FUNDAMENTO: Pouco se sabe, em nosso meio, sobre diferenças regionais no tratamento da coronariopatia aguda. OBJETIVO: Analisar o comportamento regional relativamente à utilização de terapêuticas comprovadamente úteis na coronariopatia aguda. MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente 71 hospitais, respeitando-se a proporcionalidade do país em relação à localização geográfica, entre outros critérios. Na população global, foi analisada regionalmente a utilização de AAS, clopidogrel, inibidor da ECA/bloqueador de AT1, betabloqueador e estatina, isoladamente e agrupados por escore individual que variou de 0 (nenhum medicamento utilizado) a 100 (todos utilizados). No infarto com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) foram analisadas diferenças regionais sobre utilização de terapêuticas de recanalização (fibrinolíticos e angioplastia primária). RESULTADOS: No global da população, nas primeiras 24 horas de hospitalização, a média de escore na região Norte-Nordeste (70,5 ± 22,1) foi menor (p < 0,05) do que nas regiões Sudeste (77,7 ± 29,5), Centro-Oeste (82 ± 22,1) e Sul (82,4 ± 21). Por ocasião da alta, o escore da região Norte-Nordeste (61,4 ± 32,9) foi menor (p < 0,05) do que nas regiões Sudeste (69,2 ± 31,6), Centro-Oeste (65,3 ± 33,6), e Sul (73,7 ± 28,1); adicionalmente, o escore do Centro-Oeste foi menor (p < 0,05) do que o do Sul. No IAMCSST, o uso de terapêuticas de recanalização foi maior no Sudeste (75,4%, p = 0,001 em relação ao restante do país), e menor no Norte-Nordeste (52,5%, p < 0,001 em relação ao restante do país). CONCLUSÃO: O uso de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento da coronariopatia aguda está aquém do desejável no país, com importantes diferenças regionais.
IInstituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brasil
IIHospital Universitário - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brasil
IIIHospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP; Brasil
IV Hospital de Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - campus Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP; Brasil
VInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Brasil
VIHospital Israelita Albert Einstein; Brasil
VIIGrupo de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva (GECETI) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Brasil
Segundo os últimos dados disponibilizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2008), a mais importante causa de mortalidade no mundo continua sendo a Doença Arterial Coronariana (DAC), responsável por aproximadamente 16% de todos os óbitos em países ricos e aproximadamente 12% em países pobres ou intermediários, ocorrendo a grande maioria dos mesmos, em termos absolutos, neste último grupo de países (82% em 2004, últimas informações disponíveis)2. No Brasil, a DAC foi responsável por 96.386 óbitos de acordo com dados de 2009 disponibilizados pelo Datasus (aproximadamente 9% do total de óbitos do ano), a grande maioria relacionada a infarto agudo do miocárdio3.
Como seria de se esperar as Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis (SIMI - angina instável e infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) são responsáveis por grande volume de gastos na saúde, e a implementação de políticas públicas e privadas visando minimizar os efeitos desses números depende de levantamentos com grande abrangência, no sentido de refletirem adequadamente seu manejo diagnóstico e terapêutico.
O Brasil tem participado de diversos estudos/registros multicêntricos nacionais e internacionais4-6 sobre SIMI, o que tem permitido levantamentos sobre as condutas adotadas nos centros participantes; entretanto, tais centros não refletem necessariamente a realidade do país como um todo, já que são escolhidos levando-se em conta características específicas, como complexidade, presença de determinados procedimentos, experiência prévia em pesquisa, localização etc. Frequentemente, os dados são obtidos a partir de centros participantes em estudos multicêntricos internacionais, portanto com os critérios de seleção de pacientes e de centros de acordo com as exigências do próprio estudo.
Assim, registros hospitalares com seleção aleatória e estratificada dos centros, para obtenção de dados mais fidedignos sobre o que ocorre no Brasil de forma mais abrangente,impunham-se. O estudo BRACE se propôs a preencher essa lacuna, e na presente publicação avalia eventuais diferenças regionais quanto ao uso de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento de pacientes com SIMI ("variáveis terapêuticas de desempenho").
Analisar o comportamento de serviços especializados representativos de diferentes regiões do país, no que se refere à utilização de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento de pacientes portadores de coronariopatia aguda (uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, betabloqueador, estatina e terapêuticas de recanalização).
A partir de um universo de 123.774 estabelecimentos de saúde cadastrados no Ministério da Saúde, foram identificados 576 hospitais públicos e privados que preenchiam os critérios de apresentarem serviço de Cardiologia e contarem com Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Considerando-se o universo de estudo, e levando-se em conta o número mínimo de pacientes a serem incluídos, estipulou-se como ideal o número de hospitais na amostra entre 70 e 80 centros, a partir de metodologia que será detalhada na sequência.
1. Os hospitais selecionados são representativos do total de hospitais com serviço de Cardiologia e UTI no Brasil, estratificados de acordo com: região geográfica, esfera administrativa (público ou privado), e características de hospital universitário ou não.
2. Foi adotada a metodologia de "
3. Para a seleção dos conglomerados, aplicou-se a metodologia de "amostragem estratificada proporcional" - sendo as áreas geográficas consideradas como estratos. Assim como os conglomerados, os estratos são subpopulações excludentes e coletivamente exaustivas, de tal forma que os estratos sejam os mais homogêneos possíveis em sua formação e os mais heterogêneos possíveis quando comparados uns aos outros. Utilizando-se esse desenho de amostra dos conglomerados, respeitou-se a proporcionalidade quanto às áreas geográficas, a entidade mantenedora (público e privado) e quanto ao fato de ser ou não hospital universitário. Ou seja, as mesmas proporções encontradas no universo foram mantidas na amostra, para cada uma das variáveis de interesse. Dentro de cada estrato, uma amostra aleatória simples dos hospitais foi extraída.
4. Cada hospital sorteado foi contatado via diretor clínico e/ou diretor da Cardiologia, e convidado a participar do estudo. Nos casos em que houve recusa ou impossibilidade de participação, o centro foi substituído por outro, também de forma aleatória, exatamente com as mesmas características do inicialmente selecionado.
5. Para as substituições, além das variáveis caracterizadoras dos estratos (região, esfera administrativa,
Dos hospitais inicialmente contatados e que concordaram em participar da pesquisa, 33 foram substituídos, obtendo-se ao final uma amostragem de 71 hospitais que efetivamente contribuíram com dados para o estudo. Uma vez que as características do centro substituído (região, esfera administrativa,
A definição inicial do tamanho da amostra baseou-se na necessidade de leitura/análise dos dados dos pacientes segmentada por variáveis como região geográfica, gênero, idade, cor, hábitos do paciente e várias outras.
Com base nessa necessidade, a amostra final foi definida como 1.067 pacientes, considerada suficiente para leituras com tais segmentações.
Esse tamanho de amostra permite a leitura do total dos dados com margem de erro máximo de três pontos percentuais, considerando um nível de confiança de 95%.
Para determinação do tamanho da amostra foram especificados:
1) (E) - Nível de precisão esperado para os resultados, ou seja, a margem de erro (estabeleceu-se como três pontos percentuais, para cima ou para baixo);
2) Nível de confiabilidade da amostra (estabelecida em 95%), que significa: se o estudo fosse conduzido 100 vezes, sob as mesmas condições, em 95 deles o intervalo criado deve conter o verdadeiro valor do parâmetro;
3) (p) - Estimativada proporção populacional geradora da maior variabilidade (como se desconhece a proporção populacional, optou-se por defini-la como p=0,5, adotando assim a máxima variabilidade, e garantindo o intervalo mais amplo;
4) (z) - Valor de z (distribuição normal) associado ao nível de confiança adotado (z=1,96).
Considerando os valores adotados para cada um dos itens acima, determinou-se o tamanho da amostra aplicando-se a seguinte fórmula:
Com essa amostra mínima garante-se que, para qualquer proporção encontrada, os resultados podem ser lidos com um erro máximo de três pontos percentuais, com um nível de confiança de 95%.
Nos centros em que não havia Comitê de Ética em Pesquisa (60% do total - realidade brasileira!), o Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMUSP analisou e autorizou o inquérito, ficando portanto responsável pela resolução de eventuais dúvidas ou problemas surgidos nesses locais.
No sentido de avaliar-se a consistência das informações obtidas no BRACE, especialmente no que se refere à distribuição amostral, perguntas como incidência de infartados na família do(a) entrevistado(a) e incidência de óbito relacionado a infarto foram inseridas em questionários de pesquisas paralelas de âmbito nacional desenvolvidas pelo Datafolha.
Quando da chegada do paciente ao hospital, a equipe era orientada a entrar em contado com um número "0800", sendo o paciente cadastrado no sistema. O treinamento das equipes e as monitorias foram de responsabilidade de empresa especializada contratada especificamente para essa finalidade (Eurotrials).
Toda a metodologia utilizada foi desenvolvida por pessoal especializado do Datafolha, que também foi responsável pela sua implementação, coleta/armazenamento dos dados em banco de dados específico, e ainda pelo levantamento dos resultados aqui apresentados.
A Coordenação geral do estudo foi de responsabilidade do Grupo de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva (Geceti) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em conjunto com a Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto do Coração (InCor)/HCFMUSP, e com o apoio do Ministério da Saúde. O estudo foi registrado no
Na comparação entre variáveis categóricas os testes do qui-quadrado e exato de Fisher foram aplicados; nas análises entre variáveis contínuas, foi utilizado o teste de Mann-Whitney ou
As características dos hospitais estão descritas na
As características demográficas da população estudada estão descritas na
Os dados relacionados às terapêuticas utilizadas foram obtidos, no registro, em dois momentos: prescrição nas primeiras 24 horas de hospitalização, e prescrição de alta hospitalar. As
Ácido acetilsalicílico (AAS) foi administrado para 89% dos pacientes nas primeiras 24 horas e 86% na alta hospitalar, sendo nesse período mais prescrito na Região Sul (91,2%, p = 0,007 em relação ao restante do país) e menos prescrito na região Centro-Oeste (80,2%, p = 0,002). Em relação ao uso de betabloqueadores, 66,8% da população recebeu esse tipo de medicamento nas primeiras 24 horas, e 69,8%, na alta hospitalar; essa análise (na alta hospitalar) mostrou diferenças significativas entre as regiões, observando-se maior percentual de prescrição de betabloqueador na Região Sul do país (79,3%, p = 0,001), e menor percentual na Região Centro-Oeste (64,3%, p = 0,028).
Quanto à utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), observou-se que 67,2% dos pacientes receberam essa classe de medicamentos nas primeiras 24 horas e 70,6%, na alta hospitalar, e os pacientes da Região Centro-Oeste receberam menos essa medicação na alta (64,3%, p = 0,012). Já as estatinas foram prescritas a 78,7% da população nas primeiras 24 horas, também de forma heterogênea nas diferentes regiões, sendo mais prescritas na Região Sul (86,6% da população, p < 0,001) e menos prescritas na Região Centro-Oeste (72,6%, p = 0,006). Na alta hospitalar, 82,7% da população receberam prescrição de estatina, sendo a distribuição desigual nas diferentes regiões brasileiras, com maiores percentuais na Região Sul (92%%, p < 0,001) e menores na Região Centro-Oeste (76,6%, p = 0,003).
Clopidogrel foi administrado nas primeiras 24 horas da chegada ao hospital em 59,7% dos casos, sendo a distribuição desigual no Brasil (p < 0,001). As populações das Regiões Sudeste (67,4%, P<0,001) e Sul (65,1%, p = 0,042) apresentaram maior chance de receber clopidogrel, enquanto somente 42,2% da população da Região Norte-Nordeste recebeu esse medicamento no primeiro dia de hospitalização (OR 0,410, p < 0,001). Na alta hospitalar esse antiplaquetário foi prescrito a 50,1% da população, sendo também mais frequente o seu uso na Região Sul (57,4%, p = 0,009), e menos frequente na Região Norte-Nordeste (35,1%, p < 0,001).
As
Quando avaliados os índices gerais de utilização de terapêuticas de reperfusão nos pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento de ST (fibrinólise ou angioplastia primária), a desigualdade nas regiões do país persiste (p = 0,001), sendo as terapêuticas de reperfusão mais frequentemente utilizadas na Região Sudeste (75,4% - OR 1,858, 95% IC 1,274 - 2,709, p = 0,001) e menos frequentemente na Região Norte-Nordeste (52,5% - OR 0,475, 95% IC 0,316 - 0,714, p < 0,001) (
O registro BRACE, ao que seja do nosso conhecimento, é o primeiro registro nacional na especialidade a aplicar a presente metodologia no sentido de avaliar a realidade do país como um todo, no que tange ao tratamento hospitalar da coronariopatia aguda. Isso tem implicações importantes nos resultados obtidos e na valorização epidemiológica dos dados para efeito de políticas públicas, servindo para direcionar esforços em áreas onde fica claro haver maiores carências.
De maneira geral, a utilização das terapêuticas aqui analisadas fica abaixo do relatado em registros contemporâneos, mesmo aqueles que incluíram especificamente pacientes oriundos de países em desenvolvimento. Por exemplo, o registro ACCESS6, que incluiu mais de 12 mil pacientes oriundos da América Latina, África e Oriente Médio, refere percentuais (por ocasião da alta) de 90%, 76%, 89% e 76%, respectivamente, para AAS, betabloqueador, estatina e clopidogrel, índices bastante superiores aos encontrados em nosso meio. Entretanto, essas diferenças, pelo menos em parte, devem estar relacionadas à metodologia empregada, pois no registro ACCESS a seleção dos centros (como em registros similares) não foi exatamente representativa do país como um todo, como reconhecido pelos próprios autores na referida publicação.
Em relação à meta principal da presente publicação, o que se demonstra é que existem importantes diferenças regionais quanto à utilização de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento das SIMI, o que de certo modo seria esperado em um país com grandes heterogeneidades reconhecidas e dimensões continentais como o Brasil.
Enquanto os pacientes das Regiões Sul e Sudeste recebem com maior frequência essas terapêuticas, os pacientes da Região Norte-Nordeste apresentam menor chance de ser tratados conforme o preconizado por diretrizes nacionais7,8 e internacionais9-11. Esses resultados podem explicar, ao menos parcialmente, dados epidemiológicos de mortalidade previamente publicados em nosso meio12, onde se demonstra que a mortalidade por doenças isquêmicas do coração nas cinco regiões do Brasil tem mostrado declínio nas Regiões Sul e Sudeste, estabilização na Região Centro-Oeste e aumento na Região Nordeste. Ou ainda, de forma mais abrangente, se se levar em conta observações de aumento da mortalidade por DAC em regiões menos desenvolvidas e diminuição em regiões mais desenvolvidas no mundo13,14, pode-se levantar a hipótese de que o impacto de uma melhora na utilização de terapêuticas comprovadamente úteis no tratamento das SIMI viria a ser maior nos países menos desenvolvidos, em relação aos de Primeiro Mundo.
Especificamente em relação à utilização de terapêuticas de reperfusão miocárdica (fibrinólise ou intervenção percutânea primária) no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, a mesma tendência se repete. Tanto no global da população quanto ao se excluir pacientes com justificativas para a não utilização dessas terapêuticas (a grande maioria por tempo entre o início dos sintomas e chegada ao hospital >12 horas), claramente os pacientes da Região Norte-Nordeste também são os que menos recebem esses tratamentos. Dois importantes corolários podem ser propostos a partir dessas constatações: os pacientes de algumas regiões do país tendem a demorar mais para chegar ao serviço médico especializado para o tratamento de SCA (tal fato pode ser explicado pela demora no reconhecimento da urgência, bem como na dificuldade do acesso ao serviço de saúde) e quando são atendidos ainda não recebem, na proporção adequada, as terapêuticas comprovadamente eficazes disponíveis.
Dessa forma, fica claro que somente a implementação urgente de medidas educativas visando à orientação da população a respeito dos sintomas da doença coronariana aguda e a necessidade de procura urgente de serviço médico especializado na presença destes sintomas, bem como a facilitação do acesso ao sistema de saúde, associada ao treinamento adequado dos profissionais envolvidos no processo e organização de redes que aumentem a eficácia do sistema, poderão mudar para melhor o cenário descrito. Dentro desse contexto, propostas como as do Ministério da Saúde, de disponibilizar fibrinolítico e antiplaquetário de segunda geração para todo o país e de implementar 40 novas Unidades Coronarianas em diversas regiões do Brasil, entre outras medidas (Ministro Alexandre Padilha, Congresso SBC 09/2011, InCor 13/12/2011 e Diário Oficial da União de 31/12/2011), são muito bem vindas, podendo contribuir de forma significativa para um melhor tratamento da coronariopatia aguda em nosso país.
Como todo registro, este também apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, saliente-se que não foram incluídos pacientes tratados em Unidades de Emergência isoladas. Por um problema logístico, a atual pesquisa ficou restrita a hospitais capacitados junto ao Ministério da Saúde para atendimento de casos cardiológicos, e com UTI instalada. Em segundo lugar, como ocorre em praticamente todos os registros semelhantes, não houve como nos certificarmos de que os dados de todos os pacientes que chegavam ao hospital com as características exigidas pelo estudo eram nele incluídos. Finalmente, há que se recordar que a grande maioria dos centros não possuía experiência prévia em pesquisa; entretanto, existe a possibilidade de terem melhorado o seu desempenho exatamente por estarem participando em um estudo com a abrangência do presente15, o que de certo modo poderia superestimar o desempenho do país como um todo. Por conta dessas limitações, tomou-se o cuidado de checar a consistência das informações obtidas, inserindo-se perguntas sobre o assunto em pesquisas de abrangência nacional desenvolvidas pelo Datafolha. As respostas a essas perguntas permitiram uma estimativa para incidência de infartados, incidência de infartados que procuram os hospitais e incidência de óbito relacionado ao infarto, assim como a distribuição delas regionalmente. Como já referido, os dados assim observados foram concordantes com os obtidos no presente registro, validando-o indiretamente.
O presente estudo demonstra claramente as importantes diferenças regionais que ocorrem no Brasil no que se refere à adoção de condutas médicas adequadas em pacientes com coronariopatia aguda. Em face da alta prevalência dessa afecção na nossa população, e das evitáveis consequências desfavoráveis associadas a essa heterogeneidade, medidas de impacto no sentido de melhorar o desempenho global e regional dos locais onde essas condutas terapêuticas são empregadas no Brasil devem ser priorizadas por parte dos nossos governantes, bem como pelas Sociedades Científicas envolvidas com esses processos.
Os autores agradecem a todos os funcionários do Datafolha e da Eurotrials, que se envolveram no projeto muito além das suas obrigações contratuais. Agradecem ainda a todo o pessoal de apoio da SBC, fundamentais para o bom andamento do estudo. Finalmente, agradecem de forma especial aos Laboratórios Sanofi-Aventis e Iroko pelas doações que fizeram à SBC, sem as quais não teria sido possível a implantação da pesquisa.
Santa Casa de Maceió - AL (Sandra Batista dos Santos); Hospital Adventista de Manaus - AM (Ricardo Chaves); Real Sociedade Espanhola de Beneficência - Hospital Espanhol, Salvador - BA (Fábio Vilas Boas); Hospital Salvador, Salvador - BA (Cláudio Marcelo Bittencourt das Virgens); Hospital Geral de Vitória da Conquista - BA (Luis Cláudio Menezes de Carvalho); Hospital Antonio Prudente, Fortaleza - CE (Ricardo Lessa de Castro Júnior); Hospital Brasília - DF (Tullio Xavier Leirias); Instituto do Coração - DF ( Luis Gustavo Ferreira); ProntoNorte, Brasília - DF (Rosana Costa Oliveira); MS Hospital dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro - RJ (Luiz Maurino Abreu); Hospital Metropolitano, Serra - ES (Hermes Carloni Araújo); Hospital Memorial São Francisco, João Pessoa - PB (Francisco Ítalo Kumamoto); Hospital Dr. João Felício, Juiz de Fora - MG (Antonio Muniz); Hospital Ipiranga, São Paulo - SP (Fernando Lara Roquette); Santa Casa de Belo Horizonte - MG (Mário Lúcio Perez); Casa de Caridade de Carangola - MG (Rodrigo Di Mingo); Hospital Santa Rita, Contagem - MG (Álvaro Camisão de Souza); Hospital São Lucas, Governador Valadares - MG (Alexandre Becalli Rabelo); Hospital Vaz Monteiro, Lavras - MG (Marcos Cherem); Hospital São José do Avaí, Itaperuna - RJ (Antonio Carlos Botelho da Silva); Santa Casa de Misericórdia de Poços de Caldas - MG (José Tasca); Hospital Santa Genoveva, Uberlândia - MG (Eduardo Tiveron Veludo); Hospital de Cardiologia Procordis, Niterói - RJ (José Geraldo Amino); Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande - MS (Emmanuela Nunes da Costa); Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - UFMS, Campo Grande - MS (Delcio Gonçalves Silva Junior); Hospital Santa Rita, Dourados - MS (Fernando Fonseca Gouvea); AMECOR, Cuiabá - MT (Ubirajara Lupoli Barbosa); FUSVAG, Várzea Grande - MT (Agnaldo Solon Arruda Ajambuja); Unidade de Emergência da UNIMED, Manaus - AM (Rovanda Guimarães Sena Marques); Hospital Regional Dr. Janduhy Carneiro, Patos - PB (Klauber Marques de França); Hospital Unimed, João Pessoa - PB (Eugênia Di Giuseppe Deininger); Hospital Agamenon Magalhães, Recife - PE (Maria da Conceição Brandão Arruda Falcão); Hospital das Clínicas da UFPE, Recife - PE (Edgar Guimarães Victor); Hospital Memorial de Petrolina - PE (Bedson José Lopes de Sá); UNICORDIS, Recife - PE (Levi da Cunha Pedrosa); Hospital Santa Maria, Teresina - PI (Dib Filho); Hospital Evangélico de Londrina - PR (Icanor Antonio Ribeiro); Hospital das Clínicas da UFPR, Curitiba - PR (Cláudio Leinig Pereira da Cunha); Hospital e Maternidade Parolin, Curitiba - PR (Mauro Leiria dos Reis); Hospital Quinta D'Or, Rio de Janeiro - RJ (Carlos Cleverson Lopes Pereira); Casa de Saúde Santa Teresinha, Rio de Janeiro - RJ (Martha dos Santos Cardoso); HEMOCOR, Rio de Janeiro - RJ (Rodrigo de Franco Cardoso); Hospital São José, Teresópolis - RJ (Robson Sobreira Pereira); Hospital São Lucas, Nova Friburgo - RJ (Waldir Malheiros); Casa de saúde nossa senhora do carmo -SOS Coração, Rio de Janeiro - RJ (Adriano Marçal Nogueira Junior); Hospital Pró Cardíaco, Rio de Janeiro - RJ (Roberto Esporcatte); Casa de Saúde Dix Sept Rosado, Mossoró - RN (Hernani de Paiva Gadelha Jr.); Hospital Nossa Senhora d Conceição, Tubarão - SC (Charles Martins de Castro); Hospital de Caridade e Beneficência, Cachoeira do Sul - RS (Carlos Eduardo Florence); Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre - RS (Euler Roberto Fernandes Manenti); Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre - RS (Luiz Carlos Bodanese); Hospital Regina, Novo Hamburgo - RS (Ricardo Beuren); Hospital Santo Ângelo, Santo Ângelo - RS (Gilmar Weber); Hospital Universitário Santa Maria, Santa Maria - RS (Valquíria Gallio Bulcão); Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinvile - SC (Josiane Colver); Hospital Nossa Senhora daConceição, Porto Alegre - RS (Pedro Pimentel Filho); Hospital de Caridade, Florianópolis - SC (Rodrigo Scolari); Santa Casa de Araraquara - SP (Othon Amaral Neto); Hospital Municipal de Governador Valadares - MG (Pedro Paulo Abranches Jr.); Hospital de Clínicas Mário Lioni, Duque de Caxias - RJ (Camilo de Lellis Carneiro Junqueira); Hospital de Base de Baurú - Hospital de Base Sétima Região, Bauru - SP (Samuel Fortunato); Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba - Domingos José Aldrovandi, Piracicaba - SP (Fábio Augusto Suzuki); Hospital Universitário de Presidente Prudente - SP (Henrique Issa Artoni Ebaid); Hospital Imaculada Conceição, Ribeirão Preto - SP (Divino Luiz Ratts Batista); Hospital Anchieta de São Bernardo do Campo - SP (Adriano Meneghini); Hospital Bandeirantes, São Paulo - SP (Mário Lúcio Alves Baptista Filho); Hospital Escola da Universidade de Taubaté - SP (Ruy Felipe Melo Viegas); Hospital Ana Costa, Santos - SP (Rider Nogueira de Brito Filho); Hospital Sírio-Libanês, São Paulo - SP (Ariane Vieira Scarlatelli Macedo); Hospital UNIMED de Sorocaba - SP (Hector Armando Archer Garcia); Hospital Geral de Palmas, Palmas - TO (Adriane Paula Gomes); Hospital e Maternidade Dom Orione, Araguaina - TO (Sandro Oliveira Sacre).
José C. Nicolau Av. Enéas Carvalho de Aguiar, 44, 2o andar, bloco II, sala 12 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/01/12; revisado recebido em 31/01/12; aprovado em 08/02/12.
BACKGROUND: Little is known in our country about regional differences in the treatment of acute coronary disease. OBJECTIVE: To analyze the behavior regarding the use of demonstrably effective regional therapies in acute coronary disease. METHODS: A total of 71 hospitals were randomly selected, respecting the proportionality of the country in relation to geographic location, among other criteria. In the overall population was regionally analyzed the use of aspirin, clopidogrel, ACE inhibitors / AT1 blocker, beta-blockers and statins, separately and grouped by individual score ranging from 0 (no drug used) to 100 (all drugs used). In myocardial infarction with ST elevation (STEMI) regional differences were analyzed regarding the use of therapeutic recanalization (fibrinolytics and primary angioplasty). RESULTS: In the overall population, within the first 24 hours of hospitalization, the mean score in the North-Northeast (70.5 ± 22.1) was lower (p <0.05) than in the Southeast (77.7 ± 29.5), Midwest (82 ± 22.1) and South (82.4 ± 21) regions. At hospital discharge, the score of the North-Northeast region (61.4 ± 32.9) was lower (p <0.05) than in the Southeast (69.2 ± 31.6), Midwest (65.3 ± 33.6) and South (73.7 ± 28.1) regions; additionally, the score of the Midwest was lower (p <0.05) than the South region. In STEMI, the use of recanalization therapies was highest in the Southeast (75.4%, p = 0.001 compared to the rest of the country), and lowest in the North-Northeast (52.5%, p <0.001 compared to the rest of the country). CONCLUSION: The use of demonstrably effective therapies in the treatment of acute coronary disease is much to be desired in the country, with important regional differences.
IInstituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brazil
IIHospital Universitário - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brazil
IIIHospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP; Brazil
IVHospital de Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - campus Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP; Brazil
VInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Brazil
VIHospital Israelita Albert Einstein; Brazil
VIIGrupo de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva (GECETI) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Brazil
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According to the latest data released by the World Health Organization (WHO) (2008), Coronary Artery Disease (CAD) remains the main cause of worldwide mortality, accounting for approximately 16% of all deaths in developed countries, and approximately 12% in developing or underdeveloped ones1. The vast majority, in absolute numbers, occurs in the latter group of countries (82% in 2004, last information available)2. In Brazil, CAD was responsible for 96,386 deaths according to 2009 data provided by the Datasus (approximately 9% of all deaths in the year), the vast majority related to acute myocardial infarction3.
As expected, Acute Coronary Syndromes (ACS - unstable angina and acute myocardial infarction with or without ST-segment elevation) are responsible for high costs in healthcare, and the implementation of public and private policies to minimize the effects of these numbers depends on comprehensive studies in order that properly reflect their diagnostic and therapeutic management.
Brazil has participated in several national and international multicenter studies/registries4-6 on unstable myocardial ischemic syndromes, which has allowed surveys on the approaches used in the participating centers; however, these centers do not necessarily reflect the country's reality as a whole, as they are chosen taking into account specific features such as complexity, presence of certain procedures, previous experience in research, location etc. Frequently, data are obtained from participating centers in international multicenter studies, thus following the criteria for patient and center selection in accordance with the requirements of the study itself.
Thus, hospital registries with a stratified and random selection of centers, in order to obtain more reliable and comprehensive data about what occurs in Brazil are mandatory. The BRACE study aimed to fill this gap and evaluates regional differences regarding the use of demonstrably effective therapies to treat patients with ACS ("therapeutic variables of performance").
The main objective of the present study is to analyze the behavior of specialized services representing different regions of the country, regarding the use of demonstrably effective therapies in the treatment of patients with acute coronary disease (use of acetyl salicylic acid, clopidogrel, beta blockers, statins and recanalization therapy).
Of a sample of 123,774 healthcare establishments registered at the Ministry of Health, 576 public and private hospitals were identified that met the criteria of having a Cardiology Unit and Intensive Care Unit (ICU). Considering the study setting, and taking into account the minimum number of patients to be included, a sample of 70 to 80 centers was calculated as the ideal number of hospitals, based on the methodology that will be outlined below.
1. The selected hospitals are representative of all the hospitals with ICU and Cardiology Unit in Brazil, stratified according to: geographic region, administrative characteristics (public or private), and whether it was a university hospital or not.
2. We adopted the methodology of "cluster sampling". Cluster sampling consists in exclusive and collectively exhaustive subpopulations, i.e., every element of the population is classified in one and only one of the clusters. Based on that, we selected a random sample of clusters (hospitals).
3. For the selection of clusters, the "proportional stratified sampling" methodology was applied - with the geographic areas being considered as strata. As the clusters, the strata are exclusive and collectively exhaustive subpopulations, in a way that the strata are the most homogeneous in their formation and the most heterogeneous when compared to each other. Using to this cluster sample design, the proportionality was taken into account regarding the geographic areas the sponsor entity (public and private) as to whether or not it was a university hospital. That is, the same proportions found in the setting were maintained in the sample, for each of the variables of interest. Within each stratum, a random sample of hospitals was obtained.
4. Each hospital was contacted through its randomly selected Clinical Director and/or director of Cardiology Unit and invited to participate. Where they were unwilling or unable to participate, the hospital was replaced by another, also at random, with exactly the same characteristics as the one initially selected.
5. For substitutions, in addition to the variables characterizing the strata (region, the administrative characteristics, university and teaching hospital status) we also considered the complexity of the hospital, when there was an equivalent center.
Of the initially contacted hospitals and that agreed to participate in the study, 33 were substituted, resulting in a final sample of 71 hospitals that supplied data to the study. As the characteristics of the replaced centers (region, administrative characteristics, university and teaching hospital status) were taken into account, randomization was maintained throughout research development.
The initial estimation of sample size was based on the need for reading/analysis of patient data segmented by variables such as geographic region, gender, age, ethnicity, habits of the patient and several others.
Based on this need, the final sample size was defined as 1,067 patients, considered sufficient for readings with such segmentations.
This sample size allows reading of the total data with a maximum margin of error of three points, considering a confidence level of 95%.
To determine the sample size, the following were specified:
1) (E) - Expected accuracy level for results, i.e., the margin of error (established as three percentage points upwards or downwards);
2) Level of confidence of the sample (set at 95%), which means: if the study was conducted 100 times, under the same conditions, in 95 of them the created interval should contain the true value of the parameter;
3) (p) - Estimate of the population proportion generating the highest variability (as the population proportion is unknown, we chose to define it as p = 0.5, thus adopting the highest variability, and ensuring the widest interval;
4) (z) - Z value (normal distribution) associated to the established level of confidence (z=1.96).
Considering the values adopted for each of the above items, sample size was determined through the formula:
With this minimum sample one ensures that, for any proportion found, the results can be read with a maximum error of three percentage points, with a confidence level of 95%.
In centers where there was no Research Ethics Committee (60% of the total - Brazilian reality!), The Ethics Committee in Research of HCFMUSP reviewed and approved the survey and are therefore responsible for resolving any questions or problems encountered at these sites.
In order to evaluate the consistency of information obtained at BRACE, especially regarding the sampling distribution, questions such as incidence of myocardial infarction in the family of the respondent and incidence of death related to myocardial infarction were included in questionnaires of parallel national surveys carried out by Datafolha.
When the patient arrived at the hospital, the staff was directed to contact a "0800" number and the patient was registered into the system. The training of teams and monitoring tutoring was in charge of a specialized firm hired specifically for this purpose (Eurotrials).
The entire methodology was developed by specialized Datafolha staff, which was also responsible for its implementation, collection/storage of data in a specific database, and also by the survey results presented here.
The General Coordination of the study was supervised by the Study Group on Coronary Artery Disease, Emergency and Intensive Care (Geceti) of the Brazilian Society of Cardiology together with the Acute Coronary Disease Unit, Instituto do Coração (InCor) / HCFMUSP, with the support the Brazilian Ministry of Health. The study was registered at the specialized American website "RegistriesLive.org" (
When comparing categorical variables, the chi-square e Fisher exact tests were applied; the analysis of continuous variables was performed using the Mann-Whitney and Student
Subsequently, the scores of each region were compared using the ANOVA test for non-repeated measures with Tukey's post-test. Because they had very similar results, the North and Northeast regions were grouped together for statistical analysis. P-value <0.05 (two-tailed) was considered significant. SPSS software release 16.0 was used for all analyzes.
The characteristics of the hospitals are described in
The demographic characteristics of the study population are shown in
Data related to therapeutics used were obtained, in the registry, in two stages: prescription within 24 hours of hospitalization, and prescription at hospital discharge.
Acetylsalicylic acid (ASA) was administered to 89% of patients within 24 hours of hospitalization and 86% at discharge, being more often prescribed during this period in the South (91.2%, p = 0.007 in relation to the rest of the country) and less often in the Midwest (80.2%, p = 0.002). Regarding the use of beta blockers, 66.8% of the population received the drugs within the first 24 hours, and 69.8% at discharge; this analysis (at discharge) showed significant differences between regions, with the highest percentage of prescriptions of beta blockers in the South Region (79.3%, p = 0.001) and the lowest in the Midwest (64.3%, p = 0.028).
The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin-receptor blockers (ARB), it was observed that 67.2% of patients received this class of drugs within the 24 hours and 70.6% at hospital discharge, whereas patients in the Midwest received this medication less often at discharge (64.3%, p = 0.012). As for statins, they were prescribed to 78.7% of the population within 24 hours of hospitalization, also heterogeneously in different regions, being more commonly prescribed in the South (86.6% of the population, p <0.001) and less commonly prescribed in the Midwest (72.6%, p = 0.006). At hospital discharge, 82.7% of the population were prescribed statins, with an unequal distribution in different regions of Brazil, with the highest percentages in the South (92%%, p <0.001) and lowest in the Midwest (76.6 %, p = 0.003).
Clopidogrel was administered within 24 hours of hospital admission in 59.7% of cases, with an unequal distribution throughout the country (p <0.001). Populations in the Southeast (67.4%, p <0.001) and South (65.1%, p = 0.042) were more likely to receive clopidogrel, while only 42.2% of the population of North-Northeast Region received this drug on the first day of hospitalization (OR 0.410, p <0.001). At hospital discharge, this antiplatelet agent was prescribed to 50.1% of the population, with its prescription being more frequent in the South (57.4%, p = 0.009) and less frequent in the North-Northeast regions (35.1%, p <0.001).
When assessing the overall rates of reperfusion therapy use in patients with AMI with ST elevation (fibrinolysis or primary angioplasty), the disparity persists among the country regions (p = 0.001), with reperfusion therapies most often used in the Southeast (75.4% - OR 1.858, 95% CI 1.274 to 2.709, p = 0.001) and less frequently in the North-Northeast region (52.5% - OR 0.475, 95% CI 0.316 to 0.714, p <0.001) (
When patients with contraindications to the use of reperfusion therapy, mainly to fibrinolytic agents (recent surgery or trauma, bleeding or coagulopathy, persistent hypertension, concomitant disease, time from onset of symptoms greater than 12 hours, current treatment with anticoagulant) are excluded from this sample, the scenario persists with statistically significant differences, albeit less exuberant, with the therapy being less used in the North-Northeast (82.9%, p = 0.003), and more used in the South region (96.3%, p = 0.044).
The BRACE registry is, to the best of our knowledge, the first national registry in its field to apply the present methodology to assess the reality of the country as a whole, in regard to hospital treatment of acute coronary disease. This has important implications on the obtained results and appraisal of epidemiological data for purposes of public policies, as it can be used to direct efforts in areas where the greatest need is evident.
In general, the use of the therapies reviewed here is lower than that reported in current registries, even those that specifically included patients from developing countries. For example, the ACCESS6 registry, which included more than 12,000 patients from Latin America, Africa and the Middle East, reports percentage (at hospital discharge) of 90%, 76%, 89% and 76%, respectively, for ASA, beta-blockers, statins and clopidogrel, rates that are well above those found in our country. However, these differences, at least in part, must be related to the methodology employed, as in the ACCESS registry, center selection (as in similar registries) was not exactly representative of the country as a whole, as recognized by the authors in their publication.
Regarding the main objective of this publication, it was shown that there are significant regional differences in the use of demonstrably effective therapies in the treatment of ACS, which is somewhat expected in a large country with continental dimensions and recognized heterogeneities, such as Brazil.
While patients from the South and Southeast regions more often receive these therapies, patients in the North-Northeast regions are less likely to be treated as recommended by national7,8 and international9-11 guidelines. These results may explain, at least partially, epidemiological mortality data previously published in our country12, which has shown that mortality due to ischemic heart disease in the five regions of Brazil has decreased in the South and Southeast regions, remained stable in the Midwest and increased in the Northeast. Or, more comprehensively, if we take into account observations of increase in mortality due to CAD in the less developed regions and decrease in more developed regions in the world13,14, one can hypothesize that the impact of improvement in the use of demonstrably effective therapies in the treatment of unstable myocardial ischemic syndromes would be greater in less developed countries, when compared to developed ones.
Specifically regarding the use of myocardial reperfusion therapy (fibrinolysis or primary PCI) in acute myocardial infarction with ST-segment elevation, the same pattern repeats itself.
Both in the overall population, as well as when patients with justifications for not using these therapies (most due to time between symptom onset and hospital arrival > 12 hours) are excluded, clearly the patients in the North-Northeast region are also those who less often receive these treatments. Two important corollaries can be proposed from these findings: patients in some regions of the country tend to take longer to get to specialized medical services for the treatment of ACS (this fact can be explained by the delay in recognizing the urgency and the difficult access to healthcare services) and when they do get treated, they do not receive, at appropriate proportions, available demonstrably effective therapies.
Thus, it is clear that only the urgent implementation of educational measures aimed at the population about acute coronary disease symptoms and the need for specialized emergency medical service in the presence of these symptoms, as well as easier access to health care associated with the proper training of professionals involved in the process and organization of networks that increase system effectiveness can improve the described scenario. Within this context, proposals such as the one by the Ministry of Health, to provide second-generation fibrinolytic and antiplatelet treatment for the whole country and to implement 40 new Coronary Units in several regions of Brazil, among other measures (Minister Alexandre Padilha, SBC Congress 09/2011 , InCor 12.13.2011 and Diario Oficial da Uniao, 31/12/2011), are very welcome, and can contribute significantly to improve the treatment of acute coronary disease in our country.
As any record, it also has some limitations. First, it should be noted that patients treated at isolated Emergency Units were not included in it. Due to a logistic problem, the current research was restricted to hospitals qualified by the Ministry of Health to care for cardiac cases, and which had an ICU. Second, as in almost all similar registries, there was no making sure that the data of all patients that came to the hospital with the characteristics required by the study were included in it. Finally, it must be recalled that the vast majority of centers had no previous experience in research; however, it is possible that they have improved their performance precisely because they participated in a study with the scope of present one15, which somehow could overestimate the country performance as a whole. Because of these limitations, the consistency of the obtained information was carefully checked by inserting questions on the subject in national surveys carried out by Datafolha. The answers to these questions allowed an estimation of the incidence of individuals that suffered a myocardial infarction, incidence of individuals that suffered myocardial infarctions that sought hospital care and incidence of infarction-related death, as well as its regional distribution. As mentioned before, the data thus observed were consistent with those obtained in the present registry, indirectly validating it.
The present study clearly demonstrates the important regional differences that occur in Brazil regarding the adoption of appropriate medical procedures in patients with acute coronary disease. Given the high prevalence of this disease in our population, and the preventable adverse consequences associated with this heterogeneity, impact measures to improve the overall and regional performance of centers where these therapeutic approaches are employed in Brazil should be prioritized by our government and by the Scientific Societies involved in these processes.
The authors thank the staff of Datafolha and Eurotrials, who were involved in the project beyond their contractual obligations. We also thank the support staff of SBC, essential for the good performance of the study. Finally, we would like to thank Sanofi-Aventis and Iroko Laboratories donations made to SBC, without which the study would not have been possible.
FUNDAMENTO: Se conocen muy poco en nuestro medio las diferencias regionales en el tratamiento de la coronariopatía aguda. OBJETIVO: Analizar el comportamiento regional relativo a la utilización de terapéuticas comprobadamente útiles en la coronariopatía aguda. MÉTODOS: Fueron seleccionados aleatoriamente 71 hospitales, respetando la proporción del país con relación a la ubicación geográfica, entre otros criterios. En la población global, fue analizada regionalmente la utilización de AAS, clopidogrel, inhibidor de la ECA/bloqueante de AT1, betabloqueante y estatina, aisladamente y agrupados por una puntuación individual que varió de 0 (ningún medicamento utilizado) a 100 (todos utilizados). En el infarto con supradesnivelación de ST (IAMCSST), se analizaron las diferencias regionales sobre la utilización de terapéuticas de re-canalización (fibrinolíticos y angioplastia primaria). RESULTADOS: En términos generales, en las primeras 24 horas de ingreso, la población obtuvo un promedio de puntuación en la región Norte-Nordeste de (70,5 ± 22,1) siendo menor (p < 0,05) que en las regiones Sudeste (77,7 ± 29,5), Centro-Oeste (82 ± 22,1) y Sur (82,4 ± 21). En razón del alta, la puntuación de la región Norte-Nordeste (61,4 ± 32,9) fue menor (p < 0,05) que en las regiones Sudeste (69,2 ± 31,6), Centro-Oeste (65,3 ± 33,6), y Sur (73,7 ± 28,1). Por añadidura, la puntuación del Centro-Oeste fue menor (P<0,05) que la del Sur. En el IAMCSST, el uso de terapéuticas de re-canalización fue mayor en el Sudeste (75,4%, P=0,001 con relación al resto del país), y menor en el Norte-Nordeste (52,5%, P<0,001 con relación al resto del país). CONCLUSIONES: El uso de las terapéuticas comprobadamente útiles en el tratamiento de la coronariopatía aguda, todavía no llega a los niveles deseados en el país existiendo importantes diferencias regionales.
IInstituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brasil
IIHospital Universitário - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Brasil
IIIHospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP; Brasil
IVHospital de Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - campus Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP; Brasil
VInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS; Brasil
VIHospital Israelita Albert Einstein; Brasil
VIIGrupo de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva (GECETI) da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Brasil
Correspondencia
Según los últimos datos que están a disposición pertenecientes a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2008), la más importante causa de mortalidad en el mundo continúa siendo la Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), que es responsable de aproximadamente un 16% de todas las muertes en los países ricos, y de aproximadamente un 12% en los países pobres o intermedios1. En su gran mayoría aparece, en términos absolutos, en ese último grupo de países (82% en 2004, últimas informaciones disponibles)2. En Brasil, la EAC fue responsable de 96.386 decesos de acuerdo con datos de 2009 que están disponibles por el Datasus (aproximadamente un 9% del total de muertes del año), la gran mayoría relacionada con el infarto agudo del miocardio3.
Como se esperaba, los Síndromes Isquémicos Miocárdicos Inestables (SIMI - angina inestable e infarto agudo del miocardio con o sin supradesnivelación del segmento ST), son los responsables de un gran volumen de gastos con la salud, y la implementación de políticas públicas y privadas que intentan minimizar los efectos de esos números, depende de las investigaciones con un gran impacto global, en el sentido de que reflejen adecuadamente su manejo diagnóstico y terapéutico.
Brasil ha participado en diversos estudios/registros multicéntricos nacionales e internacionales4-6sobre SIMI, lo que le ha permitido conocer investigaciones sobre las conductas adoptadas en los centros participantes. Sin embargo, tales centros no reflejan necesariamente la realidad del país como un todo, ya que son escogidos teniendo en cuenta algunas características específicas, como la complejidad, la presencia de determinados procedimientos, la experiencia previa em investigación, localización, etc. A menudo, los datos se obtienen a partir de centros participantes em estudios multicéntricos internacionales, por tanto, cuentan con los criterios de selección de pacientes y de los centros, de acuerdo con las exigencias del propio estudio.
De esa forma se imponían los registros hospitalarios con una selección aleatoria y estratificada de los centros, para la obtención de los datos más fidedignos sobre lo que ocurre en Brasil de una manera más abarcadora. El estudio BRACE tuvo la intención de rellenar esa laguna, y en la presente publicación, evaluar las eventuales diferencias regionales en cuanto al uso de las terapéuticas ya comprobadamente útiles en el tratamiento de pacientes con SIMI ("variables terapéuticas de desempeño").
Analizar el comportamiento de los servicios especializados representativos de diferentes regiones del país, en lo que se refiere a la utilización de terapéuticas comprobadamente útiles en el tratamiento de pacientes portadores de coronariopatía aguda (uso de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, betabloqueante, estatina y terapéuticas de re-canalización).
A partir de un universo de 123.774 establecimientos de salud con registro en el Ministerio de Sanidad, fueron identificados 576 hospitales públicos y privados que rellenaban los criterios de presentar un servicio de Cardiología y que contaban con una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se tuvo en cuenta el universo del estudio, y también el número mínimo de pacientes que serían incluidos, estipulándose como ideal el número de hospitales en la muestra entre 70 y 80 centros, a partir de la metodología que será desglosada a continuación.
1. Los hospitales seleccionados representan el total de hospitales con servicio de Cardiología y UCI en Brasil, y son estratificados de acuerdo con: región geográfica, esfera administrativa (público o privado), y características de hospital universitario o no.
2. Se adoptó la metodología de "
3. Para la selección de los conglomerados, se aplicó la metodología del "muestreo estratificado proporcional", siendo que las áreas geográficas se consideraron como estratos. Como los conglomerados, los estratos son subpoblaciones excluyentes y colectivamente exhaustivas, de tal forma que los estratos son los más homogéneos posible en su formación y los más heterogéneos posible cuando se les compara entre ellos. Utilizando ese estilo de muestra de los conglomerados, se respetó la proporcionalidad en cuanto a las áreas geográficas, la entidad mantenedora (público y privado), y también en cuanto al hecho de ser o no un hospital universitario. O sea, que las mismas proporciones encontradas en el universo de la investigación fueron mantenidas en la muestra para cada una de las variables de interés. Dentro de cada estrato, se extrajo una muestra aleatoria simple de los hospitales.
4. Cada hospital sorteado se contrató vía director clínico y/o director de Cardiología, y se le invitó a participar en el estudio. En los casos en que hubo negativa o imposibilidad de participación, el centro se reemplazó por otro, también de forma aleatoria, exactamente con las mismas características del centro inicialmente seleccionado.
5. Para los reemplazos, además de las variables de caracterización de los estratos (región, esfera administrativa, estatus de hospital universitario y de enseñanza), también se tuvo en cuenta la complejidad del hospital, en el caso de que existiese un centro equivalente.
De los hospitales inicialmente contactados y que estuvieron de acuerdo en participar en la investigación 33 se reemplazaron, obteniendo finalmente un muestreo de 71 hospitales que de hecho aportaron datos al estudio. Una vez que las características del centro reemplazado (región, esfera administrativa, estatus de hospital universitario y de enseñanza) se respetaron, la elección aleatoria se mantuvo durante todo el desarrollo de la investigación.
La definición inicial del tamaño de la muestra estuvo basada en la necesidad de lectura/análisis de los datos de los pacientes segmentada por variables como la región geográfica, el sexo, la edad, la raza, los hábitos del paciente y varias otras.
Con base en esa necesidad, la muestra final fue definida como 1.067 pacientes, considerada suficiente para lecturas con tales segmentaciones.
Ese tamaño de muestra permite la lectura del total de los datos con un margen de error máximo de tres puntos porcentuales, considerando un nivel de confianza de un 95%.
Para la determinación del tamaño de la muestra fueron especificados:
1) (E) - Nivel de exactitud esperado para los resultados, o sea, el margen de error (se estableció como tres puntos porcentuales, para arriba o para abajo);
2) Nivel de confiabilidad de la muestra (establecida en un 95%) que significa: si el estudio se llevase a cabo 100 veces bajo las mismas condiciones, en 95 de ellos el intervalo creado debe contener el verdadero valor del parámetro;
3) (p) - Estimación de la proporción poblacional generadora de la mayor variabilidad (como no se conoce la proporción poblacional, optamos por definirla como p=0,5, adoptando así la máxima variabilidad y garantizando el intervalo más amplio;
4) (z) - Valor de z (distribución normal) asociado con el nivel de confianza adoptado (z=1,96).
Considerando los valores adoptados para cada uno de los ítems anteriores, determinamos el tamaño de la muestra aplicando la siguiente fórmula:
Con esa muestra mínima garantizamos que, para cualquier proporción encontrada, los resultados pueden haber sido leídos con un error máximo de tres puntos porcentuales, y con un nivel de confianza de un 95%.
En los centros em que no había un Comité de Ética en Investigación (60% del total, ¡realidad brasileña!), el Comité de Ética en Investigación del HCFMUSP analizó y autorizó la investigación, quedando por tanto responsables de la resolución de eventuales dudas o problemas surgidos en esas regiones.
En el sentido de evaluar la consistencia de las informaciones obtenidas en el BRACE, especialmente en lo que respecta a la distribución de la muestra, las preguntas como la incidencia de infartados en la familia del (la) entrevistado (a), y la incidencia de muertes relacionadas con el infarto, fueron insertadas en los cuestionarios de investigaciones paralelas de ámbito nacional desarrolladas por el Datafolha.
Cuando el paciente llegó al hospital, el equipo tenía la orientación de ponerse en contado con un número "0800", siendo que el paciente estaba ya registrado en el sistema. El entrenamiento de los equipos y los monitores quedó a cargo de la empresa especializada contratada específicamente para esa finalidad (Eurotrials).
Toda la metodología utilizada fue desarrollada por un personal especializado del Datafolha, que también fue responsable de su implementación, de la recopilación y almacenaje de los datos en la base de datos especificada para tal, y también de la investigación de los resultados aquí presentados.
La Coordinación general del estudio fue de responsabilidad del Grupo de Estudios em Coronariopatías, Emergencias y Cuidados Intensivos (Geceti) de la Sociedad Brasileña de Cardiología, en conjunto con la Unidad de Coronariopatía Aguda del Instituto del Corazón (InCor)/HCFMUSP, y con el apoyo del Ministerio de Sanidad. El estudio fue registrado en el Página Web norteamericana especializada "RegistriesLive.org" (
En la comparación entre las variables categóricas se aplicaron los test del Xi-Cuadrado (Xi2) y exacto de Fisher; en los análisis entre variables continuas, se usó el test de Mann-Whitney o
Las características de los hospitales aparecen delineadas en la
Las características demográficas de la población estudiada aparecen en la
Los datos relacionados con las terapéuticas utilizadas se obtuvieron al momento del registro, en dos momentos: en la prescripción en las primeras 24 horas del ingreso, y en la prescripción del alta. Las
El ácido acetilsalicílico (AAS) fue administrado al 89% de los pacientes en las primeras 24 horas y un 86% en el alta hospitalaria, siendo en ese período más prescrito en la Región Sur (91,2%, p = 0,007 con relación al resto del país), y menos prescrito en la región Centro-Oeste (80,2%, p = 0,002). Con relación al uso de betabloqueantes, un 66,8% de la población recibió ese tipo de medicamento en las primeras 24 horas, y un 69,8% al momento del alta. Ese análisis (en el alta), arrojó diferencias significativas entre las regiones, observando un mayor porcentaje de prescripción de betabloqueantes en la Región Sur del país (79,3%, p = 0,001), y un menor porcentaje en la Región Centro-Oeste (64,3%, p = 0,028).
En lo que respecta a la utilización de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), vimos que un 67,2% de los pacientes recibieron esas clase de medicamentos en las primeras 24 horas y un 70,6% en el alta hospitalaria, y los pacientes de la Región Centro-Oeste recibieron menos esa medicación en el alta (64,3%, p = 0,012). Ya las estatinas se prescribieron a un 78,7% de la población en las primeras 24 horas, también de forma heterogénea en las diferentes regiones, siendo más prescritas en la Región Sur (86,6% de la población, p < 0,001) y menos prescritas en la Región Centro-Oeste (72,6%, p = 0,006). En el alta, un 82,7% de la población recibieron prescripción de estatina, siendo que la distribución fue desigual en las diferentes regiones brasileñas con mayores porcentajes en la Región Sur (92%%, p < 0,001) y menores en la Región Centro-Oeste (76,6%, p = 0,003).
El Clopidogrel fue administrado en las primeras 24 horas de la llegada al hospital en un 59,7% de los casos, siendo que la distribución fue desigual en Brasil (p < 0,001). Las poblaciones de las Regiones Sudeste (67,4%, p < 0,001) y Sur (65,1%, p = 0,042) tuvieron mayor chance de recibir el clopidogrel, mientras que solamente un 42,2% de la población de la Región Norte-Nordeste recibió ese medicamento el primer día del ingreso (OR 0,410, p < 0,001). En el alta, ese antiplaquetario fue prescrito a un 50,1% de la población, siendo también más frecuente su uso en la Región Sur (57,4%, p = 0,009), y menos frecuente en la Región Norte-Nordeste (35,1%, p < 0,001).
Las
Cuando se evaluaron los índices generales de utilización de las terapéuticas de reperfusión en los pacientes con diagnóstico de IAM con supradesnivelación de ST (fibrinólisis o angioplastia primaria), la desigualdad en las regiones del país persiste (p = 0,001), siendo que las terapéuticas de reperfusión se usan más a menudo en la Región Sudeste (75,4% - OR 1,858, 95% IC 1,274 - 2,709, p = 0,001) y con menos frecuencia en la Región Norte-Nordeste (52,5% - OR 0,475, 95% IC 0,316 - 0,714, p < 0,001) (
El registro BRACE, que sepamos nosotros, es el primer registro nacional en la especialidad que aplica la presente metodología en el sentido de evaluar la realidad del país como un todo, en lo que se refiere al tratamiento hospitalario de la coronariopatía aguda. Eso implica en los importantes resultados ya obtenidos y en la valoración epidemiológica de los datos con el fin de implementar las políticas públicas, sirviendo para dirigir los esfuerzos hacia las áreas donde queda claro que hay mayores necesidades.
De forma general, la utilización de las terapéuticas aquí analizadas queda por debajo de lo relatado en los registros contemporáneos, incluso en aquellos que incluyeron específicamente pacientes oriundos de países en desarrollo. Por ejemplo, el registro ACCESS6, que incluyó a más de 12 mil pacientes oriundos de Latinoamérica, África y el Medio Oriente, arroja porcentuales (en ocasión del alta) de 90%, 76%, 89% y 76% respectivamente, para AAS, betabloqueante, estatina y clopidogrel, índices bastante superiores a los encontrados en nuestro medio. Sin embargo, esas diferencias por lo menos en parte, deben estar relacionadas con la metodología usada, porque en el registro ACCESS la selección de los centros (como en registros similares), no fue exactamente representativa del país como un todo, y así fue reconocido por los propios autores en la referida publicación.
Con relación a la meta principal de la presente publicación, lo que se demuestra es que existen importantes diferencias regionales en cuanto a la utilización de terapéuticas que son comprobadamente útiles en el tratamiento de las SIMI, lo que de cierto modo ya se esperaba en un país con grandes heterogeneidades reconocidas y dimensiones continentales como lo es Brasil.
Mientras los pacientes de las Regiones Sur y Sudeste reciben con una frecuencia mayor esas terapéuticas, los pacientes de la Región Norte-Nordeste tienen una menor chance de ser tratados conforme a lo preconizado por las directrices nacionales7,8 e internacionales9-11. Esos resultados pueden explicar, por lo menos parcialmente, los datos epidemiológicos de la mortalidad previamente publicados en nuestro medio12, donde se demuestra que la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón en las cinco regiones de Brasil han mostrado una disminución en las Regiones Sur y Sudeste, una estabilización en la Región Centro-Oeste y un aumento en la Región Nordeste. O incluso, de forma más abarcadora, al tener en cuenta las observaciones de aumento de la mortalidad por EAC en regiones menos desarrolladas y la reducción en regiones más desarrolladas en el mundo13,14, podemos sustentar la hipótesis de que el impacto de una mejoría en la utilización de terapéuticas comprobadamente útiles en el tratamiento de las SIMI, sería mayor en los países menos desarrollados con relación a los del Primer Mundo.
Específicamente con relación a la utilización de terapéuticas de reperfusión miocárdica (fibrinólisis o la intervención percutánea primaria) en el infarto agudo del miocardio con supradesnivelación del segmento ST, la misma tendencia se repite. Tanto en el aspecto global de la población como al excluir pacientes con justificativas para la no utilización de esas terapéuticas (la gran mayoría por tiempo entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital >12 horas), con total claridad vemos que los pacientes de la Región Norte-Nordeste también son los que menos reciben esos tratamientos. Dos importantes colofones podrían ser propuestos a partir de esas constataciones: los pacientes de algunas regiones del país tienden a demorar más para llegar al servicio médico especializado, para el tratamiento de SCA (tal hecho se explica por la demora en el reconocimiento de la urgencia, como también por la dificultad del acceso al servicio de salud), y cuando son atendidos todavía no reciben, en la debida proporción, las terapéuticas comprobadamente eficaces que están a disposición.
Nos queda claro, por lo tanto, que solo se podrá mejorar el escenario descrito con la implementación urgente de medidas educativas para educar a la población respecto de los síntomas de la enfermedad coronaria aguda, sobre la necesidad de buscar un servicio médico especializado urgente si esos síntomas aparecen, y también facilitar el acceso al sistema de sanidad, y todo eso asociado al entrenamiento adecuado de los profesionales que están involucrados en el proceso y en la organización de las redes que aumentan la eficacia del sistema. Dentro de ese contexto, las propuestas como las del Ministerio de Sanidad, de poner a disposición el fibrinolítico y el antiplaquetario de segunda generación para todo el país, como también implementar 40 nuevas Unidades Coronarias en diversas regiones de Brasil, entre otras medidas (Ministro Alexandre Padilha, Congreso SBC 09/2011, InCor 13/12/2011 y Diario Oficial de la Federación de 31/12/2011), son muy bien recibidas, y pueden contribuir de forma significativa para un mejor tratamiento de la coronariopatía aguda en nuestro país.
Como todo registro, este también presenta algunas limitaciones. En primer lugar, es bueno remarcar el hecho de que no se incluyeron los pacientes tratados en las Unidades de Emergencia aisladas. Por un problema logístico, la actual investigación se restringió a los hospitales capacitados del Ministerio de Sanidad para la atención a los casos cardiológicos y que tenían la UCI instalada. En segundo lugar, como ocurre en prácticamente todos los registros parecidos, no hubo manera de cerciorarnos de que los datos de todos los pacientes que llegaban al hospital con las características exigidas por el estudio, eran incluidos en él. Y por último, hay que recordar que la gran mayoría de los centros no tenía experiencia previa en investigación. Sin embargo, existe la posibilidad de que ellos puedan haber mejorado su desempeño exactamente porque están participando en un estudio con la extensión que este estudio tiene15, lo que de cierto modo podría superestimar el desempeño del país como un todo. En función de esas limitaciones, tuvimos el cuidado de chequear la consistencia de las informaciones obtenidas, insertando preguntas sobre el asunto en las investigaciones de extensión nacional desarrolladas por el Instituto Datafolha. Las respuestas a esas preguntas nos permitieron tener una estimación sobre la incidencia de infartados, incidencia de infartados que van a los hospitales e incidencia de muertes relacionadas con el infarto, y por ende, su distribución por regiones. Como ya hemos referido, los datos observados estuvieron a tono con los obtenidos en el presente registro, e indirectamente lo validaron.
El presente estudio demuestra claramente las importantes diferencias regionales que ocurren en Brasil en lo concerniente a la adopción de conductas médicas adecuadas em pacientes con coronariopatía aguda. Frente a la alta prevalencia de esa afección en nuestra población, y de las consecuencias evitables no favorables asociadas a esa heterogeneidad, deben ser priorizadas medidas de impacto en el sentido de mejorar el desempeño global y regional de las regiones donde esas conductas terapéuticas se usan en Brasil, por parte de nuestros gobernantes, y también por parte de las Sociedades Científicas involucradas en esos procesos.
Los autores desean agradecerles a todos los funcionarios del Datafolha y de la Eurotrials, que estuvieron involucrados en el proyecto más allá de sus obligaciones de contrato. Le agradecen también a todo el personal de apoyo de la Sociedad Brasileña de Cardiología, que fueron claves para la buena consecución del estudio. Finalmente, hacen extensivo el agradecimiento, de forma especial, a los Laboratorios Sanofi-Aventis y Iroko por las donaciones que realizaron a la SBC, sin las cuales no habría sido posible implantar la investigación.