FUNDAMENTO: A realização da angiografia coronariana na insuficiência cardíaca sem etiologia definida é frequentemente justificada para avaliação diagnóstica de cardiopatia isquêmica. Porém, o benefício clínico dessa estratégia não é conhecido. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de cardiopatia isquêmica mediante critérios angiográficos em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida sem etiologia, assim como o seu impacto na decisão terapêutica. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes ambulatoriais consecutivos com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica, que tiveram a angiografia coronariana indicada para esclarecimento etiológico da cardiopatia, no período de 1º de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2010. Os pacientes com diagnóstico de doença arterial coronariana, sorologia positiva para doença de Chagas, cardiopatia congênita, valvopatia grave ou pacientes submetidos a transplante cardíaco foram excluídos da análise. A amostra foi dividida em dois grupos conforme a indicação do cateterismo. Grupo-1: Sintomáticos em razão de angina ou insuficiência cardíaca refratária. Grupo-2: Presença de > 2 fatores de risco para doença arterial coronariana RESULTADOS: Cento e sete pacientes foram incluídos para análise, sendo 51 (47,7%) pacientes pertencentes ao Grupo-1 e 56 (52,3%), ao Grupo-2. A prevalência de cardiopatia isquêmica foi de 9,3% (10 pacientes), e todos pertenciam ao Grupo-1 (p = 0,0001). Durante o seguimento, apenas 4 (3,7%) tiveram indicação de revascularização miocárdica; 3 (2,8%) pacientes apresentaram complicações relacionadas ao procedimento. CONCLUSÃO: Em nosso trabalho, a realização da angiografia coronariana em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica sem etiologia, apesar de embasada pelas atuais diretrizes, não evidenciou benefício quando indicada apenas pela presença de fatores de risco para doença arterial coronariana.
Utilidade clínica da angiografia coronariana em pacientes com disfunção ventricular esquerda
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A cardiopatia isquêmica é responsável por aproximadamente dois terços dos casos de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, nos Estados Unidos¹, sendo atualmente a principal etiologia também no Brasil2,3. Essa diferenciação etiológica é fundamental na prática clínica por diversos motivos. Pacientes com insuficiência cardíaca de origem isquêmica apresentam um pior prognóstico quando comparados a outras etiologias4. O potencial benefício de procedimentos de revascularização miocárdica e da farmacoterapia na prevenção secundária da doença cardiovascular também é fator fundamental que deve ser considerado na decisão terapêutica.
Pacientes com insuficiência cardíaca são considerados portadores de etiologia isquêmica quando apresentam história de infarto do miocárdio, de procedimento de revascularização ou evidência angiográfica de doença arterial coronariana obstrutiva, conforme publicação prévia5.
Métodos não invasivos para avaliar isquemia miocárdica nessa população são de uso limitado, já que a presença de déficits perfusionais e alterações na mobilidade segmentar estão com frequência presentes em pacientes com cardiopatias não isquêmicas6,7. Assim, a avaliação da anatomia coronariana por meio do cateterismo cardíaco é considerada o procedimento de escolha para a investigação de cardiopatia isquêmica em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida sem etiologia definida8.
De acordo com as atuais diretrizes de insuficiência cardíaca crônica, deve-se considerar a realização do cateterismo cardíaco em pacientes com disfunção ventricular sem etiologia definida na presença de fatores de risco para doença arterial coronariana, sintomas de insuficiência cardíaca refratária ou angina8. Contudo, a falta de dados na literatura sobre o rendimento diagnóstico da estratégia invasiva nessa população, além do potencial para complicações vasculares relacionadas ao procedimento, torna a sua indicação incerta.
Avaliar a prevalência de cardiopatia isquêmica mediante critérios angiográficos em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida sem etiologia definida de acordo com os diferentes critérios de indicação, assim como o seu impacto na decisão terapêutica.
Estudo de corte transversal seguido por coorte retrospectiva.
Analisaram-se os dados dos pacientes atendidos no ambulatório de tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca em uma instituição terciária de referência para alta complexidade, entre 1º de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2010. Foram verificadas todas as angiografias coronarianas eletivas nesse período, sendo posteriormente acessadas de forma retrospectiva as características da amostra. As variáveis coletadas incluíam: dados ecocardiográficos entre um ano antes ou após o procedimento, com cálculo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Teicholz; classe funcional da New York Heart Association; diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, hipercolesterolemia (pacientes em uso de estatinas ou LDL – colesterol > 160 mg/dL), história familiar prematura de doença cardiovascular (homens < 45 anos e mulheres < 55 anos), doença renal crônica (
Foram selecionados apenas pacientes portadores de insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida que permaneciam sem etiologia definida após avaliação clínica não invasiva inicial. Os critérios de inclusão utilizados foram: fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 45% e idade
As variáveis contínuas foram expressas em médias ± desvio padrão e foram comparadas por meio do teste
No período do estudo foram avaliados 1.970 pacientes. Após a avaliação ambulatorial inicial e aplicação dos critérios de elegibilidade, apenas 107 (5,4%) pacientes apresentavam insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de etiologia não definida, sendo incluídos para análise. Os dados demográficos conforme a indicação do cateterismo estão expressos na
Cinquenta e um pacientes pertenciam ao Grupo-1 e 56, ao Grupo-2. Os pacientes apresentavam em média 2,5 (±1,3) fatores de risco para doença arterial coronariana, sendo 2,3 (±1,4) no Grupo-1 e 2,7 (±1,2) no Grupo-2 (p = 0,19).
A prevalência de alterações angiográficas compatíveis com cardiopatia isquêmica foi de 9,3% (10 pacientes) dentre os 107 pacientes incluídos, todos pertencentes ao Grupo-1 (p = 0,0001). Durante o seguimento, apenas 4 (3,7%) tiveram indicação de revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea (
Na análise dos pacientes do Grupo-1, 19 pacientes apresentavam angina e 32, sintomas de insuficiência cardíaca refratária. A prevalência de cardiopatia isquêmica nesses subgrupos foi de 26,3% (5 pacientes) e 15,6% (5 pacientes), respectivamente.
Três pacientes (2,8%) submetidos ao cateterismo apresentaram complicações relacionadas ao procedimento. Um paciente com oclusão aguda de artéria radial, outro com oclusão aguda de artéria braquial, e o terceiro com acidente vascular cerebral isquêmico.
Todos os pacientes estavam vivos até o final da análise e nenhum perdeu o acompanhamento. O tempo médio de seguimento foi de 15,6 meses (± 7,6).
O presente estudo foi o primeiro em nosso meio a investigar o impacto da angiografia coronariana como ferramenta diagnóstica de cardiopatia isquêmica, assim como a sua influência na decisão terapêutica de revascularização miocárdica em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida sem etiologia definida.
Conforme as recomendações atuais das diretrizes de insuficiência cardíaca crônica, o cateterismo cardíaco deve ser considerado na investigação etiológica de pacientes com disfunção ventricular esquerda na presença de fatores de risco para doença arterial coronária, angina, ou sintomas refratários de insuficiência cardíaca8.
Este estudo agrega valor a essa questão por tratar-se da aplicação dessas recomendações em uma amostra da vida real.
Na população estudada, a realização da angiografia coronariana confirmou a etiologia isquêmica da cardiopatia em 9,3% dos pacientes, porém em apenas 3,7% houve indicação de intervenção terapêutica com revascularização coronariana. Na análise separada por subgrupos, nenhum paciente, dentre os indicados apenas pela presença de fatores de risco para doença arterial coronariana, apresentou critérios angiográficos compatíveis com cardiopatia de etiologia isquêmica.
Trabalhos anteriores com a realização de cateterismo cardíaco em pacientes com insuficiência cardíaca demonstram uma prevalência de cardiopatia isquêmica que varia entre 13% e 65%4,5,9. Esses resultados divergentes podem ser explicados pela ausência de uniformidade nos critérios angiográficos para cardiopatia isquêmica e pela diferença nas características na população estudada. No presente estudo, foram incluídos apenas pacientes que permaneciam sem diagnóstico etiológico para a disfunção ventricular após avaliação inicial, excluindo aqueles com doença arterial coronariana já estabelecida. A inclusão de pacientes oligossintomáticos em classe funcional I e com função ventricular discretamente reduzida também pode ter contribuído para a baixa prevalência de cardiopatia isquêmica na nossa população.
No Brasil existem poucos dados sobre prevalência e etiologia da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Semelhante às casuísticas internacionais, a cardiopatia isquêmica é a principal causa correspondendo a cerca de 32%3.
É importante ressaltar que a definição utilizada de cardiopatia isquêmica nesse estudo foi desenvolvida a partir do conceito, amplamente aceito e citado na literatura, que a etiologia isquêmica apresenta uma pior sobrevida quando comparada a outras formas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Sendo assim, pacientes com lesões uniarteriais e sem história de infarto ou revascularização do miocárdio são classificados como não isquêmicos por apresentarem um melhor prognóstico4,5.
Dados da literatura mostram um taxa global de complicações baixa (1,7%) quando o cateterismo cardíaco é realizado com finalidade diagnóstica em pacientes não selecionados oriundos de centros experientes10. Contudo, pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada ou com sintomas de insuficiência cardíaca são de alto risco para complicações, aumentando o risco em 3,3 e 2,2 vezes, respectivamente11. A taxa de complicações relacionadas ao procedimento na amostra estudada foi de 2,8%, enquanto apenas 3,7% dos pacientes foram beneficiados com uma intervenção terapêutica a partir das informações obtidas com a angiografia coronária. Dessa forma, a taxa de complicações comparada com o potencial benefício do procedimento deve ser considerada no momento da indicação do exame.
Sabe-se que alguns pacientes que apresentam infarto do miocárdio evoluem com recanalização parcial ou total da coronária culpada pelo evento, levando a angiografia coronariana a classificá-los erroneamente como causa não isquêmica de cardiomiopatia. Em um estudo com uso de ressonância nuclear magnética cardíaca em pacientes com cardiomiopatia dilatada e angiografia coronária sem lesões obstrutivas, 13% apresentavam padrões de realce tardio com gadolínio indistinguíveis daqueles apresentados na doença arterial coronariana12.
Por outro lado, a presença de doença arterial coronariana assintomática em pacientes com cardiomiopatia dilatada, sem evidência de infarto prévio ou miocárdio hibernante, não demonstra relação de causalidade, especialmente quando outras etiologias para insuficiência cardíaca estão presentes (hipertensão arterial sistêmica, etilismo, miocardite). O desenvolvimento de obstrução coronariana grave foi demonstrado em um estudo com 55 pacientes submetidos a transplante cardíaco com diagnóstico pré-transplante de cardiomiopatia dilatada idiopática13. Todos os pacientes apresentavam coronárias angiograficamente normais em um período de até 10 anos antes do transplante e não tinham história de infarto do miocárdio. O exame do coração explantado revelou lesões críticas em ao menos um segmento coronário em 15 pacientes (27%) sem evidência de fibrose miocárdica. Achados similares foram demonstrados em um relato de 291 pacientes com disfunção biventricular e sem antecedentes de infarto que foram submetidos a angiografia coronariana e biópsia endomiocárdica por sintomas de insuficiência cardíaca progressiva. Sete (2,4%) apresentavam lesões obstrutivas importantes, mas a biópsia em todos os casos evidenciava alterações histológicas com critérios definitivos para miocardite14. Novamente, não foi possível distinguir a etiologia predominante da disfunção ventricular desses pacientes.
O atual avanço na tomografia computadorizada com múltiplos detectores pôde proporcionar uma avaliação não invasiva da anatomia coronariana sem a perda de especificidade dos outros métodos não invasivos. Um recente estudo comparou o método com o cateterismo cardíaco em 93 pacientes com cardiomiopatia dilatada encontrando uma acurácia de 95% no diagnóstico de cardiopatia isquêmica quando comparada ao cateterismo15. No entanto, esse método é de aplicação recente nessa população necessitando de estudos maiores para definir a sua real utilidade.
Por fim, o estudo apresenta algumas limitações. Trata-se de uma avaliação retrospectiva sujeita aos vieses inerentes a essa metodologia como a obtenção de dados sobre a indicação da angiografia coronária (viés de seleção) ou a presença de sintomas, por vezes subnotificados (viés de aferição). Outra limitação é o fato de tratar-se de um trabalho unicêntrico com uma amostra referenciada a um ambulatório de subespecialidade de hospital terciário. Além disso, o número de pacientes incluídos na análise foi relativamente reduzido.
Em nosso trabalho, a realização da angiografia coronariana em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida sem etiologia definida, apesar de embasada pelas atuais diretrizes, não evidenciou benefício quando indicada apenas pela presença de fatores de risco para doença arterial coronariana. Dentre os pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca refratária ou angina, a angiografia coronariana se mostrou um instrumento de bom rendimento para o diagnóstico de cardiopatia isquêmica. Entretanto, mesmo nessa população, poucos tiveram indicação de procedimento de revascularização miocárdica.
Rodrigo Morel Vieira de Melo Rua Oscar Freire, 2040 – Pinheiros 05409-011 – São Paulo, SP – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 03/09/11; revisado recebido em 03/09/11; aceito em 28/12/11.
BACKGROUND: Performing a coronary angiography in patients with heart failure of unknown etiology is often justified by the diagnostic assessment of ischemic heart disease. However, the clinical benefit of this strategy is not known. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of ischemic heart disease by angiographic criteria in patients with heart failure and reduced ejection fraction of unknown etiology, as well as its impact on therapy decisions. METHODS: Consecutive outpatients with heart failure and systolic dysfunction, who had an indication for coronary angiography to clarify the etiology of heart disease were assessed from 1 January 2009 to December 31, 2010. Patients diagnosed with coronary artery disease, positive serology for Chagas disease, congenital heart disease, valve disease or patients undergoing cardiac transplantation were excluded from the analysis. The sample was divided into two groups according to the indication for catheterization. Group-1: Symptomatic due to angina or heart failure. Group-2: Presence of > 2 risk factors for coronary artery disease RESULTS: One hundred and seven patients were included in the analysis, with 51 (47.7%) patients in Group 1 and 56 (52.3%) in Group 2. The prevalence of ischemic heart disease was 9.3% (10 patients), and all belonged to Group 1 (p = 0.0001). During follow-up, only 4 (3.7%) were referred for CABG; 3 (2.8%) patients had procedure-related complications. CONCLUSION: In our study, coronary angiography in patients with heart failure and systolic dysfunction of unknown etiology, although supported by current guidelines, did not show benefits when performed only due to the presence of risk factors for coronary artery disease.
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
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Ischemic heart disease accounts for approximately two thirds of cases of patients with heart failure with reduced ejection fraction in the U.S.¹, being currently the main etiology also in Brazil2,3. This etiological differentiation is crucial in clinical practice for several reasons. Patients with heart failure of ischemic origin have a poorer prognosis when compared to other etiologies4. The potential benefit of myocardial revascularization procedures and pharmacotherapy in the secondary prevention of cardiovascular disease is also a key factor that should be considered in therapeutic decision-making.
Patients with heart failure are considered as having ischemic etiology when they have a history of myocardial infarction, revascularization procedure, or angiographic evidence of obstructive coronary artery disease, as shown in a previous publication5.
Noninvasive methods to assess myocardial ischemia in this population are of limited use, as the presence of perfusion deficits and alterations in segmental mobility are often present in patients with non-ischemic heart disease6,7. Thus, the assessment of the coronary anatomy by means of cardiac catheterization is considered the procedure of choice for the investigation of ischemic heart disease in patients with heart failure with reduced ejection fraction of unknown etiology8.
According to current guidelines of chronic heart failure, one must consider the performance of cardiac catheterization in patients with left ventricular dysfunction of unknown etiology in the presence of risk factors for coronary artery disease, symptoms of heart failure or refractory angina8. However, due to the lack of literature data on the diagnostic yield of the invasive strategy in this population, in addition to the potential for vascular complications of the procedure, its indication becomes unclear.
To evaluate the prevalence of ischemic heart disease using angiographic criteria in patients with heart failure and reduced ejection fraction of unknown etiology according to different indication criteria, as well as its impact on treatment decision-making.
Cross-sectional study followed by a retrospective cohort.
We analyzed data from patients treated at the outpatient clinic for surgical treatment of heart failure in a tertiary institution that is a referral for high complexity cases, between January 1 2009 and December 31, 2010. We verified all elective coronary angiographies performed during this period and, subsequently, the sample characteristics were retrospectively accessed. The collected variables included: echocardiographic data between one year before or after the procedure, with calculation of left ventricular ejection fraction by Teicholz method, New York Heart Association functional class; previous diagnosis of arterial hypertension, diabetes mellitus, hypercholesterolemia (patients on statins or LDL – cholesterol > 160 mg/dL), family history of early cardiovascular disease (men < 45 years and women < 55 years), chronic kidney disease (estimated creatinine clearance < 60 mL / min), current smoker status or smoker in the past 10 years, presence of coronary artery disease (history of myocardial infarction or coronary artery bypass grafting or percutaneous intervention).
We also assessed the serologic results for Chagas disease (indirect immunofluorescence method and enzyme linked immunosorbent assay), presence of congenital or valvular heart disease, and demographic characteristics.
We selected only patients with heart failure and reduced ejection fraction that persisted with an unknown etiology after initial non-invasive clinical assessment. Inclusion criteria were: left ventricular ejection fraction < 45% and age
The sample was divided into two groups according to the criteria for referral to cardiac catheterization. Group 1: Symptomatic due to angina or refractory heart failure (i.e., NYHA functional class III or IV despite optimal drug therapy), regardless of the profile of risk factors for coronary artery disease. Group 2: patients without angina and in functional class I or II with the presence of
After the procedure, patients were classified as patients with ischemic or nonischemic etiology. The angiographic criteria used were based on previously published definitions by Felker et al5, which considered as ischemic etiology patients with obstructive lesions (
Continuous variables were expressed as means ± standard deviation and were compared using the Student's
A total of 1970 patients were evaluated during the study period. After the initial outpatient evaluation and use of eligibility criteria, only 107 (5.4%) patients had heart failure with left ventricular systolic dysfunction of unknown origin and were included in the analysis. Demographic data according to the indication for catheterization are shown in
Fifty-one patients belonged to Group 1 and 56 to Group 2. Patients had a mean of 2.5 (± 1.3) risk factors for coronary artery disease, with 2.3 (± 1.4) in Group 1 and 2.7 (± 1.2) in Group 2 (p = 0.19).
The prevalence of angiographic alterations consistent with ischemic heart disease was 9.3% (10 patients) among the 107 patients included, all from Group 1 (p = 0.0001). During follow-up, only 4 (3.7%) were referred for percutaneous or surgical revascularization (
When analyzing patients from Group-1, 19 patients had angina and 32 had symptoms of heart failure. The prevalence of ischemic heart disease in these subgroups was 26.3% (5 patients) and 15.6% (5 patients), respectively.
Three patients (2.8%) submitted to catheterization had procedure-related complications: one patient had acute occlusion of the radial artery, the second had acute occlusion of the brachial artery, and the third had ischemic cerebrovascular accident.
All patients were alive at the end of the analysis and none were lost to follow-up. The mean follow-up was 15.6 months (± 7.6).
The present study was the first in our country that investigated the impact of coronary angiography as a diagnostic tool for ischemic heart disease, as well as its influence on therapeutic decision for revascularization in patients with heart failure and reduced ejection fraction of unknown etiology.
According to the recommendations of current guidelines for chronic heart failure, cardiac catheterization should be considered in the etiological investigation of patients with left ventricular dysfunction in the presence of risk factors for coronary artery disease, angina, or refractory symptoms of heart failure8.
This study adds value to the literature on this subject as it deals with the use of these recommendations in a "real-life" sample of patients.
In the population studied, the coronary angiography confirmed the ischemic etiology of heart disease in 9.3% of patients, but only 3.7% had indication for therapeutic intervention with coronary revascularization. In a separate analysis by subgroups, no patient among those who had an indication given only by the presence of risk factors for coronary artery disease, showed angiographic criteria consistent with ischemic heart disease.
Previous work with cardiac catheterization in patients with heart failure have shown a prevalence of ischemic heart disease that varies between 13% and 65%4,5,9. These differing results may be explained by the lack of uniformity of the angiographic criteria for ischemic heart disease and the difference in the characteristics of the studied population.
The present study included only patients who persisted with an unidentified etiology for ventricular dysfunction after the initial assessment, excluding those with already established coronary artery disease.
The inclusion of mildly symptomatic patients in functional class I and slightly reduced ventricular function may also have contributed to the low prevalence of ischemic heart disease in our population.
In Brazil there are few data on the prevalence and etiology of heart failure with reduced ejection fraction. Similar to international case series, ischemic heart disease is the main cause, accounting for about 32% of cases3.
It is important to mention that the definition used for ischemic heart disease in this study was developed from the concept, widely accepted and quoted in the literature, that ischemic etiology has a worse survival when compared to other forms of heart failure with reduced ejection fraction. Thus, patients with single-vessel lesions and no history of myocardial infarction or revascularization are classified as nonischemic, as they have a better prognosis4,5.
Literature data show a low overall rate of complications (1.7%) when cardiac catheterization is performed for diagnostic purposes in unselected patients from experienced centers10. However, patients with dilated cardiomyopathy or with symptoms of heart failure are at high risk for complications, having the risk increased by 3.3 and 2.2 times, respectively11. The rate of procedure-related complications in the study sample was 2.8%, whereas only 3.7% of patients benefited from a therapeutic intervention based on information obtained from the coronary angiography. Thus, the rate of complications compared with the potential benefit of the procedure should be considered at the moment when the indication for the examination is made.
It is known that some patients with myocardial infarction develop partial or complete recanalization of the culprit coronary artery that caused the event, resulting in their misclassification as an important cause of ischemic cardiomyopathy by the coronary angiography. In a study using cardiac magnetic resonance imaging in patients with dilated cardiomyopathy and coronary angiography without obstructive lesions, 13% showed patterns of late enhancement with gadolinium indistinguishable from those shown in coronary artery disease12.
On the other hand, the presence of asymptomatic coronary artery disease in patients with dilated cardiomyopathy, with no evidence of previous infarction or hibernating myocardium, does not demonstrate causality, especially when other etiologies for heart failure are present (hypertension, alcoholism, myocarditis). The development of severe coronary obstruction was demonstrated in a study with 55 patients undergoing cardiac transplantation with a pre-transplant diagnosis of idiopathic dilated cardiomyopathy13.
All patients had angiographically normal coronary arteries during a period of up to 10 years before transplantation and had no history of myocardial infarction. The examination of the explanted heart disclosed critical lesions in at least one coronary segment in 15 patients (27%) with no evidence of myocardial fibrosis. Similar findings were demonstrated in a report of 291 patients with biventricular dysfunction and no history of myocardial infarction that underwent coronary angiography and endomyocardial biopsy due to symptoms of progressive heart failure. Seven (2.4%) had significant obstructive lesions, but biopsy in all cases showed histological alterations with definitive criteria for myocarditis14. Once again, it was not possible to discriminate the predominant etiology of ventricular dysfunction in these patients.
The current advances in computed tomography with multiple detectors provided a noninvasive assessment of coronary anatomy without loss of specificity of other noninvasive methods. A recent study compared the method with cardiac catheterization in 93 patients with dilated cardiomyopathy and found a 95% accuracy in the diagnosis of ischemic heart disease when compared to catheterism15. However, the use of this method is relatively recent in this population, requiring further studies to establish its actual usefulness.
Finally, the study has some limitations. This is a retrospective analysis, thus subject to biases inherent to this methodology such as obtaining data on the indication of coronary angiography (selection bias) or the presence of symptoms, which are sometimes underreported (measurement bias). Another limitation is the fact that it was a single-center study with a sample referred to a subspecialty outpatient clinic of a tertiary hospital. Furthermore, the number of patients included in the analysis was relatively small.
In our study, the performance of coronary angiography in patients with heart failure and reduced ejection fraction of unknown etiology, although supported by current guidelines, showed no benefits when indicated solely by the presence of risk factors for coronary artery disease. In patients with symptoms of refractory heart failure or angina, the coronary angiography showed to be a good tool for the diagnosis of ischemic heart disease. However, even in this population, few were referred for myocardial revascularization procedure.