-se una importância prognóstica da congestão clínica em pacientes com IC. No entanto, a congestão clínica pode ser a "ponta do iceberg" de lesões hemodinâmicas que precedem os sintomas21-22. Por exemplo, na IC biventricular crônica, mesmo a congestão hemodinâmica severa raramente provoca estertores e/ou edema pulmonar radiográfico. Isso pode estar relacionado com várias mudanças fisiopatológicas adaptativas, como aumentos na espessura da membrana capilar alveolar, drenagem linfática aumentada e/ou hipertensão pulmonar3,21. Assim, na opinião de diversos autores13,22, seria muito interessante e útil explorar não somente a congestão clínica, mas também a hemodinâmica, para realizar uma avaliação realmente criteriosa dos pacientes. Na verdade, isso seria oportuno considerando que pacientes com congestão hemodinâmica somente apresentaram pobres resultados23-25.
A avaliação por ultrassonografia das flutuações respiratórias da VCI tem sido proposta há muito tempo como possível ferramenta diagnóstica para a obtenção, não invasiva, de uma estimativa confiável do estado volumétrico e/ou pressão atrial direita em pacientes com ICC. Momentaneamente, em indivíduos respirando espontaneamente, a pressão intratorácica diminui durante a inspiração, aumentando assim o retorno venoso e induzindo ao colapso da VCI; ao contrário, durante a expiração, o retorno venoso diminui, ocasionando um aumento no diâmetro da VCI26. Pressões atriais direitas elevadas dilatam a VCI e agravam a colapsibilidade normal da VCI. De acordo com essas observações, a congestão seria indicada por valores relativamente baixos de ICVCI, enquanto a depleção intravascular seria revelada por grandes flutuações no diâmetro da VCI, gerando valores relativamente elevados de ICVCI. Portanto, VCI pequenas e colapsáveis, conforme visualizado por ecocardiograma, representam baixas pressões atriais direitas baixas, enquanto VCI grandes e não colapsáveis refletem altas pressões atriais direitas13. Na presença de marcada sobrecarregada de volume, o ciclo respiratório conduz a uma mínima mudança no diâmetro da VCI, independentemente do seu diâmetro absoluto27. Isso depende do relacionamento não linear peculiar entre pressão e diâmetro da VCI de modo que, acima de uma pressão limiar (isto é, PVC > 20 mmHg), não é observado aumento posterior no diâmetro da VCI28. Isso foi confirmado por um estudo recente em que um ICVCI ≤ 15% era altamente sensível e específico para o diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda descompensada, uma vez que o diâmetro absoluto da VCI, por si mesmo, era não diagnóstico19.
Em nosso estudo, decidimos classificar os valores de ICVCI em três classes: ≤ 15%, 16%- 40% e > 40%. Esses valores de corte do ICVCI foram determinados arbitrariamente, visando à seleção de grupos com índices de colapsibilidade baixo, intermediário e alto.
Com base nas nossas análises, estertores e distensão da veia jugular foram preditores de escore de congestão elevado, medido após um acompanhamento de 60 dias.
Além disso, um baixo valor de ICVCI (≤ 15%) indicou uma probabilidade mais elevada de apresentar-se com escore de congestão elevado, ou seja ≥ 4 sintomas e/ou sinais de congestão dentro de uma escala entre 0 e 7, comparado a outros dois grupos de ICVCI; mas quando avaliada pela análise de regressão de Cox de riscos proporcionais, incluindo oito covariáveis, a categoria de ICVCI mais baixo não demonstrou ser um preditor multivariado significativo de congestão clínica no acompanhamento de 60 dias do tratamento oral otimizado.
Além disso, todos os pacientes que apresentavam ICVCI ≤ 15% apresentaram um quadro clínico de insuficiência cardíaca direita e esquerda, essa constatação provavelmente estava associada a valores elevados de pressão atrial direita e Poap.
O presente estudo é limitado por sua natureza retrospectiva, bem como pelo tamanho relativamente pequeno da amostra. As medidas VCI não foram feitas por um único operador, então um viés interobservador não pode ser excluído. Além disso, não podemos excluir o fato de que a insuficiência tricúspide afetou o diâmetro da veia cava inferior, embora essa influência seja menos pronunciada no ICVCI. Adicionalmente, a medição da pressão venosa jugular continua sendo difícil de determinar exatamente e também expõe ao risco considerável de viés, relativo à alta variabilidade esperada entre observadores.
Em conclusão, no âmbito da ICC a distensão venosa jugular e os estertores foram preditores úteis de resulta quando avaliados após quatro a oito semanas de tratamento para eliminá-los. Valores baixos de ICVCI (≤ 15%) não predizem de modo confiável o alto escore de congestão, bem como as classes de ICVCI não separam de forma confiável pacientes com ICC com diferentes escores de congestão. Todavia, o grupo com ICVCI ≤ 15% sempre se achou associado com a presença simultânea de sinais e sintomas de ICC descompensada, tanto do lado direito como do esquerdo.
Renato De Vecchis P. Gaurico 21 – 80125 - Napoli, Italy E-mail:
Artigo recebido em 28/08/11
Revisado recebido em 30/08/11
Aprovado em 06/02/12.
BACKGROUND: In chronic heart failure patients (CHF), ultrasound measurement of inferior vena cava collapsibility index (IVCCI) has been proposed to yield careful assessment and grading of the hemodynamic congestion. OBJECTIVE: The purpose of this study was to correlate the findings of physical examination with IVCCI in CHF patients. METHODS: According to a retrospective cohort design, we analyzed 54 CHF patients with right or biventricular CHF, belonging to III NYHA class. We planned to determine whether any basal IVCCI range would be able to predict persistent or worsening clinical congestion found at the end of subsequent follow up (i.e. after 1-2 months of oral optimized therapy). For this purpose, the patients were subdivided by three groups according to the basal IVCCI value: ≤ 15% (13 pts), 16 - 40% (21 pts) and > 40% (20 pts).Several clinical criteria of congestion were compared across the three groups and subsequently entered in the Cox multivariate model. RESULTS: Multivariate predictors of high congestion score were jugular venous distension (HR: 13,38 95% C.I.: 2,13 - 84 p = 0,0059) and rales (HR: 11 95% C.I : 1,45 - 83,8 p = 0,0213). IVCCI ≤ 15% was always associated with high congestion score at the second visit; but IVCCI ≤ 15% failed to predict high congestion score at the second visit. CONCLUSION: In CHF setting, low IVCCI did not reliably predict high congestion score. Nevertheless, the cluster with IVCCI ≤ 15% was always found associated with signs and symptoms from both right and left-sided decompensated CHF. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0).
ICardiology Unit, Presidio Sanitario Intermedio Elena d Aosta
IINapoli; Neurorehabilitation Unit, Clinica S. Maria del Pozzo, Somma Vesuviana, Italy
Correspondência
Hemodynamic congestion1 is thought to derive primarily from impaired cardiac index - with or without reduction in left ventricular ejection fraction- .This in turn generates elevation in pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)2, in the case of left chambers isolated decompensation, or combined increase in both PCWP and right atrial pressure, in the case of biventricular heart failure1. Impaired cardiac index, for left only ventricular heart failure, or the combination of impaired cardiac index plus elevated central venous pressure, in the case of right or biventricular heart failure, with or without patent fall in blood pressure, substantially reduce renal blood flow, the most important variable of kidney filtration gradient in patients presenting with congestive heart failure, thus generating neuro-hormonal stimulation and development of hydrosaline retention4-8. Hemodynamic worsening consisting in impaired cardiac index and increased filling pressures will further activate the renin-angiotensin and sympathetic nervous system, reduce nitric oxide in the endothelium, and induce inflammatory mediators, to aggravate the hypoperfusion state of the glomeruli and so to further harm the renal function9. Reduction in water and salt clearance in turn propitiates persistence of hemodynamic congestion to create and maintain over time a condition of cardiac overload. Hemodynamic congestion contributes to the progression of HF by further activating neurohormones and by causing subendocardial ischaemia, resulting in myocardial necrosis/apoptosis and/or secondary mitral insufficiency by its effects on LV geometry (changing it from an ellipsoid to a sphere)10. In addition, elevated right atrial pressure may contribute to the cardio-renal syndrome through reduction of the perfusion gradient across the kidneys11-12.
Among the proposed methods for estimating and grading hemodynamic congestion in right or biventricular heart failure, a remarkable role is played by ultrasound evaluation of the inferior vena cava diameter (IVCD) and its collapsibility index (IVCCI)13. This technique is aimed to identify any changes in respiratory pattern of IVC indicating the presence of abnormalities in volume status (that is hemodynamic congestion or intravascular depletion). Based on well-established knowledge, wide respiratory fluctuations of IVCCI would indicate that intravascular depletion is likely, whereas low values of this parameter would mean high probability of hemodynamic congestion. These inferences have received exhaustive confirmation by many large well-conducted studies13-20.
In a number of patients with right or biventricular CHF, we have tested the possible relationships between IVCCI and some signs and symptoms of CHF. Besides, we have tried to establish whether in these CHF patients a low IVCCI value, as found at the first visit, can be assumed as a reliable predictor of subsequent clinical congestion – after a clinical follow up of one-two months - .
An observational retrospective study was carried out by enrolling patients from two Centers (C.U. E. d’A. and N.R. S.M.d P.). For enrollment in the study , documented evidence of right or bi-ventricular chronic heart failure in II- III NYHA class was required. Exclusion criteria were: patients with pace-maker or treated by cardiac resynchronization therapy; myocardial infarction within 30 days, arrhythmia-related syncope, major cardiac surgery, unstable angina, uncontrollable hypertension, cor pulmonale, advanced pulmonary disease, major neurologic disease or cerebrovascular disease, suspected renal artery stenosis, advanced renal failure (i.e. serum creatinine >2,5 mg/dl at baseline), other life-threatening disease.
Retrospective chart review was performed to analyze characteristicsof all eligible patients. For each patient, date of birth, sex, race, and weight and heightwere noted. Comorbidities, including diabetes, dyslipidemia, nicotine abuse, hypertension , ischemic heart disease, preexisting diabetic nephropathy or other chronic renal disease in addition to medical treatment at the time of hospital stayalso were extracted for each patient. IVCCI was defined as the difference between maximum expiratory diameter and minimum inspiratory diameter divided by the maximum expiratory diameter . IVCCI measurements were obtained 1 to 2 cm below the level of the hepatic veins, using a two-dimensional echographic sector (Vivid 7 ultrasound machine, GE Healthcare Systems, Milwaukee, WI).The IVC diameter recording was made on M-mode approximately 3 cm from the right atrium with patients in a 45º recumbent position. Subcostal or subxiphoid windows were used based on available views, patient habits, presence of external impediments (e.g., drains, surgical dressings), and preference of the sonologist.
The patients were divided into three groups according to IVCCI values: IVCCI ≤ 15%(13 pts), IVCC I 16-40%(21 pts), IVCC I >40% (20 pts). Among these, first and third layers were assumed to indicate the presence of systemic venous congestive status or of likely intravascular depletion , respectively; whereas an IVCCI in the intermediate range(0,16 to 0,40) was considered not helpful in discriminating CVP.
The following clinical criteria of congestion were compared across the three groups: dyspnea/orthopnea, dyspnea on exertion, jugular venous distension, peripheral edema, congestive hepatomegaly, pulmonary rales, mean weight gain ≥ 1 kg per week through the follow up.
These signs and symptoms were chosen due to their proven relationship with CHF syndrome. Particularly, dyspnea at rest with orthopnea was selected as being a symptom usually associated with severe impairment in left ventricle pump function (in our case to be set in the context of biventricular cardiac decompensation, as right heart failure was present in all recruited cases by definite enrollment criterion ). Orthopnea was defined as any respiratory distress associated with lying down or the perceived need to use more than one pillow to avoid respiratory distress. Rales were considered owing to their well-known association with pulmonary capillary and venous hematic stagnation usually related to relatively high levels of capillary pulmonary wedge pressure (CPWP). Dyspnea on exertion was included in analysis as being a symptom that usually indicates lesser cardiac impairment compared to orthopnea, generated by right-sided as well as by combined biventricular heart failure. Besides, the other four signs (jugular venous distension, peripheral edema, congestive hepatomegaly and weight gain ≥ 1 kg per week) were evaluated in the study as markers of hydrosaline retention as usually found in systemic congestion from right or biventricular advanced CHF. Particularly, jugular venous distension was considered present if visualized at least 10 cm vertically above the right atrium. Weight gain was defined as ≥ 1kg mean increase per week.
In addition, a congestion score was set up and defined retrospectively for this analysis as the sum of the seven criteria for congestion, with a possible range from 0 to 7.A score ≥ 4 was termed "high congestion score" and used as outcome variable ("end – point") in the subsequent statistical analysis. According to the customary approach applied at the two Centers, every patient in each of the day hospitals underwent a careful clinical examination along with a complete echocardiography including a thorough assessment of IVC with IVCCI calculation. Subsequently, a second scheduled visit was usually accomplished within one-two months in order to timely establish any appropriate pharmacologic and dosing change to be done based on the evolving clinical picture. Should any complaint or unexpected complication arise, the patients were recommended to bring forward the date of the visit .
In our retrospective study, we tried to ascertain whether any association could exist between IVCCI values, as detected at the first visit, and one or more of the abovementioned signs and symptoms of congestion, as noticed after 1-2 months of clinical follow up. We investigated this hypothesis by using the preliminary categorization of IVCCI values by three layers (IVCCI ≤ 15% , IVCC I 16-40%, IVCC I >40%) and by considering the clinical picture after adequate oral therapy kept for one-two months. We also verified the possible existence of any significant association between the cluster characterized by the lowest IVCCI (≤ 15%) at baseline and the finding of "high congestion score", as found at the second visit after one-two months. The prescribed oral therapy usually included ACE-inhibitors, beta-blockers and diuretics; in addition, according to the physician’s judgment, aldosterone receptor antagonists, oral or transdermal nitrates, antiaggregant drugs, warfarin, amiodarone and digoxin were also administered if necessary. It was also established that every patient requiring intravenous diuretics or inotropes for worsening HF during follow up would have been excluded from the statistical analysis, as being considered to demonstrate treatment failure.
We used the Statistical Package of Social Sciences (SPSS Version 14 ) and Excel to perform the analysis. Baseline demographics, physical examination, and laboratory findings were compared between patients across the three IVCCI layers. The
For identifying the predictors of hemodynamic congestion, univariate and multivariate Cox proportional hazards regression analyses were used . The following variables were entered into the model as exposure variables:
IVCCI 15%
mean weight gain ≥ 1 Kg per week
edema
orthopnea
rales
jugular venous distension
dyspnea on exertion during optimized therapy
congestive hepatomegaly
A total of 54 patients were retrospectively enrolled, by drawing them from the charts of all CHF patients admitted for day-hospital stay between June 2009 and June 2010 at the two Centers. This group consisted of 28 women and 26 men, with mean age of 78 ±5,5 years. Their basal clinical and hematochemical characteristics are described in
Multivariate predictors of high congestion score were jugular venous distension (hazard ratio: 13,38 95% C.I.: 2,13 to 84
Furthermore, by considering the relation between every category of IVCCI and the probability of developing orthopnea (
Based on the pathophysiological concepts represented above, prognostic importance of clinical congestion in HF patients is expected. However, clinical congestion may be the ‘tip of the iceberg’ of the hemodynamic derangements that precede symptoms21-22. For instance, in chronic biventricular HF, even severe hemodynamic congestion rarely causes rales and/or radiographic pulmonary edema. This may be related to several adaptive pathophysiological changes such as increases in alveolar capillary membrane thickness, increased lymphatic drainage, and/or pulmonary hypertension3,21 (3,21). Thus, in the opinion of several Authors13,22, it would be very interesting and useful to explore not only clinical but also hemodynamic congestion in order to achieve a really careful patient assessment. In truth, this would be opportune considering that patients with even only hemodynamic congestion were shown to have poor outcomes23-25.
Ultrasound assessment of IVC respiratory fluctuations has been proposed from a long while as a possible diagnostic tool for obtaining noninvasive reliable estimation of volume status and/or right atrial pressure in CHF patients. Briefly, in spontaneously breathing subjects, intrathoracic pressure decreases during inspiration, thereby increasing venous return and inducing collapse of the IVC; inversely, during expiration, venous return decreases, so causing an increase in the diameter of the IVC26. High right atrial pressures dilate the IVC and worsen this normal IVC collapsibility. According to these observations, congestion would be indicated by relatively small IVCCI values, while intravascular depletion would be revealed by wide fluctuations of IVC diameter, generating relatively high values of IVCCI. Therefore, small, collapsible IVCs as visualized by echocardiography represent low right atrial pressures, whereas large, non-collapsible IVCs reflect high right atrial pressures13. In the presence of marked volume overload, the respiratory cycle leads to minimal change in diameter of IVC, regardless of its absolute diameter27. This depend on the peculiar non-linear pressure-diameter relationship of the IVC so that, above a threshold pressure (i.e., CVP >20 mmHg), no further increase in IVC diameter can be observed28.This has been confirmed by a recent study in which a IVCCI ≤ 15% was highly sensitive and specific for the diagnosis of acute decompensated heart failure, whereas the absolute diameter of the IVC in itself was non diagnostic19.
In our study, we decided to categorize IVCCI values by grouping them in three classes: ≤ 15%, 16-40 % and > 40 %.These IVCCI cut-off values were determined arbitrarily, with the intention of selecting groups with low, intermediate and high collapsibility indices.
Based on our analysis, rales and jugular venous distension were predictors of elevated score of congestion as measured after a follow up period of 60 days.
Moreover, a low (≤ 15%) IVCCI value indicated higher probability of presenting with elevated congestion score - that is ≥ 4 symptoms and/or signs of congestion within a range extending from 0 to 7 - compared to the other two IVCCI clusters; but , when evaluated by Cox proportional hazards regression analysis including 8 covariates, the lowest IVCCI category was not demonstrated to be a significant multivariate predictor of clinical congestion kept over a 60 day follow-up on optimized oral therapy.
Furthermore, all of the patients presenting with IVCCI ≤ 15% were found to have a clinical picture of combined right and left heart failure, this finding being presumably associated with both high CPWP and right atrial pressure.
This study is limited by its retrospective nature as well as by relatively small sample size. IVC measurements were not done by a single operator, so inter-observer bias cannot be excluded. Moreover, we cannot exclude that tricuspid regurgitation affected inferior vena cava diameter, although this influence is less pronounced on IVCCI. Besides, measurement of the jugular venous pressure remains hard to be exactly performed and it also exposes to considerable risk of bias, related to high inter-observer variability expected.
In conclusion, in CHF setting both jugular venous distension and rales were useful predictors of outcome when assessed after 4 to 8 weeks of therapy to eliminate them. Low (≤ 15%) IVCCI did not reliably predict high congestion score as well as IVCCI classes did not reliably separate CHF patients with different congestion scores. Nevertheless, the cluster with IVCCI ≤ 15% was always found associated with simultaneous presence of signs and symptoms from both right and left-sided decompensated CHF.