FUNDAMENTO: Medir Qualidade de Vida (QV) relacionada à saúde auxilia na avaliação da eficiência de um tratamento e identifica problemas de maior impacto na QV do paciente. No entanto, essas medidas são mais seguras se avaliadas por instrumentos genéricos e específicos conjuntamente, fazendo-se necessário verificar se há compatibilidade entre esses e evitar repetições e contradições entre os domínios. OBJETIVO: Descrever o perfil de qualidade de vida de pacientes hipertensos e avaliar a compatibilidade de um instrumento específico (MINICHAL) e outro genérico (SF-36). MÉTODOS: Cem pacientes hipertensos adultos em tratamento ambulatorial entrevistados. A média da QVRS medida pelo MINICHAL foi de 6,64 (DP 6,04) no estado mental e média de 5,03 (DP 4,11) no estado manifestações somáticas. As médias para o instrumento SF-36 foram por ordem de classificação: limitação por aspectos físicos 47,3 (DP 42,9), vitalidade 57,4 (DP 19,7), limitação por aspectos emocionais 58 (DP 44,7), capacidade funcional 58,7 (DP 27,8), dor 60,4 (DP 26,3), estado geral de saúde 60,7 (DP 22,7), saúde mental 66,8 (DP 22,1) e aspectos sociais 78 (DP 26,1). RESULTADOS: O MINICHAL apresentou correlação significativa (p < 0,001) com o SF-36 em todos os domínios. CONCLUSÃO: O MINICHAL provou ser um instrumento útil na avaliação da QVRS em pacientes hipertensos. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Universidade Federal do Maranhão - São Luiz, MA - Brasil
A Hipertensão Arterial (HA) é, isoladamente, o fator de risco mais importante para as Doenças Cardiovasculares (DCV), principal causa de mortalidade mundial. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)1, no Brasil, no total de óbitos, 20% a 50% são ocasionados por doenças cuja causa está associada à HA. Sua prevalência, com base em inquéritos populacionais, varia de 22,3% a 43,9% da população acima de 18 anos2.
Estudos mostram que os efeitos secundários do tratamento da HA estão associados a menor aderência e a abandono do tratamento medicamentoso, podendo interferir na Qualidade de Vida (QV) desses pacientes.
A OMS3 conceitua qualidade de vida como sendo "a percepção do indivíduo, de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações".
QV serve como indicador nos julgamentos clínicos de doenças específicas, avalia o impacto físico e psicossocial que as enfermidades podem acarretar para as pessoas acometidas, permitindo um melhor conhecimento acerca do paciente e de sua adaptação à condição de estar doente.
Existe uma variedade de instrumentos para avaliar a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS). Esses permitem avaliar o impacto de uma doença crônica sobre a vida do paciente e oferecem um tipo de resultado do tratamento baseado na percepção do próprio indivíduo sobre seu estado geral de saúde4.
Um instrumento largamente utilizado com a finalidade de refletir a QV dos pacientes em uma ampla variedade de populações, incluindo aspectos como função, disfunção e bem-estar emocional e físico, é o SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey)5-7. Os instrumentos específicos avaliam conceitos de saúde próprios de uma doença ou de uma intervenção. Em relação à hipertensão, existe um instrumento validado no Brasil: Mini-Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL)8,9. O uso simultâneo de ambos os instrumentos (genérico e específico) tem sido utilizado como estratégia para medir de forma completa a QVRS4.
O objetivo deste trabalho foi conhecer e mensurar a QV do paciente hipertenso em tratamento ambulatorial, utilizando dois instrumentos, um genérico e outro específico, além de verificar a concordância entre eles.
Realizou-se estudo observacional transversal com pacientes hipertensos acompanhados na Liga de Hipertensão Arterial, do Hospital Universitário Presidente Dutra, no período de março a maio de 2009.
Neste estudo, os pacientes foram incluídos independentemente do sexo a que pertencem, desde que maiores de 18 anos. A escolha dos pacientes foi por conveniência, sendo questionado a todos quais concordariam em participar da pesquisa. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico psiquiátrico de doença mental, pacientes com problemas associados ao uso de álcool ou outras drogas e mulheres grávidas ou em período de lactância.
Foram convidados para participar da pesquisa 109 pacientes hipertensos: 9 recusaram-se a participar, ficando um total de 100 participantes, sendo 61 mulheres e 39 homens.
Foram analisados dados sociodemográficos (idade, sexo, anos de estudo, estado civil e cor da pele, nível socioeconômico) e clínicos (pressão arterial sistólica e diastólica, tempo de diagnóstico de HAS, levantamento de comorbidades e fatores de risco cardiovascular como diabetes, dislipidemia, histórico de infarto, histórico de AVC, depressão, obesidade e problema renal), que foram coletados por meio de entrevista estruturada e os pacientes relatavam suas comorbidades. Nos casos de dúvida os dados eram confirmados no prontuário do paciente. A medida do peso na faixa ideal foi obtida pelo Índice de Massa Corporal (IMC), calculado a partir do peso e altura dos pacientes. A classificação empregada foi da OMS10. A pressão arterial foi medida três vezes consecutivas para cada paciente, com intervalo mínimo de 3 minutos entre as medidas. Foi utilizado o aparelho automático digital da marca OMRON HEM - 722C (OMRON Healthcare Inc., Kyoto, Japão), validado pelos protocolos da Association for the Advancement of Medical Instrumentation e British Hypertesion Society para pesquisas internacionais11.
Para a realização de análises, os valores da PA foram estratificados conforme os estágios de HAS, seguindo as diretrizes brasileiras de hipertensão, em controlados (PA < 140/90 mmHg), hipertensão estágio 1 (PAS entre 140-159 e PAD entre 90-99); estágio 2 (PAS entre 160-179 e PAD entre 100-109) e estágio 3 (PAS
O conhecimento sobre a doença foi avaliado mediante 10 perguntas, com respostas do tipo sim/não, padronizado por Strelec e cols.13 e utilizado em publicações nacionais8,14. O conhecimento considerado satisfatório foi para os pacientes que obtinham notas
Os instrumentos de avaliação da QV foram administrados em uma única entrevista para cada paciente.
Para avaliação da QVRS foram utilizados um instrumento específico de avaliação da QV em hipertensão (MINICHAL) e um instrumento genérico para avaliação da QV (SF-36), ambos validados no Brasil. O MINICHAL foi desenvolvido na Espanha em 2001 e contém 16 itens. Dez itens estão agrupados no domínio estado mental, e seis itens, no domínio manifestações somáticas. O domínio estado mental inclui as questões de 1 a 9 e possui pontuação máxima de 27 pontos. O domínio manifestações somáticas inclui as questões de 10 a 16, com pontuação máxima de 21 pontos15. Tanto a versão original em espanhol como a brasileira incluem uma última questão relativa ao impacto geral da HAS na QV do paciente.
Na entrevista com os pacientes foi solicitado que respondessem baseando-se nos últimos sete dias. A escala de pontuação é do tipo Likert com quatro possíveis respostas (0 = não, absolutamente; 1 = sim, um pouco; 2 = sim, bastante; 3 = sim, muito). Os pontos variam de 0 (melhor nível de saúde) a 30 (pior nível de saúde) para a dimensão estado mental e para a dimensão manifestações somáticas variam de 0 (melhor nível de saúde) a 18 (pior nível de saúde)16.
O MINICHAL foi originalmente desenvolvido para ser autoadministrado; entretanto, neste estudo, em razão da baixa escolaridade dos pacientes, o instrumento foi aplicado mediante entrevista estruturada.
Por fim, foi utilizado o questionário genérico SF-36 para avaliar aspectos qualitativos e quantitativos da QV dos pacientes6. Esse instrumento é um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação das alterações de saúde ocorridas no período de um ano e que, embora não seja usado para pontuar nenhuma das oito escalas anteriores, é de suma importância para o conhecimento da doença do paciente.
Para avaliação de seus resultados é dado um escore para cada questão, que posteriormente são transformados numa escala de 0 a 100, onde zero corresponde a um pior estado de saúde e 100, a um melhor, analisando cada dimensão separadamente. Propositalmente, não existe um único valor que resuma toda a avaliação, traduzindo-se num estado geral de saúde melhor ou pior, justamente para que, numa média de valores, evite-se o erro e não se identificar os verdadeiros problemas relacionados à saúde do paciente ou mesmo de subestimá-los17.
Como o trabalho presente propõe-se a correlacionar o SF-36 com o questionário MINICHAL, é necessário fazer a descrição do SF-36 em dois componentes. Ware e cols.18 propuseram a classificação dos domínios do SF-36 em dois grandes componentes: componente físico envolve os domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde; e componente mental envolvendo os domínios saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade. Os domínios estado geral da saúde e vitalidade também podem estar de forma indireta relacionados ao outro componente. Essa separação tem por finalidade visualizar, de forma genérica, esses dois grandes componentes que podem estar envolvidos de maneira distinta nas diversas doenças.
Na análise estatística, inicialmente, foi feita a análise descritiva (média, desvio padrão, máximo, mínimo, quartis, mediana) das variáveis numéricas, bem como tabelas de frequência e gráficos. Posteriormente, foi feita regressão múltipla entre as variáveis dependentes PAS e PAD e as variáveis independentes idade, sexo, tempo de diagnóstico, comorbidades, fatores de risco e número de medicamentos. Foi feita análise de variância (ANOVA) entre as variáveis PAS e PAD e, quando houvesse diferenças significativas (p < 0,05), realizado teste de Turkey para comparar as médias duas a duas. A correlação de Pearson foi realizada entre os domínios do MINICHAL e do SF-36. O nível de significância estatística utilizado foi de 5%.
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA), sendo realizada conforme as exigências da Resolução CNS nº 196/96, onde os sujeitos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assegurando assim, sua participação na pesquisa.
Foram entrevistados 100 pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial, sendo 39 homens e 61 mulheres. Na
A média de idade dos pacientes foi de 61,7 anos (DP 12,4); variando de 20 a 82 anos, onde 59% da população deste estudo eram idosos (
Quanto ao tempo de diagnóstico da HAS, a média foi de 9,39 anos (DP 7,32). A PAS apresentou média de 143,43 mmHg (DP 24,1) e a PAD, de 83,62 mmHg (DP 12,6). No que se refere ao controle da PA, 46% dos pacientes estão com a PA controlada. Quanto ao estágio da PA, 30% dos pacientes encontravam-se no estágio I; 17%, no estágio II; e 7%. no estágio III da doença.
Em relação à variável Conhecimento sobre a Hipertensão Arterial Sistêmica, a
Na
Não houve diferença significativa entre os níveis de PA e os domínios que avaliam a QV pelos instrumentos SF-36 e MINICHAL.
Em relação à variável sexo, houve diferença significativa (p < 0,05) no domínio estado mental do MINICHAL e nos domínios de capacidade funcional, dor, limitação por aspectos emocionais e saúde mental do SF-36 (
Dentre as comorbidades/fatores de risco CV: obesidade, depressão, histórico de infarto, histórico de AVC, insuficiência renal em tratamento conservador, história familiar de DCV, diabetes, dislipidemia e tabagismo, as que tiveram diferença significativa (p < 0,05) com a QV foram: depressão, obesidade e histórico familiar de DCV. Os dados se encontram nas
O MINICHAL e o SF-36 apresentaram correlação significativa entre si (p < 0,001) em todos os domínios (
Avaliar a QV é de extrema importância, pois esse conceito serve como um indicador nos julgamentos clínicos de doenças específicas, avalia o impacto físico e psicossocial que as enfermidades podem acarretar para as pessoas acometidas, permitindo melhor conhecimento acerca do paciente e de sua adaptação à condição de estar doente. Roca-Cusachs e cols.19 relataram que pacientes hipertensos possuíam diminuição significativa da QV quando comparados com normotensos.
Nesse estudo, 46% dos pacientes estão com a PA controlada. A PAS apresentou média de 143,4 mmHg e a PAD, de 83,6 mmHg. No Brasil, estudos de prevalência que relatam pacientes com PA controlada utilizando tratamento anti-hipertensivo apresentam taxa de variação de 20% a 33%2.
Observou-se que a amostra, apesar de apresentar baixo nível de escolaridade, possuía conhecimento satisfatório sobre a doença. A maioria deles obteve acerto em sete ou mais quesitos no questionário específico para avaliação do conhecimento da doença. Resultado similar foi encontrado em outro estudo, realizado no sul do país, que também apresentava uma amostra com nível educacional baixo, o que sugere que o conhecimento da doença não é afetado pela baixa escolaridade20. Em nosso caso, por se tratar de uma Liga Acadêmica de Hipertensão Arterial, existe uma preocupação especial em fornecer ao paciente um grande número de informações sobre a doença.
Em relação à Avaliação da QV pelo questionário genérico SF-36, os domínios tiveram os seguintes resultados:
Em relação à avaliação da QV pelo questionário específico MINICHAL, os resultados dos domínios foram os seguintes:
Não houve correlação entre os níveis de PA e a QV avaliada pelos instrumentos SF-36 e MINICHAL, o que está em acordo com outros trabalhos realizados no Brasil8,23. Entretanto, esses resultados diferem de um estudo chinês29 de base populacional, o qual verificou que em hipertensos com níveis pressóricos controlados a QV era superior à daqueles com níveis pressóricos não controlados.
Em relação à variável sexo, houve diferença significativa no domínio estado mental do MINICHAL e nos domínios de capacidade funcional, dor, limitação por aspectos emocionais e saúde mental do SF-36, demonstrando menor QV no sexo feminino. Esse resultado também foi observado no estudo original do MINICHAL, no qual o sexo feminino obteve pior pontuação no domínio estado mental16, assim como no estudo de tradução e validação do MINICHAL para o português (Brasil)15. Um estudo condizente com a pesquisa atual foi o de Liberman30 que, utilizando o SF-36, demonstrou que os pacientes do sexo masculino apresentaram valores maiores, com diferença significativa, em quase todos os domínios desse instrumento.
Mulheres referem mais frequentemente sentimentos de insatisfação e frustração, o que influi na QV, especialmente no domínio psicológico31. Além disso, homens têm em geral melhor capacidade para tolerar doenças crônicas sem serem afetados emocionalmente32.
Dentre as comorbidades e fatores de risco CV avaliados, as que estiveram associadas a uma menor QV foram: depressão, obesidade e história familiar de DCV. Indivíduos com diagnóstico de depressão mostraram pior avaliação da QV tanto no SF-36 (nos domínios capacidade funcional, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental) como nos dois domínios do MINICHAL. Esse resultado é semelhante ao estudo de Melchiors8, onde depressão foi a única variável que influenciou significativamente no resultado da QVRS em todos os domínios de ambos os instrumentos por ela utilizados (MINICHAL e WHOQOL-bref). Isso reforça o forte impacto da depressão na QVRS dos pacientes como já foi observado no Epidemiological Follow-up Study (NHEFS) of the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)33.
Quanto à obesidade, os pacientes apresentaram pior avaliação da QV tanto no SF-36 (os domínios vitalidade, aspectos sociais e saúde mental) como nos dois domínios do MINICHAL. No estudo de Magnobosco23, obesidade e diabetes parecem influenciar a QVRS dos participantes. Os participantes que não possuíam nenhuma dessas comorbidades apresentaram médias maiores dos escores em todos os domínios do SF-36. Quanto à obesidade isoladamente, apenas os domínios aspectos físicos, estado geral de saúde e aspectos emocionais apresentaram resultados estatisticamente significantes. No estudo de Melchiors8, pacientes obesos obtiveram um comprometimento na QV nos seguintes domínios: estado mental e estado somático (MINICHAL) e domínio físico (WHOQOL-bref). Alguns estudos mostram que obesos têm uma pior percepção da QV34 e verificou-se que melhora na dieta dos pacientes e perda de peso estiveram relacionadas a melhor QV35.
Indivíduos com história familiar de DCV apresentaram pior avaliação no SF-36 no domínio aspectos físicos, estado geral de saúde, aspectos sociais e limitação por aspectos emocionais. No MINICHAL, o estado somático foi o único afetado. No estudo de Melchiors8, indivíduos com história familiar de DCV apresentaram diferença significativa para o domínio psicológico do instrumento genérico WHOQOL-bref.
Quanto à análise de validade concorrente do MINICHAL, por meio dos índices de correlação, pode-se verificar que o MINICHAL apresentou correlação significativa com o SF-36 em todos os domínios. Houve correlação entre o domínio estado mental (MINICHAL) e o componente mental (domínios saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade) do SF-36. Essa mesma correlação também foi observada em relação ao domínio manifestações somáticas (MINICHAL) e componente físico (domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde) do SF-36. O MINICHAL demonstrou ser um instrumento útil para avaliação da QV em pacientes hipertensos, cujos resultados apresentaram correlação significativa com o instrumento genérico SF-36.
É necessário enfatizar que os resultados obtidos neste trabalho possuem um diferencial por se tratar de pacientes que pertencem a uma Liga de Hipertensão de um Hospital Universitário, onde provavelmente se encontrem mais informados e assistidos clinicamente, o que pode ter concorrido, por exemplo, para uma maior frequência de pacientes com a PA controlada e um alto nível do conhecimento da doença. No entanto, apesar dessa melhor assistência, os pacientes apresentaram uma diminuição na QV, o que está de acordo com outros estudos que avaliaram QV em hipertensos.
O MINICHAL apresentou correlação significativa com o SF-36 em todos os domínios, demonstrando ser um instrumento útil para a avaliação da QV em pacientes hipertensos, onde essas medidas de avaliação podem ser úteis no auxílio da escolha do tratamento mais adequado para pacientes hipertensos e em estudos populacionais que visem avaliar a QV dessa população.
1. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 2001;19(4):679-82.
2. Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Medina C, Gus M. Prevalence, awareness, and control of systemic arterial hypertension in the state of Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2004;83(5):429-33.
3. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. The WHOWOL Group. Psychol Med. 1998;28(3):551-8.
4. Diniz DP, Schor N. Qualidade de vida. São Paulo: Manole; 2006.
5. Cavalcante MA. Qualidade de vida de pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2007.
6. Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do Questionário Genérico de Avaliação de qualidade de vida "Medical outcomes study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)" [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
7. Silqueira SM. O questionário genérico SF-36 como instrumento de mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes hipertensos [tese]. Ribeirão Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2005.
8. Melchiors AC. Hipertensão arterial: análise dos fatores relacionados com o controle pressórico e a qualidade de vida [dissertação]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008.
9. Schulz RB. Tradução e Validação do Mini Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil) [monografia]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2006.
10. World Health Organization - Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1998.
11. Coleman A, Freeman P, Steel S, Shennan A. Validation of the Omron 705it (HEM-759-E) oscillometric blood pressure monitoring device according to the British Hypertension Society protocol. Blood Press Monit. 2006;11(1):27-32.
12. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):e24-79.
13. Strelec MA, Pierin AM, Mion D Jr. The influence of patient's consciousness regarding high blood pressure and patient's attitude in face of disease controlling medicine intake. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4):349-54.
14. Souza WA. Avaliação da adesão ao tratamento e dos resultados clínicos e humanísticos na investigação da hipertensão arterial resistente [tese]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas; 2008.
15. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Limós F, Toni PM. Validation of the short form of Spanish hypertension quality of life questionnaire" (MINICHAL) for Portuguese (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):127-31.
16. Badia C, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R, et al. Validation of the short form of the Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire (MINICHAL). Clin Ther. 2002;24(12):2137-54.
17. Ware JE Jr, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health survey: manual and interpretation guide. Boston: New England Medical Center; 1993.
18. Ware JE Jr, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczec A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care. 1995;33(4 Suppl):AS264-79.
19. Roca-Cusachs A, Dalfó A, Badia X, Arístegui I, Roset M. Relation between clinical and therapeutic variables and quality of life in hypertension. J Hypertens. 2001;19(10):1913-9.
20. Melchiors AC, Correr CJ, Pontarolo R, Santos FO, Souza RA. Quality of life in hypertensive patients and concurrent validity of Minichal-Brazil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):337-44.
21. Lima JC. Tradução para o português e validação do questionário específico para avaliação da qualidade de vida em hipertensos de Bulpitt e Fletcher [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
22. Gusmão JL, Pierin AM. Instrumento de avaliação da qualidade de vida para hipertensos de Bulpitt e Fletcher. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Esp):1034-43.
23. Magnobosco P. Qualidade de vida relacionada à saúde do indivíduo com hipertensão arterial integrante de um grupo de convivência [dissertação]. Ribeirão Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2007.
24. Black JM, Matassarin-Jacobs L. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
25. Brito DM, Araujo TL, Galvão MT, Moreira TM, Lopes MV. Qualidade de vida e percepção da doença entre portadores de hipertensão arterial. Cad Saúde Pública. 2008;24(4):933-40.
26. Maciel CL. Emoção, doença e cultura: o caso da hipertensão essencial. In: Romano BW. A prática da psicologia nos hospitais. São Paulo: Pioneira; 1994. p. 1-38.
27. Shapiro AP, Miller RE, King HE, Ginchereau EH, Fitzgibbon K. Behavioral consequences of mild hypertension. Hypertension. 1982;4(3):355-60.
28. Moreira TM, Araújo TL. Sistema interpessoal de Imogene King: as relações entre pacientes com hipertensão não aderentes ao tratamento e profissionais de saúde. Acta Paul Enferm. 2002;15(3):35-42.
29. Gu D, Reynolds K, Wu C, Chen J, Duan X, Muntner P, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China. Hypertension. 2002;40(6):920-7.
30. Liberman A. Estudo da qualidade de vida em pacientes com urgência hipertensiva [dissertação]. Campinas, SP: Pontifícia Universidade Católica; 2001.
31. Hollis LA. Sex comparisons in life satisfaction and psychosocial adjustment scores with an older adult sample: examining the effect of sex role differences in older cohorts. J. Women Aging. 1998;10(3):59-77.
32. Youssef RM, Moubarak II, Kamel MI. Factors affecting the quality of life of hypertensive patients. East Mediterr Health J. 2005;11(1-2):109-18.
33. Gaynes BN, Burns BJ, Tweed DL, Erickson P. Depression and health-related quality of life. J Nerv Ment Dis. 2002;190(12):799-806.
34. Fletcher AE, Bulpitt CJ, Tuomilehto J, Browne J, Bossini A, Kawecka-Jaszcz K, et al. Quality of life of elderly patients with isolated systolic hypertension: baseline data from Syst-Eur trial. Syst-Eur Trial Investigators. J Hypertens. 1998;16(8):1117-24.
35. Grimm RH Jr, Grandits GA, Cutler JA, Stewart AL, McDonald RH, Svendsen K, et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study. Arch Intern Med. 1997;157(6):638-48.
José Albuquerque de Figueiredo Neto • Rua Rui Ribeiro Mesquita - Ed. Dom Gabriel, apto 402 - Calhau - 65075-260 - São Luiz, MA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 25/10/11, revisado recebido em 25/10/11; aceito em 21/01/12.
BACKGROUND: Measuring health-related quality of life (QOL) helps evaluating the efficiency of a treatment and identifies problems with major impact on the patient's QOL. However, these measures are safer if assessed by generic and specific instruments together, where it is necessary to check for compatibility between these and avoid repetitions and contradictions between the domains. OBJECTIVE: To describe the quality of life of hypertensive patients and to evaluate the compatibility of a specific instrument (MINICHAL) and a generic instrument (SF-36). METHODS: One hundred adult hypertensive under outpatient care were interviewed. The mean HRQOL as measured by MINICHAL was 6.64 (SD 6.04) in mental status and average of 5.03 (SD 4.11) in the state of somatic manifestations. The means for the instrument SF-36 were in ranking order: limitation due to physical aspects 47.3 (SD 42.9), vitality 57.4 (SD 19.7), limitation due to emotional aspects 58 (SD 44.7), functional capacity 58.7 (SD 27.8), pain 60.4 (SD 26.3), general health condition 60.7 (SD 22.7), mental health 66.8 (SD 22.1) and social aspects 78 (SD 26.1). RESULTS: The MINICHAL significantly correlated (p <0.001) with the SF-36 in all domains. CONCLUSION: The MINICHAL proved to be a useful tool in the assessment of HRQOL in patients with hypertension. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Universidade Federal do Maranhão - São Luiz, MA - Brazil
Arterial Hypertension (AH) is the single most important risk factor for cardiovascular disease (CVD), the leading cause of mortality worldwide. According to the World Health Organization (WHO)1, in Brazil, out of the total deaths, 20% to 50% are caused by diseases whose cause is associated with AH. Its prevalence, based on population surveys, ranges from 22.3% to 43.9% of the population over 18 years2.
Studies show that the side effects of AH treatment are associated with lower rates of acceptance to follow the treatment and drug treatment abandonment, and may affect the quality of life (QOL) of these patients.
The WHO3 conceptualizes quality of life as "an individual's perception of their position in life, in the context of culture and system of values in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns."
QOL serves as an indicator in clinical trials for specific diseases, assesses the physical and psychosocial impact that the disorders may have on affected individuals, allowing a better knowledge about the patient and their adaptation to their unhealthy condition.
There is a variety of instruments to assess Health-Related Quality of Life (HRQOL). These allow us to evaluate the impact of a chronic illness on the patient's life and offer a type of treatment outcome based on the individual's own perception of their general health condition4.
The SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey)5-7 is a tool widely used to reflect the QOL of patients in a wide variety of populations, including aspects such as function, dysfunction and emotional and physical well-being. Specific instruments assess health concepts specific to a disease or an intervention. As for hypertension, there is a validated instrument in Brazil: Mini-Questionnaire of Quality of Life in Hypertension (MINICHAL)8,9. The simultaneous use of both instruments (generic and specific) has been used as a strategy to measure HRQOL4.
The objective of this study is to identify and measure the QOL of hypertensive patients in outpatient treatment, using two instruments, one generic and one specific, and check agreement between them.
We conducted a cross-sectional observational study in hypertensive patients followed up at the Hypertension League, at the Hospital Universitário Presidente Dutra from March to May 2009.
In this study, patients were included regardless of gender, as long as they were 18 years old. The choice of patients was for convenience. All of them were asked whether they would agree to participate in the study. The study excluded patients with a psychiatric diagnosis of mental illness, patients with problems associated with alcohol or other drugs and pregnant or breastfeeding women.
One hundred and nine hypertensive patients were invited to participate in the study, nine of whom refused to participate, leaving a total of 100 participants, 61 women and 39 men.
We analyzed demographic data (age, sex, years of education, marital status and ethnicity, socioeconomic status) and clinical data (systolic and diastolic pressure, time of diagnosis of hypertension, comorbidities and cardiovascular risk factors such as diabetes, dyslipidemia, history of myocardial infarction, history of stroke, depression, obesity and renal disease), which were collected through structured interviews and the patients reported their comorbidities. In doubtful cases, the data were confirmed in the patient's medical record. The measure of weight in the ideal range was obtained by Body Mass Index (BMI) based on the height and weight of patients. The classification employed was the one issued by the WHO10.Blood pressure was measured three consecutive times for each patient, with a minimum interval of 3 minutes between measurements. We used the digital automatic device OMRON HEM - 722C (Omron Healthcare Inc., Kyoto, Japan), validated by the protocols of the Association for the Advancement of Medical Instrumentation and those of the British Hypertension Society for international research11.
For the analyses, BP values were stratified according to the stages of hypertension, according to the Brazilian guidelines on hypertension in controlled patients (BP <140/90 mmHg), stage 1 hypertension (SBP 140-159 and DBP 90 - 99); stage 2 (SBP 160-179 and DBP 100-109) and stage 3 (SBP
Knowledge about the disease was assessed by 10 questions, with answers such as yes/no, standardized by Strelec et al13 and used in national publications8,14. The knowledge was considered satisfactory for those patients who obtained scores
The QOL assessment instruments were administered in a single interview for each patient.
For assessment of HRQOL, we used a specific instrument for assessing QOL in hypertension (MINICHAL) and a generic instrument for assessing QOL (SF-36), both validated in Brazil. The MINICHAL was developed in Spain in 2001 and contains 16 items. Ten items are grouped in the domain mental status, and six items in the domain somatic manifestations. The domain mental state includes questions 1-9 and has a maximum score of 27 points. The domain somatic manifestations includes questions 10 to 16, with a maximum score of 21 points15. Both the original version in Spanish and the Brazilian version include a final question on the overall impact of hypertension on the QOL of the patient.
In the interviews, the patients were asked to respond based on the last seven days. The score scale is the Likert scale with four possible answers (0 = absolutely not; 1 = yes, a little; 2 = yes, very; 3 = yes, very much). The points range from 0 (best level of health) to 30 (worst level of health) for the domain mental state and for the domain somatic manifestations range from 0 (best level of health) to 18 (worst level of health)16.
The MINICHAL was originally designed to be self-administered; however, in this study, due to the low education of patients, the instrument was administered through structured interviews.
Finally, we used the generic questionnaire SF-36 to assess qualitative and quantitative aspects of patients' QOL6. This instrument is a multidimensional questionnaire consisting of 36 items, comprehending 8 scales: functional capacity (10 items), physical aspects (4 items), pain (two items), general health (5 items), vitality (4 items), social aspects (2 items), emotional aspects (3 items), mental health (5 items) and a question designed to assess changes in health during the period of one year and, although it is not used to score any of the eight previous scales, it is of paramount importance for understanding the patient's illness.
For the evaluation of results, each question is score. The scores are then transformed into a scale of 0 to 100, where zero corresponds to the worst health condition and 100 the best health condition, considering each domain separately. Purposely, there is not a single value that summarizes the entire assessment, resulting in a better or worse general state of health in order to, on an average value, avoid error and avoid any failures to identify or even overestimate the real problems related to the patient's health17.
As this study intends to correlate with the SF-36 with the MINICHAL questionnaire, it is necessary to describe the SF-36 into two components. Ware et al18 proposed a classification of the SF-36 domains into two major components: the physical component involves functional capacity, physical aspects, pain and general health; and the mental component involves mental health, emotional aspects, social aspects and vitality. The domains general health and vitality can also be indirectly related to another component. This separation is intended to display, in a general way, these two major components that may be differently involved in different diseases.
A descriptive analysis was initially performed in the statistical analysis (mean, standard deviation, maximum, minimum, quartiles, median) of the numeric variables, as well as frequency tables and charts. Subsequently, multiple regression was performed between the dependent variables SBP and DBP and the independent variables age, sex, time of diagnosis, comorbidities, risk factors and number of medications. Analysis of variance (ANOVA) was made between SBP and DBP, and when there were significant differences (p <0.05), the Turkey test was performed to compare the means in pairs. The Pearson correlation was performed between the MINICHAL and SF-36 domains. The level of statistical significance was 5%.
The research study was approved by the Ethics Committee in Research of the Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA). It was conducted as required by Resolution CNS n º 196/96, where the individuals involved signed an informed consent (IC), thereby ensuring their participation in the study.
We interviewed 100 hypertensive outpatients, 39 men and 61 women.
The average age of patients was 61.7 years (SD 12.4), ranging from 20 to 82 years, where 59% of the population of this study were elderly (
As to the time of diagnosis of hypertension, the average was 9.39 years (SD 7.32). SBP averaged 143.43 mmHg (SD 24.1) and DBP, 83.62 mmHg (SD 12.6). With regard to BP control, 46% of patients have their BP under control. Regarding the stage of BP, 30% of patients were in stage I; 17% in stage II; and 7% in stage III of the disease.
As for the variable Knowledge of Hypertension,
There was no significant difference between BP levels and domains measuring QOL by the instruments SF-36 and MINICHAL.
Concerning gender, significant differences (p < 0.05) were observed in the domain mental state of MINICHAL and in the domains functional capacity, pain, limitation due to emotional aspects and mental health of SF-36 (
Among the comorbidities/CV risk factors: obesity, depression, history of myocardial infarction, history of stroke, renal failure in conservative treatment, family history of CVD, diabetes, dyslipidemia and smoking, those which had a significant difference (p < 0.05) with QOL were: depression, obesity and family history of CVD. The data are shown in
MINICHAL and SF-36 significantly correlated with each other (p < 0.001) in all domains (
Assessing QOL is of essence, as this concept serves as an indicator in clinical trials for specific diseases, assesses the physical and psychosocial impact that the disorders may have on affected individuals, allowing a better knowledge about the patient and their adaptation to their unhealthy condition. Roca-Cusachs et al19 reported that hypertensive patients had a significant reduction in QOL compared to normotensive patients.
In this study, 46% of patients have their BP under control. SBP averaged 143.4 mmHg and DBP, 83.6 mmHg. In Brazil, prevalence studies report that patients with controlled BP under antihypertensive treatment present a variation rate of 20% to 33%2.
It was observed that the sample, despite a low level of education, had satisfactory knowledge about the disease. Most of them got seven or more questions right in the specific questionnaire to evaluate their knowledge of the disease. A similar result was found in another study conducted in the South of Brazil, which also had a sample with low educational level, which suggests that knowledge of the disease is not affected by low educational level20. In our case, because it is an Academic League of Hypertension, there is a particular concern in providing the patients with lots of information about the disease.
Regarding the assessment of QOL through the generic questionnaire SF-36, the domains had the following results:
Regarding the assessment of QOL through the specific questionnaire MINICHAL, the results of domains were the following:
There was no correlation between levels of BP and QOL assessed by the instruments SF-36 and MINICHAL, which is consistent with other studies conducted in Brazil8,23. However, these results differ from a Chinese population-based study29, which found that in hypertensive patients with controlled blood pressure levels, QOL was better than that of those with uncontrolled blood pressure levels.
Concerning gender, significant differences were observed in the domain mental state of MINICHAL and in the domains functional capacity, pain, limitation due to emotional aspects and mental health of SF-36, revealing a worse QOL in the female sex. This result was also observed in the original study of MINICHAL, in which females had worse scores in the domain mental state16, as well as in the study of translation and validation of MINICHAL into Portuguese (Brazil)15. A study consistent with this one was conducted by Liberman30. By using the SF-36, it showed that male patients had higher values, with significant differences in almost all domains of this instrument.
Women more often report feelings of dissatisfaction and frustration, which influences the QOL, especially in the psychological domain31. Furthermore, men are generally better able to tolerate chronic diseases and remain emotionally32.
Among the comorbidities and cardiovascular risk factors evaluated, those that were associated with a lower QOL were depression, obesity and family history of CVD. Individuals diagnosed with depression showed a worse QOL assessment in both the SF-36 (in functional capacity, general health, vitality, social aspects and mental health) and in the two domains of MINICHAL. This result is similar to the study by Melchiors8 where depression was the only variable that significantly influenced the outcome of HRQOL in all domains of both instruments employed (MINICHAL and WHOQOL-bref). This reinforces the strong impact of depression on the HRQOL of patients, as observed in the Epidemiological Follow-up Study (NHEFS) of the first National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)33.
As for obesity, the patients had a poorer QOL assessment in both the SF-36 (in the domains vitality, social aspects and mental health) and in the two MINICHAL domains. In the study by Magnobosco23, obesity and diabetes appear to influence the HRQOL of participants. Those participants who did not have any of these comorbidities had higher average scores in all SF-36 domains. As to obesity alone, only the domains of physical aspects, general health and emotional aspects showed statistically significant results. In the study by Melchiors8, obese patients had an impaired QOL in the following domains: mental and somatic state (MINICHAL) and physical domain (WHOQOL-bref). Some studies show that obese patients have a worse perception of QOL34 and it was found that improvements in patients' diet and weight loss were related to better QOL35.
Individuals with a family history of CVD had a worse assessment in SF-36 in the domain physical aspects, general health, social aspects and emotional aspects. In MINICHAL, the somatic state was the only one affected. In the study by Melchiors8, individuals with family history of CVD showed significant difference for the psychological domain in the generic instrument WHOQOL-bref.
As to the analysis of concurrent validity for MINICHAL, through correlation coefficients, we observe that MINICHAL had a significant correlation with SF-36 in all domains. There was correlation between mental state (MINICHAL) and mental component (mental health, emotional aspects, social aspects and vitality) of the SF-36. The same correlation was also observed in somatic manifestations (MINICHAL) and the physical component (functional capacity, physical aspects, pain and general health) of SF-36. MINICHAL proved to be a useful instrument for assessing QOL in hypertensive patients, whose results significantly correlated with the generic instrument SF-36.
It should be emphasized that the results obtained in this study especially relate to patients who are part of a League of Hypertension of a University Hospital, where they are probably better informed and clinically assisted, which may have contributed, for example, to a greater frequency of patients with controlled BP and a high level of knowledge of the disease. However, despite this better care, the patients showed an impaired QOL, which is consistent with other studies that evaluated QOL in hypertensive patients.
MINICHAL significantly correlated with SF-36 in all domains, proving to be a useful tool for the assessment of QOL in hypertensive patients, where these assessment measures may be useful in helping to choose the most appropriate treatment for hypertensive patients and population-based studies aimed at evaluating the QOL of this population.
1. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 2001;19(4):679-82.
2. Gus I, Harzheim E, Zaslavsky C, Medina C, Gus M. Prevalence, awareness, and control of systemic arterial hypertension in the state of Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2004;83(5):429-33.
3. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. The WHOWOL Group. Psychol Med. 1998;28(3):551-8.
4. Diniz DP, Schor N. Qualidade de vida. São Paulo: Manole; 2006.
5. Cavalcante MA. Qualidade de vida de pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2007.
6. Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do Questionário Genérico de Avaliação de qualidade de vida "Medical outcomes study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)" [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1997.
7. Silqueira SM. O questionário genérico SF-36 como instrumento de mensuração da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes hipertensos [tese]. Ribeirão Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2005.
8. Melchiors AC. Hipertensão arterial: análise dos fatores relacionados com o controle pressórico e a qualidade de vida [dissertação]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008.
9. Schulz RB. Tradução e Validação do Mini Questionário de Qualidade de Vida em Hipertensão Arterial (MINICHAL) para o Português (Brasil) [monografia]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2006.
10. World Health Organization - Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1998.
11. Coleman A, Freeman P, Steel S, Shennan A. Validation of the Omron 705it (HEM-759-E) oscillometric blood pressure monitoring device according to the British Hypertension Society protocol. Blood Press Monit. 2006;11(1):27-32.
12. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2007;89(3):e24-79.
13. Strelec MA, Pierin AM, Mion D Jr. The influence of patient's consciousness regarding high blood pressure and patient's attitude in face of disease controlling medicine intake. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4):349-54.
14. Souza WA. Avaliação da adesão ao tratamento e dos resultados clínicos e humanísticos na investigação da hipertensão arterial resistente [tese]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas; 2008.
15. Schulz RB, Rossignoli P, Correr CJ, Fernández-Limós F, Toni PM. Validation of the short form of Spanish hypertension quality of life questionnaire" (MINICHAL) for Portuguese (Brasil). Arq Bras Cardiol. 2008;90(2):127-31.
16. Badia C, Roca-Cusachs A, Dalfó A, Gascón G, Abellán J, Lahoz R, et al. Validation of the short form of the Spanish Hypertension Quality of Life Questionnaire (MINICHAL). Clin Ther. 2002;24(12):2137-54.
17. Ware JE Jr, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health survey: manual and interpretation guide. Boston: New England Medical Center; 1993.
18. Ware JE Jr, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczec A. Comparison of methods for the scoring and statistical analysis of SF-36 health profile and summary measures: summary of results from the Medical Outcomes Study. Med Care. 1995;33(4 Suppl):AS264-79.
19. Roca-Cusachs A, Dalfó A, Badia X, Arístegui I, Roset M. Relation between clinical and therapeutic variables and quality of life in hypertension. J Hypertens. 2001;19(10):1913-9.
20. Melchiors AC, Correr CJ, Pontarolo R, Santos FO, Souza RA. Quality of life in hypertensive patients and concurrent validity of Minichal-Brazil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(3):337-44.
21. Lima JC. Tradução para o português e validação do questionário específico para avaliação da qualidade de vida em hipertensos de Bulpitt e Fletcher [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
22. Gusmão JL, Pierin AM. Instrumento de avaliação da qualidade de vida para hipertensos de Bulpitt e Fletcher. Rev Esc Enferm USP. 2009;43(Esp):1034-43.
23. Magnobosco P. Qualidade de vida relacionada à saúde do indivíduo com hipertensão arterial integrante de um grupo de convivência [dissertação]. Ribeirão Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2007.
24. Black JM, Matassarin-Jacobs L. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
25. Brito DM, Araujo TL, Galvão MT, Moreira TM, Lopes MV. Qualidade de vida e percepção da doença entre portadores de hipertensão arterial. Cad Saúde Pública. 2008;24(4):933-40.
26. Maciel CL. Emoção, doença e cultura: o caso da hipertensão essencial. In: Romano BW. A prática da psicologia nos hospitais. São Paulo: Pioneira; 1994. p. 1-38.
27. Shapiro AP, Miller RE, King HE, Ginchereau EH, Fitzgibbon K. Behavioral consequences of mild hypertension. Hypertension. 1982;4(3):355-60.
28. Moreira TM, Araújo TL. Sistema interpessoal de Imogene King: as relações entre pacientes com hipertensão não aderentes ao tratamento e profissionais de saúde. Acta Paul Enferm. 2002;15(3):35-42.
29. Gu D, Reynolds K, Wu C, Chen J, Duan X, Muntner P, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China. Hypertension. 2002;40(6):920-7.
30. Liberman A. Estudo da qualidade de vida em pacientes com urgência hipertensiva [dissertação]. Campinas, SP: Pontifícia Universidade Católica; 2001.
31. Hollis LA. Sex comparisons in life satisfaction and psychosocial adjustment scores with an older adult sample: examining the effect of sex role differences in older cohorts. J. Women Aging. 1998;10(3):59-77.
32. Youssef RM, Moubarak II, Kamel MI. Factors affecting the quality of life of hypertensive patients. East Mediterr Health J. 2005;11(1-2):109-18.
33. Gaynes BN, Burns BJ, Tweed DL, Erickson P. Depression and health-related quality of life. J Nerv Ment Dis. 2002;190(12):799-806.
34. Fletcher AE, Bulpitt CJ, Tuomilehto J, Browne J, Bossini A, Kawecka-Jaszcz K, et al. Quality of life of elderly patients with isolated systolic hypertension: baseline data from Syst-Eur trial. Syst-Eur Trial Investigators. J Hypertens. 1998;16(8):1117-24.
35. Grimm RH Jr, Grandits GA, Cutler JA, Stewart AL, McDonald RH, Svendsen K, et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study. Arch Intern Med. 1997;157(6):638-48.
José Albuquerque de Figueiredo Neto • Rua Rui Ribeiro Mesquita - Ed. Dom Gabriel, apto 402 - Calhau - 65075-260 - São Luiz, MA - Brazil E-mail:
Manuscript received October 25, 2011, revised manuscript received October 25, 2011; accepted January 21, 2012.