FUNDAMENTO: Ablação por radiofrequência (ARF) em crianças consiste em uma prática cada vez mais frequente. OBJETIVO: Avaliar, em nossa instituição, os resultados da ARF em crianças com idade abaixo de 15 anos. MÉTODOS: Foram analisadas 125 crianças submetidas à ARF entre maio de 1991 a maio de 2010. RESULTADOS: Sessenta e sete (53,6%) crianças eram do sexo masculino, com idade entre 44 dias e 15 anos (média de 8,6 ± 3,3 anos) e peso mediano de 31 kg. Cardiopatia esteve presente em 21 (16,8%) pacientes. A ARF de vias acessórias (VA) foi o procedimento mais comum (62 crianças - 49,6%). A ARF de taquicardias por reentrada nodal (TRN) foi a segunda arritmia mais frequente, em 27 (21,6%), seguida de taquicardias atriais (TA), em 16 (12,8%) e de taquicardias ventriculares (TV) em 8 (6,4%) crianças. Os critérios de sucesso foram alcançados em 86,9%, 96,1%, 80% e 62,5% dos pacientes submetidos à ARF de VA, TRN, TA e TV, respectivamente. Os bloqueios atrioventriculares transitórios (BAVT) ocorreram durante a ARF em 4 (3,2%) e BRD em 7 (5,6%) crianças. Vinte e cinco crianças foram submetidos à nova ARF por insucesso inicial ou recorrência. Durante o seguimento médio de 5,5 ± 3,4 anos, 107 (88,4%) persistiram sem recorrência. Não houve diferença estatística em relação aos resultados e à idade em que o paciente se submeteu ao procedimento. Nenhuma criança apresentou BAVT persistente ou necessitou de marca-passo definitivo. CONCLUSÃO: A ablação por cateter é uma alternativa terapêutica segura e eficiente em crianças com taquicardias recorrentes refratárias ao tratamento clínico.
InCor, São Paulo, SP - Brasil
A ablação percutânea com radiofrequência (RF) foi utilizada em adultos com taquicardia paroxística supraventricular, pela primeira vez, em 1987 e passou a ser uma alternativa ao tratamento clínico para uma variedade de arritmias na população pediátrica desde o primeiro relato em 19891-3. Com os avanços tecnológicos na energia aplicada de RF e o desenvolvimento de cateteres deflectíveis de diâmetro pequeno, a ablação com RF passou a ser utilizada como tratamento não farmacológico de eleição das taquicardias na população pediátrica. Entretanto, a utilização de RF em crianças menores de cinco anos e/ou com menos de 15 kg ainda é controversa4. Existem inúmeras variáveis que aumentam a complexidade e o risco do procedimento nessa faixa etária, tais como: limitações do acesso vascular, coração de pequena dimensão, possíveis variações anatômicas devido à presença de cardiopatia congênita, expansão da lesão e os potenciais efeitos da exposição à radiação sobre as células em desenvolvimento5-10.
Embora o controle medicamentoso das arritmias cardíacas nessa faixa etária seja possível, a recorrência é alta e os efeitos secundários não são desprezíveis. Por esse motivo, o objetivo do presente trabalho foi analisar os resultados da ablação com RF na população pediátrica em nossa instituição.
Foram analisadas as características clínicas (
Ao longo desse período, as crianças com taquicardias têm sido, inicial e rotineiramente, avaliadas pelos médicos da equipe de cardiopediatria da nossa instituição, os quais tomam as primeiras medidas terapêuticas para reversão das crises, decidem os medicamentos para evitar as recorrências e fazem o acompanhamento clínico. Os pacientes são encaminhados para avaliação pelo grupo de arritmias para possível ablação nos seguintes casos: 1) Neonatos e lactentes refratários à medicação antiarrítmica, incluindo amiodarona, e com evolução clínica desfavorável; 2) Crianças com idade menor de cinco anos e/ou com peso menor que 15 kg, com efeito colateral inaceitável ao tratamento clínico ou com refratariedade às drogas antiarrítmicas; 3) Crianças maiores que cinco anos ou acima de 15 kg, como uma opção ao tratamento clínico e/ou quando a única medicação efetiva consiste na amiodarona (para evitar seu uso crônico).
O estudo eletrofisiológico (EEF) foi realizado sempre com o paciente em anestesia geral, com sevoflurano e propofol, e após suspensão da medicação antiarrítmica por cinco meias-vidas da mesma. Foram utilizados de um a dois cateteres eletrodos multipolares introduzidos por punção venosa femoral direita e/ou esquerda ou através do acesso venoso jugular; e um cateter de ablação, introduzido por punção da veia ou artéria femoral direita ou esquerda, de acordo com o diagnóstico da arritmia. Um estudo eletrofisiológico foi realizado antes da ablação, com o objetivo de reproduzir a arritmia clínica. Caso essa não fosse induzida, era realizada nova estimulação após infusão endovenosa de isoproterenol. A ablação só foi realizada após a indução da arritmia clínica. O tamanho dos cateteres variou de 5 a 7 French e sua posição foi guiada por fluoroscopia. Após a localização do sítio ideal para ablação, a energia de RF foi liberada através do cateter de ablação. Para os pacientes com alvo localizado à esquerda, foi utilizada a via transeptal, na ausência de forame oval pérvio. A aplicação de RF foi feita com potência máxima de 30 W e sob controle de temperatura, sendo 55° C a temperatura limítrofe utilizada em crianças com menos de 15 kg. Para maiores de 15 kg, a temperatura máxima foi de 60° C, com potência de 50 W. O objetivo final era a não reindução da arritmia clínica. Nos casos de taquicardia por reentrada nodal, aceitava-se a modificação da via lenta, definida como persistência de salto e eco, mas sem indução de taquicardia mesmo após infusão de isoproterenol endovenoso. Ao final do procedimento, na ausência de complicações, o paciente foi encaminhado ao leito de origem ou à unidade de terapia intensiva pediátrica para observação clínica. Habitualmente, é recomendada a suspensão das medicações antiarrítmicas após a ablação e a aspirina por via oral, 5 mg/kg/dia, é mantida por 30 dias naqueles submetidos à ablação nas câmaras cardíacas esquerdas. A primeira avaliação clínica é marcada em 30 dias após o procedimento, o seguimento realizado a cada 3-4 meses no primeiro ano e 6-12 meses nos anos seguintes. O ecocardiograma, ECG e Holter de 24 h. são indicados de acordo com as características clínicas do paciente e da arritmia abordada. Esse seguimento era realizado pela equipe de cardiopediatria.
Foi utilizado teste Shapiro-Wilk para determinar se a variável apresenta distribuição normal. Variáveis contínuas com distribuição normal foram descritas como média ± desvio-padrão. As sem distribuição normal foram descritas como mediana e interquartis 25 e 75. Foi utilizado teste T de Fisher (variáveis com distribuição normal) e Wilcoxon (variáveis sem distribuição normal) para comparar em relação à ocorrência de complicações entre as variáveis dos diferentes grupos.
As características clínicas dos pacientes estão apresentadas na
No grupo 1
A ablação de arritmia ventricular foi indicada em dois pacientes com idade entre 0 e 4 anos (11,1%) e em cinco com idade entre 5 e 9 anos (8,2%). O EEF sem ablação foi realizado em 12 pacientes; um (5,6%) paciente entre 0 e 4 anos, seis entre 5 e 9 anos (8,2%) e cinco (11,4%) entre 10 e 15 anos. Oito pacientes foram submetidos apenas ao EEF devido a não indução de arritmia clínica, e quatro para estratificação de risco após síncope ou PCR (
O peso mediano da população estudada foi de 31 kg (interquartis 22,5 e 42,3), sendo que sete pacientes (5,8%) apresentavam peso abaixo de 15 kg.
Dos 21 pacientes com cardiopatia congênita (
O tempo médio de seguimento foi de 5,4 ± 3,2anos. O sucesso, definido como interrupção da arritmia bem como a não reindução da mesma, foi obtido na primeira ablação em 95 pacientes (78,5%) e após mais de uma intervenção em 107 (88,4%) crianças. Cem (80%) crianças foram submetidas a um único procedimento, 22 (17,6%) a dois procedimentos, duas (1,6%) a três e uma (0,8%) a quatro procedimentos. Entre os 95 pacientes em que se obteve sucesso na ablação inicial, 17 (17,9%) apresentaram recorrência da arritmia, sendo 10 com via acessória, quatro com TRN e três com TA. Foi realizada nova ablação em 16 (94%), com sucesso em 14 (87,5%).
Ocorreram 15 complicações (12%) nestas crianças durante os procedimentos. Doze (9,5%) relacionadas ao sistema de condução: Bloqueio AV 2:1 durante manipulação de cateter em uma criança; BAVT transitório, induzido por manipulação de cateter em outra criança e durante aplicação de RF em 3 crianças (2,4%). O bloqueio de ramo direito ocorreu em sete crianças (5,6%), seis durante a manipulação de cateteres e um durante a aplicação de RF.
Observou-se insucesso na ablação em dois pacientes e sucesso imediato com recorrência em outros dois, que apresentaram bloqueio atrioventricular ou de ramo direito durante o procedimento. Nos outros 8 pacientes, a ablação foi bem sucedida e sem recorrência no seguimento. Não se observou nenhum bloqueio permanente, bem como nenhum paciente necessitou de marca-passo no seguimento.
Outras complicações registradas foram: acidente durante punção transeptal, que resultou em hemopericárdio, resolvido durante o próprio procedimento com drenagem por punção subxifóide, sem necessidade de intervenção cirúrgica; e queimadura de pele causada pela placa de RF (
Não foram observadas diferenças no peso entre as crianças que tiveram complicações (33,8 ± 14,8 kg sem complicações e 29,4 ± 16,6 kg com complicações; p = 0,29), bem como no número de complicações entre as crianças com mais ou menos de 15 kg (p = 0,21).
Dentro do nosso conhecimento, esta é a maior série de casos de ablação de taquicardias em crianças com seguimento de longo prazo publicadas no Brasil. Nossos dados estão em concordância com outras séries internacionais1-4, confirmando que a ablação com RF é uma alternativa eficaz e segura em longo prazo para o tratamento das taquiarritmias de difícil controle clínico na população pediátrica. A taquicardia atrioventricular envolvendo vias acessórias da condução AV é a indicação mais frequente de ablação em crianças, seguida da taquicardia por reentrada nodal e a taquicardia atrial11. A taquicardia ventricular raramente é indicada por sua baixa prevalência em crianças11.
A taxa de sucesso descrita na literatura varia consideravelmente na população pediátrica (de 50 a 96%), quando comparada com taxas entre 82% a 99% na população adulta12,13. Observamos sucesso em 79,2% no primeiro procedimento, independente do mecanismo da taquicardia. A menor taxa de sucesso quando se comparam os dados da população adulta não foi devida a problemas de acesso vascular e/ou ao mapeamento, e sim ao desaparecimento da via acessória ou bloqueios AV transitórios provocados pela manipulação do cateter, impedindo a conclusão do procedimento.
Neste estudo, não observamos diferença na taxa de sucesso entre as diversas faixas etárias e em relação ao peso (maior ou menor que 15 kg). Tal achado é concordante com outras publicações, onde o baixo peso não foi um fator determinante do insucesso14. Outro dado, também de acordo com a literatura4,12-14, foi a menor taxa de sucesso na população portadora de cardiopatia congênita, quando comparada à população sem doença estrutural, devido às variações anatômicas encontradas nesta população.
As recomendações clínicas convencionais para postergar a indicação da ablação por cateter em crianças mais jovens derivam de estudos experimentais que sugerem maior expansão da lesão de RF em indivíduos em desenvolvimento, assim como de estudos clínicos que demonstram maior fragilidade do sistema de condução, acesso vascular mais restrito e maior risco de lesão coronariana e valvar em crianças15. Outra consideração que deve ser feita é o maior risco de desenvolvimento de doenças oncológicas pela exposição à fluoroscopia6-8.
Entretanto, com a menor utilização na quantidade de cateteres, manipulação cautelosa dos mesmos, menor tempo de exposição de fluoroscopia e uso do mapeamento não fluoroscópico, utilizados mais recentemente, os riscos de complicações podem ser reduzidos. Atenção especial deve ser dada à presença de vias acessórias próximas ao sistema de condução atrioventricular, pois as mesmas apresentam maior risco de BAVT. Nesses casos, na literatura, tem sido considerado o uso de crioablação16.
Este é um estudo retrospectivo com número relativamente pequeno de pacientes na faixa etária de 0 a 5 anos e com peso inferior a 15 kg, não permitindo uma análise expressiva dos resultados nesta faixa etária. Os dados referem-se aos resultados de uma única instituição, porém se trata de uma casuística expressiva.
Frente a essas observações, concluímos que a ablação por cateter é uma alternativa terapêutica segura e eficiente em crianças com taquicardias recorrentes refratárias ao tratamento clínico.
Correspondência: Sissy Lara de Melo Rua Cotoxó, 472 / 72 - Perdizes 05021-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 16/08/11;
Revisado recebido em 19/08/11;
Aceito em 30/01/12.
BACKGROUND: Radiofrequency ablation (RFA) in children is an increasingly common practice. OBJECTIVE: To evaluate, in our institution, the results of RFA in children younger than 15 years. METHODS: A total of 125 children submitted to RFA between May 1991 and May 2010 were analyzed. RESULTS: Sixty-seven (53.6%) children were males, aged between 44 days and 15 years (mean 8.6 ± 3.3 years) with median weight of 31 kg. Heart disease was present in 21 (16.8%) patients. The RFA of accessory pathways (AP) was the most common procedure (62 children - 49.6%). The RFA of nodal reentrant tachycardia (NRT) was the second most common arrhythmia in 27 (21.6%), followed by atrial tachycardia (AT) in 16 (12.8%) and ventricular tachycardias (VT) in 8 (6.4%) children. The success criteria were achieved in 86.9%, 96.1%, 80% and 62.5% of patients undergoing RFA of AP, NRT, AT and VT, respectively. Transient AVB occurred during RFA in 4 (3.2%) and LBBB in 7 (5.6%) children. Twenty-five children underwent a new RFA due to initial failure or recurrence. During the mean follow up of 5.5 ± 3.4 years, 107 (88.4%) remained without recurrence. There was no statistical difference regarding the results and the age at which the patient underwent the procedure. No child had persistent AVB or required a permanent pacemaker. CONCLUSION: Catheter ablation is a safe and effective alternative therapy in children with recurrent tachycardias refractory to medical treatment.
InCor, São Paulo, SP - Brazil
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Percutaneous radio frequency ablation (RFA) was first used in adult patients with paroxysmal supraventricular tachycardia in 1987 and has become an alternative to medical treatment for a variety of arrhythmias in the pediatric population since the first report in 19891-3. With technological advances in the power applied in RFA and the development of small-diameter deflectable catheters, RFA is now used as the non-pharmacological treatment of choice of tachycardias in the pediatric population.
However, the use of RFA in children under five years of age and/or weighing less than 15 kg is still controversial4. There are many variables that increase the complexity and risk of the procedure in this age group, such as vascular access limitations, small heart, possible anatomical variations due to the presence of congenital heart disease, lesion expansion and potential effects of exposure to radiation on developing cells5-10.
Although the drug therapy of cardiac arrhythmias in this age group is possible, the recurrence is high and the side effects are not negligible. Therefore, the objective of this study was to analyze the results of RFA in the pediatric population at our institution.
We analyzed the clinical characteristics (
Throughout this period, the children with tachycardia have been, initially and routinely evaluated by physicians from the team of cardio-pediatrics of our institution, who carry out the first therapeutic measures to reverse the crisis, decide which drugs to use to prevent recurrences and carry out the clinical follow-up.
Patients are referred to be evaluated by the arrhythmia group for possible ablation in the following cases: 1) Newborns and infants refractory to antiarrhythmic drugs including amiodarone, and with unfavorable clinical course, 2) Children aged under five years and/or who weigh < 15 kg, with unacceptable side effects to medical treatment or refractory to antiarrhythmic drugs, 3) Children older than five years or who weigh > 15 kg, as an alternative to medical treatment and/or when the only effective medication is amiodarone (to avoid its chronic use).
The electrophysiological study (EPS) was always performed with the patient under general anesthesia with sevoflurane and propofol, and after discontinuation of antiarrhythmic drugs for five of their half-lives. We used one or two multipolar electrode catheters introduced through right and/or left femoral venipuncture or jugular venous access; and an ablation catheter, inserted through the right or left femoral artery or vein, according to the arrhythmia diagnosis. An electrophysiological study was performed before the ablation, with the aim of reproducing the clinical arrhythmia. If the latter was not induced, a new stimulation was performed after intravenous infusion of isoproterenol.
The ablation was performed only after the clinical arrhythmia induction. Catheter size varied from 5 to 7 French and catheter position was guided by fluoroscopy. After establishing the ideal site for ablation, radiofrequency energy was delivered through the ablation catheter. For patients with target located on the left, the transeptal approach was used in the absence of patent foramen ovale. RF was applied at a maximum power of 30 W with a controlled temperature of 55 °C, the borderline temperature used in children weighing < 15 kg. For those weighing > 15 kg, the maximum temperature was 60 °C, with a power of 50 W. The ultimate goal was not to reinduce the clinical arrhythmia. In cases of nodal reentrant tachycardia, the slow pathway modification was accepted, defined as persistence of conduction, but without tachycardia induction even after intravenous isoproterenol infusion.
At the end of the procedure, in the absence of complications, the patient was kept at the original hospital bed or referred to the pediatric intensive care unit for clinical observation. The withdrawal of anti-arrhythmic drugs after ablation is usually recommended and aspirin, given orally, 5 mg/kg/day for 30 days is maintained in those undergoing ablation of the left cardiac chambers. The first clinical evaluation is scheduled within 30 days after the procedure; the follow-up is carried out every 3-4 months in the first year and every 6-12 months thereafter. The echocardiogram, ECG and 24-h Holter are indicated according to the patient's clinical characteristics and the arrhythmia. The follow-up is carried out by cardiopediatric team.
The Shapiro-Wilk test was used to determine whether the variable had a normal distribution. Continuous variables with normal distribution were described as mean ± standard deviation. Those without normal distribution were described as median and 25 and 75 interquartile ranges. Fisher's t test (variables with normal distribution) and Wilcoxon test (variables without normal distribution) were used to compare the association between occurrence of complications and the variables of different groups.
Clinical characteristics of patients are shown in
In group 1 (15 patients), nine (60%) had anomalous pathways (AP) with three left, two right, three septal and one parahisian. One patient had nodal reentrant tachycardia (NRT) and five patients had right atrial tachycardia (AT). In group 2 (63 patients), 30 (47.6%) had AP, with 23 left, two right, three septal and two parahisian. Fifteen (23.8%) patients had NRT and seven (11.2%) had AT, four to the right and three to the left. In group 3 (48 children), 23 (52.3%) had AP, with nine left, six right, six septal and two parahisian. Eleven (25%) patients had NRT and four (9%) had AT, three right and one left (
Ablation of ventricular arrhythmia was performed in two patients aged between 0 and 4 years (11.1%) and five aged between 5 and 9 years (8.2%). The EPS without ablation was carried out in 12 patients, one (5.6%) patient between 0 and 4, six between 5 and 9 (8.2%) and five (11.4%) between 10 and 15 years. Eight patients underwent only the EPS due to absence of induction of clinical arrhythmia, and four for risk stratification after syncope or CRA (
The median weight of the study population was 31 kg (interquartile range 22.5 and 42.3), and seven patients (5.8%) weighed < 15 kg.
Of the 21 patients with congenital heart disease (
The success rate was lower compared to those without congenital heart disease, being 42.9% after the first ablation (RR: 4.87; p <0.0001) and 75% after new interventions (RR: 2.55; p = 0.05). Five patients (28.6%) underwent a second intervention.
The mean follow up time was 5.4 ± 3.2 years. Success, defined as an interruption of the arrhythmia as well as absence of its reinduction, was obtained with the first ablation in 95 patients (78.5%) and after more than one intervention in 107 (88.4%) children. One hundred (80%) children were submitted to a single procedure, 22 (17.6%) to two procedures, two (1.6%) to three and one (0.8%) to four procedures. Among the 95 patients who achieved success at the initial ablation, 17 (17.9%) had recurrence of arrhythmia, of which 10 with an accessory pathway, four with NRT and three with AT. A new ablation was performed in 16 (94%), of which 14 were successfully treated (87.5%).
A total of 15 complications (12%) were observed in the children during these procedures. Twelve (9.5%) were related to the conduction system: 2:1 AV block during catheter handling in one child; transient CAVB induced by catheter handling in another child, and during RFA in 3 children (2.4%) Right bundle-branch block occurred in seven children (5.6%), six during catheter handling and one during RFA.
Ablation failure was observed in two patients and immediate success with recurrence in two others, who had atrioventricular or right bundle-branch block during the procedure. In the other 8 patients, ablation was successful and without recurrence at follow-up. We did not observe any permanent block, and no patient required a pacemaker at follow-up.
Other complications included: accident during transeptal puncture, which resulted in hemopericardium, resolved during the procedure by drainage through the subxiphoid puncture, without need for surgery, and skin burn caused by the RFA plate (
There were no differences in weight among children who had complications (33.8 ± 14.8 kg without complications and 29.4 ± 16.6 kg with complications, p = 0.29), as well as the number of complications between the children who weighed more or less than 15 kg (p = 0.21).
To the best of our knowledge, this is the largest series of cases of tachycardia ablation in children with long-term follow-up published in Brazil. Our data are consistent with other international series1-4, confirming that RFA is an effective and safe alternative in the long term for the treatment of tachyarrhythmias with difficult clinical control in pediatric patients. The atrioventricular tachycardia involving accessory pathways of AV conduction is the most frequent indication for ablation in children, followed by nodal reentrant tachycardia and atrial tachycardia11. Ventricular tachycardia is rarely indicated due to its low prevalence in children11.
The success rate described in the literature varies widely in the pediatric population (50-96%), when compared with rates between 82% and 99% in the adult population12,13. Success was observed in 79.2% in the first procedure, regardless of the tachycardia mechanism. The lowest success rate, when comparing the data of the adult population, was not due to vascular access problems and/or mapping, but the disappearance of accessory pathway or transient AV blocks caused by catheter handling, preventing the procedure completion.
In this study, we observed no difference in success rates between different age groups and weight (greater or less than 15 kg).
This finding is consistent with other publications, where low weight was not a determinant of failure14. Another finding, also according to the literature4,12-14, was the lower success rate in the population with congenital heart disease, when compared to patients without structural heart disease, due to anatomical variations found in this population.
The conventional clinical recommendations to delay the indication of catheter ablation in younger children derive from experimental studies, which suggest further expansion of RF lesions in developing individuals, as well as from clinical studies that demonstrate increased fragility of the conduction system, more restricted vascular access and increased risk of coronary artery and valvular disease in children15. Another consideration that must be made is the greater risk of developing malignancies by exposure to fluoroscopy6-8.
However, with a lower number of catheters used in the procedure, their cautious handling, shorter fluoroscopy exposure and use of non-fluoroscopic mapping, which have been recently used, the risk of complications can be reduced. Special attention should be given to the presence of accessory pathways near the atrioventricular conduction system, as they have a higher risk of CAVB. In such cases, literature has shown that cryoablation procedure has been considered16.
This is a retrospective study with a relatively small number of patients aged 0-5 years and weighing less than 15 kg, which does not allow a meaningful analysis of results in this age group. The data refer to results from a single institution, but it is a significant sample.
Given these observations, we conclude that catheter ablation is a safe and effective alternative therapy in children with recurrent tachycardias refractory to clinical treatment.