FUNDAMENTO: Frequência Cardíaca de Recuperação (RFC) reflete a capacidade do sistema cardiovascular de reverter a supressão vagal ocasionada pelo exercício. A cintilografia com metaiodobenzilguanidina (I¹²³ MIBG) avalia a inervação e ativação adrenérgica cardíaca. A associação entre esses dois métodos não está bem esclarecida. OBJETIVO: Avaliar associação entre RFC e Taxa de "Washout" (WO) de I¹²³ MIBG em pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC). MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes com fração de ejeção < 45% realizaram teste ergométrico, sendo analisada a variação da RFC do 1º ao 8º minuto pós-esforço. Submetidos a I¹²³ MIBG foram separados em grupos pela WO: G1) < 27% e G2) > 27%. Para análise estatística, foi utilizado teste U de Mann Whitney e o coeficiente de correlação de Spearman. RESULTADOS: G2 demonstrou uma variação mais lenta da RFC: 1º minuto: G1: 21,5 (16,12 - 26,87) vs G2: 11,00 (8,5 - 13,5) bpm, p = 0,001; 2º minuto: G1: 34 (29 - 39) vs G2: 20 (14 - 26) bpm, p = 0,001; 3º minuto: G1: 46 (37,8 - 54,1) vs G2: 30 (22 - 38) bpm, p = 0,005; 5º minuto: G1: 51,5 (42 - 61) vs G2: 39 (31,5 - 46,5) bpm, p = 0,013; e no 8º minuto: G1: 54,5 (46,5 - 62,5) vs G2: 43 (34 - 52) bpm, p = 0,037. A RFC no 1º (r = -0,555; p = 0,004), e 2º minuto (r = -0,550; p = 0,004) apresentaram correlação negativa com WO. CONCLUSÃO: Pacientes com IC e WO elevado apresentaram uma RFC anormal em comparação com pacientes com WO normal. Tais achados sugerem que a ativação adrenérgica pode influenciar na RFC.
Ativação adrenérgica alterada se associa à recuperação anormal da Frequência Cardíaca?
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IIHospital Procardíaco, Rio de Janeiro, RJ – Brasil
A Frequência Cardíaca (FC) aumenta durante exercício físico dinâmico em razão da inibição parassimpática e da ativação simpática1. O período de recuperação após o exercício é acompanhado por mudanças dinâmicas no tônus autonômico que ocorrem para que haja retorno gradual da FC para valores próximos do repouso2. Esse período é caracterizado pela reativação parassimpática e retirada simpática3. Reflete a capacidade do sistema cardiovascular em reverter à supressão vagal ocasionada pelo exercício4,5, e é um excelente método para avaliação do sistema nervoso parassimpático6. A lenta Recuperação da Frequência Cardíaca (RFC) no pós-esforço reflete um inadequado retorno da atividade vagal cardíaca, e tem-se mostrado um bom marcador de eventos cardiovasculares tanto em cardiopatas quanto em indivíduos saudáveis7-11. A relação entre RFC e prognóstico cardiovascular parece ser independente dos sintomas12, da Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE)13 e da severidade das lesões coronarianas à cineangiocoronariografia14.
A atividade e a inervação simpáticas cardíacas podem ser avaliadas pela cintilografia miocárdica com metaiodobenzilguanidina marcada com iodo 123 (I123 MIBG)15,16. Estudos demonstraram16-19 que a imagem precoce representa a integridade dos terminais nervosos pré-sinápticos, e a densidade dos receptores beta-adrenérgicos. A captação neuronal pré-sináptica contribui para a imagem tardia, combinando informações da função neural, incluindo captação, liberação e estocagem da noradrenalina nas vesículas pré-sinápticas. A taxa de "washout" (WO) avalia o grau de atividade simpática. Pacientes com insuficiência cardíaca podem apresentar: (1) reduzida captação do traçador devido à perda de neurônios simpáticos e/ou distúrbios na captação primária de noradrenalina; e (2) aumento da WO, refletindo o derramamento de noradrenalina para a corrente sanguínea15,17,20-22. A WO com valor maior que 27% tem sido descrita como forte preditora de menor sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca23.
Até o momento, não há evidências se alterações da cintilografia I123 MIBG se associam com uma alteração da RFC no pós-esforço. O objetivo desse estudo é avaliar associação entre RFC e WO de I¹²³ MIBG em pacientes com insuficiência cardíaca, comparando o comportamento da RFC de pacientes com WO normal e alterado.
Realizamos um estudo observacional e transversal, selecionando 25 pacientes consecutivos atendidos no ambulatório especializado em insuficiência cardíaca. Os pacientes selecionados apresentavam insuficiência cardíaca (diagnosticado pela utilização dos critérios de Framingham24) e Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE) menor ou igual a 45% mensurada por meio da ecocardiografia pela técnica de Simpson. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam: fibrilação atrial, diabéticos, valvopatas, portadores de dispositivo de estimulação ventricular, endocrinopatias, doença de Parkinson, mulheres grávidas ou em período de amamentação. Não foi suspensa nenhuma medicação para realização do estudo. Os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em fazer parte do projeto. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da universidade, sob o número 011/09.
Para classificação etiológica da insuficiência cardíaca, utilizamos os seguintes critérios: isquêmica (historia de infarto agudo do miocárdio, ou presença de zona inativa no eletrocardiograma, ou cineangiocoronariografia evidenciando lesão de troco de coronária esquerda maior ou igual a 50%, ou lesão maior ou igual a 70% em um dos três sistemas principais – descendente anterior, circunflexa e coronária direita25), hipertensiva (história de hipertensão e ausência de critérios para etiologia isquêmica) e outras (essa última envolvendo pacientes que não foram classificados nem como etiologia isquêmica, nem como hipertensiva: por exemplo; miocardiopatia dilatada idiopática, pós-miocardite, peripartum).
Os pacientes realizaram a cintilografia miocárdica com I¹²³ MIBG, para avaliar a inervação adrenérgica cardíaca, mediante a captação do radiotraçador, com estudo da relação coração/mediastino (C/M) para as imagens precoces (30 minutos) e tardias (4 horas), além do cálculo da WO {
Os pacientes realizaram teste ergométrico sintoma limitado (
Para análise estatística foi utilizado o
As características dos pacientes são mostradas na
Os grupos não apresentaram diferenças significativas no repouso. Na FC no pico de esforço houve diferença significativa entre o G1 e o G2, este último apresentando um menor valor absoluto. Na recuperação, não houve diferenças significativas nos valores absolutos da RFC, porém o G2 apresentou uma menor variação da RFC (Δ RFC) do 1º ao 8º minuto, conforme observado na
Quando avaliamos a associação entre a WO e a variação da RFC, utilizando o coeficiente de correlação de Spearman, observamos uma significativa correlação negativa entre a WO e a Δ RFC 1º minuto (r = -0,555; p = 0,004) e a Δ RFC 2º minuto (r = -0,550; p = 0,004), e não sendo observada significância estatística no 3º ao 8º minutos da recuperação. A
Em decorrência de possíveis fatores influenciarem o comportamento da RFC (por exemplo: etiologia da insuficiência cardíaca e uso de medicações), realizamos uma análise multivariada, colocando a WO como variável dependente. Verificamos que a Δ RFC 2º minuto foi a variável que obteve a melhor correlação com a WO: r = 0,246; p = 0,012.
Em nosso estudo procuramos avaliar ambos os componentes do sistema nervoso autonômico, sabendo que a insuficiência cardíaca é marcada por um aumento da atividade simpática, supressão parassimpática e reduzida tolerância ao exercício28. Essas características são decorrentes da atividade neuro-humoral envolvida na sua fisiopatologia28. Avaliamos o parassimpático através da RFC3,7, e o simpático pela da cintilografia miocárdica com I123 MIBG16. Após o término do exercício ocorre reativação parassimpática (mecanismo imediato), e posteriormente com a supressão progressiva do simpático, para que haja retorno da FC para níveis semelhantes ao início do exercício3. Já está demonstrado em estudos prévios o valor prognóstico da RFC na insuficiência cardíaca8,29, e que as principais causas de uma atenuação da RFC nessa população são: o aumento da atividade simpática, queda da atividade parassimpática e uma regulação anormal do barorreflexo cardiopulmonar30. Ao analisarmos a hiperatividade adrenérgica utilizando como marcador a WO do I123 MIBG. podemos observar que os pacientes com insuficiência cardíaca e WO alterado apresentaram com uma menor variação da RFC na fase precoce e na tardia, demonstrando que ambos os componentes do sistema nervoso autonômico estão alterados no pós-esforço, e uma associação entre essas duas variáveis de grande importância prognóstica26,29. A presença de uma correlação negativa entre a WO e a RFC do 1º ao 2º minuto da recuperação nos leva a concordar que o aumento da atividade simpática em repouso (determinada pela WO alterada) contribui para alterações da RFC, principalmente no 2º minuto, conforme observado após análise multivariada, cujos mecanismos responsáveis são a reentrada parassimpática juntamente com supressão simpática1,30,31.
Em um estudo anterior, avaliamos, na insuficiência cardíaca, a influência da hiperatividade adrenérgica nas variáveis durante o exercício, demonstrando que pacientes WO alterado apresentavam uma menor capacidade funcional, e menor resposta cronotrópica e inotrópica durante o exercício, quando comparados a pacientes com WO normal32. Não há, até o presente momento, descrição na literatura da associação entre esse comportamento anormal da RFC pós-exercício e alterações na inervação adrenérgica cardíaca pelo I123 MIBG.
O tratamento com betabloqueador tem como vantagem melhora da hiperatividade simpática33, porém alguns pacientes ainda apresentam resistência a terapia betabloqueadora, perpetuando esse estado de hiperatividade adrenérgica. Em nosso estudo, observamos que os pacientes em uso de betabloqueador ainda em estado de hiperatividade adrenérgica têm uma RFC alterada se comparados com pacientes sem essa característica. Um programa de exercício físico supervisionado poderia ser uma opção terapêutica alternativa para esse grupo de pacientes com insuficiência cardíaca que se encontram em hiperatividade adrenérgica mesmo em uso de betabloqueador. O exercício físico dinâmico melhora a atividade vagal e a hiperatividade adrenérgica7,34.
Outros grupos de pesquisa35-37 estudaram ambos os componentes do sistema nervoso autonômico em pacientes com insuficiência cardíaca, utilizando cintilografia miocárdica com I123 MIBG, e a variabilidade RR (variável que reflete a ação do simpático e do parassimpático sobre o nodo sinusal)7,35. Yamada e cols.35 compararam o valor prognóstico do I123 MIBG com variabilidade RR. Como a variabilidade RR depende da transmissão pós-sináptica refletindo a resposta final do nodo sinusal ao estímulo recebido, e a imagem cardíaca através do I123 MIBG promove informações sobre a função e a integridade pré-sináptica das terminações nervosas simpáticas, uma variável complementaria a outra. Por esse raciocínio, os autores demonstraram que, apesar da imagem cardíaca com I123 MIBG ter sido mais forte preditor que a variabilidade RR, a associação das duas variáveis promove informações complementares a ambas, melhorando a estratificação de risco na insuficiência cardíaca. Em nosso estudo utilizamos como marcador de atividade parassimpática a RFC, e houve associação entre WO e RFC. Segundo o estudo de Tamaki e cols.36 a WO foi o melhor preditor de morte súbita. A relação entre WO de I123 MIBG e morte súbita poderia ser explicada pela hiperatividade simpática que pode modular mecanismos de reentrada e hiperautomatismo que poderiam ser o gatilho para arritmias fatais. No estudo de Koutelou e cols.37 a WO teve correlação positiva com o número de arritmias ventriculares complexas, detectadas pelo estudo do CDI, implantado em pacientes com insuficiência cardíaca.
O teste ergométrico é um exame simples, amplamente disponível e pode promover importantes informações sobre a função autonômica que testes de imagem, mais complexos e menos disponíveis, têm sido empregados para avaliar. Uma importante sugestão seria utilizar o teste ergométrico como método de triagem para avaliar quais pacientes com insuficiência cardíaca terão maior probabilidade de apresentarem inervação adrenérgica alterada, para selecionar os pacientes que mais se beneficiarão com a realização da cintilografia com I123 MIBG.
A principal limitação do estudo foi o número reduzido de pacientes. Porém, mediante um estudo piloto com 16 pacientes, foi realizado um cálculo amostral e o número de 11 pacientes por grupo tem um poder estatístico de 90% para identificar 47,6% de diferença na RFC no 1º minuto, e um poder estatístico de 90% para identificar 39,93% de diferença na RFC no 2º minuto, entre os grupos.
Outra significativa limitação foi não termos realizado teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) para aferir que os pacientes realizaram teste máximo, porém, conforme descrito anteriormente, só participaram do estudo os pacientes que terminaram o teste por exaustão (nota 10 na escala de percepção de cansaço de BORG modificado). Não foi realizado o TCPE, pois não dispúnhamos deste equipamento na nossa instituição na época da realização deste estudo.
A avaliação da RFC no pós-esforço, entretanto, pode ser feita com o TE convencional e não requer complexas metodologias para análise. Como o TE é uma ferramenta simples e ubíqua, acreditamos que as informações derivadas desse exame possam ser úteis para os cardiologistas envolvidos com a prática clínica de pacientes com insuficiência cardíaca, uma vez que as informações obtidas nesse simples exame se correlacionaram com a sofisticada análise da inervação cardíaca.
Pacientes com insuficiência cardíaca e WO alterado apresentaram RFC mais lenta que pacientes com WO normal, tanto na fase inicial quanto na fase tardia. Essa recuperação lenta nos pacientes com estado de hiperatividade adrenérgica em repouso sugere que alterações simpáticas em repouso, típicas da insuficiência cardíaca, podem contribuir para as alterações autonômicas observadas na fase de recuperação pós-esforço.
Correspondência: Leandro Rocha Messias Rua Noronha Torrezão, 46, Apto 805, Santa Rosa 24240-182 – Niterói, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/09/11; revisado recebido em 28/09/11; aceito em 26/12/11.
BACKGROUND: Heart Rate Recovery (HRR) reflects the capacity of the cardiovascular system to reverse the vagal withdrawal caused by exercise. Scintigraphy with metaiodobenzylguanidine (I¹23 MIBG) evaluates innervation and cardiac adrenergic activation. The association of these two methods is not well established. OBJECTIVE: To evaluate the association between HRR and washout rate (WO) of I¹²³ MIBG in patients with heart failure (HF). METHODS: wenty-five patients with ejection fraction < 45% underwent exercise testing, and analysis of the variation of HRR from the 1st to the 8th minute after exertion. Submitted to I¹²³ MIBG, they were separated into groups by WO: G1) <27% and G2) > 27%. For the statistical analysis Mann-Whitney's U test and Spearman's correlation coefficient were used. RESULTS: G2 showed a slower variation of HRR: 1st minute: G1: 21.5 (16.12 to 26.87) vs. G2: 11.00 (8.5 to 13.5) bpm, p = 0.001; 2nd minute: G1: 34 (29-39) vs. G2: 20 (14 - 26) bpm, p = 0.001; 3rd minute: G1: 46 (37.8 - 54.1) vs. G2: 30 (22 - 38) bpm, p = 0.005; 5th minute: G1: 51.5 (42 - 61) vs. G2: 39 (31.5 to 46.5) bpm, p = 0.013, and in the 8th minute: G1: 54.5 (46.5 - 62.5) vs. G2: 43 (34 - 52) bpm, p = 0.037. HRR in the 1st (r = -0.555, p = 0.004), and in the 2nd minute (r = -0.550, p = 0.004) were negatively correlated with WO. CONCLUSION: Patients with high HF and WO showed an abnormal HRR compared with patients with normal WO. These findings suggest that adrenergic activation may influence the HRR.
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Heart Rate (HR) increases during dynamic exercise due to parasympathetic inhibition and sympathetic activation1. The recovery period after exercise is accompanied by dynamic changes in autonomic tone that occur so that there is a gradual return of HR to values near resting2. This period is characterized by parasympathetic and sympathetic withdrawal3. It reflects the ability of the cardiovascular system to reverse the vagal withdrawal caused by exercise4,5, d is an excellent method to evaluate the parasympathetic nervous system6. Slow Heart Rate Recovery (HRR) post-exercise reflects an inadequate return of cardiac vagal activity, and has proved to be a good marker of cardiovascular events in both heart disease and in healthy individuals7-11. The relationship between HRR and cardiovascular prognosis seems to be independent of symptoms12, of Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF)13 and the severity of coronary lesions on coronary angiography14.
Cardiac activity and sympathetic innervation can be assessed by myocardial scintigraphy with metaiodobenzylguanidine labeled with iodine 123 (I123 MIBG)15,16. Studies have shown17-19 that early imaging is the integrity of presynaptic nerve terminals, and the density of the beta-adrenergic receptors. The presynaptic neuronal uptake contributes to a later imaging, combining information of neural function, including capture, storage and release of norepinephrine in the presynaptic vesicles. The washout rate (WO) assesses the degree of sympathetic activity. Patients with heart failure may have: (1) reduced tracer uptake due to loss of sympathetic neurons and/or disorders in primary uptake of noradrenalin; and (2) increased WO, reflecting the shedding of noradrenalin to the blood stream15,17,20-22. WO rates greater than 27% have been described as a strong predictor of shorter survival in patients with cardiac failure23.
So far, there is no evidence that abnormalities found in I123 MIBG scintigraphy are associated with abnormalities in HRR post-exercise. The purpose of this study is to evaluate the association between HRR and WO of I¹²³ MIBG in patients with heart failure, comparing the behavior of HRR in patients with normal and abnormal WO.
We conducted an observational and transversal study, selecting 25 consecutive patients treated in outpatient care specializing in heart failure. The selected patients had heart failure (diagnosed by the use of Framingham24 criteria) and Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) smaller than or equal to 45% measured by echocardiography by Simpson's technique. The study excluded patients who had atrial fibrillation, diabetes, heart valve disease, patients with ventricular stimulation device, endocrine disorders, Parkinson's disease, pregnant or breastfeeding women. No medication was suspended for this study. Volunteers signed a consent form agreeing to be part of the project. The project was approved by the Ethics Committee in Research of the University, under number 011/09.
To classify the etiology of heart failure, we have used the following criteria: ischemic (history of myocardial infarction, or presence of inactive zone on electrocardiogram, or coronary angiography showing left coronary artery damage greater than or equal to 50%, or damage greater than or equal 70% in one of three main systems - anterior descending, circumflex and right coronary artery25), hypertension (history of hypertension and absence of criteria for ischemic etiology) and others (the latter involving patients who were neither classified as ischemic, nor as hypertensive: for example, idiopathic dilated cardiomyopathy, post-myocarditis, peripartum).
Patients underwent myocardial scintigraphy with I¹²³ MIBG to assess cardiac adrenergic innervation upon uptake of radiotracer, with study of the heart to mediastinum ratio (H/M) for early images (30 minutes) and late images (4 hours) besides the calculation of WO {WO = [(early H-M - late H-M) / (early H-M)] x 100}14. All scintigraphic examinations were performed in Anger type digital tomographic scintillation camera (Single Photon Emission Computed Tomography), Siemens E-Cam dual detector model with low-energy high-resolution collimator. Based on the study of Ogita et al26, who evaluated the WO as a predictor of survival in heart failure, patients were divided into two groups: Group 1 (G1); WO <27% (normal group), Group 2 (G2), WO
Patients underwent symptom-limited exercise test (software ErgoPC13 version 2.2) on an Imbramed treadmill properly calibrated according to manufacturer's guidelines on Ramp protocol. To determine maximal exhaustion, we used the modified Borg scale27 and only those patients who completed examination by maximal exhaustion (Borg 10) participated in the study. We evaluated the variation of heart rate recovery (HRR) in the 1st to the 8th minute post-exercise (Δ HR = HRR at peak exercise less HRR from the 1st to the 8th minute). The heart rate measurement was performed by the RR interval of the ECG trace through the software itself. The recovery protocol was uniform for all patients: 2 minutes of active recovery at a speed of 1.6 km/h without inclination and 6 minutes of passive recovery in orthostatic position.
Statistical analysis was performed using the software SPSS version 15. To evaluate the qualitative variables, we used the chi-square test. To evaluate the quantitative variables, Mann-Whitney's U test was used because of nonparametric distribution of data. We used the Spearman's correlation coefficient to evaluate the association of HRR with WO. Multivariate analysis was performed to assess which variables best correlated with the WO. P value < 0.05 was considered statistically significant.
Patient characteristics are shown in
The groups had no significant differences at rest. In HR at peak exercise there was no significant difference between G1 and G2, the latter showing a lower absolute value. In recovery, there were no significant differences in the absolute values of HRR, but the G2 had a smaller variation of HRR (Δ HRR) from the 1st to the 8th minute, as observed in
When we evaluated the association between WO and the variation of HRR using the correlation coefficient of Spearman, we observed a significant negative correlation between the WO and 1st minute Δ HRR (r = -0.555; p = 0.004) and 2nd minute Δ HRR (r = -0.550, p = 0.004). No statistical significance was observed in the 3rd to the 8th minute of recovery.
Because of possible factors influencing the behavior of HRR (e.g., heart failure etiology and drug administration), we performed a multivariate analysis, putting the WO as the dependent variable. We found that the 2nd minute Δ HRR was the variable that best correlated with WO: r = 0.246, p = 0.012.
In our study, we evaluate both components of the autonomic nervous system, knowing that heart failure is marked by an increase in sympathetic, parasympathetic withdrawal and reduced tolerance to exercise28. These characteristics are due to neurohumoral activity involved in its physiopathology28. We evaluated the parasympathetic system through HRR3,7, and the sympathetic system through myocardial scintigraphy with I123 MIBG16. After the exercise, parasympathetic reactivation occurs (immediate mechanism), and later, the progressive withdrawal of the sympathetic system, so that HR may return to levels similar to the beginning of exercise3. Previous studies reveal the prognostic value of HRR in heart failure8,29, and that the main causes of attenuation of HRR in this population are: increased sympathetic activity, decreased parasympathetic activity and abnormal regulation of the cardiopulmonary baroreflex30. By analyzing the adrenergic hyperactivity using the WO of I123 MIBG as a marker, we observe that patients with heart failure and abnormal WO had a smaller variation of early and late HRR, demonstrating that both components of the autonomic nervous system are altered after exercise, and an association between these two major variables of great prognostic importance26,29. The presence of a negative correlation between the WO and the HRR from the 1st to the 2nd minute of recovery leads us to agree that increased sympathetic activity at rest (determined by abnormal WO) contributes to changes in HRR, especially in the 2nd minute, as observed after a multivariate analysis whose mechanisms are the parasympathetic re-entry along with sympathetic withdrawal1,30,31.
In a previous study, we evaluated, in heart failure, the influence of adrenergic hyperactivity in the variables during exercise, showing that patients with abnormal WO had a lower functional capacity, and lower inotropic and chronotropic response during exercise compared to patients with normal WO32. To date, there is no description in the literature of the association between the abnormal behavior of HRR post-exercise and abnormalities in cardiac adrenergic innervation by I123 MIBG.
Treatment with beta-blockers improves sympathetic hyperactivity33, but some patients are resistant to beta-blocker therapy, perpetuating this state of adrenergic hyperactivity. In our study, we found that patients on beta-blockers still in a state of adrenergic hyperactivity have an abnormal HRR compared to patients without this characteristic. A program of supervised exercise could be a therapeutic option for this group of patients with heart failure who have adrenergic hyperactivity even on use of beta-blockers. The dynamic exercise improves vagal activity and adrenergic hyperactivity7,34.
Other groups of research35-37 studied both components of the autonomic nervous system in patients with heart failure using myocardial scintigraphy with I123 MIBG, and RR variability (variable that reflects the sympathetic and parasympathetic action on the sinus node)7.35. Yamada et al35 compared the prognostic value of I123 MIBG with RR variability. As the RR variability depends on postsynaptic transmission reflecting the final response of the sinus node to the stimulus received, and cardiac imaging through I123 MIBG promotes information about the presynaptic function and integrity of sympathetic nerve endings, these variables would complement each other. Following this reasoning, the authors showed that although cardiac imaging with I123 MIBG has been a stronger predictor than the RR variability, the association of these two variables promotes additional information on both, thus improving risk stratification in heart failure. In our study, we used HRR as a marker of parasympathetic activity, and there was association between WO and HRR. According to the study of Tamaki et al36, WO was the best predictor of sudden death. The relationship between I123 MIBG WO and sudden death could be explained by the sympathetic hyperactivity that can modulate mechanisms of reentry and hyperautomatism, which could be the trigger for fatal arrhythmias. In the study of Koutelou et al37, WO had a positive correlation with the number of complex ventricular arrhythmias detected by studying the ICD implanted in patients with heart failure.
Exercise testing is a simple test widely available that can promote important information about the autonomic function of more complex and less available imaging tests that have been employed to evaluate. An important suggestion would be to use exercise testing as a screening method to assess which patients with heart failure will be more likely to have altered adrenergic innervation to select patients who will most benefit from I123 MIBG scintigraphy.
The main limitation of this study was the small number of patients. However, through a pilot study with 16 patients, a sample size calculation was performed and the number of 11 patients per group has a 90% statistical power to identify 47.6% difference in 1st minute HRR, and a statistical power of 90% to identify 39.93% difference in 2nd minute HRR between groups.
Another significant limitation was that we failed to perform cardiopulmonary exercise testing (CPET) to attest that the patients performed maximal testing. However, as described above, only those patients who completed the test to exhaustion participated in the study (grade 10 in the BORG's modified rating of perceived fatigue). CPET was not performed because we did not have this device in our institution at the time of this study.
The evaluation of post-exercise HRR, however, can be made with conventional ET and does not require complex methodologies for analysis. Since the ET is a simple and ubiquitous tool, we believe that information derived from this examination may be useful for cardiologists involved in clinical practice for patients with heart failure, since the information obtained from this simple test correlated with the sophisticated analysis of cardiac innervation.
Patients with heart failure and abnormal WO had slower HRR than normal WO patients, both in early and late phases. This slow recovery in patients with adrenergic hyperactivity state at rest suggests that sympathetic changes at rest, typical of heart failure, may contribute to the autonomic changes observed during recovery after exertion.