FUNDAMENTO: Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, associada a aumento do risco cardiovascular, especialmente a insuficiência cardíaca diastólica. OBJETIVO: Avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica, relacionando com os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, com 132 pacientes candidatos a cirurgia bariátrica, submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica e dos fatores de risco cardiovascular, sendo: 97 mulheres (73,5%), idade média de 38,5 ± 10,5 anos e IMC de 43,7 ± 7,2 Kg/m². Foram divididos em três grupos: 61 com função diastólica normal, 24 com disfunção diastólica leve e 47 com disfunção diastólica moderada/grave, dos quais 41 com disfunção diastólica moderada (padrão pseudonormal) e seis com disfunção diastólica grave (padrão restritivo). RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica, idade e gênero foram diferentes nos grupos com disfunção diastólica. Os grupos com disfunção tiveram maior diâmetro do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo, volume do átrio esquerdo em quatro e duas câmaras, índice de volume atrial esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo corrigido para a superfície corpórea e para altura. CONCLUSÃO: A elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo na fase pré-clínica em obesos graves justifica a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, para que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.
Função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica
IUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE – Brasil
IIDIMESE, Aracaju, SE – Brasil
IIIHospital do Coração de Aracaju, Aracaju, SE – Brasil
Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, que representa risco elevado para a saúde1. É um problema de saúde pública que vem atingindo proporções epidêmicas em adultos e crianças2. Está frequentemente associada a condições que aumentam o risco cardiovascular3, incluindo: dislipidemia, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), intolerância a glicose, Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE), hiperuricemia, elevação do fibrinogênio, Síndrome Metabólica (SM) e apneia do sono (SAOS). Os obesos têm um aumento do risco de 104% de desenvolver Insuficiência Cardíaca (IC), comparados com os não obesos4. A distribuição centrípeta do tecido adiposo está relacionada com maiores concentrações de lipoproteínas plasmáticas e níveis de pressão arterial sistêmica em ambos os sexos, independentemente da quantidade de gordura corporal5.
Alterações hemodinâmicas, da estrutura e da função cardiovascular, podem decorrer do excesso de peso6. O prejuízo do relaxamento ventricular esquerdo é um dos efeitos da obesidade na função ventricular esquerda, independentemente da existência de outras comorbidades7. A presença de disfunção diastólica do Ventrículo Esquerdo (VE), na população em geral, está associada ao desenvolvimento de IC e à menor sobrevida8.
A alta prevalência de obesidade, o maior risco de desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca Diastólica (ICD), a frequente associação com comorbidades que aumentam o risco cardiovascular e por ser um fator de risco independente e modificável para o desenvolvimento de diversas doenças, tornam necessária uma investigação ecocardiográfica criteriosa nos obesos, respeitando suas peculiaridades, objetivando a identificação de pacientes de maior risco, para que medidas de intervenção sejam adotadas precocemente.
Até o momento, desconhecemos a existência de publicações que investigaram obesos graves segundo os critérios das diretrizes de quantificação das câmaras cardíacas9 e de disfunção diastólica10; portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves candidatos a cirurgia bariátrica, seguindo essas orientações, relacionando os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca.
O experimento foi realizado no ambulatório de cardiologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe e de uma instituição privada de Aracaju (SE), o Hospital do Coração, no período de agosto de 2009 a outubro de 2010. Trata-se de um estudo transversal e analítico, com a amostra selecionada por conveniência, de obesos graves encaminhados concomitantemente para avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica. Foram excluídos portadores de janela ecocardiográfica inadequada e das seguintes doenças: aterosclerose estabelecida, doença valvar com graduação maior do que leve, presença de prótese valvar, doença pericárdica, fibrilação atrial, extrassistolia frequente, disfunção sistólica ventricular, hipertireoidismo e hipotireoidismo.
Para identificação do perfil da população estudada foi elaborada uma entrevista semiestruturada, por ocasião da avaliação clínica. Foi considerado tabagista aquele que tenha fumado pelo menos um cigarro nos últimos trinta dias e, sedentário, o que realize menos de 30 minutos de atividade física, três vezes por semana. A medida da circunferência abdominal foi realizada com o paciente em pé, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, com fita inelástica, na posição horizontal11. Foram calculados o IMC12 (IMC: peso/altura²) e a superfície corpórea13 [SC: w0,425 x h0,725 x 71,84 x 10-4]. A aferição da pressão arterial seguiu as recomendações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hipertensão14, definindo-se HAS como valores de pressão arterial sistólica
Todos os ecocardiogramas foram realizados por um profissional experiente, mediante ecocardiógrafo TOSHIBA, modelo Istyle, ou um GE, modelo Vivid 3; com transdutor setorial de 2,5 MHz, imagens obtidas em segunda harmônica, com varredura de 100 mm/s, utilizando-se a ecocardiografia modo unidimensional, bidimensional e Doppler (pulsátil, colorido e tecidual); nas janelas acústicas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas, quatro e cinco câmaras). Para cada variável foi utilizada a média de três medidas. A avaliação das dimensões das câmaras cardíacas e das funções sistólica e diastólica do VE foi baseada nas recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia9,10.
As variáveis ecocardiográficas analisadas foram: dimensões cardíacas (aorta, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo em sístole e diástole, septo interventricular e parede posterior), percentual de encurtamento sistólico (%), fração de ejeção FEVE), massa ventricular esquerda indexada para superfície corpórea em g/m2 (IMVEsc) e para altura em g/m (IMVEa), padrão geométrico do ventrículo esquerdo, volume atrial esquerdo em quatro e duas câmaras (VolAE4c e VolAE2c) e indexado para superfície corpórea (IVolAE - ml/m²), velocidades (cm/seg.) das ondas E e A do fluxo mitral, velocidades das ondas E e A dos anéis septal e lateral da valva mitral, relação E/A e E/e, tempo (ms) de relaxamento isovolumétrico (TRIV), tempo (ms) de desaceleração (TD), duração (ms) da onda A (Adur), velocidade (cm/s) e duração (ms) do reverso atrial em fluxo pulmonar (Ar e Ardur), relação (ms) da duração do reverso atrial subtraída da duração de A do fluxo mitral (Ardur - Adur), velocidade (cm/s)da onda sistólica (S) e diastólica (D) do fluxo pulmonar e relação S/D.
As dimensões da aorta e do átrio esquerdo foram avaliadas utilizando o modo unidimensional (Modo M) no corte paraesternal longitudinal. As medidas dos diâmetros sistólico e diastólico finais, espessuras do septo e da parede posterior do VE foram realizadas no corte paraesternal transversal. O volume atrial quantificado pelo método de Simpson, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela fórmula de Teichholz17, mediante o modo M, a massa do VE pela fórmula de Deveraux modificada18: 0,8 [1,04 (SIVD + DDVE + PPVE)3 - (DDVE)3] + 0,6 e a espessura relativa da parede (ERP) foi calculada pela relação de duas vezes a parede posterior dividida pelo diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo9 (ERP = 2PP/DD).
Na caracterização do padrão geométrico do ventrículo esquerdo foi considerada a massa relacionada a altura9, e padrão normal se massa e ERP estavam normais, remodelamento concêntrico se massa normal e ERP elevada, hipertrofia concêntrica se massa e ERP elevadas, e hipertrofia excêntrica se massa elevada e ERP normal.
A disfunção diastólica foi considerada quando as velocidades de e septal < 8 cm/s e lateral < 10 cm/s. Classificada como leve se E/A < 0,8, TD > 200 ms, E/e
Os 132 pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a função diastólica do VE: normal (N), disfunção diastólica leve (DD leve) e disfunção diastólica moderada ou grave (DD M/G). A inclusão dos pacientes com padrão restritivo no terceiro grupo ocorreu devido ao seu pequeno número (seis pacientes).
Para os cálculos estatísticos, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 18.0. As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio padrão e as categóricas, por meio de frequências simples e relativas. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar o pressuposto de normalidade. Para o teste de hipóteses relativas às variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, ou exato de Fisher quando mais adequado. A comparação entre os grupos (N
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS) (CAAE- 0121.0.107.000-09) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra foi composta por 132 pacientes, sendo 97 (73,5%) do gênero feminino, perfazendo a proporção de 2,7 mulheres para cada homem. A média de idade foi de 38,5 ± 10,5 anos e variou de 16 a 62 anos. O IMC médio foi de 43,7 ± 7,2 Kg/m² e variou de 35,2 a 71,2 Kg/m². Quarenta e oito (36,4%) pacientes apresentavam obesidade grau II, e 84 pacientes (63,6%) apresentavam obesidade grau III. A frequência de DD do VE foi de 53,8% (71 pacientes), e a DD M/G foi mais frequente do que a leve. A análise comparativa das variáveis clínicas e antropométricas que demonstraram diferença significativa entre os grupos foi: idade, gênero e circunferência abdominal (
Os portadores de DD leve e M/G eram mais idosos e apresentaram média da PAS significativamente maior (p < 0,001) que o grupo N. Quanto a circunferência abdominal o grupo DD M/G apresentou valores médios superiores (p = 0,02) ao grupo N. Observou-se associação positiva entre o aumento da circunferência abdominal e o grau de DD do VE (
Com relação aos fatores de risco cardiovascular (FRCV) constatou-se que os grupos DD leve e DD M/G exibiram significativamente mais diabete (p < 0,0001), HAS (p < 0,0001) e SM (p < 0,001), comparativamente ao N, sem, todavia, apresentarem diferença entre si (
As variáveis ecocardiográficas (DAE, DDVE, VolAE4c, VolAE2c, VolAEm, IVolAE, IMVEsc e IMVEa) apresentaram valores significativamente maiores nos grupos com DD comparativamente ao grupo N (
Hipertrofia ventricular esquerda foi diagnosticada em 20% da amostra quando a massa foi indexada para superfície corpórea, e 55,3% se indexada para altura. O padrão geométrico registrou a seguinte distribuição quando indexada a massa do VE para superfície corpórea e para altura, respectivamente: normal em 102 (77,3%) e 58 (43,9%), remodelamento concêntrico em 1 (0,8%) e hipertrofia concêntrica em 7 (5,3%) para ambos e hipertrofia excêntrica em 22 (16,7%) e 66 (50%) pacientes. Verificou-se associação significativa do padrão geométrico tipo excêntrico (p = 0,03) com a presença de disfunção diastólica e maior prevalência desse nos grupos de DD leve (62,5%) e M/G (50,9%), em relação ao grupo N.
Os achados do presente estudo demonstram predomínio de pacientes do gênero feminino, o que parece apontar para uma procura maior de tratamento entre as mulheres. No que se refere a idade, os dados assemelham-se a outros estudos19-22, como um estudo desenvolvido por Matos e cols.23 com 50 pacientes, sendo 10 homens e 40 mulheres, que registrou IMC de 40 a 81,7 kg/m2 (média = 52,2 ± 9,2 kg/m²) e idade entre 18 e 56 anos (média de 38,5 ± 9,7). Quanto ao IMC, observa-se resultado semelhante em um estudo realizado por Okawa24, com 104 pacientes obesos mórbidos em pré-operatório para cirurgia bariátrica, o qual demonstrou IMC médio de 42,8% ± 5,45 Kg/m².
Ao analisar a função diastólica do ventrículo esquerdo, observou-se redução da função diastólica em 53,8% dos pacientes, fato que não é comum na faixa etária jovem, como a da amostra estudada, 38,5 anos (±10,5). O estudo de Okawa24, com 104 obesos mórbidos, encontrou 62,4% de disfunção diastólica; enquanto um outro estudo, realizado por Rocha e cols.25 encontrou, em 30 pacientes em pré-operatório para cirurgia bariátrica, 54,6% de disfunção diastólica. Estudos de prevalência da disfunção diastólica em obesos diabéticos demonstraram prevalência de 47% quando utilizado o fluxo mitral26; Boyer e cols.27, quando associaram ao fluxo mitral a propagação de fluxo do modo M colorido e a análise do Doppler tissular, encontraram uma prevalência de 75% de disfunção diastólica do VE, e o Doppler tecidual detectou a disfunção diastólica em 63% dos pacientes.
Quanto à gravidade da disfunção, houve predomínio da disfunção diastólica moderada, provavelmente em detrimento do padrão restritivo, por causa do critério diagnóstico utilizado, sendo caracterizado esse padrão quando todas as variáveis estavam alteradas em conjunto (E/A > 2, DT < 160 ms, E/e' > 13 e Ar - A < 30 ms).
Em relação à função sistólica do ventrículo esquerdo, que foi um critério de exclusão, nenhum dos pacientes encaminhados para avaliação apresentou disfunção sistólica. Diversos estudos em indivíduos obesos demonstram função sistólica preservada28-32, sendo encontrada disfunção sistólica apenas em pacientes obesos de longa data. A fração de ejeção do VE é um índice confiável, porém pode manter-se nos limites da normalidade ainda que haja modificações compensatórias significativas do estado contrátil.
A HAS constitui a comorbidade mais prevalente quando avaliada de forma isolada. Vários autores têm descrito a associação entre o IMC e a maior prevalência de SM, indicando que a obesidade relaciona-se com um perfil de risco desfavorável para a doença cardiovascular. Dados semelhantes foram encontrados em outros estudos que apontaram a HAS como a comorbidade isolada de maior ocorrência20,21. Resultado semelhante foi observado por Costa e cols.32, com prevalência de HAS de 63,4% entre 252 pacientes obesos graves. A presença de DM ocorreu em 25,2% dos pacientes, semelhante aos 26% encontrado por Rocha e Silva cols.25.
O volume atrial esquerdo apresentou-se tanto maior quanto pior a função diastólica, comprovando a teoria de que esse é um índice sensível que expressa a gravidade da disfunção diastólica do VE33. A hipertrofia ventricular esquerda foi uma entidade mais diagnosticada quando utilizado o critério MVE indexada para altura (73 pacientes = 55,3%) do que para a superfície corpórea (29 pacientes = 22%), mesmo seguindo a recente orientação da Sociedade Americana de Ecocardiografia, em que o ponto de corte para massa ventricular esquerda é maior quando indexada para altura9. Os padrões geométricos do VE encontrados neste estudo estiveram de acordo com outros autores7,28,34,35, com HVE excêntrica sendo a anormalidade geométrica mais frequente, independentemente se o índice de massa é relacionado à altura ou à superfície corpórea. O remodelamento concêntrico, associado a índice cardíaco diminuído, elevada resistência vascular periférica e reduzido volume plasmático circulante36, foi observado em apenas um (0,7%) caso, corroborando o modelo fisiopatológico proposto para obesidade grave, em que o volume circulante é elevado e a resistência periférica é normal ou baixa.
Para evitar viés de aferição, os pacientes foram avaliados por um único observador e realizadas três medidas ecocardiográficas consecutivas de cada variável; o viés de seleção foi minimizado com o fato de não ser aleatório, com a avaliação de pacientes consecutivos; para viés de amostragem, acredita-se que a amostra seja representativa da população de obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica (paciente do sistema único de saúde e de um consultório particular).
A obesidade está associada à elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e modificações na estrutura cardíaca, inclusive no aumento do volume atrial esquerdo, na fase pré-clínica em obesos graves. Esses dados justificam a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, utilizando a análise conjunta de todas as técnicas ecocardiográficas disponíveis, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, a fim de que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.
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Correspondência: Irlaneide Da Silva Tavares Rua Gerson dos Santos, 08 - Residencial Parque dos Coqueiros – Inácio Barbosa 49040-293 – Aracaju, SE – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 29/08/11; revisado recebido em 29/08/11; aceito em 27/12/11.
BACKGROUND: Obesity is a chronic and multifactorial disease, associated with increased cardiovascular risk, especially diastolic heart failure. OBJECTIVE: To evaluate left ventricular diastolic function in morbidly obese patients in the pre-operative for bariatric surgery, correlating it with cardiovascular risk factors and heart structure. METHODS: This is a cross-sectional study with 132 patients eligible for bariatric surgery submitted to transthoracic echocardiography assessment and of cardiovascular risk factors, as follows: 97 women (73.5%), mean age 38.5 ± 10.5 years and BMI of 43.7 ± 7.2 kg / m². Patients were divided into three groups: 61 with normal diastolic function, 24 with mild diastolic dysfunction and 47 with moderate/severe diastolic dysfunction, of which 41 with moderate diastolic dysfunction (pseudonormal pattern) and six with severe diastolic dysfunction (restrictive pattern). RESULTS: Hypertension, age and gender were different in the groups with diastolic dysfunction. Groups with dysfunction had higher left atrial diameter, left ventricular diameter, left atrial volume in four and two chambers, left atrial volume index and left ventricular mass index corrected for body surface area and height. CONCLUSION: The high frequency of left ventricular diastolic dysfunction in the preclinical phase in morbidly obese patients justifies the need for careful echocardiographic assessment, aiming at identifying individuals at higher risk, so that early intervention measures can be carried out.
Left ventricular diastolic function in morbidly obese patients in the preoperative for bariatric surgery
IUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE – Brazil
IIDIMESE, Aracaju, SE – Brazil
IIIHospital do Coração de Aracaju, Aracaju, SE – Brazil
Obesity is a chronic and multifactorial disease, which represents a high risk for health1. It is a public health problem that has reached epidemic proportions in adults and children2. It is often associated with conditions that increase cardiovascular risk3, including: dyslipidemia, systemic arterial hypertension (SAH), glucose intolerance, left ventricular hypertrophy (LVH), hyperuricemia, elevated fibrinogen, metabolic syndrome (MS) and sleep apnea (SA). Obese individuals have a 104% increase in the risk of developing heart failure (HF) compared with nonobese ones4. The centripetal distribution of body fat is associated with higher concentrations of plasma lipoprotein levels and blood pressure in both sexes, regardless of the amount of body fat5.
Hemodynamic, structural and cardiovascular function alterations may be due to excess weight6. The impairment in left ventricular relaxation is one of the effects of obesity on left ventricular function, regardless of the existence of other comorbidities7. The presence of diastolic dysfunction of the left ventricle (LV), in the general population, is associated with the development of HF and shorter survival8.
The high prevalence of obesity, increased risk of Diastolic Heart Failure (DHF), the frequent association with comorbidities that increase cardiovascular risk and the fact that it is an independent and modifiable risk factor for the development of several diseases, require a thorough echocardiography investigation in obese individuals, respecting their peculiarities, in order to identify patients at higher risk, so that intervention measures can be carried out early.
To date, we are unaware of publications that investigated morbidly obese patients according to the criteria of the recommendations for quantifying cardiac chambers9 and diastolic dysfunction10, so the aim of this study is to assess left ventricular diastolic function in morbidly obese patients that are candidates to bariatric surgery, according to these guidelines, associating cardiovascular risk factors and cardiac structure.
The study was carried out in the Cardiology Clinic of Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe and in a private institution in Aracaju, Hospital do Coração, both in the state of Sergipe, Brazil, from August 2009 to October 2010. This is a cross-sectional and analytical study, with a convenience sample of morbidly obese patients concomitantly referred for preoperative evaluation for bariatric surgery. Patients with inadequate echocardiographic windows and the following diseases: established atherosclerosis, higher-than-mild degree of valvular disease, presence of prosthetic valve, pericardial disease, atrial fibrillation, frequent extrasystoles, ventricular systolic dysfunction, hyperthyroidism and hypothyroidism were excluded.
To identify the profile of the studied population a semistructured interview was developed at the clinical assessment. An individual was considered to be a smoker if he/she had smoked at least one cigarette over the past thirty days and those who performed less than 30 minutes of physical activity, three times a week were considered sedentary. Abdominal circumference measurement was performed with the patient standing at the end of expiration, in the midpoint between the lower margin of the last palpable rib and the top of the anterosuperior iliac crest using an inelastic tape in the horizontal position11. BMI12 (BMI: weight/height²) and body surface area13 [BS: w 0.425 x h 0.725 x 71.84 x 104] were also calculated.
Blood pressure measurement followed the recommendations of the Brazilian Society of Hypertension14, which defines hypertension as systolic blood pressure
All echocardiograms were performed by an experienced professional, using a TOSHIBA echocardiography device, model Istyle or GE device model Vivid 3, with a 2.5 MHz sectorial transducer, obtaining second harmonic images with 100 mm/s scanning, using one-dimensional, two-dimensional and Doppler (pulsed, color and tissue) echocardiography in the parasternal (longitudinal and transverse) and apical (two, four and five chambers) windows. The average of three measurements was used for each variable. The assessment of cardiac chamber dimensions and LV systolic and diastolic functions was based on the recommendations of the American Society of Echocardiography9,10.
The following echocardiographic variables were analyzed: cardiac dimensions (aorta, left atrium, left ventricle during systole and diastole, interventricular septum and posterior wall), percentage of systolic shortening (%), ejection fraction (LVEF), left ventricular mass index indexed to body surface area in g/m2 (LVMIbs) and for height in g/m (LVMIh), left ventricular geometric pattern, two and four-chamber left atrial volume (LAV2c and LAV4c) and indexed for body surface area (LAVi - ml/m²), velocities (cm/sec) of E and A mitral flow waves, velocity of E and A waves of the septal and lateral annulus of the mitral valve, E/A and E/e ratios, isovolumetric relaxation time (IVRT) (ms), deceleration time (DT) (ms), duration (ms) of A wave (Adur), velocity (cm/s) and duration (ms) of the pulmonary atrial reversal flow (Ar and Ardur), relation (ms) of the duration of the atrial reversal flow subtracted from the duration of A wave of the mitral flow (Ardur - Adur), velocity (cm/s) of the systolic (S) and diastolic (D) wave of the pulmonary flow and S / D ratio.
The size of the aorta and left atrium were evaluated using one-dimensional mode (Mode M) in the longitudinal parasternal view. Measurements of end-systolic and end-diastolic diameters, septal and LV posterior wall thickness were performed in the parasternal transversal view. Atrial volume was measured by Simpson's method, left ventricular ejection fraction by Teichholz formula17, using M-mode and LV mass was calculated using the modified Deveraux formula18: 0·80 (1·04 [(IVST+PWT+LVED)3- LVED3]+0.6 g, and the relative wall thickness (RWT) was calculated by the ratio of twice the posterior wall divided by the left ventricular diastolic diameter9 (RWT = 2PP/DD).
The characterization of the left ventricular geometric pattern was considered as mass related to height9, and a normal pattern was considered when mass and RWT were normal, concentric remodeling when there was normal mass and high RWT, concentric hypertrophy when both mass and RWT were high and eccentric hypertrophy when mass was high and RWT was normal.
Diastolic dysfunction was considered when the velocities of septal e < 8 cm / and lateral < 10 cm/s. It was classified as mild when E / A <0.8, DT> 200 ms, E/e
The 132 patients were divided into three groups according to LV diastolic function: normal (N), mild diastolic dysfunction (mild DD) and moderate or severe diastolic dysfunction (M/S DD). The inclusion of patients with a restrictive pattern in the third group was due to their small number (six patients).
For statistical calculations, we used the SPSS (Statistical Package for Social Sciences) release 18.0. Numerical variables were described as mean and standard deviation and categorical variables as simple and relative frequencies. The Shapiro-Wilk test was used to evaluate the assumption of normality. To test hypotheses related to categorical variables the Chi-square test or Fisher's exact test was used when appropriate.
The comparison between the groups (N
The study was approved by the Ethics Committee in Research of Universidade Federal de Sergipe (UFS) (CAAE-0121.0.107.000-09) and all participants signed a free and informed consent form.
The sample consisted of 132 patients, of which 97 (73.5%) were females, resulting in a ratio of 2.7 women for each man. The mean age was 38.5 ± 10.5 years and ranged from 16 to 62 years. The mean BMI was 43.7 ± 7.2 kg/m² and ranged from 35.2 to 71.2 kg/m². Forty-eight (36.4%) patients had class II obesity, and 84 patients (63.6%) had grade III obesity. The frequency of LVDD was 53.8% (71 patients), and M/S DD was more frequent than the mild one. The comparative analysis of the clinical and anthropometric variables that showed significant differences between groups were: age, gender and waist circumference (
Patients with mild DD and M/S DD were older and had significantly higher mean SBP (p <0.001) than group N. Regarding the waist circumference, the M/S DD group showed higher mean values (p = 0.02) than group N. There was a positive association between abdominal obesity and degree of LVDD (
With regard to cardiovascular risk factors (CVRF), it was observed that mild DD and M/S DD groups had significantly more diabetes (p <0.0001), hypertension (p <0.0001) and MS (p <0.001) when compared to N, without, however, showing any difference between them (
The echocardiographic variables (LAD, LVDD, LAV4c, LAV2c, MLAV, LAVi, and LVMIbs, LVMIh) showed significantly higher values in groups with DD when compared to N (
Left ventricular hypertrophy was diagnosed in 20% of the sample when the mass was indexed for body surface, and 55.3% when indexed for height. The geometric pattern showed the following distribution when the LV mass was indexed for body surface area and height, respectively: normal in 102 (77.3%) and 58 (43.9%), concentric remodeling in 1 (0.8%) and concentric hypertrophy in 7 (5.3%) for both and eccentric hypertrophy in 22 (16.7%) and 66 (50%) patients. There was a significant association between the eccentric geometric pattern (p = 0.03) with the presence of diastolic dysfunction and a higher prevalence of that in the mild (62.5%) and M/S (50.9%) DD groups when compared to group N.
The findings of the present study show a predominance of female patients, which seems show a greater demand for treatment among women. Regarding age, the data are similar to that from other studies19-22, such as a study by Matos et al23 of 50 patients, 10 men and 40 women that reported a BMI of 40 to 81.7 kg/m2 (mean 52.2 ± 9.2 kg / m²) and age between 18 and 56 years (mean 38, 5 ± 9.7). As for the BMI, there was a similar result in a study by Okawa24, with 104 morbidly obese patients at the pre-operative period of bariatric surgery, which showed an average BMI of 42.8% ± 5.45 kg / m².
When left ventricular diastolic function was assessed, there was a reduction in diastolic function in 53.8% of patients, a fact which is not common in the young age group as in this sample, aged 38.5 years (± 10.5). Okawa's study24 with 104 morbidly obese patients, found 62.4% of diastolic dysfunction, while another study by Rocha et al25 found in 30 patients in the preoperative period for bariatric surgery, 54.6% of diastolic dysfunction. Studies on the prevalence of diastolic dysfunction in obese diabetic patients showed a prevalence of 47% when using mitral flow26; Boyer et al27, when associated flow propagation and color M-mode tissue Doppler to mitral flow analysis, found a prevalence of 75% of LV diastolic dysfunction, and tissue Doppler detected diastolic dysfunction in 63% of patients.
Regarding dysfunction severity, there was a predominance of moderate diastolic dysfunction, probably to the detriment of the restrictive pattern due to the diagnostic criteria used, characterizing this pattern when all variables were altered together (E/A> 2, DT < 160 ms, E/e ' > 13 and Ar - A < 30 ms).
In relation to left ventricular systolic function, which was an exclusion criterion, none of the patients referred for evaluation had systolic dysfunction. Several studies in obese subjects28-32 have shown preserved systolic function, and systolic dysfunction was found only in obese patients who had been so for a long time. The LV ejection fraction is a reliable index, but can be within normal limits even though there are significant compensatory changes in contractile state.
SAH is the most prevalent comorbidity when measured alone. Several authors have described the association between BMI and higher prevalence of MS, indicating that obesity is related to an unfavorable risk profile for cardiovascular disease. Similar data were found in other studies that showed hypertension as the most frequent isolated comorbidity20,21. A similar result was observed by Costa et al32, with a prevalence of SAH of 63.4% among 252 morbidly obese patients. The presence of DM occurred in 25.2% of patients, similar to the 26% rate found by Rocha e Silva et al25.
It was demonstrated that the greater left atrial volume, the worse the diastolic function, proving the theory that this is a sensitive index that expresses the severity of LV diastolic dysfunction33. Left ventricular hypertrophy was more often diagnosed when the LVM criterion was indexed for height (73 patients = 55.3%) than for body surface area (29 patients = 22%), even when following the recent guidelines from the American Society of Echocardiography in that the cutoff for left ventricular mass is greater when indexed for height9. The LV geometric patterns found in this study were in agreement with other authors7,28,34,35, with eccentric LVH being the most common geometric abnormality, regardless of whether the mass index is related to the height or body surface. The concentric remodeling, associated with decreased cardiac index, elevated peripheral vascular resistance and reduced circulating plasma volume36 was observed in only one (0.7%) case, confirming the pathophysiological model proposed for severe obesity, in which the circulating volume is high and peripheral resistance is normal or low.
To prevent measurement bias, patients were evaluated by a single observer and three consecutive echocardiographic measurements were recorded for each variable; selection bias was minimized by the fact that it was not random, with the evaluation of consecutive patients; as for sampling bias, it is believed that the sample is representative of the morbidly obese population in the preoperative period for bariatric surgery (patient from the public health system and from a private practice).
Obesity is associated with high frequency of left ventricular diastolic dysfunction and changes in cardiac structure, including increased left atrial volume in the pre-clinical phase in morbidly obese patients. These data justify the need for careful echocardiographic assessment using the combined analysis of all available echocardiographic techniques, aiming at identifying individuals at greater risk, so that early intervention measures can be adopted.
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Manuscript received August 29, 2011; revised manuscript received August 29, 2011; accepted December 27, 2011.