FUNDAMENTO: As doenças cardiovasculares possuem alta incidência e prevalência no Brasil, porém a participação na Reabilitação Cardíaca (RC) é limitada e pouco investigada no país. A Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca (CRBS) foi desenvolvida para avaliar as barreiras à participação e aderência à RC. OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e validar psicometricamente a CRBS para a língua portuguesa do Brasil. MÉTODOS: Duas traduções iniciais independentes foram realizadas. Após a tradução reversa, ambas versões foram revisadas por um comitê. A versão gerada foi testada em 173 pacientes com doença arterial coronariana (48 mulheres, idade média = 63 anos). Desses, 139 (80,3%) participantes de RC. A consistência interna foi avaliada pelo alfa de Cronbach, a confiabilidade teste-reteste pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e a validade de construto por análise fatorial. Testes-T foram utilizados para avaliar a validade de critério entre participantes e não participantes de RC. Os resultados da aplicação em função das características dos pacientes (gênero, idade, estado de saúde e grau de escolaridade) foram avaliados. RESULTADOS: A versão em português da CRBS apresentou alfa de Cronbach de 0,88, ICC de 0,68 e revelou cinco fatores, cuja maioria apresentou-se internamente consistente e todos definidos pelos itens. O escore médio para pacientes em RC foi 1,29 (desvio padrão = 0,27) e para pacientes do ambulatório 2,36 (desvio padrão = 0,50) (p < 0,001). A validade de critério foi apoiada também por diferenças significativas nos escores totais por sexo, idade e nível educacional. CONCLUSÃO: A versão em português da CRBS apresenta validade e confiabilidade adequadas, apoiando sua utilização em estudos futuros.
Desenvolvimento e validação da versão em português da Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca
IUniversity of Toronto - Faculty of Physical Education and Health - Department of Exercise Sciences
IIToronto Rehabilitation Institute - Cardiac Rehabilitation and Prevention Program
IIIYork University and University Health Network, Toronto, ON, Canada
IVUniversidade Estadual de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Florianópolis, SC - Brasil
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo, além de contribuir significantemente com altas taxas de morbidade1 e elevados custos governamentais com saúde2. A Reabilitação Cardíaca (RC) - programa multidisciplinar de tratamento com foco na prevenção secundária3 - diminui efetivamente o risco cardíaco, reduz significantemente a recorrência de eventos cardíacos, aumenta a qualidade de vida dos pacientes4 e reduz a mortalidade em 25%5. Apesar de esses benefícios serem conhecidos, a reabilitação cardíaca é pouco utilizada, com a participação de pacientes variando entre 7,5% e 29%6-7 e baixa aderência, com taxas de desistência variando entre 40% e 55%8-9.
Os motivos apontados para a baixa participação e aderência aos programas de RC são descritos na literatura como barreiras e podem ter caráter pessoal (paciente), profissional (equipe multidisciplinar) ou público (sistema)10,11. Entre eles, podemos citar: o processo de encaminhamento para os programas de RC11-14, fatores psicossociais e pessoais dos pacientes10,13,15, fatores logísticos16, percepção dos pacientes10,15, sexo10,16-18, idade10,16,19,20,
O Brasil possui um peculiar sistema de saúde, cujos programas de reabilitação cardíaca podem ser públicos e privados. O fato de essa característica ser diferente dos países onde as barreiras à RC foram estudados, associado à falta de conhecimento na área, torna urgente a necessidade de instrumentos de avaliação das barreiras, o que possibilita melhor planejamento dos programas, aperfeiçoamento do treinamento clínico e aumento da participação e aderência dos pacientes.
Por meio de uma busca na literatura encontramos três escalas (validadas psicometricamente) que avaliam barreiras tanto na participação quanto na aderência à RC: uma inglesa (Crenças sobre a Reabilitação Cardíaca)23, uma australiana (CREO - Cardiac Rehabilitation Enrolment Obstacles)24 e uma canadense (CRBS - Cardiac Rehabilitation Barriers Scale)25. A escala que avalia as crenças23 incorpora apenas algumas barreiras apontadas pela literatura e é aplicada apenas à aderência, e não à participação na RC. A escala que avalia os obstáculos24, além de possuir baixa validade, foi testada com uma amostra de pacientes após intervenção coronariana percutânea e, portanto, seu uso em outros grupos de coronarianos não é testado e conhecido.
A Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca (CRBS) foi desenvolvida no Canadá e validada em duas línguas (inglês25 e francês26), com o objetivo de avaliar as barreiras à participação e aderência aos programas de RC em relação a fatores do paciente, do profissional de saúde e do sistema. A escala CRBS pode ser utilizada para examinar os motivos que levam os pacientes com problemas cardiovasculares a não utilizarem a RC, mesmo quando esse tratamento é indicado por profissionais de saúde25.
O objetivo do presente estudo foi traduzir, adaptar culturalmente e validar a escala CRBS para o português do Brasil.
Métodos
Participaram da pesquisa pacientes de ambos os sexos, portadores de alguma doença/comorbidade que necessitasse do tratamento de reabilitação cardíaca, participantes ou não desses programas, sendo os critérios de exclusão no estudo: 1) idade inferior a 18 anos; 2) indivíduos analfabetos; 3) qualquer condição visual, cognitiva ou psiquiátrica que impedisse o sujeito de responder o instrumento.
Os dados foram coletados entre março e junho de 2011, sendo selecionados pacientes em programas de reabilitação cardíaca e ambulatórios, públicos e privados, na região da Grande Florianópolis, no Estado de Santa Catarina. A aplicação foi feita por meio de autoadministração supervisionada. Os pesquisadores mantiveram uma postura neutra durante a administração, respondendo perguntas em relação à pesquisa e incentivando os participantes a responderem o total de perguntas.
Os participantes foram caracterizados de acordo com o gênero, a idade, o seu estado de saúde (diagnóstico, comorbidades associadas, eventos agudos e realização de procedimentos cirúrgicos), o grau de escolaridade e o tipo de tratamento (reabilitação cardíaca e ambulatório; público e privado). As características foram coletadas com o consentimento dos pacientes, por meio de seus prontuários.
A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinki e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (número 020/2011), de acordo com a resolução CNS 196/96. Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, confidencialidade dos dados, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A CRBS avalia a percepção dos pacientes em relação às barreiras de nível pessoal (paciente), profissional (profissional de saúde) e institucional (sistema) que afetam a participação e a aderência aos programas de RC. Um exemplo do nível do paciente é o item: ¨Porque eu acho exercício cansativo ou doloroso¨; do nível profissional: ¨Porque o meu médico não achou que fosse necessário¨; e, do nível do sistema: ¨Porque eu acho que fui encaminhado, mas o programa de reabilitação não entrou em contato comigo¨. A escala pode ser aplicada em pacientes em consultas em ambulatório, internados ou participantes de programas de RC.
A escala é baseada em um estudo piloto que resultou em uma versão revisada de 21 itens, validados psicometricamente por Shanmugasegaram e cols.25 em inglês. Os itens estão divididos em quatro subescalas, cada uma relacionada a um grupo de barreiras: necessidades percebidas/fatores de cuidado à saúde (9 itens), fatores logísticos (5 itens), conflitos de trabalho/tempo (3 itens) e comorbidades/estado funcional (4 itens)25.
Participantes de estudos envolvendo a CRBS são solicitados a classificar seu grau de concordância com os itens, através de uma escala Likert de 5 pontos que varia de 1 = discordo plenamente a 5 = concordo plenamente. Escores elevados indicam grandes barreiras para a participação ou aderência aos programas de RC25.
O processo inicial - tradução e adaptação cultural - foi realizado para disponibilizar a CRBS para a população brasileira, de forma equivalente às diferenças culturais. Essa etapa de tradução da escala do inglês para o português seguiu normas precisas, autorizadas pela autora, e foi realizada com base no protocolo proposto por Guillemin e cols.27: tradução inicial, tradução reversa e revisão por um comitê de especialistas na área.
A tradução inicial da escala (em inglês) para a língua-alvo (português do Brasil) foi realizada por dois profissionais da saúde independentes, fluentes na língua inglesa, tendo como língua mãe o português. Os tradutores estavam cientes dos objetivos e conceitos subjacentes ao estudo e procuraram detectar as ambiguidades e os significados inesperados nos itens originais.
Com as duas traduções em mãos, os pesquisadores reuniram-se para gerar a versão 1 do instrumento. Na segunda fase, a versão 1 foi retraduzida ao inglês por um tradutor nativo, que desconhecia os objetivos iniciais do estudo e a versão original, gerando a versão 2. Após esse processo, um comitê de avaliação, formado por pesquisadores bilíngues especialistas na área, avaliou a versão 2 e o instrumento original, a fim de verificar a equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual. Por meio desse processo foi gerada a versão 3, submetida à fase seguinte de validação, sendo aplicada aos participantes do estudo.
O programa estatístico SPSS - Statistical Package for the Social Sciences - versão 17.0 foi utilizado para armazenamento, triagem e análise dos dados. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 0.05. Quando mais de 20% dos itens não foram preenchidos pelo participante, seus dados foram excluídos da análise.
Foram realizadas análises psicométricas com o objetivo de avaliar a validade (do constructo e de critério), a consistência interna e a confiabilidade da versão em português da CRBS.
A validade do constructo foi analisada por meio da análise fatorial exploratória. Os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e de Esfericidade de Bartlett foram realizados para indicar o grau de suscetibilidade dos dados à análise fatorial. A extração dos fatores foi realizada pelo método de componentes principais, considerando apenas aqueles com
Para estimar a consistência interna do instrumento foi calculado o
A confiabilidade foi avaliada através do coeficiente de correlação intraclasse (ICC) usando um teste-reteste com intervalo de dois meses e meio entre as aplicações, em 17 participantes da pesquisa.
Para avaliar a validade de critério do CRBS, testes t verificaram diferenças entre as médias dos escores totais da escala e das subescalas, em participantes de reabilitação cardíaca e não participantes.
Para verificar os resultados da aplicação da escala em relação às características dos pacientes (gênero, idade, estado de saúde e grau de escolaridade) utilizaram-se análise de variância de 1 entrada e teste Qui-quadrado, após confirmar a distribuição normal dos dados (p > 0,1) através do teste de Kolmogorov-Smirnov28,29.
Resultados
A amostra foi composta por 173 pacientes, sendo 48 mulheres. Em relação ao tratamento, 139 eram participantes de programas de reabilitação cardíaca e 34, pacientes de ambulatório. A idade variou entre 38 e 85 anos (média = 63,01; desvio padrão = 9,5). Em relação ao estado de saúde, 50,9% apresentavam diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), 31,2% sofreram um Infarto Agudo do Miocárdio prévio (IAM) e 28,9% submeteram-se ao procedimento de angioplastia (ATC).
Em relação ao grau de escolaridade, foi observado que a maioria da amostra apresentou ensino superior completo (54,3%). Quando avaliado em razão dos tratamentos, 65,4% dos pacientes em reabilitação cardíaca possuem ensino superior completo e 58,8% dos pacientes em tratamento ambulatorial possuem ensino fundamental incompleto.
A aplicação do questionário levou entre 15 e 20 minutos.
As características dos participantes estão apresentadas na
No processo de tradução e adaptação, verificou-se que todas as questões poderiam ser usadas na realidade brasileira, sendo a versão em português da CRBS composta também por 21 itens. A
A validade de constructo foi avaliada por meio da análise fatorial exploratória. O valor de significância do teste de Esfericidade de Bartlett (menor que 0,0001) e KMO (0,845) mostrou-se adequado à utilização da análise fatorial para o tratamento dos dados. Através da rotação varimáx com normalização Kaiser foram obtidos cinco fatores, extraídos pelo método de componentes principais. Tais fatores, em seu conjunto, respondem por 63% da variância total dos dados, e o fator 1 é responsável por 36% da variância. Todos os fatores foram definidos pelos itens e três foram considerados consistentes internamente (
Na
O
O índice de correlação intraclasse (ICC) foi extraído para avaliar a confiabilidade do instrumento em português, através do teste-reteste com intervalo de dois meses e meio entre as aplicações, em 17 participantes da pesquisa. O ICC encontrado foi de 0,68.
A validade de critério foi avaliada através das diferenças entre as médias dos escores totais da escala e das subescalas, entre participantes de reabilitação cardíaca e não participantes. Em relação às médias dos escores totais, as barreiras à reabilitação cardíaca foram significantemente maiores entre os pacientes ambulatoriais do que entre os pacientes já em RC (p < 0,001), conforme esperado13,14,16,25. Além disso, os pacientes do ambulatório apresentaram médias de escores estatisticamente maiores (p < 0,001) em quatro dos cinco fatores da CRBS em português (comorbidades/estado funcional, necessidades percebidas, problemas pessoais/familiares, viagem/conflitos de trabalho), quando comparados com o grupo em RC. Esses resultados estão apresentados na
Quando analisadas as médias dos itens em razão dos grupos (pacientes em reabilitação cardíaca e tratamento ambulatorial), observaram-se diferenças significativas em todos os itens, e o grupo de pacientes em tratamento ambulatorial apresentou as maiores médias (ou, conforme descrito, maiores barreiras). A
Em relação às características dos participantes em razão das médias dos escores totais, observaram-se diferenças significativas entre as categorias de idade (p = 0,01), grau de escolaridade (p < 0,001) e sexo (p < 0,001). Idosos apresentaram barreiras significantemente maiores do que indivíduos mais jovens. Pacientes com baixos graus de escolaridade também apresentaram maiores barreiras à participação na RC. Mulheres apresentaram barreiras significantemente menores do que os homens, o que pode estar relacionado à baixa percepção sobre seu estado de saúde apontada em estudos17,18.
O processo de tradução e validação de um instrumento na área da saúde requer um esforço maior do que somente a análise idiomática e semântica. É necessário adaptar a linguagem sob os pontos de vista cultural e conceitual, buscando aproximá-la ao máximo da realidade da população-alvo30. No Brasil, particularmente, as diferenças regionais, sociais e culturais fazem dessa tarefa algo ainda mais difícil31. Esses aspectos foram levados em consideração na realização deste estudo.
Este estudo procurou validar a escala CRBS que avalia barreiras à participação e aderência aos programas de reabilitação cardíaca, em múltiplos níveis, podendo ser aplicada em sujeitos participantes desses programas ou não. A análise fatorial revelou cinco fatores, chamados comorbidades/estado funcional, necessidades percebidas, problemas pessoais/ familiares, viagem/conflitos de trabalho e acesso. Todos os fatores foram definidos pelos itens e três foram considerados consistentes internamente (
Além da língua portuguesa, a escala CRBS foi validada em inglês (validação original25) e traduzida para o francês e o punjabi. Porém, este foi o primeiro estudo no qual a escala foi aplicada fora do Canadá e, além de traduzida e validada psicometricamente, foi adaptada à cultura brasileira.
Resultados deste estudo são consistentes com os apresentados na validação original25, particularmente em relação ao número de itens (21 em cada versão) e à validade de critério (maiores barreiras apontadas por aqueles não participantes de RC). Ainda, a confiabilidade da CRBS em inglês foi demonstrada por um ICC de 0,64.
A validação original25 apresentou quatro fatores (necessidades percebidas/fatores de cuidado à saúde, fatores logísticos, conflitos de trabalho/horário e comorbidades/estado funcional). Em contrapartida em nosso estudo foram levantados cinco fatores, descritos anteriormente. As diferenças entre o número de fatores podem estar ligadas a diferentes realidades entre os países cuja validação original (Canadá) e a portuguesa (Brasil) foram realizadas. Segundo Daly e cols.10, o ambiente social, a tradições, as variáveis médias e sociodemográficas de cada região e seus sistemas de saúde podem modificar a identificação e a organização das barreiras à participação e aderência aos programas de RC. Neste estudo, apesar de dois fatores não serem considerados consistentes internamente, a solução de cinco fatores foi considerada adequada, pois apresentou maior consistência interna entre os itens.
Na validação da CRBS em português, o fator ¨comorbidades e estado funcional¨ apresentou um número maior de itens (n = 7) quando comparado ao instrumento original. Estudos revelam que pacientes com maior número de comorbidades e baixo estado funcional são menos prováveis a participarem da RC21,32, particularmente quando geram altos gastos para hospitais e sistemas de saúde33. O fator ¨acesso¨ foi criado para suprir alguns itens de fatores logísticos e que abrangiam as barreiras de caráter público (sistema). O fator "problemas pessoais e familiares" foi criado para abranger fatores voltados a responsabilidades familiares e questões pessoais, como o item "Porque eu posso controlar o meu problema de coração". O fator "necessidades percebidas" foi diferenciado do fator no instrumento original "necessidades percebidas/fatores de cuidado à saúde", sendo os itens de cuidado à saúde distribuídos no fator "comorbidades e estado funcional". Também foi diferenciado o fator "viagem e conflitos de trabalho", chamado no instrumento original de "conflitos de trabalho/horário".
Em relação às características dos participantes, observaram-se diferenças entre as médias dos escores em relação a sexo, idade e grau de escolaridade. Apesar de participarem menos dos programas de RC, em geral as mulheres possuem baixa percepção das barreiras para a participação aos programas de RC, quando comparadas aos homens17,18. Além disso, a natureza de suas barreiras difere, principalmente entre não participantes17. Em relação à idade, o fato de os pacientes idosos estarem menos cientes dos benefícios da RC e possuírem outras queixas e comorbidades faz com que possuam maiores barreiras à realização desse tratamento19,20. O grau de escolaridade - caracterizando o nível socioeconômico neste estudo - mostrou-se relacionado à participação nos programas de RC, conforme descrito em outros estudos. Indivíduos com elevados graus de escolaridade apresentaram escores médios menores e maior participação na RC10,34.
Uma das implicações da utilização do CRBS em pesquisas, embora sua construção e validação tenham fins de pesquisa, é seu uso para fins clínicos e políticos, conforme descrito na validação do instrumento original25. O uso dessa escala pode facilitar a identificação das barreiras entre diferentes regiões e diferentes organizações de saúde, além de servir como um ¨diário¨, descrevendo diferentes barreiras em diferentes estágios do processo de tratamento do paciente.
As limitações deste estudo apresentam relação principalmente as características da população pesquisada: maior número de pacientes em programas de reabilitação cardíaca e com elevado grau de escolaridade. Outro ponto é o fato de os pacientes estarem reportando as barreiras não somente de nível pessoal, mas no nível do profissional e do sistema, o que pode gerar erros. Ainda, quando são avaliados, é importante descrever em qual estágio do tratamento os pacientes estão, para a identificação do período no qual as barreiras são adquiridas. Assim como no instrumento original, este estudo foi conduzido em uma região específica (sul do Brasil) e estes resultados generalizam apenas pacientes dessa área, havendo a necessidade de estudos em outros locais do país.
Apesar de o objetivo deste estudo ser a validação do instrumento para o português do Brasil, futuras pesquisas são sugeridas no sentido de comparar as barreiras à participação e aderência aos programas RC com diferentes níveis socioeconômicos e estágios de tratamento.
Apesar de existirem outras escalas avaliando as barreiras para participação e aderência aos programas de RC, a CRBS é a primeira que avalia essas barreiras em níveis múltiplos (pessoal, profissional e público), para participantes ou não desses programas. Os resultados apresentados neste artigo indicam que a CRBS em português apresenta índices de confiabilidade e validade adequados. Seu uso permite a identificação de barreiras que podem ser utilizadas no estabelecimento de estratégias para aumentar a participação e aderência aos programas de RC, centradas nas necessidades reais dos pacientes.
Para acessar o instrumento e obter maiores informações visite o endereço eletrônico:
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Gabriela Lima de Melo Ghisi 35 Charles Street West Yorkville - M4Y 1R6 Toronto ON - Canada E-mail:
Artigo recebido em 22/07/11; revisado recebido em 22/07/11; aceito em 01/12/11.
BACKGROUND: Cardiovascular diseases show high incidence and prevalence in Brazil; however, participation in Cardiac Rehabilitation (CR) is limited and has been poorly investigated in the country. The Cardiac Rehabilitation Barriers Scale (CRBS) was developed to assess the barriers to participation and adherence to CR. OBJECTIVE: To translate, cross-culturally adapt and psychometrically validate CRBS to Brazilian Portuguese. METHODS: Two independent initial translations were performed. After the reverse translation, both versions were reviewed by a committee. The new version was tested in 173 patients with coronary artery disease (48 women, mean age = 63 years). Of these, 139 (80.3%) participated in CR. Internal consistency was assessed by Cronbach's alpha, test-retest reliability by intraclass correlation coefficient (ICC) and construct validity by factor analysis. T-tests were used to assess criterion validity between participants and non-participants in CR. The applied test results were evaluated regarding patient characteristics (gender, age, health status and educational level). RESULTS: The Brazilian Portuguese version of the CRBS had Cronbach's alpha of 0.88, ICC of 0.68 and disclosed five factors, most of which showed to be internally consistent and all were defined by the items. The mean score for patients in CR was 1.29 (SD = 0.27) and 2.36 for ambulatory patients (SD = 0.50) (p <0.001). Criterion validity was also supported by significant differences in total scores by gender, age and educational level. CONCLUSION: The Brazilian Portuguese version of CRBS has shown adequate validity and reliability, which supports its use in future studies.
IUniversity of Toronto - Faculty of Physical Education and Health - Department of Exercise Sciences
IIToronto Rehabilitation Institute - Cardiac Rehabilitation and Prevention Program
IIIYork University and University Health Network
IVToronto, ON, Canada; Universidade Estadual de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Florianópolis, SC - Brazil
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Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide, in addition to significantly contributing with high morbidity rates1 and high governmental health costs2. Cardiac Rehabilitation (CR) - a multidisciplinary treatment program that focus on secondary prevention3 - effectively decreases cardiac risk, significantly reduces the recurrence of cardiac events, increases the quality of life of patients4 and reduces mortality by 25%5. Although these benefits are known, cardiac rehabilitation is not widely used, with patient participation ranging between 7.5% and 29%6-7 with low adherence and dropout rates ranging between 40% and 55%8-9.
The reasons for the low participation and adherence to CR programs are described in the literature as barriers and may have personal (patient), professional (multidisciplinary team) or public (system) features10,11. Among them we can mention: the process of referral to CR programs11-14, patients' psychosocial and personal factors10,13,15, logistic factors16, patients' perception10,15, sex10,16-18, age10,16,19,20, functional status and associated comorbidities10,21, socioeconomic level10,21 and smoking10,22.
Brazil has a peculiar health system, of which cardiac rehabilitation programs may be public or private. The fact that this feature is different from countries where barriers to CR were studied, associated with lack of knowledge in the area, makes it necessary to have instruments to assess barriers, allowing better planning of programs, improvement of clinical training and increase participation and adherence of patients.
A literature search showed three scales (psychometrically validated) that evaluate barriers both in participation and adherence to CR: an English one (Beliefs on Cardiac Rehabilitation)23, an Australian one (CREO - Cardiac Rehabilitation Enrollment Obstacles)24 and a Canadian one (CRBS - Cardiac Rehabilitation Barriers Scale)25. The scale that assesses the beliefs23 incorporates only some barriers identified by the literature and is applied only to adherence, and not to participation in CR. The scale that assesses the obstacles24, in addition to having low validity, was tested with a sample of patients after percutaneous coronary intervention, and therefore its use in other groups of patients with coronary disease has not been tested and is not known.
The Cardiac Rehabilitation Barriers Scale (CRBS) was developed in Canada and validated in two languages (English25 and French26), in order to assess the barriers to participation and adherence to CR programs in relation to the patient, healthcare professional and health system factors. The CRBS can be used to assess the reasons why patients with heart problems do not to use RC, even when such treatment is indicated by health professionals25.
The aim of this study was to translate, culturally adapt and validate the CRBS to Brazilian Portuguese.
The participants were patients of both sexes, with any disease/comorbidity that required cardiac rehabilitation treatment, who participated or not in these programs. The following exclusion criteria were used in the study: 1) age younger than 18 years; 2) illiterate individuals; 3) any visual, cognitive or psychiatric condition that would prevent the individual from answering the instrument.
Data were collected between March and June 2011 and patients were selected from cardiac rehabilitation programs and outpatient clinics, both public and private, in the metropolitan region of the city of Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil. The instrument was applied through monitored self-administration. The researchers maintained a neutral stance during the administration, answering questions about the research and encouraging participants to answer all questions.
Participants were categorized according to gender, age, health status (diagnosis, associated comorbidities, acute events and surgical procedures performed), educational level and type of treatment (cardiac rehabilitation and outpatient clinic, public and private). The characteristics were collected after patients had given their consent, through their medical records.
The research was carried out according to the standards required by the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethics and Research Committee of Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (#020/2011), in accordance with CNS Resolution #196/96. All subjects were informed about the research objectives, data confidentiality and signed the free and informed consent form.
The CRBS assesses patients' perception of barriers in relation to the personal level (patient), professional (healthcare professional) and institutional (system) that affect participation and adherence to CR programs. One example of the patient's level is the item: "Because I find exercise tiring or painful"; of the professional level: "Because my doctor did not feel it was necessary", and of the system level: "Because I think I was referred, but the rehab program didn't contact me". The scale can be applied to patients in outpatient consultations, to inpatients or those participating in CR programs.
The scale is based on a pilot study that resulted in a revised version with 21 items, psychometrically validated by Shanmugasegaram e cols. 25 in English. The items are divided into four subscales, each related to a group of barriers: perceived needs / health care factors (9 items), logistic factors (5 items), conflicts with work schedule/time (3 items), and comorbidities/functional status (4 items)25.
Participants in studies involving the CRBS are asked to rate their level of agreement with the items through a 5-point Likert scale ranging from 1 = strongly disagree to 5 = strongly agree. High scores indicate strong barriers to the participation or adherence to CR programs25.
The initial process - translation and cultural adaptation - was carried out to provide the CRBS for the Brazilian population, as equivalent to cultural differences. This step of the translation of the scale from English to Portuguese followed strict norms approved by the author and was based on the protocol proposed by Guillemin et al27: initial translation, back translation and review by a committee of experts.
The initial translation of the scale (in English) to the target language (Brazilian Portuguese) was performed by two independent health professionals, both fluent in English, whose mother tongue is Brazilian Portuguese. The translators were aware of the objectives and concepts underlying the study and sought to detect ambiguities and unexpected meanings in the original items.
After the two translations had been performed, the researchers met to create the first version of the instrument. In the second phase, the first version was retranslated into English by a native translator, blinded to the initial objectives of the study and the original version, generating the second version. After this process, an evaluation committee, consisting of bilingual researchers in the field, evaluated the second version and the original instrument in order to verify the semantic, idiomatic, cultural and conceptual equivalence. Through this process the third version was created and submitted to the next stage of validation, being applied to study participants.
The SPSS - Statistical Package for Social Sciences - release 17.0 was used for storing, sorting and analyzing data. The level of significance for all tests was set at 0.05. When more than 20% of the items were not completed by the participant, their data were excluded from the analysis.
Psychometric analyses were performed to assess the validity (of the construct and the criterion), the internal consistency and reliability of the Brazilian Portuguese version of CRBS.
The construct validity was assessed through exploratory factorial analysis. Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) and Bartlett Sphericity tests were performed to indicate the degree of susceptibility data to factorial analysis. The factor extraction was performed using the method of main components, considering only those with eigenvalues greater than 1.0. After the factors were selected, a correlation matrix was generated using the method of varimax rotation with Kaiser normalization, which showed the relationships between items and factors, by means of factorial loads, considering those > 0.328,29.
To estimate the internal consistency, Cronbach's alpha of the scale and subscales was calculated. In this analysis, Alpha values greater than 0.60 were considered acceptable, reflecting the correlation of the items among themselves and with the total score of 28,29.
Reliability was assessed using the intraclass correlation coefficient (ICC) using a test-retest with an interval of two and a half months between applications in 17 study participants.
To assess the criterion validity of the CRBS,
To verify the results of applying the scale in relation to patient characteristics (gender, age, health status and educational level) we used one-way analysis of variance and chi-square test, after confirming the normal distribution of data (p> 0.1) using the Kolmogorov-Smirnov test28,29.
The sample comprised 173 patients, of which 48 were women. Regarding treatment, 139 were participants in cardiac rehabilitation programs and 34 were outpatients. Age ranged from 38 to 85 years (mean = 63.01, SD = 9.5). In relation to health status, 50.9% had a diagnosis of coronary artery disease (CAD), 31.2% had had a previous acute myocardial infarction (AMI) and 28.9% had undergone Percutaneous Coronary Angioplasty Procedure (PTCA) .
Regarding the degree of schooling, it was observed that the majority of the sample had finished College/University (54.3%). When evaluated regarding the treatments, 65.4% of the patients undergoing cardiac rehabilitation have a university degree and 58.8% of the outpatients had only elementary education.
The questionnaire took between 15 and 20 minutes to be completed and the characteristics of participants are shown in
During the process of translation and cultural adaptation, it was observed that all questions could be used for the Brazilian context, and the Portuguese version of the CRBS also consisted of 21 items.
Construct validity was assessed by means of exploratory factorial analysis. The significance values of Bartlett's Sphericity (< 0.0001) and KMO (0.845) tests were appropriate for the use of factorial analysis in data processing. Through varimax rotation with Kaiser normalization, five factors were obtained, extracted by the method of main components. These factors, considered together, account for 63% of the total variance and factor 1 is responsible for 36% of the variance. All factors were defined by items and three were considered internally consistent (Cronbach's alpha > 0.6)28. The first factor reflects items related to comorbidities and functional status (Alpha = 0.876). The second factor includes items related to perceived needs (Alpha = 0.812). The third factor reflects personal and family problems (Alpha = 0.625). The fourth factor refers to items that address travel and conflicts with work schedule (Alpha = 0.554). The fifth and last factor corresponds to the items related to access (Alpha = 0.567).
Cronbach's alpha was also used to estimate the internal consistency of the instrument, and value was calculated at 0.88.
The intraclass correlation coefficient (ICC) was extracted to assess the reliability of the instrument in Brazilian Portuguese, through test-retest, with a two and a half-month interval between applications on 17 study participants. The ICC found was 0.68.
Criterion validity was assessed through the differences between the means of the total scores of the scale and subscales between cardiac rehabilitation participants and nonparticipants. Regarding the means of the total scores, the barriers to cardiac rehabilitation were significantly higher among outpatients than among patients already in CR (p < 0.001), as expected13,14,16,25. Furthermore, outpatients had statistically higher mean scores (p < 0.001) in four of the five factors of CRBS in Portuguese (comorbidities/functional status, perceived needs, family/personal problems, travel/conflicts with work schedule), when compared with the CR group. These results are shown in
When the means of the items are analyzed according to the groups (patients in cardiac rehabilitation and outpatient treatment), there were significant differences in all items, and the group of patients undergoing outpatient treatment had the highest means (or, as described, the biggest barriers).
Regarding the characteristics of the participants according to the means of the total scores, there were significant differences between the categories of age (p = 0.01), schooling (p < 0.001) and sex (p < 0.001). The elderly had significantly higher barriers than younger individuals. Patients with low levels of education also had higher barriers to participate in CR. Women had significantly lower barriers than men, which may be related to the low perception of their health status as shown in certain studies17,18.
The process of translation and validation of an instrument in the health area requires a greater effort than simply idiomatic and semantic analysis. It is necessary to adapt the language from the cultural and conceptual points of view, aiming at bringing it as close as possible to the reality of the target population30. In Brazil, particularly, regional, social and cultural differences make this task somewhat even more difficult31. These aspects were all considered in this study.
This study sought to validate the CRBS scale assessing barriers to participation and adherence to cardiac rehabilitation programs, on multiple levels, and can be applied to subjects participating in these programs or not. The factorial analysis revealed five factors, called comorbidities/functional status, perceived needs, personal/family problems, travel/ conflicts with work schedule and access. All factors were defined by items and three were considered internally consistent (Cronbach's alpha > 0.6)28. The scale scores were significantly related to participation or not in CR programs, so that the criterion validity was established. Finally, the instrument's internal consistency was established (alpha = 0.88) and instrument reliability was verified by test-retest.
In addition to the Portuguese language, the CRBS has been validated in English (original validation25) and translated into French and Punjabi. However, this was the first study in which the scale was applied outside Canada and, in addition to being translated and psychometrically validated, the instrument was adapted to the Brazilian culture.
The results of this study are consistent with those presented in the original validation25, particularly in relation to the number of items (21 in each version) and criterion validity (the biggest barriers cited by those not participating in CR). Also, the reliability of the CRBS in English was demonstrated by an ICC of 0.64.
The original validation25 had four factors (perceived needs / health care factors, logistic factors, conflicts with work schedule/ time and comorbidities / functional status). However in our study five factors were identified, which were described earlier. The difference between the number of factors may be associated with different realities between the countries where the original validation (Canada) and the Brazilian Portuguese one (Brazil) were performed. According to Daly et al10, the social environment, the traditions, mean and sociodemographic variables of each region and their health systems can modify the identification and organization of the barriers to participation and adherence to CR programs. In this study, although two factors are not considered internally consistent, the solution of five factors was considered adequate, as it showed greater internal consistency among the items.
When validating the CRBS in Portuguese, the factor "comorbidities and functional status" had a greater number of items (n = 7) compared to the original instrument. Studies show that patients with more comorbidities and lower functional status are less likely to participate in CR21,32, particularly when they generate high costs for hospitals and health systems33. The factor "access" was created to supply certain items of logistic factors encompassing the barriers of public character (system). The factor "personal and family problems" was created to encompass factors directed at family and personal matters, such as the item "Because I can manage my heart problem on my own." The factor "perceived needs" was differentiated from the original instrument's "perceived needs/healthcare factors", with the healthcare items distributed in the factor "comorbidities and functional status." Also differentiated was the factor "travel and conflicts with work schedule," called in the original instrument of "conflicts of work schedule/ time."
Regarding the characteristics of the participants, we observed differences between the means of scores by gender, age and educational level. Although the participated less often in CR programs, overall women have a low perception of barriers to participate in these programs, when compared to men17,18. Moreover, the nature of their barriers differs, especially among non-participants17. Regarding age, the fact that elderly patients are less aware of the benefits of CR and have other complaints and comorbidities result in more barriers to the treatment19,20. The level of schooling - characterizing the socioeconomic level in this study - showed to be related to participation in CR programs, as described in other studies. Individuals with higher levels of education had lower mean scores and higher participation in CR programs10,34.
One of the consequences of using CRBS in research, although its construction and validation have research purposes, is its use for clinical and political purposes, as described in the original validation25. The use of this scale may facilitate the identification of barriers between different regions and different health organizations, and works as a "dairy", describing different barriers in different stages of patient care.
The limitations of this study are related mainly to the characteristics of the studied population: higher number of patients in cardiac rehabilitation programs and higher degree of schooling. Another point is the fact that patients were reporting barriers not only of a personal level, but at the professional and system levels, which can generate errors. Also, when they are evaluated, it is important to describe at what stage of treatment the patients are, in order to identify the period in which barriers are acquired. As in the original instrument, this study was conducted in a specific region (southern Brazil) and these results generalize only patients from this area and it is necessary to perform further studies in other regions of the country.
Although the objective of this study is the validation of the instrument into Brazilian Portuguese, future researches are suggested in order to compare the barriers to participation and adherence to CR programs with different socioeconomic levels and stages of treatment.
Although there are other scales to assess barriers to participation and adherence to CR programs, the CRBS is the first that evaluates these barriers at multiple levels (personal, professional and public) in participants and nonparticipants of these programs. The results presented here indicate that the CRBS in Brazilian Portuguese has adequate indices of reliability and validity. Its use allows the identification of barriers that can be used to establish strategies to increase participation and adherence to CR programs, focusing on the actual needs of patients.
To access the instrument and obtain more information, visit the electronic address:
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.