FUNDAMENTO: Testes invasivos e não invasivos têm sido usados para identificar risco para Taquicardia Ventricular (TV) em pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC). Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) pela técnica do Realce Tardio (RT) pode ser útil para selecionar pacientes com disfunção ventricular global ou segmentar, com alto grau de fibrose e maior risco para TV clínica. OBJETIVO: Melhorar a identificação de elementos preditivos de TV em pacientes com CCC. MÉTODO: Quarenta e um pacientes com CCC foram pesquisados, sendo 30 (72%) do sexo masculino, com média de idade de 55,1 ± 11,9 anos. Vinte e seis pacientes apresentavam histórico de TV (grupo TV), e 15 não apresentavam TV (grupo NTV). Todos os pacientes incluídos tinham RT e disfunção segmentar ventricular. Volume, porcentagem de comprometimento da espessura da parede ventricular em cada segmento, e distribuição de RT foi determinado em cada caso. RESULTADOS: Não houve diferença estatística em termos de volume de RT entre os dois grupos: grupo TV = 30,0 ± 16,2%; grupo NTV = 21,7 ± 15,7%; p = 0,118. A probabilidade de TV foi maior se duas ou mais áreas contíguas de fibrose transmural estivessem presentes, sendo um fator preditor de TV clínica (RR 4,1; p = 0,04). A concordância entre os observadores foi de 100% nesse critério (p < 0,001). CONCLUSÃO: A identificação de dois ou mais segmentos de RT transmural por RMC está associado com a ocorrência de TV clínica em pacientes com CCC. Portanto, a RMC melhora a estratificação de risco na população estudada. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
IDepartamento de Cardiologia - Hospital e Pronto Socorro Municipal de Cuiabá
IIDepartamento de Matemática -+ Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá
IIIDepartamento de Radiologia - Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina
IVDepartamento de Eletrofisiologia - Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP
VServiço de Radiologia - Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Brasil
VIDivisão de Cardiologia, Hospital Johns Hopkins, Baltimore, EUA
Taquicardia Ventricular (TV) é uma complicação comum da Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), como consequência de fibrose e disfunção ventricular1-2.Até 70% dos pacientes com CCC apresentam MCS (Morte Cardíaca Súbita) (taxa de mortalidade anual entre 0,2% e 19,2%)1,3-5. Nesses, a recorrência da TV é considerada a causa de morte2-3.
Imagens de Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) usando a técnica do Realce Tardio (RT) têm demonstrado ser um importante marcador de risco tanto na Cardiopatia Isquêmica (CI) quanto na Cardiopatia Não Isquêmica (CNI)6,7.Nesses doentes com cardiopatia estrutural, TV clínica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40% são dois importantes preditores independentes de morte cardíaca8-12.Por outro lado, testes não invasivos e invasivos tais como o Estudo Eletrofisiológico (EEF) têm mostrado indutibilidade e reprodutibilidade insatisfatórias para identificar indivíduos com maior risco de TV13-15. Em contrapartida, as imagens fornecidas pela RMC usando a técnica do RTpermitem delimitar e quantificar a fibrose miocárdica, estimar a função ventricular16-18, avaliar a movimentação regional, com forte correlação com a fibrose anatômica19-21.Nesse contexto, a RMC pode ser uma importante ferramenta de estratificação de risco, identificando um grupo de pacientes portadores de alto grau de RT e disfunção ventricular com maior risco para TV e morte cardíaca arrítmica22. Nossa hipótese é que o padrão de distribuição e a extensão do RT avaliado pela RMC podem ser úteis na identificação de elementos preditores para TV clínica na CCC.
Analisamos prospectivamente 50 pacientes, com pelo menos 18 anos de idade, de ambos os sexos, com sorologia positiva para infecção prévia pelo
Daquele grupo inicial, seis pacientes foram excluídos por claustrofobia ou por baixa qualidade da imagem, e três pacientes foram excluídos por coronariopatia significativa. O grupo final totalizou 41 pacientes com anormalidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) e RT positivo nas imagens de RMC. Vinte e seis pacientes foram incluídos no grupo TV, e 15 pacientes no grupo NTV. Todos os pacientes do grupo TV foram referidos ao serviço por TV clínica, para realização de ablação de TV por radiofrequência e/ou prevenção de MCS por Cardiodesfibrilador Implantável (CDI). Dezessete participantes apresentavam queixas de palpitações (13 no grupo TV e 4 no grupo NTV) e 15 pacientes apresentavam sintomas de dispneia (9 no grupo TV e 6 no grupo NTV). Cinco pacientes do grupo NTV eram assintomáticos. As características ou variáveis dos pacientes estão apresentadas na
Os pacientes do estudo foram submetidos a RMC para avaliar a função e análise do RT após infusão intravenosa de 0,2 mmol/kg de ácido gadolínio tetra-azociclododecano-tetra-acético (Dotarem®, acido gadoterico, Gerbet Produtos Médicos, Rio de Janeiro, Brasil) para detectar áreas de fibrose. Os procedimentos foram realizados em aparelho de 1,5 Tesla (Sonata, Siemens, Erlanger, Alemanha) com o paciente na posição de supina. As imagens foram registradas em duas etapas utilizando sequências repetidas de 10-20 segundos de apneia. Imagens de eixo longo e curto foram obtidas do ápice para a base para o estudo da função cardíaca usando os seguintes parâmetros: tempo de repetição 3,0 ms; tempo de eco 1,5 ms, imagem matricial 256 x 128; campo de visão 300-400 mm; espessura do corte 8 mm; espaçamento de 2,0 mm, ângulo de deflexão 60° . As imagens de RT foram realizadas em eixo curto com 8 mm de espessura, da base para o ápice do VE após 5-20 minutos após administração do gadolínio usando os seguintes parâmetros: tempo de repetição de dois intervalos RR; tempo de excitação 4 a 4,8 ms; imagem da matriz 256 x 192; campo de visão 300-400 mm; espaçamento 2,0 mm; ângulo de deflexão 30° ; tempo de inversão 200-300 ms ajustados caso a caso com o objetivo de anular o sinal do miocárdio normal.
Os dados foram analisados por uma estação de trabalho
Estatísticas descritivas são apresentadas para as variáveis quantitativas e qualitativas, sendo utilizadas a média ± Desvio Padrão (DP) para o caso quantitativo e percentagens para o caso qualitativo ou variáveis categóricas. Diferenças entre grupos para o caso quantitativo foram avaliadas por análises da variância (ANOVA). O teste de qui-quadrado (χ2) e exato de Fisher foram considerados para os dados categóricos. A técnica de regressão linear foi utilizada para avaliar a concordância entre os observadores na quantificação do RT, enquanto a comparação entre os métodos da planimetria e escore foi executada pela análise de Bland-Altman. As variáveis foram ajustadas usando o modelo de regressão multivariada para determinar os preditores independentes para ocorrência de TV. Posteriormente, taxas de risco para cada fator significante foram calculadas e isso foi expresso como Taxa de Risco (TR); com intervalo de confiança de 95% (IC). O valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significante para a análise.
Os autores obtiveram acesso total e tiveram total responsabilidade pela integridade dos dados. Todos os autores leram e concordaram com o texto escrito. Não houve financiamento para o estudo.
As características clínicas dos participantes deste estudo são mostradas na
Todos os pacientes apresentaram áreas de RT. O volume de RT não apresentou diferença significativa entre os dois grupos: grupo TV = 30,0 ± 16,2%; grupo NTV = 21,7 ± 15,7%; p = 0,118. Realce tardio não correlacionou com o alargamento QRS, bloqueio do ramo direito ou bloqueio divisional anterior esquerdo (BRD ou BRE) no eletrocardiograma (ECG) em repouso (
Encontros típicos na distribuição do RT na nossa série estão exemplificadas na
Lesões transmurais foram mais prevalentes no grupo TV (n = 70, 79%) do que no grupo NTV (n = 19, 21%), p = 0,082. Todos os pacientes do grupo TV apresentavam lesões transmurais. Criamos uma variável categórica adicional composta pela uma análise combinada da transmuralidade e a segmentação caracterizada pela presença de dois ou mais segmentos contínuos contendo lesões transmurais. Na análise univariada essa nova variável foi significativamente correlacionada com a ocorrência de TV clínica. Esse padrão de distribuição foi encontrada em 19 pacientes (73,1%) grupo TV e 6 (40,0%) do grupo NTV (p = 0.036). O modelo de regressão multivariada ajustado pela FEVE ≤ 40%, idade, sexo e porcentagem RT mostrou que dois ou mais segmentos transmurais foram preditores da ocorrência de TV (RR 4,1; CI 1,06 - 15,68; p = 0,04;
Durante uma média de 500 ± 303 dias de acompanhamento os pacientes do grupo NTV sem lesões transmurais e aqueles com menos de 6% de fibrose no miocárdio de segmentos ventriculares não apresentaram eventos. Contudo, 3 pacientes desse mesmo grupo que apresentavam pelo menos uma lesão transmural apresentaram MCS no segmento clínico, e dois deles eram totalmente assintomáticos. O terceiro paciente tinha realizado um estudo eletrofisiológico durante o qual não houve indução de TV.
O resultado do nosso estudo demonstra que a presença de dois ou mais segmentos contíguos com fibrose transmural foi um preditor independente de TV em CCC. Esse achado foi associado com 4,1 vezes de maior risco para desenvolvimento de TV. Isso indica que RMC com a técnica do RT pode melhorar a identificação de pacientes com CCC e alto risco para TV. Pelo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a comparar a extensão transmural por segmentos e a ocorrência de TV.
Fibrilação Ventricular (FV) e TV são considerados as mais comuns causas de MCS na CCC1,3. Fibrose e reentrada são respectivamente os mais importantes substratos e mecanismos para TV nesse grupo2,27.A RMC pela técnica de RT oferece uma excelente correlação com a fibrose18,19, incluindo a identificação de processo inflamatório pela CCC via biopsia endocárdica28.Aqueles encontros suportam a hipótese de que a RMC pode ser uma importante ferramenta na avaliação da fibrose na ccc. A aplicabilidade da RMC para a estratificação de risco na prática clínica tem sido estudada por outros autores. Na CMI, Wu e cols.29 demonstraram aumento de eventos com o aumento e maior extensão do RT em pacientes com mais de 18% de RT. Kwong e cols.8 mostraram que, na CMI, mesmo em pacientes com baixo volume de RT (média de 1,4 ± 1,1%), houve incremento de sete vezes na taxa de eventos quando comparados a pacientes sem RT. O volume de RT > 15% e área de infarto > 100 cm230 e RT envolvendo 26% a 75% da espessura do miocárdio ventricular31 foi preditor de indutibilidade de TV.
Em contrapartida, no caso especifico da CCC, áreas de fibrose transmural parecem ser necessárias para a ocorrência de TV clínica. Rochitte e cols.6 estudaram 51 pacientes pela RMC e envolveram pacientes com a forma indeterminada da doença. Naquele estudo, 68% dos pacientes tinham RT e esse foi mais exuberante nos pacientes do grupo TV.
O presente estudo incluiu apenas pacientes com fibrose miocárdica, anormalidade segmentar, comparando pacientes com e sem TV clínica. Cem por cento dos pacientes tinham RT detectável e foi encontrado que todos os pacientes com TV apresentavam lesão transmural confirmando os dados de Rochitte e cols.6. Em adição, um padrão típico de RT expresso pela presença de dois ou mais segmentos transmurais contíguos foi significantemente associado com TV.Aqueles achados demonstraram que a análise do RT, a quantificação da fibrose miocárdica e a identificação de lesões transmurais, em especial quando essas lesões são coalescentes formando placas extensas de fibrose ocupando pelo menos dois segmentos contíguos, podem selecionar um grupo com maior risco de TV.
Até a presente data, nenhum teste diagnóstico isoladamente foi capaz de identificar pacientes com alto risco para ocorrência de TV. Sabemos que TV clínica e FEVE ≤ 40% são os mais importantes preditores independentes de morte cardíaca9-12. Recentemente, um novo método de escore para estratificação de risco têm sido validado para identificar pacientes com alto risco de morte usando dados clínicos como NYHA-CF > II, gênero masculino, anormalidades da mobilidade da parede pelo ecocardiograma, presença de TV não sustentada no Holter de 24h, cardiomegalia na radiografia de tórax e baixa voltagem no ECG de repouso32. Por outro lado, testes invasivos tais como o EEF têm mostrado baixo poder de indutibilidade, reprodutibilidade e Valor Preditivo Positivo (VPP)13,33,34.Em um estudo com pacientes com CCC, o EEF registrou VPP e VPN de 24% e 98% para TV clínica, respectivamente. A indutibilidade teve VPP e VPN de 46% e 85% para mortalidade cardíaca35. Em outro estudo, a indutibilidade de TV sustentada não tolerada (TV) em paciente com CCC após impregnação previa com antiarrítmico classe III (amiodarona e/ou sotalol) teve VPP e VPN 49% e 94% para MCS, respectivamente36.
RMC melhora a identificação de paciente com FEVE reduzida, mais extensa e compacta fibrose para quem um tratamento individualizado poderia ser indicado37,38, haja vista que pacientes com CCC são habitualmente mais jovens1,31 do que aqueles com CMI37 e nesses pacientes a MCS pode ser o primeiro evento1,31.O método visual usado neste estudo pode ser facilmente aplicável e reprodutível. Além disso, o alto índice de correlação entre os observadores no que tange à identificação de mais compacta, transmural e extensa fibrose indica que esse método pode ser rotineiramente aplicável na prática clínica.
Algumas limitações do estudo deverão ser citadas. Primeiro, a impossibilidade de provar que a TV clínica origina-se do mesmo local da lesão transmural. Um modo eletrofisiológico para provar a relação entre TV e fibrose anatômica deveria ser requerido. Por outro lado, a correlação entre ECG de 12 derivações durante TV e sua origem é baixa.
Segundo, pacientes com síncope inexplicada e palpitação foram incluídos no grupo NTV após investigação não invasiva e um EEF sem indução de TV. Entretanto, não há método capaz de excluir TV com segurança e de forma definitiva em pacientes com cardiopatia estrutural.
Terceiro, lesões em ápice são frequentemente vistas em pacientes com CCC. Aqueles segmentos não são facilmente visíveis em eixo curto, e por esse motivo não podem ser adequadamente planimetrados em eixo curto, impondo mudança na técnica de quantificação da fibrose26.
Quarto, o pequeno número de pacientes arrolados no estudo, associado a um intervalo de confiança muito amplo na determinação do risco relativo e a característica especifica envolvendo pacientes muito graves com mais de 50% dos indivíduos com antecedente de TV e 100% contendo RT, nos leva a concluir que o VPP e o risco relativo dessa série encontram-se superestimados. O método atual, se aplicado a uma população maior e assintomática, poderá evidenciar um VPP e um RR menores para a ocorrência de TV. Porém, nossos achados estão de acordo com os da literatura.
Quinto, nenhuma análise de eventos foi possível em razão do tamanho da amostra no grupo NTV e da baixa incidência de eventos em curto prazo na CCC. Novos estudos serão necessários para confirmar nossos encontros.
Este estudo indica que a RMC melhora a estratificação de risco de pacientes com CCC e identifica pacientes com maior suscetibilidade para TV. Neste grupo, a identificação de dois ou mais segmentos contíguos de RT transmural está associada a maior probabilidade de TV clínica. Tal resultado evidencia a RMC como uma importante ferramenta para identificar pacientes portadores de CCC com maior risco de TV, caracterizados pela presença de disfunção ventricular e extensa área de fibrose transmural ocupando pelo menos dois segmentos coalescentes. Mais estudos são necessários para corroborar esses encontros e devem incluir pacientes assintomáticos em longo tempo de segmento clinico.
Ronaldo Peixoto de Mello Rua Diogo Domingos Ferreira, 234, Apto 101, Bandeirantes, 78010090, Cuiabá, MT, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/04/11;
revisado recebido em 09/08/11;
aceito em 01/11/11
BACKGROUND: Invasive and non-invasive tests have been used to identify the risk of ventricular tachycardia (VT) in patients with chronic Chagas' heart disease (CCHD). Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) using the delayed enhancement (DE) technique can be useful to select patients with global or segmentary ventricular dysfunction, with high degree of fibrosis and at higher risk for clinical VT. OBJECTIVE: To improve the identification of predictors of VT in patients with CCHD. METHOD: This study assessed 41 patients with CCHD [30 (72%) males; mean age, 55.1 ± 11.9 years]. Twenty-six patients had history of VT (VT group), and 15 had no VT (NVT group). All patients enrolled had DE and segmentary ventricular dysfunction. In each case, the following variables were determined: left ventricular volume; percentage of ventricular wall thickness impairment in each segment; and DE distribution. RESULTS: No statistical difference regarding the DE volume between both groups was observed: VT group = 30.0 ± 16.2%; NVT group = 21.7 ± 15.7%; p = 0.118. The probability of VT was greater in the presence of two or more contiguous transmural fibrosis areas, and that was a predictive factor of clinical VT (RR 4.1; p = 0,04). Agreement between observers was 100% regarding that criterion (p < 0.001). CONCLUSION: The identification of two or more segments of transmural DE by use of CMRI is associated with the occurrence of clinical VT in patients with CCHD. Thus, CMRI improved risk stratification in the population studied. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)
Departamento de Cardiologia - Hospital e Pronto Socorro Municipal de CuiabáI; Departamento de Matemática -+ Universidade Federal de Mato GrossoII, Cuiabá; Departamento de Radiologia - Hospital São Paulo - Escola Paulista de MedicinaIII; Departamento de Eletrofisiologia - Hospital São Paulo - Escola Paulista de MedicinaIV, São Paulo, SP; Serviço de Radiologia - Hospital Moinhos de VentoV, Porto Alegre, Brazil; Divisão de Cardiologia, Hospital Johns HopkinsVI, Baltimore, EUA
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Ventricular tachycardia (VT) is a common complication of chronic Chagas' heart disease (CCHD), resulting from ventricular fibrosis and dysfunction1-2. Up to 70% of the patients with CCHD have sudden cardiac death (SCD) (annual mortality rate between 0.2% and 19.2%)1,3-5. In such patients, recurrence of VT is considered the cause of death2-3.
Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) using the technique of delayed enhancement (DE) has proved to be an important marker of risk in both ischemic (IHD) and non-ischemic (NIHD) heart disease6,7.In such patients with structural heart disease, clinical VT and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% are two important independent predictors of cardiac death8-12.On the one hand, non-invasive and invasive tests, such as electrophysiological study (EPS), have shown unsatisfactory inducibility and reproducibility to identify individuals at a higher risk for VT13-15. On the other hand, the images provided by CMRI using the DE technique allow delimitating and quantifying myocardial fibrosis, estimating ventricular function16-18, and assessing regional wall motility, with a strong correlation with anatomical fibrosis19-21. In this context, CMRI can be an important tool for risk stratification, identifying a group of patients with a high degree of DE and ventricular dysfunction, who are at a higher risk for VT and arrhythmic cardiac death22. Our hypothesis is that the distribution pattern and extension of DE assessed by use of CMRI can be useful to identify predictors of clinical VT in CCHD.
This study prospectively assessed 50 patients (minimum age of 18 years, both sexes) with positive serology for previous
From the initial sample, six patients were excluded due to claustrophobia or poor-quality imaging, and three others were excluded due to significant coronary artery disease. The final sample comprised 41 patients with segmentary abnormality of the left ventricle (LV) and positive DE in CMRI. Twenty-six patients comprised the VT group, and 15 patients the NVT group. All VT group patients were referred to our service due to clinical VT for VT radiofrequency ablation and/or prevention of SCD by use of implantable cardiodefibrillator (ICD). Seventeen patients complained of palpitations (13 in the VT group and four in the NVT group) and 15 patients had dyspnea (nine in the VT group and six in the NVT group). Five patients in the NVT group were asymptomatic. The patients' characteristics and variables are shown in
The patients in this study underwent CMRI for functional assessment and DE analysis after intravenous infusion of 0.2 mmol/kg of gadolinium tetraazacyclododecane-tetraacetic acid (Dotarem®, gadoteric acid, Guerbet Produtos Médicos, Rio de Janeiro, Brazil) to detect areas of fibrosis. The procedures were performed on a 1.5 Tesla system (Sonata, Siemens, Erlanger, Germany) with the patient in the supine position. Images were recorded in two steps by using repeated 10-20-second sequences of apnea. Images of long and short axes were obtained from the apex to the base for the cardiac function study by using the following parameters: repetition time, 3.0 ms; echo time, 1.5 ms; imaging matrix, 256 x 128; field of view, 300-400 mm; slice thickness, 8 mm; slice spacing, 2.0 mm; and flip angle, 60° . The DE images were performed with 8 mm of thickness on a short axis, from the LV base to the apex, 5-20 minutes after the administration of gadolinium using the following parameters adjusted for each case aiming at nullifying the normal myocardial signal: repetition time, two RR intervals; excitation time, 4 to 4.8 ms; imaging matrix, 256 x 192; field of view, 300-400 mm; slice spacing, 2.0 mm; flip angle, 30° ; and inversion time, 200-300 ms.
Data were analyzed in an off-line work station (Leonardo, Siemens Inc, Berlin). The myocardial wall underwent planimetry on all short-axis images to determine LV volume, diameter, ejection fraction, and mass (density = 1.05 g/cm3). The CMRI determined the size of infarction by use of the DE images, and that was demonstrated as the percentage of LV mass (%LV). That distribution of the segmentary and transmural measure has also been recorded. The images were analyzed by two independent observers separately and blinded to clinical data. The LV was divided into 17 segments by using a standard method25. The DE images were classified by use of visualization techniques with short and long axes. The DE protocol was visually classified as subendocardial, endocardial, subepicardial or transmural. The total mass was estimated by using two methods: score and planimetry. At first, to facilitate the extension of the transmural DE, the mass of fibrosis was calculated by use of the score method described by Comte et al26. Each segment was attributed a degree (from 0 to 4) according to the transmural DE extension as follows: 0 = 0%; 1 = 1% - 25%; 2 = 26% - 50%; 3 = 51% - 75%; 4 = 76% - 100%. Transmural DE was defined as the presence of DE in 75% of the cardiac segment. The resulting score was the sum of the degrees attributed to each segment. The maximum possible score of the participants in this study was 68. The total DE score for each patient was later divided by 68 and multiplied by 100, providing the percentage of ventricular fibrosis. Later, the second technique of enhancement quantification by use of planimetry was also applied to all short-axis images. Dynamic images of cine MRI were used to determine or exclude the presence of apical fibrosis. Consequently, DE images were assessed on the long axis for better visualization and quantification of apical fibrosis, and added to the result of the standard planimetry. Finally, the final result was automatically expressed in grams by the program and manually converted to percentage in relation to total ventricular mass. The results of the DE masses were later statistically compared. In parallel, the distribution and extension of transmural lesions were considered.
Descriptive statistics are presented for quantitative and qualitative variables as follows: mean ± standard deviation (SD) for quantitative variables, and percentages for qualitative or categorical variables. Regarding the quantitative variables, differences between the groups were assessed by use of analysis of variance (ANOVA). The chi-square (χ2) and Fisher exact tests were considered for the categorical data. Linear regression was used to assess the agreement between observers in quantifying DE, while the planimetry and score methods were compared by use of the Bland-Altman analysis. The variables were adjusted by using the multivariate regression model to determine the independent predictors for the occurrence of VT. Then, the hazard rates (HR) for each significant factor were calculated with 95% confidence interval (CI). The statistical significance level adopted was P < 0.05.
The authors had full access to data and were responsible for their integrity. All authors read the written text and agreed with it. No funding was provided to this study.
The clinical characteristics of the participants in this study are shown in
All patients had areas of DE. The DE volume showed no significant difference between both groups: VT group, 30.0 ± 16.2%; NVT group, 21.7 ± 15.7%; p = 0.118. On rest electrocardiography (ECG), the DE showed no correlation with the following: QRS prolongation; RBBB; LAHB; and left bundle branch block (LBBB) (
Transmural lesions were more prevalent in the VT group (n = 70, 79%) than in the NVT group (n = 19, 21%), p = 0.082. All VT group patients had transmural lesions. We created an additional categorical variable composed of a combined analysis of transmurality and the segmentation characterized by the presence of two or more continuous segments containing transmural lesions. On univariate analysis, that new variable significantly correlated with the occurrence of clinical VT. Such pattern of distribution was found in 19 VT group patients (73.1%) and six NVT group patients (40.0%) (p = 0.036). The multivariate regression model adjusted for LVEF ≤ 40%, age, sex, and DE percentage showed that two or more transmural segments were predictors of VT (RR 4.1; 95% CI: 1.06 - 15.68; p = 0.04;
For a mean 500 ± 303-day follow-up, NVT group patients with no transmural lesions and those with less than 6% of ventricular segments myocardial fibrosis showed no events. However, three patients of that same group with at least one transmural lesion had SCD during clinical follow-up, and two of them were totally asymptomatic. The third patient had undergone EPS, during which no VT was induced.
The result of our study shows that the presence of two or more contiguous segments with transmural fibrosis was an independent predictor of VT in CCHD. Such finding was associated with a 4.1-fold greater risk of developing VT. This indicates that CMRI with the DE technique can improve the identification of patients with CCHD and at high risk for VT. To our knowledge, this is the first study comparing the transmural extension by segments and the occurrence of VT.
Ventricular fibrillation and VT are considered the most common causes of SCD in CCHD1,3. Fibrosis and reentry are the most important substrates and mechanisms for VT in that group, respectively 2,27.The CMRI with the DE technique provides an excellent correlation with fibrosis18,19, including the identification of the inflammatory process due to CCHD via endocardial biopsy28.Such findings support the hypothesis that CMRI can be an important tool for assessing fibrosis in ccHD. The applicability of CMR for risk stratification in clinical practice has been studied by other authors. In IHD, Wu et al29 have shown an increase in the occurrence of events with an increase and greater extension of DE in patients with more than 18% of DE. In IHD, Kwong et al8 have shown, even in patients with low DE volumes (mean of 1.4 ± 1.1%), a seven-fold increment in the rate of events as compared to that of patients without DE. A DE volume > 15%, infarction area > 100 cm230 and DE involving 26% to 75% of the ventricular myocardial thickness31 were predictors of VT inducibility.
However, specifically in CCHD, transmural fibrosis areas seem to be necessary for the occurrence of clinical VT. Rochitte et al6 have studied 51 patients with Chagas' disease by use of CMRI and included patients with the undetermined form of the disease. In that study, 68% of the patients had DE, which was more marked in VT group patients.
The present study included only patients with myocardial fibrosis, segmentary abnormality, and compared patients with and without clinical VT. One hundred per cent of the patients had detectable DE, and all patients with VT had transmural lesion, confirming the findings by Rochitte et al6. In addition, one typical pattern of DE, expressed by the presence of two or more contiguous transmural segments was significantly associated with VT.Such findings have shown that the DE analysis, myocardial fibrosis quantification, and identification of transmural lesions, especially when such lesions are coalescent, forming extensive fibrosis plaques that occupy at least two contiguous segments, can identify a group at higher risk for VT.
Until the present date, no diagnostic test in isolation has been able to identify patients at high risk for the occurrence of VT. Clinical VT and LVEF ≤ 40% are known to be the most important independent predictors of cardiac death9-12. Recently, a new score method for risk stratification has been validated to identify patients at high risk for death by using the following clinical data: NYHA-FC > II; male sex; abnormalities of wall motility on echocardiography; presence of non-sustained VT on 24-h Holter; cardiomegaly on chest radiography; and low voltage on rest ECG32. On the other hand, invasive tests, such as EPS, have shown a low power of inducibility, reproducibility, and positive predictive value (PPV)13,33,34.In a study with patients with CCHD, the EPS showed PPV and negative predictive value (NPV) of 24% and 98% for clinical VT, respectively. Inducibility had PPV and NPV of 46% and 85% for cardiac mortality, respectively35. In another study, inducibility of non-tolerated sustained VT in a patient with CCHD after previous impregnation with class III antiarrhythmic drugs (amiodarone and/or sotalol) had PPV and NPV of 49% and 94% for SCD, respectively36.
Cardiac magnetic resonance imaging improves the identification of patients with reduced LVEF and extensive and compact fibrosis, for whom an individualized treatment could be indicated37,38, considering that patients with CCHD are usually younger1,31 than those with IHD37, and, in such patients, SCD can be the first event1,31.The visual method used in this study can be easily applicable and reproducible. In addition, the high correlation index between observers regarding the identification of more compact, transmural and extensive fibrosis indicates that the method can be routinely used in clinical practice.
Some study limitations should be reported. First, the impossibility to prove that clinical VT originates from the same site of the transmural lesion. An electrophysiological method to prove the relation between VT and anatomical fibrosis should be required. However, the correlation between the 12-lead ECG during VT and its origin is low.
Second, patients with unexplained syncope and palpitations were included in the NVT group after non-invasive investigation and an EPS without VT induction. However, no method can safely and definitively exclude VT in patients with structural heart disease.
Third, apical lesions are frequently seen in patients with CCHD. Such segments are not easily visualized on the short axis, and, thus, cannot properly undergo short-axis planimetry, representing a change in the technique of fibrosis quantification26.
Fourth, the small number of patients enrolled in the study, in addition to a very wide CI for determining the relative risk and the specific characteristic of involving severely ill patients (more than 50% with history of VT and 100% with DE), leads to the conclusion that the PPV and the relative risk of this series are overestimated. The current method, if applied to a larger and asymptomatic population, can evidence lower PPV and relative risk for the occurrence of VT. However, our findings are in accordance with those of the literature.
Fifth, no analysis of events could be performed due to the sample size of the NVT group and the low incidence of short-term events in CCHD. Further studies are required to confirm our findings.
This study indicates that CMRI improves risk stratification of patients with CCHD and identifies those more susceptible to VT. In this group, the identification of two or more contiguous segments of transmural DE is associated with greater probability of clinical VT. Such finding evidences CMRI as an important tool to identify patients with CCHD at higher risk for VT, characterized by the presence of ventricular dysfunction and an extensive area of transmural fibrosis occupying at least two coalescent segments. Further studies are required to confirm such findings and should include asymptomatic patients in the long-term clinical follow-up.