O lupus eritematoso sistêmico (LES) é a mais comum das doenças auto-imunes sistêmicas, ocorrendo com maior freqüência no sexo feminino, usualmente na faixa etária entre 16 e 55 anos1,2. Embora os rins classicamente sejam os órgãos mais acometidos no LES, o coração e a circulação cardiopulmonar também podem ser afetados de forma significativa3. Nesse contexto, a ocorrência de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica é rara e de tratamento imunossupressor específico ainda incerto.
Manifestação rara de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica aguda
Instituto do Coração (InCor)- HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é a mais comum das doenças auto-imunes sistêmicas, ocorrendo com maior freqüência no sexo feminino, usualmente na faixa etária entre 16 e 55 anos1,2. Embora os rins classicamente sejam os órgãos mais acometidos no LES, o coração e a circulação cardiopulmonar também podem ser afetados de forma significativa3. Nesse contexto, a ocorrência de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica é rara e de tratamento imunossupressor específico ainda incerto.
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é a mais comum das doenças auto-imunes sistêmicas, ocorrendo com maior freqüência no sexo feminino, usualmente na faixa etária entre 16 e 55 anos1,2. Embora os rins classicamente sejam os órgãos mais acometidos no LES, o coração e a circulação cardiopulmonar também podem ser afetados de forma significativa3. Nesse contexto, a ocorrência de edema agudo de pulmão associado à miocardite lúpica é rara e de tratamento imunossupressor específico ainda incerto.
Trata-se de paciente de 24 anos, sexo feminino, branca, natural e procedente da cidade de São Paulo, que compareceu ao serviço de emergência com queixa de febre, dor torácica difusa e dispnéia intensa há 1 dia. Referia quadro prévio de poliartrite aditiva, astenia, alopécia, mialgia e lesão eritematosa em face, permanecendo internada em outro serviço com provável diagnóstico de LES há 10 dias. Desde então fazia uso de prednisona 60mg/dia e hidroxicloroquina 400mg/dia. Negava hipertensão arterial sistêmica e demais comorbidades.
Ao exame físico da admissão encontrava-se em mal estado geral, taquicárdica (frequência cardíaca=120 batimentos por minuto), taquidispneica (frequência respiratória=32 incursões por minuto), com uso de musculatura acessória, saturação arterial periférica de oxigênio de 87%, pressão arterial de 130x70 mmHg, ictus não visível e palpável com uma polpa digital no quarto espaço intercostal normoposicionado sob a linha hemiclavicular esquerda, presença de bulhas rítmicas com atrito pericárdico audível em mesossistole e estertores finos crepitantes difusos bilateralmente à ausculta pulmonar. Ausência de frêmitos ã palpação cardíaca. Pulsos encontravam-se presentes bilateralmente, amplos e simétricos. Estase jugular presente bilateralmente à 45 graus. Nesse momento foi feito diagnóstico de insuficiência respiratória aguda por provável edema agudo pulmonar, optando-se por entubação orotraqueal, suporte ventilatório mecânico, administração de furosemida e nitroprussiato de sódio endovenoso.
Solicitado eletrocardiograma que mostrava taquicardia sinusal. Radiografia de tórax com cefalização de trama vascular, congestão venosa perihilar, presença de parênquima pulmonar com edema intersticial difuso e área cardíaca com aumento moderado (
Devido à gravidade do caso associada à disfunção miocárdica aguda, optado por iniciar pulsoterapia com metilprednisolona 1mg/Kg/dia por três dias consecutivos. Após dois dias a paciente apresentou melhora, sendo extubada, em uso de ventilação não invasiva intermitente, mantendo-se afebril, hemodinamicamente estável, com desaparecimento da taquicardia mantida, função renal preservada, sem outras intercorrências. A radiografia de tórax apresentava-se sem alterações. Repetido ecocardiograma trans-torácico que evidenciou recuperação importante da função cardíaca (fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 56%) e derrame pericárdico mínimo. Observou-se aumento dos níveis de complemento e foi descartado acometimento renal após realização de proteinúria na urina de 24 horas sem alterações.
A paciente recebeu alta hospitalar assintomática, em uso de prednisona 60mg/dia, captopril 25mg 3x/dia, carvedilol 12,5mg 2x/dia, digoxina 0,25mg/dia, cloroquina 250mg/dia, ácido fólico 5mg/dia e sulfametoxazol 800mg + trimetoprima 160 mg 3x/semana. Devido ao acometimento cardíaco, optou-se por realização de pulsoterapia mensal com ciclofosfamida em nível ambulatorial
O diagnóstico de LES foi realizado baseado nos critérios do
Na literatura é descrita a presença de alguma forma de doença cardíaca em 30% a 89% dos pacientes com LES1. Sua patogênese ainda não está completamente elucidada, sendo atualmente considerada como resultado da deposição de imunocomplexos e ativação do complemento. A agressão pela doença auto-imune pode ocorrer como pericardite, miocardite, endocardite de Libman-Sacks, hipertensão arterial pulmonar e coronariopatia, devendo ser rapidamente reconhecida para estabelecimento de adequada imunossupressão junto à terapêutica cardiológica específica. O tratamento precoce pode contribuir para redução da mortalidade e morbidade na doença, de forma que a cardiopatia no LES é considerada a terceira maior causa de morte, atrás apenas da nefropatia e das infecções1. Atualmente, o uso crônico de corticosteroides associado à inflamação crônica própria da doença pode levar à aterosclerose precoce, suscitando maior número de casos de isquemia miocárdica nesse grupo de pacientes1.
A pericardite é a forma mais comum de acometimento cardíaco no LES, presente em até 25% dos pacientes. Geralmente, observam-se pequenos derrames pericárdicos em pacientes assintomáticos em até 54% dos pacientes2,3. Sinais como febre, taquicardia, dor subesternal e atrito pericárdico podem estar presentes, assim como alterações eletrocardiográficas, que de forma geral são indistinguíveis de outras formas de pericardite. A presença de derrame pericárdico importante e casos de tamponamento cardíaco são raros3. O derrame pericárdico apresenta remissão após o tratamento imunossupressor adequado, assim como no caso apresentando, podendo transformar-se em pericardite constritiva3,4.
Referente à miocardite aguda, o diagnóstico definitivo é anatomopatológico. No entanto, o mesmo não é necessário na grande maioria dos casos. A presença de dor torácica e taquicardia mantida desproporcional à presença de febre pode acorrer assim como relatado5. Já sinais e sintomas clínicos de insuficiência cardíaca como no caso apresentado são incomuns, estando presentes em apenas 5% a 10% dos pacientes1-3,5. Existe enorme dificuldade diagnóstica da miocardite principalmente devido à presença de outros fatores potencialmente responsáveis por dano miocárdico, tais como anemia, hipertensão infecção e retenção hídrica secundária à doença renal ou ao uso de corticóides1. Além disso, miocardiopatia em pacientes com LES pode ter causas distintas como isquemia miocárdica (provocada por arterite coronariana, aterosclerose precoce, trombose ou embolia) e secundária à insuficiência mitral ou aórtica2. A presença de disfunção renal poderia retardar o diagnóstico devido à retenção hídrica decorrente. Porém, a ausência de tal manifestação atribui toda a sintomatologia à disfunção miocárdica.
Como descrito anteriormente, a disfunção ventricular decorrente da miocardite lúpica geralmente é de leve intensidade, com sintomas escassos ou ausentes4. O ecocardiograma pode mostrar principalmente redução da fração de ejeção (presente em 81% dos pacientes) e aumento de câmaras cardíacas4,5.
Marcadores de atividade inflamatória podem estar elevados em casos de miocardite lúpica. Além disso, os níveis de complemento séricos costumam estar reduzidos, refletindo a atividade da doença. Dentre todos os marcadores, a presença de anti-DNA tem sido associada à miocardite lúpica2. Elevação sérica de marcadores de necrose miocárdica como creatinoquinase fração MB (CKMB) e/ou troponina pode ocorrer na miocardite aguda, mas como em outras etiologias sua alteração não está presente em todos os casos e não guarda relação direta com a gravidade do quadro clínico2,3. Em alguns estudos anticorpos antimiocárdicos foram observados no sangue de pacientes com LES, porém sua relação com a ocorrência de miocardite aguda ainda é incerta1,2,6.
O edema agudo de pulmão associado à miocardite aguda é raro. A boa resposta clínica ao tratamento direcionado com uso de diuréticos, vasodilatadores endovenosos e ventilação mecânica não invasiva, associada ao quadro clínico clássico e à imagem observada na radiografia de tórax reforçam o diagnóstico de edema agudo de pulmão no caso relatado. Parece haver associação entre congestão venosa pulmonar e derrame pleural à radiografia de tórax em até 73% dos casos, mesmo não havendo a manifestação de edema agudo pulmonar5. Além disso, mesmo a presença de hemorragia alveolar discreta relatada no lavado broncoalveolar também pode por si só ser secundária à congestão venosa pulmonar, uma vez que microscopicamente não se observou a presença de macrófagos com hemossiderina. A atividade lúpica pulmonar é mais incomum do que a atividade cardíaca, e geralmente mesmo após o tratamento adequado costuma deixar algum grau de acometimento permanente significativo principalmente sob a forma de doença pulmonar restritiva, algo que não acorreu nesse caso2. A própria evolução da radiografia de tórax com desaparecimento dos sinais relatados corrobora o diagnóstico de edema agudo de pulmão.
O tratamento descrito para casos de disfunção ventricular grave sintomática compreende o uso de doses elevadas de corticóide via oral por 7 a 14 dias, associado à terapêutica cardiológica específica2,4. No caso descrito, devido à gravidade do quadro clínico optou-se por se utilizar pulsoterapia com corticóide endovenoso, associado posteriormente à ciclofosfamida. Alguns estudos mostram reversão do acometimento cardíaco com essa abordagem mais agressiva mesmo sem a presença de edema agudo pulmonar2-5,7. Não há na literatura estabelecido o que deve ser feito nesses casos, principalmente devido à raridade da manifestação. Obteve-se um bom resultado, inclusive com reversão da disfunção miocárdica observada à ecocardiografia transtorácica. A reversão do dano miocárdico é relatada em até 89% dos pacientes após 6 meses de seguimento, tanto com o uso de corticóide como de imunoglobulina endovenosa7-9. Além disso, algumas séries de casos demonstram não haver reincidência do quadro mesmo após quatro anos5,10.
O presente caso mostra que em pacientes jovens com quadro sugestivo de edema agudo de pulmão, o diagnóstico de miocardite aguda deve ser considerado como diferencial. Conforme descrito anteriormente, o LES apresenta-se como importante patologia nesse contexto, e sintomas associados à doença devem ser pesquisados. A associação com pericardite e o achado de área cardíaca normal com disfunção ventricular corroboraram a hipótese inicial, permitindo o rápido diagnóstico e o emprego da terapêutica imunossupressora adequada com conseqüente reversão completa da disfunção miocárdica. Neste paciente o emprego de pulsoterapia com corticóide endovenoso mostrou-se eficaz e seguro para o tratamento da manifestação cardíaca extrema de miocardite lúpica provável.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Endereço para correspondência: Alexandre de Matos Soeiro Rua Maranhão 680, ap. 81, Santa Paula 09530-440 - São Caetano do Sul, SP, São Paulo, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/05/11
Revisado recebido em 08/08/11
Aceito em 20/09/11
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is the most common systemic autoimmune disease, occurring more frequently in women, usually aged between 16 and 55 years1,2. Although classically the kidneys are the organs most affected in SLE, cardiopulmonary circulation and the heart may also be affected significantly3. In this context, the occurrence of acute pulmonary edema associated with lupus myocarditis is rare and specific immunosuppressive therapy remains unclear.
Instituto do Coração (InCor)- HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil
Correspondence
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is the most common systemic autoimmune disease, occurring more frequently in women, usually aged between 16 and 55 years1,2. Although classically the kidneys are the organs most affected in SLE, cardiopulmonary circulation and the heart may also be affected significantly3. In this context, the occurrence of acute pulmonary edema associated with lupus myocarditis is rare and specific immunosuppressive therapy remains unclear.
Patient 24, female, Caucasian, born and raised in São Paulo, who attended the emergency department complaining of fever, diffuse chest pain and severe dyspnea for 1 day. Reported a previous additive polyarthritis, asthenia, alopecia, myalgia, and erythematous lesions on the face, remained hospitalized in another hospital with a probable diagnosis of SLE for 10 days. Since then made use of prednisone 60 mg and hydroxychloroquine 400 mg daily. She denied hypertension and other comorbidities.
At the time of physical examination on admission she was in poor performance status, tachycardia (heart rate = 120 beats per minute), tachydyspneic (respiratory rate = 32 breaths per minute), using accessory muscles, peripheral arterial oxygen saturation of 87% blood pressure of 130x70 mmHg, cardiac apex not visible and palpable with a fingertip normopositioned over the fourth intercostal space under the left midclavicular line, the presence of rhythmic sounds with pericardial friction audible in midsystolic fine crackling rales and bilaterally diffuse on auscultation. Absence of heart murmur on palpation. Pulses were present bilaterally, wide and symmetrical. Jugular stasis present bilaterally to 45 degrees. At this time the patient was diagnosed with acute respiratory failure probably due to acute pulmonary edema, opting for oral tracheal intubation, mechanical ventilatory support, administration of furosemide and intravenous sodium nitroprusside.
Electrocardiogram was performed and showed sinus tachycardia. The chest radiography showed cephalization of vasculature, venous congestion perihilar, presence of lung parenchyma with diffuse interstitial edema and moderate increase in heart size (
Due to the seriousness of the case associated with acute myocardial dysfunction, due to the decision to start with methylprednisolone pulse therapy 1mg/Kg/day for three consecutive days. After two days the patient improved, being extubated and using noninvasive ventilation intermittently, remaining feverless, hemodynamically stable, with disappearance of tachycardia maintained, preserved renal function, without other complications. The chest radiography showed no changes. It was repeated the trans-thoracic echocardiogram which showed significant recovery of cardiac function (ejection fraction of left ventricle 56%) and minimal pericardial effusion. We observed increased levels of complement, and renal involvement was discarded after completion of proteinuria in 24-hour urine with no changes.
The patient was discharged asymptomatic on prednisone 60mg/day, 25mg 3x/day captopril, carvedilol 12.5 mg 2x/day, digoxin 0.25 mg / day chloroquine 250mg/day, folic acid and sulfamethoxazole 800mg + 5mg/day trimethoprim 160 mg 3x/week. Due to cardiac involvement, it was decided to carry out monthly cyclophosphamide pulse therapy on an outpatient basis
The diagnosis of SLE was made based on the criteria of the
The literature described the presence of some form of heart disease by 30% to 89% of patients with SLE1. Its pathogenesis is not yet fully elucidated and is currently considered as a result of immune complex deposition and complement activation. The aggression by autoimmune disease may occur as pericarditis, myocarditis, Libman-Sacks endocarditis, pulmonary arterial hypertension and coronary artery disease and it should be quickly recognized for establishing adequate immunosuppression therapy with specific cardiologic therapy. Early treatment may contribute to reducing mortality and morbidity of the disease, so that the heart disease in SLE is considered the third leading cause of death, behind nephropathy and infections1. Currently the chronic use of corticosteroids associated with chronic inflammation of the disease itself can cause premature atherosclerosis, leading to more cases of myocardial ischemia in this group of patients1.
Pericarditis is the most common form of cardiac involvement in SLE, present in up to 25% of patients. Generally, there are small pericardial effusions in asymptomatic patients by up to 54% of patients2,3. Signs such as fever, tachycardia, substernal pain and pericardial friction may be present, as well as electrocardiographic changes, which are generally indistinguishable from other forms of pericarditis. The presence of significant pericardial effusion and cardiac tamponade cases are rare3. Pericardial effusion presents remission after appropriate immunosuppressive treatment, as in the case presented, it may evolve to constrictive pericarditis3,4.
Concerning acute myocarditis, the definitive diagnosis is anatomopathological. However, it is not necessary in most cases. The presence of chest pain and tachycardia sustained disproportionately to the presence of fever may occur as reported5. On the other hand, clinical signs and symptoms of heart failure as in our case are unusual, being present in only 5% to 10% of patients1-3,5. There are enormous difficulties in the diagnosis of myocarditis mainly due to the presence of other factors potentially responsible for myocardial damage, such as anemia, hypertension, infection and fluid retention secondary to renal disease or use of corticoids1. In addition, cardiomyopathy in patients with SLE may have different causes such as myocardial ischemia (caused by coronary arteritis, early atherosclerosis, thrombosis or embolism) and secondary to mitral or aortic failure2. The presence of renal dysfunction could delay diagnosis due to water retention. However, the absence of such manifestation attributes all the symptoms to myocardial dysfunction.
As described above, the ventricular dysfunction caused by lupus myocarditis is usually mild with few symptoms or absent4. The echocardiogram may show mainly reduced ejection fraction (present in 81% of patients) and increase in size of cardiac chambers4,5.
Markers of inflammatory activity may be elevated in cases of lupus myocarditis. In addition, serum complement levels are usually low, reflecting the disease activity. Among all markers, the presence of anti-DNA has been associated with lupus myocarditis2. Elevation of serum markers of myocardial necrosis such as creatine kinase MB fraction (CK-MB) and/or troponin may occur in acute myocarditis, but as in other etiologies its alteration is not present in all cases and not directly related to the severity of the clinical symptoms2,3. In some studies antimyocardial antibodies were observed in the blood of patients with SLE, but their relationship with the occurrence of acute myocarditis is still uncertain1,2,6.
The acute pulmonary edema associated with acute myocarditis is rare. The good clinical response to therapy oriented with diuretics, intravenous vasodilators and noninvasive mechanical ventilation, associated to the classical clinical symptoms and to the image observed on chest radiography reinforce the diagnosis of acute pulmonary edema in our case. There seems to be an association between pulmonary venous congestion and pleural effusion on chest radiography in up to 73% of cases, even without the manifestation of acute pulmonary edema5. Moreover, even the presence of mild alveolar hemorrhage reported in bronchoalveolar lavage alone may also be secondary to pulmonary venous congestion, since there was not observed microscopically the presence of macrophages with hemosiderin. The pulmonary lupus activity is more unusual than cardiac activity, and often even after appropriate treatment it usually leaves some degree of permanent significant impairment mainly in the form of restrictive lung disease, which has not occurred in this case2. The very improvement in chest X-ray with disappearance of reported symptoms corroborates the diagnosis of acute pulmonary edema.
The treatment described in cases of severe symptomatic ventricular dysfunction includes the use of high doses of oral steroids for 7 to 14 days, associated with specific cardiologic therapy2,4. In the case described, due to the severity of the clinical symptoms we chose to use pulse therapy with intravenous corticosteroid associated subsequently with cyclophosphamide. Some studies show reversal of cardiac involvement with this more aggressive approach even without the presence of acute pulmonary edema2-5,7. It is not established in the literature what should be done in these cases, mainly due to the rarity of the event. We obtained a good result, even with reversal of myocardial dysfunction observed at transthoracic echocardiography. Reversal of myocardial damage is reported in up to 89% of patients after 6 months of follow-up, both with the use of corticosteroids and endovenous immunoglobulin7-9. In addition, some case series have shown no recurrence of the symptoms even after four years5,10.
This case shows that in young patients with suggestive symptoms of acute pulmonary edema, the diagnosis of acute myocarditis should be considered as a differential. According to earlier description, SLE presents itself as an important condition in this context, and symptoms associated with the disease shall be investigated. The association with pericarditis and the finding of normal cardiac silhouette with left ventricular dysfunction corroborated the initial hypothesis, enabling rapid diagnosis and proper use of immunosuppressive therapy with subsequent complete reversal of myocardial dysfunction. In this patient the use of intravenous corticosteroid pulse therapy was effective and safe for the treatment of cardiac manifestation of apparent extreme lupus myocarditis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.