A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune, caracterizada pela presença de anticorpos plasmáticos contra fosfolípides, associada a episódios recorrentes de trombose venosa e/ou arterial e morbidade gestacional (especialmente abortamento de repetição). Reportamos o caso de uma paciente feminina, jovem, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), associado à presença de anticorpos antifosfolípide de longa data, com apresentação de infarto agudo do miocárdio (IAM) por trombose proximal da artéria descendente anterior como primeira complicação clínica da SAF.
IUnidade Coronariana da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP; Brasil
IIDivisão de Cardiologia - Divisão de Imunologia e Divisão de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune, caracterizada pela presença de anticorpos plasmáticos contra fosfolípides, associada a episódios recorrentes de trombose venosa e/ou arterial e morbidade gestacional (especialmente abortamento de repetição).
Reportamos o caso de uma paciente feminina, jovem, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), associado à presença de anticorpos antifosfolípide de longa data, com apresentação de infarto agudo do miocárdio (IAM) por trombose proximal da artéria descendente anterior como primeira complicação clínica da SAF.
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma entidade clínica caracterizada por dois componentes fundamentais. Primeiro, a presença de anticorpos séricos direcionados contra fosfolípides ou proteínas ligantes a fosfolípides, denominados anticorpos antifosfolípides. Entre os anticorpos antifosfolípides, os mais conhecidos são: anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I. Segundo, pelo menos uma de várias manifestações clínicas, sendo as mais comuns: tromboses venosas e arteriais, morbidade gestacional e plaquetopenia1.
Essa síndrome pode apresentar-se como condição primária, mas também é secundária a outras doenças, particularmente ao lúpus eritematoso sistêmico (LES)2.
Embora a trombose acometa mais segmentos venosos profundos dos membros inferiores, também pode ocorrer trombose arterial. Vasos cerebrais são o sítio mais comum de trombose arterial, que, mais raramente, pode acometer artérias coronarianas2.
Mulher, 37 anos, com diagnóstico de LES há 14 anos, com os seguintes critérios de classificação diagnóstica do Colégio Americano de Reumatologia3: artrite, serosite, fotossensibilidade e sorologia positiva para anticorpos antinucleares (FAN). Em seguimento ambulatorial usando prednisona, cloroquina, carbonato de cálcio e vitamina D, apresentava anticorpos antifosfolípide positivos no plasma (anticorpo anticardiolipina e inibidor lúpico) na época do diagnóstico de LES, mas, como não apresentava qualquer das manifestações clínicas da SAF à época, não foi confirmado esse diagnóstico. Iniciada apenas profilaxia primária com ácido acetilsalicílico (AAS).
Apresentou episódio de dor torácica atípica cerca de dois meses antes da internação atual, à época investigada com cintilografia miocárdica com 99mTC-sestamibi associado a estresse farmacológico por dipiridamol endovenoso, observando-se normalidade perfusional.
Foi admitida com história de dor precordial de moderada intensidade, em aperto, com irradiação para o dorso há cerca de 18 horas, sem outros sintomas associados. Inicialmente, havia procurado uma unidade básica de saúde, onde foi medicada com analgésicos, com melhora parcial da dor, sendo liberada para sua residência. Após cerca de 12 horas da primeira avaliação, procurou novamente atendimento médico na mesma unidade, em virtude de manutenção da dor torácica, sendo, nessa ocasião, encaminhada para avaliação hospitalar, chegando ao nosso serviço já com 18 horas do início da sintomatologia. Negava antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabete melito, tabagismo e história familiar de coronariopatia. Ao exame clínico, observou-se apenas taquicardia (FC: 110 bpm), sem outras alterações relevantes.
No eletrocardiograma, observaram-se taquicardia sinusal, zona eletricamente inativa em parede ântero-septal, supradesnivelamento do segmento ST em parede lateral alta (DI e aVL) e infradesnivelamento do segmento ST em parede inferior (
Durante evolução clínica, observou-se elevação sérica de troponina I (4,10 mcg/L; percentil 99: 0,01) e dos valores da curva temporal de CK-MB (186, 121, 110, 28 U/L; admissão, 6, 12 e 48 horas após, respectivamente).
Confirmado diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). Como o tempo de evolução dos sintomas é superior a 12 horas, não se realizou nenhuma terapêutica de reperfusão miocárdica. Houve medicação com dupla antiagregação plaquetária (AAS e clopidogrel), heparina de baixo peso molecular e captopril.
No segundo dia de internação, foi submetida a um ecocardiograma transtorácico, que evidenciou desempenho sistólico global do ventrículo esquerdo deprimido em grau moderado, com fração de ejeção de 36%, e acinesia dos segmentos: septal anterior basal, septal anterior médio, septal apical, anterior basal, anterior médio, ântero-apical e hipocinesia dos segmentos: septal inferior médio e látero-apical. Pericárdio com aspecto normal, sem derrames.
Foi submetida à angiografia coronariana no quarto dia de internação, que evidenciou padrão obstrutivo uniarterial, com oclusão trombótica proximal da artéria descendente anterior (DA), presença de circulação colateral inter e intracoronária, ventrículo esquerdo com distúrbio contrátil regional em parede anterior e função global moderadamente deprimida, além de imagem sugestiva de trombo mural (
Foi realizada cintilografia miocárdica com Tálio-201 em repouso para avaliação de viabilidade miocárdica no sétimo dia de internação, demonstrando-se viabilidade associada à fibrose não transmural em grande extensão do território da DA. Nessas condições, procedeu-se à angioplastia coronariana transluminal percutânea no dia seguinte, com implante de stent não farmacológico na artéria DA, fazendo-se sua recanalização sem intercorrências.
Foi repetida a dosagem de anticorpo anticardiolipina (ACA) com IgG de 33,8 GPL/mL (positivo > 14 GPL/mL) e IgM de 3,7 MPL/mL (negativo < 7 MPL/ml) e anti-β2-Glicoproteína I (anti-β2GP I) com IgG de 38,22 (positivo > 8 U/mL) e IgM 3,17 (negativo < 5.0 U/mL). Desse modo, com a ocorrência de trombose arterial associada a anticorpos antifosfolípides (ACA e anti-β2GP I), definiu-se o diagnóstico de SAF, conforme consenso internacional de 20061.
Paciente evoluiu assintomática, sem instabilidade hemodinâmica ou sinais de congestão pulmonar (Killip I). Recebeu alta hospitalar após 14 dias de internação, com prescrição de três agentes antitrombóticos (AAS, clopidogrel e warfarina) e medicações antiremodelamento (captopril e betabloqueador). Foi programada a manutenção desses três agentes antitrombóticos por um mês e, após esse período, o clopidogrel seria suspenso, com a manutenção de AAS e warfarina.
O LES pode causar dor torácica devido a pleurite, pericardite, pneumonia, tromboembolismo pulmonar, artrite e coronariopatia. Estudos demonstram que pacientes com LES apresentam risco 2 a 50 vezes maior de doença cardíaca aterosclerótica, o que representa uma causa importante de mortalidade prematura nesta doença4.
Pacientes com LES, na maior parte das vezes, são mulheres jovens, que, habitualmente, são consideradas de baixo risco para doença aterosclerótica coronariana. Além disso, a dor torácica associada à coronariopatia obstrutiva pode ser atípica nesses doentes. Tais características acabam retardando o diagnóstico correto de IAM como causa de dor torácica nesses indivíduos, o que pode aumentar a morbimortalidade, devido à perda de janelas temporais de oportunidade de tratamento adequado, como observado no caso relatado.
O mecanismo responsável pelo processo de aterosclerose acelerada em pacientes com LES deve ser multifatorial e ainda não totalmente esclarecido. Verifica-se alta prevalência de fatores de risco tradicionais para aterosclerose, como diabetes, dislipidemia, hipertensão, os quais podem ser, em parte, secundários a efeitos adversos do uso prolongado de corticoides, e o próprio processo inflamatório intrínseco dessa doença deve desempenhar papel central neste processo5,6.
Além dos fatores citados, há associação de LES com SAF. Observa-se alta prevalência de anticorpos antifosfolípide nos pacientes com LES: cerca de 12% a 30% apresentam anticorpos anticardiolipina e de 15% a 34%, anticoagulante lúpico. Em torno de 50% a 70% desses pacientes com LES e anticorpos antifosfolípide desenvolvem SAF, com manifestação clínica evidente, durante seguimento clínico de 20 anos2. Além disso, quando a SAF se desenvolve no contexto do LES, há alta prevalência de trombose, principalmente venosa profunda de membros inferiores, ocorrendo em 29% a 55% dos pacientes durante seguimento de seis anos7. Também pode ocorrer trombose arterial nesses pacientes, 50% das vezes em vasos cerebrais, manifestando-se como acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório; em 23% dos casos, são envolvidas artérias coronarianas, manifestando-se como IAM ou angina, e os 27% restantes correspondem aos mais diversos leitos arteriais, tais como: artérias renais, subclávia, retiniana etc2.
A análise de 59 pacientes acompanhados em nosso hospital com SAF (27 SAF primária e 32 com SAF secundária ao LES) mostrou que trombose arterial é mais prevalente na SAF primária e que não houve nenhum caso de envolvimento coronário nessa série8.
Embora a trombose aguda
Em relação à abordagem crônica desses pacientes com SAF, a anticoagulação oral com warfarina associada ao uso de AAS é recomendada nos casos de trombose arterial, e a maior parte dos especialistas orienta o uso por tempo prolongado e indefinido devido à alta taxa de recorrência desses eventos trombóticos (93% para tromboses arteriais e 76% para tromboses venosas). Em nosso caso, essa indicação de anticoagulação oral foi reforçada pelo trombo mural intraventricular9.
Não há evidência científica para a utilização de clopidogrel como profilaxia secundária nesses pacientes e seu uso somente foi justificado em nossa paciente devido à realização de angioplastia coronariana transluminal percutânea com implante de stent.
Nos pacientes com LES e anticorpos antifosfolípides, mas sem manifestações clínicas de SAF, deve-se considerar o uso de AAS como profilaxia primária9.
O diagnóstico definitivo da causa de dor torácica em pacientes com LES é sempre um desafio para o médico, mas a possibilidade de uma doença arterial coronariana deve ser considerada sempre entre as hipóteses diagnósticas.
A SAF é uma doença autoimune associada a um elevado risco de trombose, principalmente em territórios venosos profundos, mas também pode atingir artérias coronárias.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Carlos Henrique Miranda Rua Bernardino de Campos, 1000 - Centro 14015-130 - Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/02/11; revisado recebido em 01/07/11; aceito em 04/07/11.
El Síndrome del Anticuerpo Antifosfolípido (SAF), es una trombofilia autoinmune, caracterizada por la presencia de anticuerpos plasmáticos contra fosfolípidos, asociada a episodios recurrentes de trombosis venosa y/o arterial y morbilidad gestacional (especialmente aborto de repetición). Reportamos aquí, el caso de una paciente del sexo femenino, joven, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido hacía ya mucho tiempo, presentando infarto agudo del miocardio (IAM), por trombosis proximal de la arteria descendente anterior como primera complicación clínica de la SAF.
IUnidade Coronariana da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
IIDivisão de Cardiologia - Divisão de Imunologia e Divisão de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
Correspondencia
El Síndrome del Anticuerpo Antifosfolípido (SAF), es una trombofilia autoinmune, caracterizada por la presencia de anticuerpos plasmáticos contra fosfolípidos, asociada a episodios recurrentes de trombosis venosa y/o arterial y morbilidad gestacional (especialmente aborto de repetición).
Reportamos aquí, el caso de una paciente del sexo femenino, joven, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido hacía ya mucho tiempo, presentando infarto agudo del miocardio (IAM), por trombosis proximal de la arteria descendente anterior como primera complicación clínica de la SAF.
El Síndrome del Anticuerpo Antifosfolípido (SAF), es una entidad clínica que se caracteriza por dos componentes fundamentales. Primero, la presencia de anticuerpos séricos dirigidos contra los fosfolípidos o proteínas ligadoras a fosfolípidos, denominados anticuerpos antifosfolípidos. Entre los anticuerpos antifosfolípidos, los más conocidos son: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I. Segundo, por lo menos una de estas varias manifestaciones clínicas, siendo las más comunes: trombosis venosas y arteriales, morbilidad gestacional y plaquetopenia1.
Ese síndrome puede aparecer como condición primaria, pero también es secundaria a otras enfermedades, particularmente al lupus eritematoso sistémico (LES)2.
Aunque la trombosis afecte a más segmentos venosos profundos de los miembros inferiores, también puede sobrevenir la trombosis arterial. Los vasos cerebrales son el sitio más común de trombosis arterial que, con menos frecuencia, puede afectar a las arterias coronarias2.
Mujer de 37 años, con diagnóstico de LES hace 14 años, con los siguientes criterios de clasificación diagnóstica del Colegio Norteamericano de Reumatología3: artritis, serositis, fotosensibilidad y serología positiva para los anticuerpos antinucleares (FAN). Con seguimiento ambulatorial usando prednisona, cloroquina, carbonato de calcio y vitamina D, presentaba anticuerpos antifosfolípido positivos en el plasma (anticuerpo anticardiolipina e inhibidor lúpico), en el momento del diagnóstico de LES, pero al no tener ninguna de las manifestaciones clínicas de la SAF en ese momento, no se le confirmó ese diagnóstico. Se inició solamente la profilaxis primaria con ácido acetilsalicílico (AAS).
Presentó un episodio de dolor torácico atípico cerca de dos meses antes del ingreso actual, y en ese momento fue investigada con cintilografía miocárdica con 99mTC-sestamibi asociado al estrés farmacológico por dipiridamol endovenoso, y se observó una normalidad perfusional.
Se le admitió con historial de dolor precordial de moderada intensidad, opresivo, con irradiación al dorso hacía aproximadamente 18 horas, sin otros síntomas asociados. En un primer momento, la paciente fue a un servicio de salud donde fue medicada con analgésicos, notándose una mejoría parcial en el dolor, siendo autorizada a volver a su casa. Después de cerca de 12 horas de la primera evaluación, de nuevo buscó atención médica en el mismo centro de salud pues continuaba con dolor torácico, y en ese momento se le derivó a evaluación hospitalaria, llegando a nuestro servicio de atención ya con 18 horas de iniciada la sintomatología. Negaba antecedentes de hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo e historial familiar de coronariopatía. Al examen clínico, se observó solamente taquicardia (FC: 110 lpm), sin otras alteraciones relevantes.
En el electrocardiograma, vimos taquicardia sinusal, zona eléctricamente inactiva en la pared ántero-septal, supradesnivelación del segmento ST en la pared lateral alta (DI y aVL) e infradesnivelación del segmento ST en la pared inferior (
Durante la evolución clínica, se observó la elevación sérica de troponina I (4,10 mcg/L; percentil 99: 0,01) y de los valores de la curva temporal de CK-MB (186, 121, 110, 28 U/L; admisión, 6, 12 y 48 horas después, respectivamente).
Confirmado el diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM). Como el tiempo de evolución de los síntomas es superior a 12 horas, no se hizo ninguna terapéutica de reperfusión miocárdica. Se aplicó medicación con doble antiagregación plaquetaria (AAS y clopidogrel), heparina de bajo peso molecular y captopril.
Al segundo día del ingreso, fue sometida a un ecocardiograma transtorácico, que mostró un desempeño sistólico global del ventrículo izquierdo deprimido en un grado moderado, con fracción de eyección de un 36%, y acinesia de los segmentos: septal anterior basal, septal anterior medio, septal apical, anterior basal, anterior medio, ántero-apical, e hipocinesia de los segmentos: septal inferior medio y látero-apical. El pericardio se encontraba con aspecto normal, sin derrames.
Fue sometida a la angiografía coronaria al cuarto día del ingreso, lo que mostró un estándar obstructivo uniarterial, con la oclusión trombótica proximal de la arteria descendente anterior (DA), presencia de circulación colateral inter e intracoronaria, ventrículo izquierdo con disturbio contráctil regional en la pared anterior, y función global moderadamente deprimida, además de una imagen que indicaba trombo mural (
Se hizo la cintilografía miocárdica con Talio-201 en reposo para la evaluación de la viabilidad miocárdica al sétimo día del ingreso, y quedó demostrada la viabilidad asociada a la fibrosis no transmural en una gran extensión del territorio de la DA. Bajo esas condiciones, se procedió a la angioplastia coronaria transluminal percutánea al día siguiente, con el implante del stent no farmacológico en la arteria DA, haciéndose su recanalización sin intercurrencias.
Se repitió la dosis de anticuerpo anticardiolipina (ACA) con IgG de 33,8 GPL/mL (positivo > 14 GPL/mL) e IgM de 3,7 MPL/mL (negativo < 7 MPL/ml) y anti-β2-Glicoproteína I (anti-β2GP I) con IgG de 38,22 (positivo > 8 U/mL) e IgM 3,17 (negativo < 5.0 U/mL). Así, con la aparición de la trombosis arterial asociada a anticuerpos antifosfolípidos (ACA y anti-β2GP I), se definió el diagnóstico de SAF, conforme al consenso internacional de 20061.
La paciente evolucionó asintomática, sin inestabilidad hemodinámica o signos de congestión pulmonar (Killip I). Recibió el alta después de 14 días de ingreso, con una prescripción de tres agentes antitrombóticos (AAS, clopidogrel y warfarina), y medicaciones antiremodelación (captopril y betabloqueante). Se le programó el mantenimiento de esos tres agentes antitrombóticos durante un mes, y después de ese tiempo, se le suspendería el clopidogrel manteniéndose AAS y warfarina.
El LES puede causar dolor torácico debido a la pleuritis, pericarditis, neumonía, tromboembolismo pulmonar, artritis y coronariopatía. Algunos estudios han venido demostrando, que pacientes con LES tienen un riesgo de 2 a 50 veces mayor de adquirir la enfermedad cardíaca arteriosclerótica, lo que representa una causa importante de mortalidad prematura en esa enfermedad4.
Pacientes con LES, en la mayor parte de los casos, son mujeres jóvenes que, habitualmente, son consideradas de bajo riesgo para la enfermedad arteriosclerótica coronaria. Además de eso, el dolor torácico asociado a la coronariopatía obstructiva, puede ser atípico en esos enfermos. Esas características acaban retardando el diagnóstico correcto de IAM como causa de dolor torácico en esos individuos, lo que puede aumentar la morbimortalidad debido a la pérdida de ventanas temporales de oportunidad para un tratamiento adecuado, como se ve en el caso relatado.
El mecanismo responsable del proceso de arteriosclerosis acelerada en los pacientes con LES, debe ser multifactorial y todavía no está totalmente aclarado. Verificamos una alta prevalencia de factores de riesgo tradicionales para la arteriosclerosis, como diabetes, dislipidemia, hipertensión, que pueden ser, en parte, secundarios a los efectos adversos del uso prolongado de corticosteroides, y el propio proceso inflamatorio intrínseco de esa enfermedad debe desempeñar un papel central en ese processo5,6.
Además de los factores citados, existe una asociación de la LES con la SAF. Constatamos una alta prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en los pacientes con LES: cerca de un 12% a un 30% presentan anticuerpos anticardiolipina y entre un 15% y un 34%, anticoagulante lúpico. Cerca de 50% a 70% de esos pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos desarrollan SAF con manifestación clínica evidente durante el seguimiento clínico de 20 años2. Además, cuando la SAF se desarrolla en el contexto del LES, existe una alta prevalencia de trombosis, principalmente venosa profunda de los miembros inferiores, ocurriendo en 29% a 55% de los pacientes durante el seguimiento de seis años7. También puede ocurrir trombosis arterial en esos pacientes, 50% de los casos en vasos cerebrales, manifestándose como un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio. En 23% de los casos, están involucradas las arterias coronarias, manifestándose como IAM o angina, y los 27% restantes corresponden a los más diversos lechos arteriales, tales como: arterias renales, subclavia, retiniana, etc2.
El análisis de 59 pacientes acompañados en nuestro hospital con SAF (27 SAF primaria y 32 con SAF secundaria al LES), probó que la trombosis arterial es más prevalente en la SAF primaria y que no hubo ningún caso de involucración coronaria en esa serie8.
Aunque la trombosis aguda
Con relación al abordaje crónico de esos pacientes con SAF, la anticoagulación oral con warfarina asociada al uso de AAS, está recomendada en los casos de trombosis arterial, y la mayor parte de los especialistas orienta el uso por tiempo prolongado e indefinido debido a la alta tasa de recurrencia de esos eventos trombóticos (93% para trombosis arteriales y 76% para trombosis venosas). En nuestro caso, esa indicación de anticoagulación oral estuvo reforzada por el trombo mural intraventricular9.
No hay pruebas científicas que sustenten la utilización del clopidogrel como profilaxis secundaria en esos pacientes, y su uso solamente se justificó en nuestra paciente debido a la realización de angioplastia coronaria transluminal percutánea con implante de stent.
En los pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos, pero sin manifestaciones clínicas de SAF, debemos considerar el uso de AAS como profilaxis primaria9.
El diagnóstico definitivo de la causa del dolor torácico en los pacientes con LES, siempre es un reto para el médico, pero la posibilidad de una enfermedad arterial coronaria debe ser considerada a todo momento entre las hipótesis de diagnóstico.
La SAF es una enfermedad autoinmune asociada a un elevado riesgo de trombosis, principalmente en los territorios venosos profundos, pero también puede llegar a las arterias coronarias.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune thrombophilia, characterized by the presence of plasma antibodies against phospholipids, associated with recurrent episodes of venous and/or arterial thrombosis and gestational morbidity (especially recurrent miscarriage). We report the case of a young female patient diagnosed with systemic lupus erythematosus (SLE) associated with the presence of antiphospholipid antibodies for a long time, presenting with acute myocardial infarction (AMI) due to proximal thrombosis of the anterior descending artery as the first clinical complication of APS.
IUnidade Coronariana da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
IIDivisão de Cardiologia - Divisão de Imunologia e Divisão de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
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The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune thrombophilia, characterized by the presence of plasma antibodies against phospholipids, associated with recurrent episodes of venous and/or arterial thrombosis and gestational morbidity (especially recurrent miscarriage).
We report the case of a young female patient diagnosed with systemic lupus erythematosus (SLE) associated with the presence of antiphospholipid antibodies for a long time, presenting with acute myocardial infarction (AMI) due to proximal thrombosis of the anterior descending artery as the first clinical complication of APS.
Antiphospholipid antibody syndrome (APS) is a clinical entity characterized by two fundamental components: first, the presence of serum antibodies against phospholipids or phospholipid-binding proteins, called antiphospholipid antibodies, of which the best known are lupus anticoagulant, anticardiolipin and anti-β2-glycoprotein I; second, at least one of the several clinical manifestations, of which the most common are venous and arterial thromboses, gestational morbidity and thrombocytopenia1.
This syndrome can be present as the primary condition, but is also secondary to other diseases, particularly systemic lupus erythematosus (SLE)2. Although the thrombosis more often affects deep venous segments of the lower limbs, arterial thrombosis may also occur. Brain vessels are the most common site of arterial thrombosis, which, more rarely, can affect the coronary arteries2.
We report on a 37-year-old female patient, diagnosed with SLE 14 years before with the following criteria of diagnostic classification by the American College of Rheumatology3: arthritis, serositis, photosensitivity and positive serology for antinuclear antibodies (ANA). The patient is undergoing outpatient follow-up, receiving prednisone, chloroquine, calcium carbonate and vitamin D. She had positive antiphospholipid antibodies in plasma (anticardiolipin antibody and lupus inhibitor) at the time of diagnosis of SLE, but as she had no clinical manifestations of APS at that time, this diagnosis was not confirmed. Primary prophylaxis was started with acetylsalicylic acid (ASA). She had an episode of atypical chest pain about two months before the current hospitalization, at the time investigated through myocardial scintigraphy with 99mTc-sestamibi associated to pharmacological stress testing with intravenous dipyridamole and normal perfusion was observed.
She was admitted with a history of precordial pain of moderate intensity, with chest tightness, irradiating to the back for about 18 hours, with no other associated symptoms. Initially she had sought a basic health unit, where she was treated with painkillers, with partial pain improvement, and was released to go home. Approximately 12 hours after the first assessment, she once again sought medical care in the same unit due to chest pain persistence, and at this time she was referred for hospital evaluation, arriving at our service 18 hours after symptom onset. She denied a history of systemic arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, smoking and family history of coronary artery disease. At the clinical examination, she had only tachycardia (HR: 110 bpm) without any other significant alterations.
The electrocardiography showed sinus tachycardia, electrically inactive area in the antero-septal wall, ST-segment elevation in the high lateral wall (DI and aVL) and ST segment depression in the inferior wall (
During the clinical evolution, elevated serum troponin I levels were observed (4.10 mcg/L, 99th percentile: 0.01) and high values in the CK-MB time curve (186, 121, 110, 28 U/L; at admission and after 6, 12 and 48 hours, respectively).
The diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) was confirmed. As the time of symptom evolution was > 12 hours, no myocardial reperfusion therapy was performed. She received dual antiplatelet aggregation therapy (aspirin and clopidogrel), low molecular weight heparin and captopril.
On the second day of hospitalization, she underwent an echocardiogram, which showed moderately depressed global left ventricular systolic performance, with ejection fraction of 36%, and akinesis of segments: basal anterior septal, mid-anterior septal, apical septal, basal anterior, mid-anterior, antero-apical and hypokinesis of the segments: mid-inferior septal and lateral-apical. The pericardium was normal, without effusions.
She underwent a coronary angiography on the fourth day of hospitalization, which disclosed a one-vessel obstruction, with proximal thrombotic occlusion of the anterior descending artery (DA), presence of inter and intracoronary collateral circulation, left ventricular anterior wall regional contraction disorder and moderately depressed global function, as well as an image suggestive of mural thrombus (
Myocardial scintigraphy with thallium-201 at rest was performed to evaluate myocardial viability on the 7th day of hospitalization, demonstrating viability associated with non-transmural fibrosis in a large extension of the AD artery territory. She was submitted to percutaneous transluminal coronary angioplasty on the following day, with non-pharmacological stent implant in the AD artery, resulting in arterial recanalization without complications.
The anticardiolipin antibody (ACA) measurement was repeated with IgG of 33.8 GPL/mL (positive> 14 GPL / mL) and IgM of 3.7 MPL/mL (negative < 7 MPL/ ml) and anti-β2-Glycoprotein I (anti-β2GP I) with IgG of 38.22 (positive > 8 U/mL) and IgM of 3.17 (negative < 5.0 U/mL). Thus, the presence of arterial thrombosis associated with antiphospholipid antibodies (ACA and anti-β2GP I) defined the diagnosis of APS, according to the international consensus of 20061.
Patient evolution was asymptomatic, without hemodynamic instability or signs of pulmonary congestion (Killip I). She was discharged after 14 days of hospitalization, with prescriptions for three antithrombotic agents (aspirin, clopidogrel and warfarin) and anti-remodeling medications (captopril, and beta-blocker). These three antithrombotic agents were scheduled to be taken for a month and after that, clopidogrel would be discontinued, while maintaining aspirin and warfarin.
SLE may cause chest pain due to pleuritis, pericarditis, pneumonia, pulmonary thromboembolism, arthritis and heart disease. Studies have shown that patients with SLE have a 2 to 50-fold higher risk of atherosclerotic heart disease, which is a major cause of premature mortality in this disease4.
SLE patients are, in most cases, young women who are usually considered at low risk for coronary atherosclerosis. Furthermore, the chest pain associated with obstructive coronary artery disease in these patients may be atypical. These characteristics may delay the correct diagnosis of AMI as a cause of chest pain in these individuals, which may increase morbimortality due to loss of temporal windows of opportunity for appropriate treatment, as observed in our case.
The mechanism responsible for the accelerated atherosclerosis process in SLE patients is multifactorial and not fully understood. There is high prevalence of traditional risk factors for atherosclerosis such as diabetes, dyslipidemia, hypertension, which may be partly secondary to adverse effects of the prolonged use of corticosteroids, and the intrinsic inflammatory process of the disease must play a central role in this process5,6.
In addition to the aforementioned factors, there is an association of SLE with APS. There is high prevalence of antiphospholipid antibodies in SLE patients: approximately 12% to 30% have anticardiolipin antibodies and 15% to 34%, lupus anticoagulant antibodies. About 50% to 70% of these patients with SLE and antiphospholipid antibodies develop APS with clear clinical manifestations, during a follow-up period of 20 years2. Additionally, when APS develops in the context of SLE, there is high prevalence of thrombosis, especially deep venous thrombosis of the lower limbs, which occurs in 29% to 55% of patients during a six-year follow-up7.
Arterial thrombosis can also occur in these patients, 50% of the time in brain vessels, presenting as stroke or transient ischemic attack; in 23% of the cases, coronary arteries are involved, presenting as AMI or angina, and the remaining 27 % correspond to other diverse arterial beds, such as renal, subclavian, retinal arteries, etc2.
The analysis of 59 patients followed in our hospital with APS (27 primary APS and 32 with APS secondary to SLE) showed that arterial thrombosis is more prevalent in primary APS and that there were no cases of coronary involvement in this series8.
Although acute
Regarding the chronic approach of these patients with APS, oral anticoagulation with warfarin associated with aspirin use is recommended in cases of arterial thrombosis, and most specialists advise the extended and indefinite use due to the high recurrence rate of thrombotic events (93% for arterial thrombosis and 76% for venous thrombosis). In our case, the indication for oral anticoagulation was reinforced by the presence of the intraventricular mural thrombus9.
There is no scientific evidence for the use of clopidogrel as secondary prophylaxis in these patients and its use was justified only in our patient due to the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty with stent implant.
In patients with SLE and antiphospholipid antibodies, but no clinical manifestations of APS, one should consider the use of aspirin as the primary prophylaxis9.
The definitive diagnosis of the cause of chest pain in patients with SLE is always a challenge for the physician, but the possibility of a coronary artery disease should always be considered among the possible diagnoses. APS is an autoimmune disease associated with an increased risk of thrombosis, especially in deep venous territories, but it also can affect the coronary arteries.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.