A divulgação de possíveis conflitos de interesses (COI) é um recurso utilizado por revistas científicas biomédicas para garantir a credibilidade e transparência do processo científico. No entanto, a divulgação de COI não constitui um foco sistemático ou consistente das revistas científicas. As recentes ações editoriais conjuntas prepararam o terreno para a implementação de veículos uniformes para a divulgação de COI. Este artigo fornece uma perspectiva editorial abrangente de questões clássicas associadas a COI. Discutem-se, ademais, perspectivas sobre as políticas e práticas atuais de COI de revistas científicas de cardiologia nacionais da Sociedade Europeia de Cardiologia, tendo como base uma pesquisa transversal utilizando um questionário padronizado.
Políticas de conflito de interesses e exigências para divulgação em Revistas Científicas de Cardiologia Nacionais da Sociedade Europeia de Cardiologia
IChairman Editors'Network
IIEditor-in-Chief, Heart
IIIEditor-in-Chief, Revista Portuguesa de Cardiologia
IVNucleus Member Editors'Network
VEditor-in-Chief, Acta Cardiologica
VIEditor-in-Chief, Kardiologia Polska
VIIEditor-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology
A divulgação de possíveis conflitos de interesses (COI) é um recurso utilizado por revistas científicas biomédicas para garantir a credibilidade e transparência do processo científico. No entanto, a divulgação de COI não constitui um foco sistemático ou consistente das revistas científicas. As recentes ações editoriais conjuntas prepararam o terreno para a implementação de veículos uniformes para a divulgação de COI. Este artigo fornece uma perspectiva editorial abrangente de questões clássicas associadas a COI. Discutem-se, ademais, perspectivas sobre as políticas e práticas atuais de COI de revistas científicas de cardiologia nacionais da Sociedade Europeia de Cardiologia, tendo como base uma pesquisa transversal utilizando um questionário padronizado.
O processo científico tem como fundamentos a confiança e credibilidade1-5. A comunidade científica exige altos padrões de ética em pesquisa biomédica e publicação de conteúdo científico1-5. Desde a década passada, a divulgação de conflitos de interesse (COI) (também denominados conflitos de lealdade, interesses conflitantes ou compromissos duplos) é considerada de fundamental importância para garantir a credibilidade do processo científico6-10. Quando os autores possuem determinados interesses, pode haver viés na concepção, análise e interpretação de estudos6-10. Dessa forma, o COI deve ser esclarecido para os leitores, de forma a possibilitar que tracem o seu próprio julgamento e interpretação sobre a relevância e potenciais implicações. Os autores são responsáveis por divulgar de uma maneira abrangente o potencial COI6-10. A não divulgação desses conflitos compromete a confiança do público, profissionais de saúde e cientistas na literatura médica avaliada por pares6-10.
De acordo com o Comitê Internacional de Editores de Revistas Científicas de Medicina (ICMJE), o COI existe quando um autor (ou a instituição do autor), revisor ou editor possui relações financeiras ou pessoais que influenciam de maneira imprópria (viés) as suas ações1,11,12. O potencial de COI existe a despeito de uma dada pessoa não acreditar que essas relações afetem o seu julgamento científico. Além das relações financeiras, o COI pode advir de relações pessoais, competição acadêmica e entusiasmo intelectual. Para evitar ambiguidades, deve-se solicitar explicitamente que os autores indiquem a existência ou não de COI. Os editores devem publicar essa informação se acreditarem ser importante para o julgamento do artigo1,11,12.
Tradicionalmente, as revistas científicas biomédicas seguem práticas padrão para garantir a divulgação de COI. Recentemente, muitas organizações vêm propondo ações complementares para promover a transparência e proteger a integridade da pesquisa, incluindo recomendações e diretrizes específicas para divulgação de COI1-10. No entanto, garantir a adequada divulgação de todas as fontes de apoio financeiro é um desafio cada vez maior para os editores, em decorrência da crescente complexidade dos mecanismos de financiamento. Além disso, as revistas científicas têm políticas diferentes sobre a divulgação de COI, o que pode causar confusão, na medida em que um mesmo autor pode relatar informações diferentes em diferentes revistas científicas, prejudicando a confiança dos leitores11,12. Para superar esses problemas, o ICMJE propôs o uso de um veículo comum para relatar o COI e, em outubro de 2009, lançou um formato eletrônico "uniforme" para divulgação de COI11,12.
A rede de editores da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) está empenhada em promover a difusão e implementação de altos padrões de qualidade editorial entre as Revistas Científicas de Cardiologia das Sociedades Nacionais da ESC (NSCJ)13-16. Este relatório avalia a questão do COI adotando uma perspectiva global e didática e oferece novas percepções sobre as atuais políticas e práticas das NSCJ da ESC.
Para determinar o status do COI e exigências de divulgação entre as NSCJ da ESC, foi concebido um questionário para veiculação na Internet abrangente, estruturado e padronizado. O questionário foi exaustivo e abordou todos os tópicos editoriais relevantes relacionados ao COI. As publicações anteriores sobre COI (de 2005 a 2010) foram recuperadas por meio do PubMed (termos de pesquisa do Medline:. "conflito de interesses", "interesse conflitante" e "divulgação") e cuidadosamente analisadas para identificar as questões relevantes para o COI. Os itens incluídos no questionário foram determinados após uma discussão interna entre os membros do núcleo da Rede de Editores. Com vistas a simplificar o questionário final, alguns itens associados e tópicos confusos ou redundantes foram removidos. Por fim, 48 itens diferentes foram incluídos na pesquisa. As perguntas foram agrupadas em três áreas de interesse principais: (1) autores, (2) revisores; (3) editores. Além disso, também foram solicitados feedbacks adicionais sobre o interesse gerado pela iniciativa de divulgação "uniforme" de COI do ICMJE. Foram disponibilizados espaços para comentários em texto livre para cada área de interesse principal.
Em junho de 2010, a pesquisa pela Internet foi enviada pela European Heart House da ESC para todos os editores-chefes das NSCJ da ESC e, em uma segunda leva (julho de 2010), para as Sociedades de Cardiologia Afiliadas da ESC. Foi feita uma solicitação específica para que os editores-chefes respondessem a pesquisa pessoalmente. O convite sugeriu que fosse organizada uma reunião entre os editores-chefes, editores associados e equipe dos jornais científicos, tendo como objetivo discutir os resultados das informações solicitadas antes de devolver o questionário. Um URL para a pesquisa veiculada na Internet foi indicado na carta-convite para possibilitar o acesso de editores à pesquisa. Quando não houve respostas da Sociedade de Cardiologia Nacional correspondente, esta foi contatada diretamente. Também foi utilizada uma correspondência convencional, conforme solicitado. Até cinco pedidos distintos foram enviados ao longo do ano. Depois disso, as revistas científicas faltantes foram classificadas como não respondentes.
Os registros eletrônicos finais foram cuidadosamente analisados pelos funcionários da ESC na European Heart House e pelos membros do núcleo da Rede de Editores da ESC. Foi dada especial atenção aos dados faltantes, principais inconsistências ou erros. Ademais, sempre que necessário, foram solicitados esclarecimentos dos editores correspondentes. Os dados são apresentados como resultados globais e os participantes foram mantidos anônimos para as revistas científicas.
Um total de 46 revistas científicas respondeu à pesquisa. Dessas, 35 pertencem às NSCJ da ESC e 11 a revistas científicas de Sociedades de Cardiologia Afiliadas. Isso representa uma resposta de 83% (35/42) das NSCJ conhecidas e 58% (11/19) para as Sociedades de Cardiologia Afiliadas. As NSCJ da ESC são altamente heterogêneas em objetivos, formatos e conteúdo científico13. Da mesma forma, alguns editores declinaram da resposta à pesquisa por que sentiram que as políticas de COI não eram aplicáveis às suas revistas científicas (falta de artigos originais, boletins de menor tamanho, conteúdo com notícias de mídias sociais etc.) (dados não exibidos).
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A pesquisa científica é objeto de crescente complexidade, com padrões de qualidade cada vez mais desafiadores17-24. Por conta disso, conduzir estudos clínicos tornou-se dispendioso, e o papel dos patrocinadores para garantir a viabilidade de projetos de pesquisa é crucial. No entanto, o financiamento de diferentes fontes pode afetar diretamente os pesquisadores e o COI pode influenciar de maneira inapropriada suas ações ou julgamento17-24. Pode haver um sutil viés na concepção e interpretação quando um patrocinador pode obter um benefício de um relatório17.
As empresas farmacêuticas e de tecnologia são responsáveis pela maior parte dos mais importantes avanços no conhecimento médico17-24. Os pacientes, médicos e a sociedade civil como um todo se beneficiam desta ação única e devem ser gratos ao comprometimento com a pesquisa da indústria. Mais do que 75% de todos os ensaios clínicos são financiados por empresas farmacêuticas25,26. Da mesma forma, o grosso da pesquisa migrou dos centros acadêmicos para contratos diretos entre patrocinadores e organizações privadas27,28. As organizações com fins lucrativos, que realizam pesquisas por solicitação, consomem atualmente mais do que 60% do financiamento à pesquisa pela indústria25-28. Isso poderia ser o resultado de sua capacidade de realizar ensaios mais rapidamente do que as instituições acadêmicas8,25. Esse fenômeno explica a gradativa perda da influência de instituições acadêmicas na "agenda das pesquisas"25-29. Embora a maioria dos artigos citados continue sendo produzida por autores com filiações acadêmicas, o número de ensaios financiados exclusivamente pela indústria cresceu exponencialmente30.
Essa mudança de paradigma acarreta graves consequências25-29. Em primeiro lugar, muitas questões com relevância científica possuem uma probabilidade cada vez maior de não serem investigados (estudos órfãos). Em segundo lugar, muitos estudos8,31,32 sugerem que, em comparação com a pesquisa não patrocinada, os ensaios patrocinados são publicados com menor frequência, levando a preocupação de viés na publicação29. Embora a indústria tenha sido acusada de publicação preferencial de estudos com resultados positivos, este problema também afeta a pesquisa financiada pelo governo8,31-35. Para reduzir o efeito do viés na publicação, os ensaios devem ser registrados em repositórios com acesso público29. A pesquisa apoiada pela indústria também tem sido associada com o relato de muitos estudos com resultados positivos8,36. Esta prática pode afetar os resultados de análises e meta-análises subsequentes, e até mesmo de diretrizes para prática clínica. Por outro lado, o patrocínio da indústria tem sido associado com atrasos e restrições a publicações8.
Por fim, os ensaios patrocinados pela indústria possuem uma probabilidade três a quatro vezes maior de obter resultados favoráveis do que os não patrocinados8,31-33,37,38. Cumpre salientar que todas essas diferenças não parecem guardar relação com uma metodologia inferior nos ensaios financiados pela indústria. Bekelman e cols.8 realizaram uma análise sistemática de 1140 estudos originais, demonstrando uma associação estatisticamente significativa entre o patrocínio da indústria e as conclusões pró-indústria. O estudo mostrou que as relações financeiras entre a indústria, pesquisadores científicos e instituições acadêmicas haviam se disseminado e que COI decorrentes destes laços podem influenciar significativamente a pesquisa biomédica. No entanto, foi considerado possível que, dados os recursos limitados, a indústria tenha se tornado seletiva o suficiente para financiar apenas "tratamentos potencialmente vencedores"8. Mais recentemente, em um estudo provocador que incluiu 324 ensaios cardiovasculares, publicado nas três revistas científicas médicas com os maiores fatores de impacto, Ridker e Torres39 analisaram a probabilidade de resultados positivos, de acordo com a fonte de financiamento. Os ensaios financiados pela indústria obtiveram, com maior frequência, resultados favoráveis ao medicamento ou dispositivo, frente àqueles financiados por organizações sem fins lucrativos. Isto se tornou particularmente evidente em ensaios utilizando desfechos substitutivos39.
Em 1997, Krimsky e Rothenberg40 revelaram que apenas 16% das revistas científicas em todas as disciplinas científicas possuíam políticas de COI. Além disso, as políticas editoriais existentes também não eram frequentemente disponibilizadas aos autores que submetiam trabalhos41. No entanto, ocorreu um aumento significativo na prevalência de divulgação de COI com o passar do tempo. Inicialmente, a maioria das revistas científicas apenas solicitava que os autores divulgassem o potencial COI. Posteriormente, as revistas passaram a incentivar que os autores assinassem declarações de divulgação de COI. Se as declarações assinadas não são obtidas de todos os autores, continua sendo possível que apenas o primeiro autor siga a política de COI da revista, levando a uma sistemática subinformação6. Além do mais, algumas revistas científicas que teoricamente aderem às recomendações do ICMJE não possuem políticas de COI claras quando analisadas criticamente6. Entretanto, as revistas científicas com maiores fatores de impacto apresentam uma maior probabilidade de ter políticas de COI publicadas6,41.
Para melhor caracterizar as políticas de COI, em 2006, Cooper e cols.7 realizaram uma pesquisa transversal pela Internet com uma amostra de conveniência de 135 editores de revistas científicas biomédicas avaliadas por pares. A pesquisa incluiu perguntas sobre a existência de políticas específicas para autores, revisores e editores, restrições específicas com base no COI e sobre a disponibilidade pública dessas divulgações. Noventa e três por cento das revistas relataram ter um política de COI pelos autores, mas apenas 82% delas exigiram um testemunho escrito. Enquanto 77% relataram a coleta de informações de COI em todas as submissões por autores, apenas 57% publicaram todas as divulgações dos autores. Onze por cento das revistas relataram que restringiam as submissões dos autores com base no COI. Uma minoria de jornais relatou possuir uma política de COI para revisores (46%) ou editores (40%); dentre elas, 25% e 31% das revistas afirmaram que exigiram recusa de pares revisores e editores se relatassem um COI. Apenas 3% dos entrevistados publicaram divulgações de COI de pares revisores e 12% de divulgações de COI dos editores, enquanto 11% e 24%, respectivamente, relataram que essas informações eram disponibilizadas mediante solicitação. Nesta pesquisa, as estimativas foram fornecidas diretamente pelos editores correspondentes, mas nenhuma informação foi obtida diretamente das próprias publicações7.
Outros estudos foram mais críticos e analisaram as informações disponíveis diretamente nas revistas e produziram uma perspectiva diferente. Curiosamente, alguns desses estudos enfocaram divulgações de COI sobre cardiologia. Weinfurt e cols.42 pesquisara artigos em língua inglesa publicados em 2006 no PubMed que apresentaram provas ou orientação sobre o uso de stents coronarianos. Como premissa, considerou-se razoável esperar que o COI de autores fosse divulgado da mesma forma em artigos sobre o mesmo tema, publicados na mesma época. Foi analisado um total de 746 artigos, com 2985 autores, publicados em 135 revistas científicas. Os artigos foram examinados para determinar se os interesses financeiros dos autores foram relatados de maneira coerente. Oitenta e três por cento dos artigos não contêm declarações de divulgação para qualquer autor, 72% não identificaram qualquer fonte de financiamento e apenas 6% dos autores possuíam um artigo com uma declaração de divulgação. Além disso, as declarações de divulgação dos autores variaram significativamente de artigo para artigo. Notavelmente, os artigos publicados em revistas científicas que endossaram as diretrizes do ICMJE apresentaram uma maior probabilidade de ter declarações de divulgação para todos os autores. Da mesma forma, os artigos nos quais todos os autores incluíram declarações de divulgação eram mais propensos a aparecer em revistas com fatores de impacto maiores (fator de impacto mediano de 11,6 contra 3,1). Esses pesquisadores concluíram que mesmo as raras divulgações de interesses financeiros não eram divulgadas de maneira coerente, sugerindo que havia problemas com a transparência na literatura cardiovascular, com potenciais implicações no cuidado com os pacientes. Os dados sugeriram que as incoerências observadas decorriam das políticas das revistas científicas e comportamento dos autores42. Muitos poderiam arguir que um sistema de divulgação incoerente é mais prejudicial que a inexistência de qualquer tipo de divulgação.
Mais recentemente, Blum e cols.6 analisaram as políticas de COI das 10% maiores revistas médicas, de acordo com seu fator de impacto. As instruções aos autores e os documentos de submissão de artigos foram pesquisados eletronicamente, com sintagmas relativos ao COI, utilizando um formulário padronizado. Um total de 262 revistas científicas foram analisadas. Dessas, 85% optaram pela divulgação de COI na instrução aos autores e outros 4% por outros documentos de submissão. Os links para políticas específicas sobre o COI foram encontrados dentro da instrução para os autores em apenas 25% das revistas. Embora 77% das revistas tenham fornecido definições sobre o COI, declarações de divulgação assinadas foram solicitadas por apenas 54% das revistas. A divulgação de auxílios-viagem foi solicitada por 12% das revistas científicas. Curiosamente, a categoria da revista científica influenciou as exigências de divulgação de COI. Essa solicitação foi maior para as revistas de medicina interna do que para as revistas de áreas de especialidade, para as revistas científicas no quartil superior, de acordo com fator de impacto e para as revistas científicas que endossaram as diretrizes do ICMJE6.
Nossos dados sobre as políticas e exigências de divulgação de COI das NSCJ da ESC sugerem que essa questão permanece controversa e não é tratada de maneira uniforme pelas revistas científicas. Baseamo-nos no autorrelato por editores de revistas científicas. No entanto, dada a natureza anônima da nossa pesquisa, não acredito que haja qualquer razão para questionar a precisão de seus relatórios.
Em outubro de 2009, o ICMJE propôs um formato eletrônico "uniforme" para a divulgação de COI11. Foram abordadas quatro áreas principais: associações de autores com entidades que apoiaram o artigo apresentado (prazo indeterminado), associações com entidades comerciais com potencial interesse na área geral do artigo (prazo de 36 meses), associação financeira de seu cônjuge e filhos e, finalmente, associações não financeiras potencialmente relevantes para o artigo submetido. Cada autor deve divulgar os recursos recebidos diretamente, ou por meio da instituição correspondente, que foram utilizados para concluir a pesquisa. Além disso, todas as fontes de receitas relevantes para o trabalho submetido, pagas por terceiros antes da apresentação e qualquer relacionamento de longo prazo relevante, mesmo se encerrados, devem ser divulgadas. As receitas financeiras devem ser divulgadas a despeito do valor. Um manual para os autores e uma amostra preenchida foi fornecida em formato PDF. O formulário de divulgação foi disponibilizado para download em
O ICMJE permitiu um período de teste até abril de 2010, quando as sugestões de submissão foram incentivadas12. Em decorrência dos comentários recebidos, o formulário foi modificado. As questões levantadas foram essencialmente técnicas e éticas relativas a associações não financeiras. Assim, a clareza para autores não nativos na língua inglesa foi aprimorada (incluindo um glossário de termos). Além disso, devido às dificuldades detectadas na definição de COI não financeiro, essa seção também foi modificada para ser menos intrusiva (e é apresentada atualmente como uma consulta aberta), mantendo a sua localização. Finalmente, as consultas sobre COI de membros da família foram removidas do formulário atualizado12.
A ideia por trás dessa iniciativa era a de facilitar e padronizar a divulgação uniforme do COI e facilitar o processo para os autores, tornando-o menos confuso para os leitores. Esse veículo uniforme "universal" permite que os autores gravem os formulários eletrônicos, que podem ser atualizados conforme necessário, e elimina a necessidade de reformatação da divulgação de informações para cada nova apresentação. Por fim, essa iniciativa eliminará as incoerências aparentes no relatório do COI, em decorrência das políticas de revistas científicas diferentes11,12.
As preocupações sobre COI não são novas. Em sua peça
Às vezes, a literatura médica é produzida de forma obscura. Os escritores profissionais, contratados pela indústria, podem agir como "ghostwriters" para produzir trabalhos cuja credibilidade será posteriormente aumentada com o convite de médicos acadêmicos para atuar como "autores convidados"33. Infelizmente, esses autores convidados raramente fazem contribuições significativas à concepção, análise e interpretação de dados33. Por outro lado, muitos cientistas atuantes podem ser relegados a um segundo plano pelos próprios patrocinadores. A afiliação a uma empresa farmacêutica não deve ser vista como prova de má-fé, uma vez que, conforme ressaltado anteriormente, as descobertas médicas mais importantes são feitas pela indústria farmacêutica.
As revistas científicas em geral fazem uso de duas armas principais para lidar com o COI: divulgação e exclusão44. No entanto, conforme discutido, as políticas de COI variam entre os editores. A divulgação não deve ser considerada como uma panaceia para lidar com o COI, mas, do ponto de vista editorial, lançar luz sobre a relação entre médicos e empresas farmacêuticas representa a melhor maneira de desatar este nó górdio44. Os editores devem decidir se publicam as informações divulgadas pelos autores sobre o potencial COI. Os editores possuem condições para decidir se o potencial COI é importante o suficiente para ser revelado6. No entanto, não parece clara a forma como os editores decidem publicar ou não as divulgações. Além do mais, a medida em que essa "divulgação secreta" pode afetar a integridade da revista científica ou o trabalho publicado permanece desconhecida7. Algumas revistas científicas divulgam sistematicamente todos os potenciais COIs relatados6. Não obstante, essa estratégia consome vultosos recursos editoriais, e foi acusada de introduzir o preconceito no julgamento de artigos por leitores e por macular todo o conteúdo do artigo. O valor de uma exaustiva divulgação sistemática de todos os potenciais COIs é altamente controverso. Essa prática não garante que os leitores serão capazes de determinar se o COI é significativo ou não. De fato, essa prática pode ser enganosa, uma vez que o viés pode ser percebido quando não está presente e passar despercebido quando for relevante. Embora o COI não implique qualquer comportamento impróprio, uma reação "à la McCarthy" pode apoiar equivocadamente a presunção de culpado até que se prove inocente23,33,47. O pêndulo oscila para a negligência, mas os editores responsáveis devem garantir que os seus leitores tenham acesso ao julgamento ponderado acerca da questão, pelo menor por ora.
Os editores estão muito ocupados e não podem realizar uma verificação criteriosa de todos os ensaios apresentados. Nossa pesquisa é coerente com relatórios anteriores7, sugerindo que quase nenhuma revista científica possui uma política formal de "verificação" de divulgações de COI7. Os editores não são policiais, mas, ao mesmo tempo, torna-se claro que alguma ação é esperada quando uma má-conduta é detectada. Muitas vezes os editores se comportam como "cães que ladram" com relação ao COI. Por outro lado, outros editores sugerem que a alegação de subinformação de COI deve ser rigorosamente investigada9. No entanto, os editores não possuem os recursos necessários para conduzir uma investigação abrangente, para esclarecer questões ardilosas e multifacetadas associadas ao COI. Na maioria dos casos seu papel final é o de unicamente levantar a questão com o leitor correspondente. Em verdade, as "correções" formais sobre o COI são raramente publicadas.
Todos os autores desta revisão apoiam a importância de divulgar o potencial COI quando um artigo científico é submetido à consideração de NSCJ da ESC. Mais do que isso, em caso de dúvida, é melhor errar do lado por excesso na divulgação, do que deixar os editores tomarem a decisão. A Iniciativa de Divulgação Uniforme da ICMJE representa um marco a esse respeito e prepara o terreno para uma maior transparência na publicação biomédica11,12. Portanto, encorajamos a NSCJ da ESC a progressivamente adaptar suas políticas para ser capaz de aderir a essa proposta editorial. No entanto, nessa jornada, algumas potenciais ressalvas devem ser cuidadosamente observadas. Em primeiro lugar, a divulgação de potenciais COI múltiplos, de menor porte e vagamente associados pode "diluir" a relevância do COI de maior significância que os leitores poderiam querer saber. Em segunda instância, alguns COI institucionais relevantes não são divulgados abertamente a todos os pesquisadores correspondentes e, portanto, podem ser impossíveis de declarar. Além do mais, muitas revistas científicas de grande porte com frequência permitem que grandes expoentes internacionais, com COI claro (definitivo e bem conhecido), sistematicamente declarem a inexistência de COI em seus trabalhos. Jovens cientistas podem ver essa prática como confusa e perturbadora, enquanto outros consideram essa inconsistência como prova de que todo o processo é completamente hipócrita. Por fim, as principais diferenças socioculturais entre os países também devem ser levadas em consideração. A maioria dos médicos europeus (incluindo a maioria dos editores em segundo plano neste artigo) frequentemente recebem bolsas de viagem ocasionais de diversas empresas farmacêuticas para participar em reuniões de sociedades médicas e, até agora, não há divulgação sistemática sobre potencial COI. A situação, no entanto, é bastante diferente do outro lado do Atlântico, onde essas práticas são consideradas conduta inadequada, ou até má-fé, por alguns anos. Na América do Norte, o apoio direto (incluindo viagens) de programas de CME por parte da indústria é proibido, ao passo que essa prática é considerada aceitável na maioria dos países europeus19. Os editores da NSCJ devem ser alertados para a necessidade de lidar com significativos problemas em suas respectivas revistas científicas, de maneira alinhada com as políticas e práticas locais48. Medidas progressivas devem ser tomadas para garantir uma sistemática abordagem dessas questões editoriais relacionadas a COI. No entanto, o bom senso e a razoabilidade devem prevalecer, para que se alcance um equilíbrio entre a pragmática e a utopia.
Os consumidores de estudos médicos esperam por um sistema confiável de divulgação, nos quais jornais e autores forneçam informações de forma adequada e consistente. Há um estigma em torno do relato de COI, que deve ser progressivamente superado. A ESC recentemente definiu uma política geral para o COI49. Este estudo oferece outra estrutura para entender melhor o COI de uma perspectiva editorial. Esta pesquisa sobre as políticas de COI das NSCJ da CES e as exigências de divulgação confirma que esse tema é pouco e não uniformemente tratado pelas revistas acadêmicas. São necessárias outras ações para aumentar a conscientização da importância da divulgação do COI e promover políticas destinadas a aumentar a transparência em pesquisas biomédicas.
Nenhum dos autores editores deste trabalho teve qualquer potencial conflito de interesses que precise ser divulgado com relação a este trabalho.
Gostaríamos de agradecer pelo apoio e assistência de Iris Chapuis, Lone Kristoffersen, Collin Isabelle e Muriel Mioulet, do Departamento de Relações das Sociedades Cardíacas Nacionais da ESC, na Heart House.
Esta é uma iniciativa de publicação conjunta implementada simultaneamente por todas as Revistas Científicas de Cardiologia Nacionais Coligadas da Sociedade Europeia de Cardiologia
Fernando AlfonsoI, Adam TimmisII, Fausto J. PintoIII, Giuseppe AmbrosioIV, Hugo EctorV, Piotr KulakowskiVI, Panos VardasVII, Loizos Antoniades (Editor-in-Chief, Cyprus Heart Journal), Mansoor Ahmad (Editor-in-Chief, Cyprus Heart Journal), Eduard Apetrei (Editor-in-Chief, Revista Română de Cardiologie), Kaduo Arai (Editor-in-Chief, Avances Cardiológicos), Jean-Yves Artigou (Editor-in-Chief, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux Pratique), Michael Aschermann (Editor-in-Chief, Cor et Vasa), Michael Böhm (Editor-in-Chief, Clinical Research in Cardiology), Leonardo Bolognese (Editor-in-Chief, Giornale Italiano Di Cardiologia), Raffaele Bugiardini (Editor-in-Chief, Journal of Cardiovascular Medicine), Ariel Cohen (Editor-in-Chief, Archives of Cardiovascular Diseases), Istvan Edes (Editor-in-Chief, Cardiologia Hungarica, Joseph Elias (Editor-in-Chief, Heart News), Javier Galeano (Editor-in-Chief, Journal of the Paraguayan Society of Cardiology), Eduardo Guarda (Editor-in-Chief, Revista Chilena de Cardiologia), Habib Haouala (Editor-in-Chief, Cardiologie Tunisienne), Magda Heras (Editor-in-Chief, Revista Española de Cardiología), Christer Höglund (Editor-in-Chief, Svensk Cardiology), Kurt Huber (Editor-in-Chief, Journal für Kardiologie), Ivan Hulin (Editor-in-Chief, Cardiology Letters/Kardiológia), Mario Ivanusa (Editor-in-Chief, Kardio List), Rungroj Krittayaphong (Editor-in-Chief, Thai Heart Journal), Chi-Tai Kuo (Editor-in-Chief, Acta Cardiologica Sinica), Chu-Pak Lau (Editor-in-Chief, Journal of the Hong Kong College of Cardiology), Victor A. Lyusov (Editor-in-Chief, Russian Cardiology Journal), Germanas Marinskis (Editor-in-Chief, Seminars in Cardiovascular Medicine), Manlio F Márquez (Editor-in-Chief, Archivos de Cardiología de México), Izet Masic (Editor-in-Chief, Medical Archives), Luiz Felipe Pinho Moreira (Editor-in-Chief, Arquivos Brasileiros de Cardiologia), Alexander Mrochek (Editor-in-Chief, Cardiology in Belarus), Rafael G. Oganov (Editor-in-Chief, Cardiovascular Therapy and Prevention; Editor-in-Chief, Rational Pharmacotherapy in Cardiology), Dimitar Raev (Editor-in-Chief, Bulgarian Cardiology), Mamanti Rogava (Editor-in-Chief, Cardiology and Internal Medicine XXI), Olaf Rødevand (Editor-in-Chief, Hjerteforum), Vedat Sansoy (Editor-in-Chief, Archives of the Turkish Society of Cardiology), Hiroaki Shimokawa (Editor-in-Chief, Circulation Journal), Valentin A. Shumakov (Editor-in-Chief, Ukrainian Journal of Cardiology), Carlos Daniel Tajer (Editor-in-Chief, Revista Argentina de Cardiologia), Ernst E. van der Wall (Editor-in-Chief, Netherlands Heart Journal), Christodoulos Stefanadis (Editors-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology), Jørgen Videbæk (Editor-in-Chief, Cardiologisk Forum), Thomas F. Lüscher (Editor-in-Chief, Kardiovaskuläre Medizin).
Endereço para correspondência: Fernando Alfonso Interventional Cardiology Cardiovascular Institute Clínico San Carlos University Hospital Plaza de Cristo Rey Ciudad Universitaria Madrid. Spain E-mail:
Disclosure of potential conflicts of interest (COI) is used by biomedical journals to guarantee credibility and transparency of the scientific process. COI disclosure, however, is not systematically nor consistently dealt with by journals. Recent joint editorial efforts paved the way towards the implementation of uniform vehicles for COI disclosure. This paper provides a comprehensive editorial perspective on classical COI-related issues. New insights into current COI policies and practices among European Society of Cardiology national cardiovascular journals, as derived from a cross-sectional survey using a standardised questionnaire, are discussed.
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IIEditor-in-Chief, Heart
IIIEditor-in-Chief, Revista Portuguesa de Cardiologia
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VEditor-in-Chief, Acta Cardiologica
VIEditor-in-Chief, Kardiologia Polska
VIIEditor-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology
Correspondence to
Disclosure of potential conflicts of interest (COI) is used by biomedical journals to guarantee credibility and transparency of the scientific process. COI disclosure, however, is not systematically nor consistently dealt with by journals. Recent joint editorial efforts paved the way towards the implementation of uniform vehicles for COI disclosure. This paper provides a comprehensive editorial perspective on classical COI-related issues. New insights into current COI policies and practices among European Society of Cardiology national cardiovascular journals, as derived from a cross-sectional survey using a standardised questionnaire, are discussed.
The scientific process relies on trust and credibility1-5. The scientific community demands high ethical standards in biomedical research and the publication of scientific content1-5. During the past decade, disclosure of conflicts of interest (COI) (also called competing loyalties, competing interests or dual commitments) has been considered as key to guaranteeing the credibility of the scientific process6-10. Biases in design, analysis and interpretation of studies may arise when authors or sponsors have vested interests6-10. Therefore, COI should be made clear to the readers to facilitate their own judgement and interpretation of their relevance and potential implications. Authors are responsible for fully disclosing potential COI6-10. Failure to do so has shaken the confidence of the public, health professionals and scientists in the peer-reviewed medical literature6-10.
According to the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) COI exist when an author (or the author's institution), reviewer or editor have financial or personal relationships that inappropriately influence (bias) his or her actions1,11,12. The potential for COI exists regardless of whether the individual believes that the relationships affect his or her scientific judgement. Aside from financial relationships, COI may emerge from personal relationships, academic competition and intellectual passion. To prevent ambiguity, authors should be explicitly asked to state whether COI exist or do not exist. Editors should publish this information if they believe it is important in judging the manuscript1,11,12.
Traditionally, biomedical journals have followed standard practices to ensure COI disclosure. Further efforts to improve transparency and protect the integrity of research, including specific recommendations and guidelines to disclose COI, have been recently proposed by many organisations1-10. However, ensuring adequate reporting of all sources of financial support is becoming increasingly challenging for editors as a result of the growing complexity of funding mechanisms. Furthermore, journals have different policies about COI disclosure which can cause confusion as the same author may report different information in different journals which, in turn, might jeopardise the confidence of the readers11,12. To overcome these problems, the ICMJE proposed the use of a common vehicle to report COI and, in October 2009, launched an electronic 'uniform' format for COI disclosure11,12.
The editors' network of the European Society of Cardiology (ESC) is committed to promoting the dissemination and implementation of high-quality editorial standards among ESC National Societies Cardiovascular Journals (NSCJ)13-16. This report examines the issue of COI from a global and didactic perspective and provides new insights into current policies and practices among ESC NSCJ.
To determine the status of COI and disclosure requirements among ESC NSCJ a web-based, comprehensive, structured and standardised questionnaire was specifically devised. The questionnaire was exhaustive and dealt with all relevant editorial topics related to COI. Previous publications on COI (from year 2005 to 2010) were retrieved from PubMed (Medline search terms: 'conflict of interest', 'competing interest' and 'disclosure') and carefully reviewed to identify issues relevant to COI. Items included in the questionnaire were eventually determined after an internal discussion among the nucleus members of the Editors' Network. For the sake of simplicity some related items and confusing or redundant topics were subsequently removed from the final questionnaire. Eventually, a total of 48 different items were included in the survey. Questions were grouped into three main areas of interest: (1) authors; (2) reviewers; (3) editors. Furthermore, additional feedback about the interest generated by the ICMJE 'uniform' COI disclosure initiative was also explicitly requested. Spaces for free text comments were made available for each main area of interest.
In June 2010 the web-based survey was sent from the ESC European Heart House to all editors-in chief of the ESC NSCJ and, in a second wave (July 2010), to the ESC Affiliated Cardiac Societies. A specific claim was made for the editor-in-chief in person to complete the survey. The invitation suggested that a meeting between the editor-in-chief, associated editors and corresponding journal staff should be organised, to discuss the results of the requested information, before returning the questionnaire. A URL link to the web-based survey was provided in the invitation letter to allow editors to enter the survey. When no answer was obtained the corresponding National Cardiac Society was contacted directly. Conventional mailing was also used as required. Up to five separate requests were sent over the year and thereafter missing journals were classified as non-responders.
The final electronic records were carefully analysed by ESC personnel at the European Heart House and by the nucleus members of the ESC Editors' Network. Attention was paid to detecting missing data, major inconsistencies or errors. Additional clarifications were requested from the corresponding editors as needed. Data are presented as global results and anonymised for individual journals.
A total of 46 journals answered the survey. Of these, 35 belong to the ESC NSCJ and 11 to journals of Affiliated Cardiac Societies. This represents a response of 83% (35/42) of known NSCJ and 58% (11/19) for Affiliated Cardiac Societies. ESC NSCJ are highly heterogeneous in objectives, format and in scientific content13. Accordingly, some editors declined to answer the survey because they felt that COI policies did not apply to their journals (lack of original articles, small bulletins, contents with just social news, etc) (data not shown).
Research is becoming progressively complex and quality standards increasingly demanding17-24. As a result, conducting clinical studies is becoming more expensive and the role of sponsors to ensure the viability of research projects is becoming critical. However, funding from different sources may directly affect investigators and COI may inappropriately influence their actions or judgement17-24. Subtle biases in design and interpretation may arise when a sponsor stands to gain from the report17.
Pharmaceutical and technological companies are responsible for most important advancements in medical knowledge17-24. Patients, doctors and society as a whole benefit from this unique effort and should be grateful for the research commitment by the industry. More than 75% of all clinical trials are funded by drug companies25,26. Likewise, the bulk of research has moved from academic centres to direct contracts between sponsors and private organisations27,28. For-profit, contract research organisations, currently consume more than 60% of research funding from industry25-28. This could be a result of their ability to complete trials more rapidly than academic institutions8,25. This phenomenon explains the gradual loss of the academic establishment's influence on the 'research agenda'25-29. Although the most cited articles continue to be generated by authors with academic affiliations, the number of trials financed exclusively by industry has increased exponentially30.
This paradigm shift has major consequences25-29. First, many scientifically relevant issues are decreasingly likely to be investigated (orphan studies). Second, many studies8,31,32 suggest that, in comparison with non-sponsored research, sponsored trials are published less frequently, raising the concern of publication bias29. Although the industry has been blamed for preferential publication of studies with positive outcomes, this problem also affects government-funded research8,31-35. To reduce the effect of publication bias, trials must be registered in publicly accessible repositories29. Industry-supported research has also been associated with multiple reporting of studies with positive outcomes8,36. This practice might affect results of subsequent reviews, meta-analyses and even clinical practice guidelines. Alternatively, industry sponsorship has been associated with publication delays or restrictions8.
Finally, industry-sponsored trials have a three- to four-fold greater probability of obtaining favourable results than their non-sponsored counterparts8,31-33,37,38. Interestingly, all these differences do not appear to be related to inferior methodology in industry-financed trials. Bekelman
In 1997, Krimsky and Rothenberg found that only 16% of journals across all scientific disciplines had COI policies40. In addition, existing editorial policies were often not readily available to submitting authors41. However, a substantial increase in the prevalence of COI disclosure occurred over time. Initially, most journals only required authors to disclose potential COI. Subsequently, journals encouraged authors to sign COI disclosure statements. If signed statements are not obtained from all authors, it remains possible that only the first author has reviewed the COI policy of the journal, leading to systematic under-reporting6. Interestingly, some journals that theoretically adhere to ICMJE recommendations do not have clear COI policies when critically analysed6. However, the journals with highest impact factors are more likely to have published COI policies6,41.
To better characterise COI policies, in 2006, Cooper
Other studies were more critical and analysed the information available directly from the journals yielding a different perspective. Interestingly, some of these studies focused on COI disclosures in cardiology. Weinfurt
More recently, Blum
Our data on ESC NSCJ COI policies and disclosure requirements suggest that this topic remains controversial and is not uniformly addressed by journals. We relied on self-reporting by journal editors. However, given the anonymous nature of our survey, we do not believe there is any reason to question the accuracy of their reports.
In October 2009 the ICMJE proposed an electronic 'uniform' format for COI disclosure11. Four main areas were addressed: authors' associations with entities that supported the submitted manuscript (indefinite time frame), associations with commercial entities with potential interest in the general area of the manuscript (time frame 36 months), financial association of their spouse and children and, finally, non-financial associations potentially relevant to the submitted manuscript. Each author should disclose resources received directly, or via the corresponding institution, which were used to complete the investigation. Additionally, all sources of revenues relevant to the submitted work paid by any third party before the submission and any relevant long-term relationship, even if ended, should be disclosed. Financial revenues should be disclosed regardless of the amount. A guide for authors and a completed sample was provided in PDF format. The reporting form was made available at
The ICMJE allowed a period of beta-testing until April 2010 when submission of suggestions was encouraged12. As a result of the feedback comments, the form was modified. Concerns raised were mainly technical and ethical regarding inquiries about non-financial associations. Accordingly, clarity was enhanced for non-native English speakers (including a glossary of terms). Additionally, owing to the difficulties detected in defining non-financial COI, this section was also modified to be less intrusive (currently presented as an open query) while keeping its locus. Finally, queries about COI in family members were removed from the updated form12.
The idea behind this initiative was to facilitate and standardise uniform disclosure of COI and to make the process easier for authors and less confusing to readers. This uniform 'universal' vehicle allows authors to save the electronic forms that can be updated as needed and eliminates the need for reformatting disclosure information for each new submission. Finally, this will eliminate apparent inconsistencies in the report of COI as a result of different journal policies11,12.
Concerns about COI are not new. In his play
Journals typically use two main weapons to deal with COI: disclosure and exclusion44. However, as discussed, policies for COI vary widely among editors. Disclosure should not be considered as a panacea to deal with COI but, from an editorial perspective, casting daylight on the relationship between doctors and pharmaceutical companies represents the best way to untie this Gordian knot44. Editors should decide whether to publish the information disclosed by authors about potential COI. Editors have the 'discretion
Editors are very busy and cannot conduct a forensic check on every submitted trial. Our survey is consistent with prior reports7 suggesting that almost no journal has a formal policy of 'verification' of COI disclosures7. Editors are not policemen but, at the same time, it becomes clear that some action is expected when misconduct is detected. Many times editors behave as a 'toothless watchdog' regarding COI. Alternatively, other editors suggest that allegation of under-reported COI should be rigorously investigated9. However, editors do not have the resources required to conduct a full investigation to clarify elusive and multifaceted COI-related issues. In most cases their final role is just to raise the issue with the corresponding dean. Notably, formal 'corrections' about COI are rarely published.
All authors of this review support the importance of disclosing potential COI when a scientific paper is submitted for consideration to any ESC NSCJ. Moreover, when in doubt it is better to err on the side of over-disclosure and let the editors make the decision. The ICMJE Uniform Disclosure Initiative represents a milestone in this regard and paves the way for further transparency in biomedical publishing11,12. Therefore, we encourage ESC NSCJ to progressively adapt their policies in order to be able to adhere to this editorial proposal. However, in this journey, some potential caveats should be carefully heeded. First, exhaustive disclosure of multiple, minor and vaguely related potential COI might 'dilute' the relevance of real major COI that most readers would be interested to know. Second, some relevant institutional COI are not openly disclosed to all corresponding researchers and, accordingly, these may be impossible to declare. Third, many major journals frequently allow senior international opinion leaders with clear (definitive and well-known) COI to systematically declare the absence of COI in their papers. Young scientists may perceive this as confusing and disturbing while others will regard this inconsistency as evidence that the whole process is completely hypocritical. Finally, major sociocultural differences among countries should be also taken into account. Most European doctors (including most editors in the byline of this article) frequently receive occasional travel grants from diverse pharmaceutical companies to attend medical society meetings and, up to now, these have not been systematically disclosed as potential COI. The situation, however, is quite different on the other side of the Atlantic where such practices have been considered inadequate or even misconduct for a number of years. In North America, direct support (including travel) of CME programmes by industry is prohibited while this practice is considered acceptable in most European countries19. NSCJ editors should be alerted to the need to deal with these vexing problems in their respective journals in line with local policies and practices48. Progressive steps should be taken to ensure a systematic approach to these COI-related editorial issues. However, commonsense and reason should prevail in order to achieve a balance between the pragmatic and utopian.
Consumers of medical scholarship expect a reliable system of disclosure, in which journals and authors make disclosures appropriately and consistently. There is a stigma surrounding the reporting of COI that should be progressively overcome. The ESC has recently defined a general policy for COI49. This review provides another framework to better understand COI from an editorial perspective. This survey on ESC NSCJ COI policies and disclosure requirements confirms that this topic is poorly - and not uniformly - dealt with by journals. Further actions are required to increase awareness of the importance of COI disclosure and to promote policies aimed at enhancing transparency in biomedical research.
None of the editors authors of this paper had any potential conflict of interest that needs to be disclosed in relation to this manuscript.
We are grateful for the support and assistance of Iris Chapuis, Lone Kristoffersen, Isabelle Collin and Muriel Mioulet from the ESC National Cardiac Societies Relations Department at the Heart House.
This is a joint simultaneous publication initiative involving all interested National and Affiliated Cardiovascular Journals of the European Society of Cardiology.
Fernando Alfonso1, Adam Timmis2, Fausto J. Pinto3, Giuseppe Ambrosio4, Hugo Ector5, Piotr Kulakowski6, Panos Vardas7, Loizos Antoniades (Editor-in-Chief, Cyprus Heart Journal), Mansoor Ahmad (Editor-in-Chief, Cyprus Heart Journal), Eduard Apetrei (Editor-in-Chief, Revista Română de Cardiologie), Kaduo Arai (Editor-in-Chief, Avances Cardiológicos), Jean-Yves Artigou (Editor-in-Chief, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux Pratique), Michael Aschermann (Editor-in-Chief, Cor et Vasa), Michael Böhm (Editor-in-Chief, Clinical Research in Cardiology), Leonardo Bolognese (Editor-in-Chief, Giornale Italiano Di Cardiologia), Raffaele Bugiardini (Editor-in-Chief, Journal of Cardiovascular Medicine), Ariel Cohen (Editor-in-Chief, Archives of Cardiovascular Diseases), Istvan Edes (Editor-in-Chief, Cardiologia Hungarica, Joseph Elias (Editor-in-Chief, Heart News), Javier Galeano (Editor-in-Chief, Journal of the Paraguayan Society of Cardiology), Eduardo Guarda (Editor-in-Chief, Revista Chilena de Cardiologia), Habib Haouala (Editor-in-Chief, Cardiologie Tunisienne), Magda Heras (Editor-in-Chief, Revista Española de Cardiología), Christer Höglund (Editor-in-Chief, Svensk Cardiology), Kurt Huber (Editor-in-Chief, Journal für Kardiologie), Ivan Hulin (Editor-in-Chief, Cardiology Letters/Kardiológia), Mario Ivanusa (Editor-in-Chief, Kardio List), Rungroj Krittayaphong (Editor-in-Chief, Thai Heart Journal), Chi-Tai Kuo (Editor-in-Chief, Acta Cardiologica Sinica), Chu-Pak Lau (Editor-in-Chief, Journal of the Hong Kong College of Cardiology), Victor A. Lyusov (Editor-in-Chief, Russian Cardiology Journal), Germanas Marinskis (Editor-in-Chief, Seminars in Cardiovascular Medicine), Manlio F Márquez (Editor-in-Chief, Archivos de Cardiología de México), Izet Masic (Editor-in-Chief, Medical Archives), Luiz Felipe Pinho Moreira (Editor-in-Chief, Arquivos Brasileiros de Cardiologia), Alexander Mrochek (Editor-in-Chief, Cardiology in Belarus), Rafael G. Oganov (Editor-in-Chief, Cardiovascular Therapy and Prevention; Editor-in-Chief, Rational Pharmacotherapy in Cardiology), Dimitar Raev (Editor-in-Chief, Bulgarian Cardiology), Mamanti Rogava (Editor-in-Chief, Cardiology and Internal Medicine XXI), Olaf Rødevand (Editor-in-Chief, Hjerteforum), Vedat Sansoy (Editor-in-Chief, Archives of the Turkish Society of Cardiology), Hiroaki Shimokawa (Editor-in-Chief, Circulation Journal), Valentin A. Shumakov (Editor-in-Chief, Ukrainian Journal of Cardiology), Carlos Daniel Tajer (Editor-in-Chief, Revista Argentina de Cardiologia), Ernst E. van der Wall (Editor-in-Chief, Netherlands Heart Journal), Christodoulos Stefanadis (Editors-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology), Jørgen Videbæk (Editor-in-Chief, Cardiologisk Forum), Thomas F. Lüscher (Editor-in-Chief, Kardiovaskuläre Medizin).