Síndrome metabólica tem sido proposta como preditor de risco cardiovascular. No entanto, esta idéia não possui forte embasamento científico. O presente artigo revisa as evidências a este respeito, questionando o paradigma vigente do valor prognóstico da síndrome metabólica.
IEscola Bahiana de Medicina, Brasil
IIUniversidade Federal da Bahia, Salvador/BA, Brasil
IIIUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil
Síndrome metabólica tem sido proposta como preditor de risco cardiovascular. No entanto, esta idéia não possui forte embasamento científico. O presente artigo revisa as evidências a este respeito, questionando o paradigma vigente do valor prognóstico da síndrome metabólica.
Conta a história de Hans Christian Andersen (1937) que um rei muito vaidoso encomendou de dois alfaiates uma roupa sem precedentes, de qualidade tão especial que nunca alguém tivesse vestido igual. Na impossibilidade de concretizar tal desejo, os alfaiates idealizaram uma roupa maravilhosa, porém invisível aos olhos de pessoas estúpidas. O próprio rei, ao experimentar a roupa, não conseguiu visualizá-la no espelho, porém fingiu que estava vendo para não parecer estúpido. Da mesma forma, todas as pessoas percebiam que o rei estava nu, porém ninguém lhe chamava a atenção pelo receio de ser rotulado de estúpido. E assim o rei passou boa parte de seu reinado nu, exposto ao ridículo.
Essa história retrata o porquê de alguns mitos médicos perdurarem por longos anos, embora sem fundamentação científica. Síndrome metabólica como uma entidade de grande valor clínico nos parece um mito a ser questionado. Na verdade, essa entidade guarda uma enorme dissociação entre sua popularidade e sua real utilidade na tomada de decisão médica. Síndrome metabólica pode ser definida como a constelação de pelo menos três dos cinco critérios: aumento de circunferência abdominal, triglicérides elevados, HDL-colesterol baixo, pressão arterial elevada e glicemia
Entretanto, a extrapolação dessa hipótese fisiopatológica para a criação de um conceito de síndrome metabólica utilizado na predição de eventos cardiovasculares e de desenvolvimento de diabetes não é bem fundamentada e exemplifica como mitos podem ser criados. Portanto, o objetivo dessa breve revisão é analisar, sob a ótica de evidências científicas, se síndrome metabólica realmente merece tal crédito.
Um modelo preditor é criado a partir da (1) identificação de variáveis associadas ao desfecho em estudos de coorte, as quais serão submetidas a (2) análise multivariada que define quais são os preditores independentes do desfecho e o valor relativo de cada um deles. De posse desses dados, (3) esses preditores recebem uma pontuação proporcional à sua força de associação com o desfecho, gerando um escore de risco. Assim foi criado o clássico Escore de Framingham3.
Em contraste, a síndrome metabólica não foi criada a partir da associação independente de cada um de seus componentes com o desfecho. Em uma estratégia mais simples, especialistas agruparam achados clínicos e laboratoriais sob a premissa de um construto fisiopatológico único, no qual a resistência à insulina forneceria o elo explicativo para as diferentes anormalidades metabólicas. Isto tem pouca ou nenhuma relação com predição de risco. E por este motivo, estudos demonstram que a ;acurácia prognóstica do Escore de Framingham é nitidamente superior à da síndrome metabólica ;na predição de eventos cardiovasculares, e o último não agrega valor prognóstico ao primeiro3-5.
Stern e cols.4 avaliaram o valor prognóstico desses dois modelos em relação a eventos cardiovasculares, em uma coorte de 1.709 indivíduos não diabéticos4. Na análise univariada, o
Wannamethee e cols.5 descreveram a área abaixo da curva ROC do Escore de Framingham e do número de critérios para síndrome metabólica, em coorte de 5.128 homens do
A excessiva valorização da síndrome metabólica tem provocado certa confusão no raciocínio médico. ;Um exemplo é o equívoco da
Outro argumento que se utiliza a favor da síndrome metabólica ;é a predição de desenvolvimento de diabetes. De fato, síndrome metabólica ;prediz diabetes melhor do que o Escore de Framingham5. No entanto, quando se compara síndrome metabólica ;com modelos criados para predição de diabetes, estes últimos apresentam melhor capacidade preditora do que a síndrome metabólica4. Mais uma vez, isto é o esperado, pois o agrupamento dos fatores de risco que definem o diagnóstico de síndrome metabólica não está em acordo com os pressupostos científicos que embasam a criação de modelos de predição de risco. Desta forma, para predição de diabetes o mais adequado são modelos multivariados derivados de estudos de coorte. Neste contexto, é digno de nota que a simples ;glicemia de jejum ;seja melhor preditor de diabetes do que a definição de ;síndrome metabólica. Por exemplo, na coorte do estudo PROSPER, o hazard ratio da síndrome metabólica para predição de diabetes foi 4,4, comparado a 18,4 da glicemia de jejum8.
Exposto isto, deve-se questionar por que tanta ênfase na síndrome metabólica. A excessiva valorização desta síndrome vem de nossa cultura em criar rótulos de doenças. A ;partir destes rótulos, exames complementares, medicamentos e procedimentos complexos são justificados. Por exemplo, a droga anorexígena Rimonabant (já suspensa do mercado) teve seu marketing principal embasado na "cura" da síndrome metabólica. Ao receber o rótulo de síndrome metabólica, um procedimento como cirurgia bariátrica, em alguém sem obesidade mórbida, pode parecer justificável mesmo sem a validação científica necessária. Exames de pesquisa de isquemia miocárdica podem parecer plausíveis quanto aplicados a um paciente com síndrome metabólica, mesmo que assintomático. E assim por diante. É a medicalização da sociedade, induzida por rótulos de doenças.
Assim, voltamos à história do rei. Um belo dia, durante um importante desfile em praça pública, ao ver o rei passar com a bela roupa, uma criança gritou: o rei está nu! Essa criança desmascarou a farsa criada pelos alfaiates, constrangeu o rei, e principalmente os súditos que acreditaram na mentira ou ficaram com vergonha de discordar. Alguns interpretam que foi a inocência da criança que permitiu sua observação. Na verdade, reza a lenda que esta era uma daquelas crianças um tanto maliciosas. Neste caso, a diferença entre criança e adulto que prevaleceu foi o reconhecimento da nua verdade. Em suma, a história da Síndrome Metabólica nos ensina que nem sempre o conhecimento cientifico está embasado pelos seus pressupostos. Só o questionamento e debate cientifico é capaz de fazer o conhecimento avançar.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Luis Cláudio Lemos Correia Av. Princesa Leopoldina 19/402- Graça 40150-080 - Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 20/09/11; revisado recebido em 21/09/11; aceito em 20/12/11.
Metabolic syndrome has been proposed as a predictor of cardiovascular risk. However, such idea lacks strong scientific basis. This article reviews the evidence regarding that issue, challenging the existing paradigm of the prognostic value of metabolic syndrome.
IEscola Bahiana de Medicina, Brazil
IIUniversidade Federal da Bahia, Salvador/BA,
IIIUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brazil
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Metabolic syndrome has been proposed as a predictor of cardiovascular risk. However, such idea lacks strong scientific basis. This article reviews the evidence regarding that issue, challenging the existing paradigm of the prognostic value of metabolic syndrome.
According to Hans Christian Andersen's tale (1837), once upon a time there lived a vain Emperor who ordered from two tailors an extraordinary suit, of such unique quality that nobody had ever seen a similar one. As the tailors could not fulfill the Emperor's wish, they conceived a wonderful suit, which would be invisible to anyone who was too stupid to appreciate its quality. The Emperor himself, while trying on his new clothes, could not see them on the mirror, but pretended to see them so as not to appear stupid. Similarly, everybody could see that the Emperor was naked, but nobody admitted it, since nobody was willing to admit his own stupidity. Thus, the Emperor spent a long time naked, exposed to ridicule.
This tale explains why some medical myths last for so long, despite the lack of scientific basis. The metabolic syndrome, as an entity of great clinical value, seems to be a myth to be challenged. In reality, that entity holds a huge dissociation between its popularity and its real usefulness in medical decision making. The metabolic syndrome can be defined as the clustering of at least three of the following five criteria: increased abdominal circumference; high triglyceride levels; low HDL-cholesterol levels; high blood pressure; and glycemia
However, extrapolating that pathophysiological hypothesis to the creation of a concept of metabolic syndrome used to predict cardiovascular events and the development of diabetes has not been well founded, exemplifying how myths can be created. Therefore, this brief review aimed at assessing, based on scientific evidence, whether metabolic syndrome really deserves credit for that.
A predictive model is created based on the following: (1) identification of variables associated with an outcome in cohort studies, which are submitted to (2) multivariate analysis that defines which are the independent predictors of outcome and the relative value of each one. Drawing on such data, (3) those predictors are attributed points proportionally to their force of association with the outcome, generating a risk score. That was how the classical Framingham Score was created3.
Differently, the metabolic syndrome has not been created based on the independent association between outcome and each of those components. In a simpler strategy, experts have clustered clinical and laboratory findings based on the assumption of a single pathophysiological construct, in which insulin resistance would provide the explicative link for the different metabolic abnormalities. This has little if any relationship with risk prediction. In addition, studies have shown that the prognostic accuracy of the Framingham Score is clearly superior to that of the metabolic ;syndrome for predicting cardiovascular events, and that the latter does not add prognostic value to the former3-5.
Stern et al4 have assessed the prognostic value of those two models regarding cardiovascular events in a cohort of 1,709 non-diabetic individuals4. In the univariate analysis, the odds ratio of the Framingham Score was 9.7 (95% confidence interval [CI] = 6.7 - 14), clearly superior to that of the metabolic ;syndrome, 4.0 (95% CI = 2.8 - 5.6). Even more important, when both predictive models were tested using multivariate analysis, the Framingham Score remained with odds ratio of 9.1 (95% CI = 6.0 - 14), while the metabolic ;syndrome lost statistical significance (odds ratio = 1.1; 95% CI = 0.76 - 1.7). Similarly, the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve of the Framingham Score was 0.82, as compared with 0.81 after incorporating the diagnosis of metabolic ;syndrome into the Framingham model. Thus, there is no incremental prognostic value in using the diagnosis of metabolic ;syndrome along with the Framingham Score.
Wannamethee et al5 have reported the area under the ROC curve of the Framingham Score and the number of criteria for the metabolic ;syndrome in a cohort of 5,128 men of the British Regional Heart Study5. The Framingham Score had an area under the ROC curve of 0.73 (95% CI = 0.71 - 0.75), greater than the accuracy of the metabolic ;syndrome (0.63; 95% CI = 0.61 - 0.65) in predicting coronary events (p < 0.001). Likewise, in the cohort of 12,089 individuals of the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, the area under the ROC curve of the Framingham Score was similar, with or without incorporating the definition of metabolic syndrome, in women (0.729
The excessive attention given to metabolic ;syndrome has caused some confusion in medical reasoning. ;An example is the mistake of the Brazilian Guidelines on Dyslipidemia in suggesting that the presence of metabolic ;syndrome should reclassify patients at intermediate cardiovascular risk according to the Framingham Score to high risk7. In that context, it has been recommended that the presence of metabolic syndrome corrects the Framingham classification. However, it is questionable, and even surprising, that a better predictor be corrected by a worse predictor, especially when the worse predictor does not add any value to the traditional predictor4-6.
Another argument used in favor of the metabolic ;syndrome is the prediction of the development of diabetes. In fact, metabolic ;syndrome predicts diabetes better than the Framingham Score5. However, when the metabolic ;syndrome is compared with models created to predict diabetes, the latter show better predictive capacity than metabolic syndrome4. Once again, that is expected, because the clustering of risk factors that define the diagnosis of metabolic ;syndrome is not in accordance with the scientific assumptions that have founded the creation of risk prediction models. Thus, for diabetes prediction, the most adequate are multivariate models derived from cohort studies. It is worth noting that the simple fasting ;glycemia is a better predictor of diabetes than the definition of ;metabolic syndrome. For example, in the cohort of the PROSPER study, the hazard ratio of the metabolic ;syndrome for predicting diabetes was 4.4 as compared with 18.4 of fasting glycemia8.
Thus, one should question why so much emphasis on the metabolic ;syndrome. The excessive attention given to that syndrome originates from our culture of creating labels for diseases. Based on those labels, complementary tests, medications and complex procedures are justified. For example, the anorexigenic drug Rimonabant (already removed from the market) had its marketing campaign based on the "cure" of metabolic ;syndrome. When someone is labeled as having metabolic ;syndrome, a procedure such as bariatric surgery might seem justifiable in someone without morbid obesity, even without the necessary scientific validation. Tests to assess myocardial ischemia might seem plausible when applied to a patient with metabolic ;syndrome, even when asymptomatic. And so forth. That is medicalization of society induced by labels for diseases.
Thus, returning to the tale of the Emperor's new clothes. One day, during a ceremonial parade in the streets of the village, when the Emperor passed wearing his "marvelous" clothes, one child shouted: the Emperor is naked! That child unveiled the tailors' trick, embarrassed the Emperor, and especially the people who believed in the lie or were ashamed to disagree. Some people say it was the child's innocence that allowed him/her to speak frankly. In reality, legend has it that the child was mischievous. In that case, the difference between the child and the adult was the recognition of the naked truth. Briefly, the tale of the Metabolic Syndrome teaches us that scientific knowledge is not always based on assumptions. Only questioning and scientific debate can make knowledge advance.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
Síndrome metabólico ha sido propuesto como predictor de riesgo cardiovascular. Mientras tanto, esta idea no posee fuerte basamento científico. El presente artículo revisa las evidencias a este respecto, cuestionando el paradigma vigente del valor pronóstico del síndrome metabólico.
IEscola Bahiana de Medicina, Brasil
Universidade Federal da BahiaII, Salvador/BA, Brasil
Universidade Federal de SergipeIII, Aracaju, SE, Brasil
Correspondencia
Síndrome metabólico ha sido propuesto como predictor de riesgo cardiovascular. Mientras tanto, esta idea no posee fuerte basamento científico. El presente artículo revisa las evidencias a este respecto, cuestionando el paradigma vigente del valor pronóstico del síndrome metabólico.
Cuenta la historia de Hans Christian Andersen (1837) que un rey muy vanidoso le encomendó a dos sastres una ropa sin precedentes, de calidad tan especial que nunca nadie hubiese vestido algo igual. En la imposibilidad de concretar tal deseo, los sastres idealizaron una ropa maravillosa, sin embargo invisible a los ojos de personas estúpidas. El mismo rey, al probarse la ropa, no logró verla en el espejo, sin embargo fingió que estaba viendo para no parecer estúpido. De la misma forma, todas las personas percibían que el rey estaba desnudo, aunque nadie le llamaba la atención por el recelo de ser rotulado de estúpido. Y así el rey pasó buena parte de su reinado desnudo, expuesto al ridículo.
Esa historia retrata el porqué de que algunos mitos médicos perduren por largos años, aun sin fundamentación científica. El síndrome metabólico como una entidad de gran valor clínico nos parece un mito a ser cuestionado. En verdad, esa entidad guarda una enorme disociación entre su popularidad y su real utilidad en la toma de decisión médica. El síndrome metabólico puede ser definido como la constelación de por lo menos tres de los cinco criterios: aumento de circunferencia abdominal, triglicéridos elevados, HDL-colesterol bajo, presión arterial elevada y glicemia
Entre tanto, la extrapolación de esa hipótesis fisiopatológica para la creación de un concepto de síndrome metabólico utilizado en la predicción de eventos cardiovasculares y de desarrollo de diabetes no está bien fundamentada y ejemplifica como mitos pueden ser creados. Por lo tanto, el objetivo de esa breve revisión es analizar, bajo la óptica de evidencias científicas, si el síndrome metabólico realmente merece tal crédito.
Un modelo predictor es creado a partir de la (1) identificación de variables asociadas al desenlace en estudios de cohorte, las cuales serán sometidas a (2) análisis multivariado que define cuales son los predictores independientes del desenlace y el valor relativo de cada uno de ellos. Con estos datos, (3) esos predictores reciben una puntuación proporcional a su fuerza de asociación con el desenlace, generando un escore de riesgo. Así fue creado el clásico Escore de Framingham3.
En contraste, el síndrome metabólico no fue creado a partir de la asociación independiente de cada uno de sus componentes con el desenlace. En una estrategia más simple, especialistas agruparon hallazgos clínicos y de laboratorio bajo la premisa de un constructo fisiopatológico único, en el cual la resistencia a la insulina proveería el eslabón explicativo para las diferentes anormalidades metabólicas. Esto tiene poca o ninguna relación con predicción de riesgo. Y por este motivo, estudios demuestran que la ;precisión pronóstica del Escore de Framingham es nítidamente superior a la del síndrome metabólico ;en la predicción de eventos cardiovasculares, y el último no agrega valor pronóstico al primero3-5.
Stern et al4 evaluaron el valor pronóstico de esos dos modelos en relación a eventos cardiovasculares, en una cohorte de 1.709 individuos no diabéticos4. En el análisis univariado, el
Wannamethee et al5 describieron el área abajo de la curva ROC del Escore de Framingham y del número de criterios para síndrome metabólico, en cohorte de 5.128 hombres del
La excesiva valorización del síndrome metabólico ha provocado cierta confusión en el razonamiento médico. ;Un ejemplo es el equívoco de la
Otro argumento que se utiliza a favor del síndrome metabólico ;es la predicción de desarrollo de diabetes. De hecho, síndrome metabólico ;predice diabetes mejor que el Escore de Framingham5. Mientras tanto, cuando se compara síndrome metabólico ;con modelos creados para predicción de diabetes, estos últimos presentan mejor capacidad predictora que el síndrome metabólico4. Una vez más, esto es lo esperado, pues el agrupamiento de los factores de riesgo que definen el diagnóstico de síndrome metabólico no está de acuerdo con los presupuestos científicos que sustentan la creación de modelos de predicción de riesgo. De esta forma, para predicción de diabetes lo más adecuado son modelos multivariados derivados de estudios de cohorte. En este contexto, es digno de señalar que la simple ;glicemia de ayuno ;sea mejor predictor de diabetes que la definición de ;síndrome metabólico. Por ejemplo, en la cohorte del estudio PROSPER, el hazard ratio del síndrome metabólico para predicción de diabetes fue 4,4, comparado a 18,4 de la glicemia de ayuno8.
Expuesto esto, se debe cuestionar porque tanto énfasis en el síndrome metabólico. La excesiva valorización de este síndrome viene de nuestra cultura de crear rótulos de enfermedades. A ;partir de estos rótulos, exámenes complementarios, medicamentos y procedimientos complejos son justificados. Por ejemplo, la droga anorexígena Rimonabant (ya suspendida del mercado) tuvo su marketing principal basado en la "cura" del síndrome metabólico. Al recibir el rótulo de síndrome metabólico, un procedimiento como cirugía bariátrica, en alguien sin obesidad mórbida, puede parecer justificable aun sin la validación científica necesaria. Exámenes de investigación de isquemia miocárdica pueden parecer plausibles cuando son aplicados a un paciente con síndrome metabólico, aun asintomático. Y así sucesivamente. Es la medicalización de la sociedad, inducida por rótulos de enfermedades.
Así, volvemos a la historia del rey. Un día, durante un importante desfile en la plaza, al ver pasar al rey con la bella ropa, un niño gritó: ¡El rey está desnudo! Ese niño desenmascaró la farsa creada por los sastres, abrumó al rey, y principalmente a los súbditos que creyeron la mentira o tuvieron vergüenza de discordar. Algunos interpretan que fue la inocencia del niño que permitió su observación. En verdad, dice la leyenda que este era uno de esos niños un tanto maliciosos. En este caso, la diferencia entre niño y adulto que prevaleció fue el reconocimiento de la verdad desnuda. En suma, la historia del Síndrome Metabólico nos enseña que no siempre el conocimiento científico está basado en sus presupuestos. Sólo el cuestionamiento y el debate científico son capaces de hacer avanzar al conocimiento.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.