Fundamento: A origem anômala das artérias coronarianas é uma entidade relativamente rara, podendo se apresentar de várias formas clínicas e evoluir de forma adversa. A angiotomografia multislice das artérias coronarianas vem ganhando espaço na prática clínica diária, representando importante método propedêutico, com grande potencial na avaliação anatômica dessas artérias. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever os achados angiotomográficos e a evolução de pacientes com origem anômala das artérias coronarianas. Métodos: Durante o período de janeiro de 2008 a março de 2011, foram avaliados consecutivamente 404 pacientes encaminhados para realização de angiotomografia das coronárias por diversos motivos, com tempo médio de seguimento de 21 meses. Resultados: Nove pacientes (2,2%) apresentaram origem anômala das artérias coronárias, sendo quatro com origem anômala da artéria circunflexa (Cx) em Coronária Direita (CD), dois com origem anômala da CD (um com origem de CD em Cx, e um com origem de CD em seio coronariano esquerdo), um paciente com tronco coronariano único (descendente anterior e Cx saindo do seio coronariano esquerdo), um com trajeto anômalo do tronco da coronária esquerda entre aorta e artéria pulmonar e um paciente apresentando tronco coronariano esquerdo originando-se do seio coronariano direito. Dos pacientes avaliados, um paciente recebeu um cardiodesfibrilador implantável; um paciente evoluiu com morte súbita durante internação hospitalar; e os outros não tiveram intercorrências. Conclusão: A angiotomografia multislice das coronárias representa método propedêutico minimamente invasivo que possibilita detectar a origem, o curso e terminação das anomalias de origem das artérias coronarianas com excelente acurácia, possibilitando o correto diagnóstico e auxiliando no planejamento terapêutico.
Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG, Brasil
A anatomia normal das artérias coronarianas pode ser resumida como a descrita por James em 1961, como a presença de dois orifícios arteriais localizados em posição central nos seios de Valsalva esquerdo e direito da aorta, próximos à borda livre das cúspides coronarianas.
A Origem Anômala de Artéria coronariana (OAAC) é uma entidade relativamente rara, e a sua incidência está estimada em cerca de 1,5% da população geral1-6. A evolução da OAAC é muito variável, podendo ser benigna ou apresentar quadros potencialmente graves, como infarto e morte súbita. Dentre os métodos propedêuticos disponíveis, a angiotomografia multislice das artérias coronarianas apresenta grande potencial na avaliação anatômica dessas artérias7 (
O objetivo deste estudo é descrever os achados anatômicos e a evolução de pacientes com origem anômala das artérias coronarianas detectados pela angiotomografia multislice das artérias coronarianas.
Durante o período de janeiro de 2008 a março de 2011, todos os pacientes encaminhados a angiotomografia coronariana foram catalogados e acompanhados (após informação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo), totalizando-se 404 pacientes. Foi utilizado tomógrafo de 64 canais (Aquilion, Toshiba Medical Company, Japan), e as imagens de todo o coração foram adquiridas em apneia de 6 a 8 segundos, infusão venosa de 85 a 90 mL de contraste iodado (Iopamiron 350) em bomba de infusão a vazão de 5 mL/s. ROI de detecção automática do contraste foi posicionado em aorta descendente (150 HU), iniciando a aquisição de imagens. Pacientes com FC maior que 70 bpm e sem contraindicações receberam 5 mg de metoprolol intravenoso. As imagens foram reconstruídas com cortes de espessura de 0,3 mm a intervalos de 0,4 mm, com
Os pacientes foram acompanhados por contato via telefone ou entrevista pessoal por um tempo médio de 21 meses.
Dos 404 pacientes, foram diagnosticados nove pacientes com OAAC (2.2%), apresentando idade média de 50,4 ± 20 anos, sendo oito (88%) do sexo masculino (
Esses pacientes foram encaminhados para a ATCM por motivos diversos, como precordialgia (quatro pacientes), cintilografia miocárdica alterada (três pacientes), síncope (um paciente) e pós-parada cardiorrespiratória (um paciente).
No que diz respeito à história familiar, quatro apresentavam história familiar positiva para doença arterial coronariana. Não houve relatos de outras doenças familiares significativas.
Os principais achados angiotomográficos foram (
Quatro com origem anômala da Cx em CD (
Dois com origem anômala da CD (um com origem de CD em Cx, e um com origem de CD em seio coronariano esquerdo);
Um pacientes com tronco coronário único (DA e Cx originando-se do seio esquerdo (
Um paciente apresentando tronco coronariano esquerdo originando-se do seio coronariano direito (
Um com trajeto anômalo do TCE entre aorta e artéria pulmonar (
Na evolução (
Os outros pacientes não apresentaram intercorrências até o momento da conclusão deste estudo.
A anatomia coronariana normal é caracterizada por dois óstios localizados de maneira central nos seios de Valsalva direito e esquerdo, cujo diâmetro deve ser igual ou maior do que o diâmetro da artéria coronária que dele se origina, sendo universalmente definida da seguinte maneira8,9:
O tronco coronariano origina-se do seio coronariano esquerdo, geralmente abaixo da junção sinotubular e usualmente dividi-se na artéria descendente anterior e na artéria circunflexa; em 37% dos indivíduos o tronco coronariano esquerdo apresenta uma trifurcação em artéria Descendente Anterior (DA), artéria circunflexa (Cx) e um ramo mediano ou intermédio. Este último usualmente supre a parede livre ao longo da face lateral do ventrículo esquerdo.
A artéria descendente anterior segue posteriormente ao tronco pulmonar no sulco interventricular anterior e apresenta ramos diagonais com trajeto em direção à parede anterolateral do ventrículo esquerdo.
A artéria circunflexa segue no sulco atrioventricular posterior e varia em tamanho e extensão, dependendo do grau de dominância coronária. A Cx geralmente dá origem a um ou três ramos marginais obtusos, que suprem a parede livre do ventrículo esquerdo. Em apenas 1% da população, as origens da DA e da Cx ocorrem separadamente no seio coronariano esquerdo10,11.
A artéria Coronária Direita (CD) origina-se do seio coronariano direito e segue pelo sulco atrioventricular direito. Seu primeiro ramo é a artéria conal (ou infundibular), que cursa anteriormente suprindo a via de saída do ventrículo direito ou região infundibular. Em 50% da população, o ramo infundibular origina-se separadamente do seio coronariano direito7.
Em 90% da população, a CD se estende posteriormente e dá origem à artéria descendente posterior, caracterizando o sistema "dominância direita". Em 10% da população a artéria descendente posterior origina-se da artéria circunflexa e não da CD, caracterizando o sistema de "dominância esquerda". Ocasionalmente, um sistema "balanceado" está presente quando a superfície posterior é suprida por ramificações de ambas as artérias, direita e esquerda. Outro ramo da CD, encontrado em 59% dos indivíduos, é a artéria sinoatrial nodal que cursa posteriormente ao longo da porção superior do septo atrial e da parede anterior do átrio direito, suprindo o nó sinusal e o átrio direito. Em 38% dos indivíduos, essa artéria origina-se da coronária esquerda, e em 3% origina-se de ambas as artérias7.
Qualquer alteração nesse padrão deve ser considerada como uma anatomia coronariana anormal, ou seja, uma anomalia coronariana deve ser definida como qualquer padrão coronariano com uma característica (número de óstios, trajeto proximal, leito distal...) "raramente" encontrado na população geral10.
Essa anomalia apresenta incidência baixa na população geral, variando de 0,3% a 6,6%. Alexander e Griffiths, em 18.950 necropsias, observaram somente 54 casos de anomalias de origem das coronárias (0,3%); Angelini e cols.10 realizaram um estudo que incluiu 1.950 cateterismos cardíacos consecutivos para avaliação de doença arterial coronariana, encontrando incidência de 5,6%, porém esses estudos foram limitados em razão da seleção de entrada de pacientes e da ausência de critérios diagnósticos claros. Shi e cols.11, utilizando-se da angiotomografia multislice coronariana, demonstraram incidência de 6.6%. Na série apresentada neste estudo, foi observada incidência de 2,2%.
A cineangiocoronariografia é atualmente o exame mais utilizado para o diagnóstico de origem anômala de artéria coronariana, mas este método tem utilização limitada para esse fim em razão de sua característica invasiva e análise de projeção.
A tomografia computadorizada multislice com 64 canais disponibiliza para a prática clínica um excelente método para detecção das anomalias das artérias coronárias, podendo detectar de maneira rápida, minimamente invasiva (utilizado apenas veia periférica para administração de contraste) e acurada a origem, o curso e a terminação desses vasos, e alguns autores já mostraram a superioridade da ATCM das artérias coronarianas em relação à angiografia convencional na demonstração da origem ostial e do trajeto proximal de artérias coronarianas anômalas3,12,13.
Em razão do quadro clínico muito inespecífico, deve-se sempre ter em mente a possibilidade de OAAC, especialmente em jovens e atletas, pois trata-se de uma doença potencialmente letal, estando implicados como causa de dor torácica morte súbita, insuficiência cardíaca, síncope, dispneia, fibrilação ventricular e infarto do miocárdio10.
A origem e o trajeto proximal das artérias coronarianas anômalas são os principais fatores preditivos de gravidade14. Atualmente, constitui a segunda causa mais frequente de morte súbita de origem cardiovascular em atletas competitivos15, podendo também ser causa de insuficiência cardíaca e morte em lactentes16,17.
No que diz respeito à evolução dos pacientes, devemos levar em consideração as limitações do estudo, onde houve um tempo relativamente curto de acompanhamento (média de 21 meses), e as possíveis variações anatômicas.
Dos nove pacientes descritos neste estudo, observaram-se quatro apresentando artéria circunflexa saindo da coronária direita, sendo compatível com a literatura que mostra que a artéria circunflexa originando-se do seio coronariano direito ou da artéria coronariana direita, com um trajeto retroaórtico, é a anomalia congênita da artéria coronariana mais comum18,19. Essa anomalia não tem significado clínico importante, mas logicamente deverá ser considerada antes de uma cirurgia cardíaca.
Foi observado também um paciente com coronária única esquerda, onde a origem da artéria coronariana direita se dá a partir da artéria circunflexa, com trajeto retroaórtico, e esse paciente deu entrada no serviço após o quadro dramático de parada cardiorrespiratória em casa, ressussitada por equipe do serviço de atendimento móvel de urgência. Apesar de ser causa de isquemia miocárdica, os exames indutores de isquemia podem ser normais.
A origem anômala da artéria coronariana esquerda do seio coronariano direito (na série apresentada encontrada em um paciente que apresentava trajeto entre aorta e tronco pulmonar) pode relacionar-se a morte súbita em 59% dos casos, precedida por atividade física em 81% dos eventos10. Essa anomalia pode apresentar quatro trajetos: anteriormente à artéria pulmonar; posteriormente à aorta; intrasseptal entre a aorta e a artéria pulmonar; e interarterial entre a aorta e a pulmonar20.
Todos os subtipos dessa anomalia têm sido associados a morte súbita, mas a variação interarterial, que é o padrão mais comum, tem uma relação mais forte com sequelas catastróficas20-22.
Foi diagnosticado também um paciente com origem da CD em seio coronariano esquerdo com trajeto entre aorta e tronco pulmonar, sem compressão extrínseca, paciente que realizou o exame em razão de precordialgia, sendo observado trajeto anômalo do tronco coronariano esquerdo entre aorta e artéria pulmonar. Esse paciente evoluiu com morte súbita, durante internação hospitalar, enquanto programava cirurgia para correção da anomalia coronariana.
Foi observado também um paciente com artéria única: tronco de coronária esquerda, onde o seio coronariano esquerdo dava origem a DA e Cx, sendo essa uma anomalia raríssima, com incidência de 0,04%, podendo estar associada a defeito cardíaco congênito (tetralogia de Fallot, transposição dos grandes vasos,
A indicação de revascularização deve ser considerada na existência de sintomas, mesmo na ausência de aterosclerose coronariana, em razão da considerável chance de infarto agudo do miocárdio e de morte súbita.
De acordo com as evidências atuais, os segmentos coronarianos com trajeto anômalo não são mais suscetíveis a doença obstrutiva aterosclerótica do que os segmentos normais num mesmo indivíduo10,15.
Devemos sempre ter em mente a possibilidade da origem anômala de artérias coronarianas em pacientes com quadro de precordialgia, lipotímia, síncope ou outros sintomas inespecíficos, especialmente em se tratando de jovens e atletas, e se disponível, lançar mão da angiotomografia coronariana multislice para o correto diagnóstico e tratamento dessa entidade que, se não tratada, poderá evoluir de forma adversa.
A OAAC é uma entidade relativamente rara, potencialmente letal se não diagnosticada e tratada precocemente, podendo se apresentar de várias formas clínicas e evoluir de forma adversa.
A ATCM representa método propedêutico minimamente invasivo que possibilita detectar a origem, o curso e a terminação das anomalias de origem das artérias coronarianas possibilitando o correto diagnóstico e auxiliando no planejamento terapêutico.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Daniel Rocha Rabelo Rua dos Timbiras - Funcionários – 30140-060 - Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 12/06/11; revisado recebido em 23/08/11; aceito em 05/10/11.
Background: Anomalous origin of coronary arteries is a relatively rare entity, which may show different clinical forms and develop an adverse outcome. Multislice coronary angiotomography has gained importance in daily clinical practice, representing an important patient assessment method with great potential in the anatomical evaluation of these arteries. Objective: This study aimed to describe angiotomographic findings and evolution of patients with anomalous origin of coronary arteries. Methods: From January 2008 to March 2011 404 patients were evaluated consecutively, who had been referred for coronary angiotomography for several reasons, with a mean follow-up of 21 months. Results: Nine patients (2.2%) had anomalous origin of coronary arteries, of which four had an anomalous origin of the Circumflex (Cx) artery in the Right Coronary Artery (RCA), two had anomalous origin of the RCA (one originating from the Cx and one in the left coronary sinus), a patient with single coronary trunk (anterior descending and Cx out of the left coronary sinus), one had anomalous left main coronary artery trajectory between the aorta and pulmonary artery and one patient with left coronary trunk originating from the right coronary sinus. Of the evaluated patients, one received an implantable cardiodefibrillator; one died due to sudden death during hospitalization; and the others showed no complications. Conclusion: The multislice coronary angiotomography represents minimally invasive assessment method that allows detecting the origin, course and termination of anomalous coronary arteries with excellent accuracy, allowing the correct diagnosis and aiding therapeutic planning.
Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG, Brasil
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The normal anatomy of coronary arteries can be summarized as described by James in 1961, as the presence of two arterial orifices located in a central position in the left and right aortic sinus of Valsalva, close to the free border of the coronary cusps.
The anomalous origin of coronary arteries (AOCA) is a relatively rare entity, and its incidence is estimated at about 1.5% of the general population1-6. The evolution of AOCA is highly variable and may be benign or have potentially severe outcomes, such as myocardial infarction and sudden death. Among the available diagnostic methods, multislice CT angiography of the coronary arteries has great potential in the anatomical evaluation of these arteries7 (
This study aims to describe the anatomic findings and evolution of patients with anomalous origin of coronary arteries detected by multislice CT angiography of the coronary arteries.
From January 2008 to March 2011, all patients referred for coronary angiotomography were registered and followed (after receiving information and signing the informed consent form for study participation), totaling 404 patients. A 64-channel CT scanner was used (Aquilion, Toshiba Medical Company, Japan), and the images of the entire heart were acquired during apnea of 6 to 8 seconds, with intravenous infusion of 85 to 90 mL of iodinated contrast material (Iopamiron 350) in infusion pump flow of 5 mL/s. Contrast auto-detecting ROI was positioned in the descending aorta (150 HU) starting the image acquisition.
Patients with HR > 70 bpm and no contraindications received 5 mg intravenous metoprolol. Images were reconstructed with 0.4 mm slice interval and 0.3 mm slice thickness, with retrospective gating. All data were analyzed by physicians experienced in the method, using multiplanar reformatting and volume rendering technique for 3-D reconstruction.
The patients were followed by telephone or personal interview for a median of 21 months.
Of the 404 patients, nine (2.2%) were diagnosed with AOCA, with a mean age of 50.4 ± 20 years, of which eight (88%) being males (
These patients were referred to the angiot-TC for various reasons, such as chest pain (four patients), altered myocardial scintigraphy (three patients), syncope (one patient) and post-cardiorespiratory arrest (one patient).
Of the 404 patients, nine (2.2%) were diagnosed with AOCA, with a mean age of 50.4 ± 20 years, of which eight (88%) were males (
These patients were referred to the angio-CT for various reasons, such as chest pain (four patients), altered myocardial scintigraphy (three patients), syncope (one patient) and post-cardiorespiratory arrest (one patient).
Regarding the family history, four had a positive family history for coronary artery disease. There were no reports of other significant familial diseases.
The main angiotomographic findings were (
Four patients with anomalous origin of Cx in RCA (
Two with anomalous origin of RCA (one with RCA origin in the Cx, and one with RCA origin in the left coronary sinus);
One patient with single coronary trunk (ADA and Cx originating from the left sinus (
One patient had left coronary sinus originating from the right coronary sinus (
One with anomalous trajectory of LCT between the aorta and pulmonary artery (
During evolution (
The other patients had no complications until the conclusion of the present study.
The normal coronary anatomy is characterized by two ostia located centrally in the right and left Valsalva sinuses, of which diameter should be equal to or greater than the diameter of the coronary artery that arises from it, being universally defined as follows 8,9:
The coronary trunk originates from the left coronary sinus, usually below the sinotubular junction and is usually divided into the left anterior descending artery and circumflex artery; in 37% of individuals, the coronary trunk has a trifurcation in the left anterior descending artery (ADA), circumflex artery (Cx) and a median or intermediate branch. The latter usually supplies the free wall along the left lateral ventricular wall.
The anterior descending artery advances posteriorly to the pulmonary trunk on the anterior interventricular groove and has diagonal branches with a trajectory toward the anterolateral wall of the left ventricle.
The circumflex artery follows the atrioventricular groove posteriorly and varies in size and extension, depending on the degree of coronary dominance.
The Cx usually gives rise to one or three obtuse marginal branches, which supply the LV free wall. In only 1% of the population, the origins of ADA and Cx occur separately in the left coronary sinus10,11.
The right coronary artery (RCA) originates from the right coronary sinus and follows the right atrioventricular groove. Its first branch is the conal (or infundibular) artery, which runs anteriorly, supplying the right ventricular outflow tract or infundibular region. In 50% of the population, the infundibular branch arises separately from the right coronary sinus7.
In 90% of the population, the RCA extends posteriorly and gives rise to the posterior descending artery, characterizing the "right dominance" system. In 10% of the population, the posterior descending artery arises from the circumflex artery and not from the RCA, characterizing the "left dominance" system.
Occasionally, a "balanced" system is present when the posterior surface is supplied by branches of both right and left arteries. Another branch of the RCA found in 59% of the individuals is the sinoatrial nodal artery, running posteriorly along the upper portion of the atrial septum and anterior wall of the right atrium, supplying the sinus node and right atrium. In 38% of individuals, this artery originates from the left coronary artery, and in 3% it originates from both arteries7.
Any alteration in this pattern must be considered as abnormal coronary anatomy, i.e., a coronary anomaly must be defined as any coronary pattern with a characteristic (number of ostia, proximal trajectory, distal bed, etc.) "rarely" found in the general population10.
This anomaly has low incidence in the general population, ranging from 0.3% to 6.6%. Alexander and Griffiths in 18,950 autopsies, found only 54 cases of anomalous origin of coronary arteries (0.3%); Angelini et al10 conducted a study that included 1,950 consecutive cardiac catheterizations for the evaluation of coronary artery disease, finding an incidence of 5.6%, but these studies were limited due to patient enrollment selection and the absence of clear diagnostic criteria. Shi et al11, using multislice coronary angiography, have shown an incidence of 6.6%. In the series presented in this study, we found an incidence of 2.2%.
Coronary angiography is currently the most frequently used examination for the diagnosis of anomalous origin of coronary artery, but this method has limited use for this purpose due to its invasive characteristic and projection analysis.
64-Channel Multislice Computed Tomography is an excellent method in clinical practice for the detection of coronary artery anomalies, and it is a fast, minimally invasive (using only peripheral vein for contrast administration) and accurate method to detect the origin, course and termination of these vessels. Some authors have shown the superiority of the angio-CT of coronary arteries compared to conventional angiography to demonstrate ostial origin and the proximal trajectory of anomalous coronary arteries3,12,13.
Due to the very unspecific clinical picture, one should always bear in mind the possibility of AOCA, especially in young athletes, as it is a potentially lethal disease, being implicated as cause of chest pain, sudden death, heart failure, syncope, dyspnea, ventricular fibrillation and myocardial infarction10.
The origin and proximal trajectory of anomalous coronary arteries are the major predictors of severity14. Currently, it constitutes the second most common cause of sudden cardiovascular death in competitive athletes15 and can also be the cause of heart failure and death in infants16,17.
Regarding patient evolution, we must take into account the limitations of the study, where there was a relatively short follow-up (mean of 21 months), and the possible anatomical variations.
Of the nine patients described in this study, four had the Cx artery originating from the RCA, being compatible with the literature that shows that the circumflex artery originating from the right coronary sinus or right coronary artery with a retroaortic trajectory, is the most common congenital anomaly of the coronary artery18,19.
This anomaly does not have important clinical significance, but it should certainly be considered before cardiac surgery.
We also observed a patient with single left coronary artery, where the origin of the RCA arises from the circumflex artery with retroaortic trajectory, and this patient was admitted to the service after a dramatic picture of cardiac arrest at home, having been resuscitated by the paramedic team. Even though they are the cause of myocardial ischemia, ischemia-inducing tests may be normal.
The anomalous origin of the left coronary artery from the right coronary sinus (in this series found in a patient with trajectory between the aorta and pulmonary trunk) can be associated with sudden death in 59% of cases, preceded by physical activity in 81% of the events10. This anomaly may present four trajectories: anterior to the pulmonary artery; posterior to the aorta; intraseptal between the aorta and pulmonary artery, and interarterial between the aorta and pulmonary artery20.
All subtypes of this anomaly have been associated with sudden death, but the interarterial variation, which is the most common pattern, has a stronger association with disastrous sequelae20-22.
We also diagnosed a patient with RCA origin in the left coronary sinus with a trajectory between the aorta and pulmonary trunk, without extrinsic compression. This patient was submitted to the examination due to chest pain, and an abnormal trajectory of the left coronary trunk was observed between the aorta and pulmonary artery. This patient died due to sudden death during hospitalization, while awaiting scheduled surgery for the correction of the coronary anomaly.
We also observed a patient with a single artery: left main coronary artery, where the left coronary sinus gave rise to the ADA and Cx; this is a rare anomaly with an incidence of 0.04% and may be associated with congenital heart defect (tetralogy of Fallot, transposition of great vessels, truncus arteriosus) in 40% of cases. The prognosis of this anomaly ranges from excellent (no decrease in survival), to guarded, according to their anatomical distribution, including the risk of sudden death, as 15% of patients develop severe heart disease before age 40. When coronary artery disease develops, the consequences are significant and the prognosis is severe if the obstruction is proximal, as the ostium is single and there is no possibility of collateral circulation.
The indication for revascularization should be considered in the presence of symptoms, even in the absence of coronary atherosclerosis, due to the considerable chance of acute myocardial infarction and sudden death.
According to current evidence, coronary segments with abnormal trajectory are more susceptible to atherosclerotic obstructive disease than normal segments in the same individual10,15.
The possibility of anomalous origin of coronary arteries must always be kept in mind in patients with chest pain, pre-syncope, syncope, or other nonspecific symptoms, especially when observed in young and athletic individuals, and if available, use multislice coronary angiography to attain a correct diagnosis and treatment of this entity which, if left untreated, may develop into an adverse event.
AOCA is a relatively rare, potentially lethal entity if not diagnosed and treated early and can show different clinical forms and develop into adverse outcomes.
The angio-CT is minimally invasive diagnostic method that allows the detection of the origin, course and termination of anomalous coronary artery origin, allowing the correct diagnosis and aiding in treatment planning.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
RESUMEN FUNDAMENTO: El origen anómalo de las arterias coronarias es una entidad relativamente rara, pudiendo presentarse de varias formas clínicas y evolucionar de forma adversa. La angiotomografía multislice de las arterias coronarias viene ganando espacio en la práctica clínica diaria, representando importante método propedéutico, con gran potencial en la evaluación anatómica de esas arterias. OBJETIVO: El objetivo de este estudio es describir los hallazgos angiotomográficos y la evolución de pacientes con origen anómalo de las arterias coronarias. MÉTODOS: Durante el período de enero de 2008 a marzo de 2011, fueron evaluados consecutivamente 404 pacientes encaminados para realización de angiotomografía de las coronarias por diversos motivos, con tiempo medio de seguimiento de 21 meses. RESULTADOS: Nueve pacientes (2,2%) presentaron origen anómalo de las arterias coronarias, siendo cuatro con origen anómalo de la arteria circunfleja (Cj) en Coronaria Derecha (CD), dos con origen anómalo de la CD (uno con origen de CD en Cj, y uno con origen de CD en seno coronario izquierdo), un paciente con tronco coronario único (descendente anterior y Cj saliendo del seno coronario izquierdo), uno con trayecto anómalo del tronco de la coronaria izquierda entre aorta y arteria pulmonar y un paciente presentando tronco coronario izquierdo originándose del seno coronario derecho. De los pacientes evaluados, un paciente recibió un cardiodesfibrilador implantable; un paciente evolucionó con muerte súbita durante internación hospitalaria; y los otros no tuvieron intercurrencias. CONCLUSÃO: La angiotomografía multislice de las coronarias representa método propedéutico mínimamente invasivo que posibilita detectar el origen, el curso y terminación de las anomalías de origen de las arterias coronarias con excelente precisión, posibilitando el correcto diagnóstico y auxiliando al planeamiento terapéutico.
Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG, Brasil
Correspondencia
La anatomía normal de las arterias coronarias puede ser resumida como la descripta por James en 1961, como la presencia de dos orificios arteriales ubicados en posición central en los senos de Valsalva izquierdo y derecho de la aorta, próximos al borde libre de las cúspides coronarias.
El Origen Anómalo de Arteria coronaria (OAAC) es una entidad relativamente rara, y su incidencia está estimada en cerca de 1,5% de la población general1-6. La evolución de la OAAC es muy variable, pudiendo ser benigna o presentar cuadros potencialmente graves, como infarto y muerte súbita. Entre los métodos propedéuticos disponibles, la angiotomografía multislice de las arterias coronarias presenta gran potencial en la evaluación anatómica de esas arterias7 (
El objetivo de este estudio es describir los hallazgos anatómicos y la evolución de pacientes con origen anómalo de las arterias coronarias detectados por la angiotomografía multislice de las arterias coronarias.
Durante el período de enero de 2008 a marzo de 2011, todos los pacientes encaminados a angiotomografía coronaria fueron catalogados y controlados (después de información y firma del término de consentimiento libre y aclarado para participación en el estudio), totalizando 404 pacientes. Fue utilizado tomógrafo de 64 canales (Aquilion, Toshiba Medical Company, Japan), y las imágenes de todo el corazón fueron adquiridas en apnea de 6 a 8 segundos, infusión venosa de 85 a 90 mL de contraste yodado (Iopamiron 350) en bomba de infusión volumétrica de 5 mL/s. ROI de detección automática del contraste fue posicionado en aorta descendente (150 HU), iniciando a adquisición de imágenes. Pacientes con FC mayor que 70 lpm y sin contraindicaciones recibieron 5 mg de metoprolol intravenoso. Las imágenes fueron reconstruidas con cortes de espesor de 0,3 mm a intervalos de 0,4 mm, con
Los pacientes fueron controlados por contacto telefónico o entrevista personal por un tiempo medio de 21 meses.
De los 404 pacientes, fueron diagnosticados nueve pacientes con OAAC (2,2%), presentando edad media de 50,4 ± 20 años, siendo ocho (88%) del sexo masculino (
Esos pacientes fueron encaminados para ATCM por motivos diversos, como precordialgia (cuatro pacientes), cámara gamma miocárdica alterada (tres pacientes), síncope (un paciente) y post parada cardiorrespiratoria (un paciente).
En lo que se refiere a la historia familiar, cuatro presentaban historia familiar positiva para enfermedad arterial coronaria. No hubo relatos de otras enfermedades familiares significativas.
Los principales hallazgos angiotomográficos fueron (
• Cuatro con origen anómalo de la Cj en CD (
• Dos con origen anómalo de la CD (uno con origen de CD en Cj, y uno con origen de CD en seno coronario izquierdo);
• Un paciente con tronco coronario único (DA y Cj originándose del seno izquierdo (
• Un paciente presentando tronco coronario izquierdo originándose del seno coronario derecho (
• Uno con trayecto anómalo del TCE entre aorta y arteria pulmonar (
En la evolución (
Los otros pacientes no presentaron intercurrencias hasta el momento de la conclusión de este estudio.
La anatomía coronaria normal es caracterizada por dos ostiums ubicados de manera central en los senos de Valsalva derecho y izquierdo, cuyo diámetro debe ser igual o mayor que el diámetro de la arteria coronaria que de él se origina, siendo universalmente definida de la siguiente manera8,9:
El tronco coronario se origina del seno coronario izquierdo, generalmente abajo de la junción sinotubular y usualmente se divide en la arteria descendente anterior y en la arteria circunfleja; en 37% de los individuos el tronco coronario izquierdo presenta una trifurcación en arteria Descendente Anterior (DA), arteria circunfleja (Cj) y una rama mediana o intermedia. Esta última usualmente irriga la pared libre a lo largo de la cara lateral del ventrículo izquierdo.
La arteria descendente anterior sigue posteriormente al tronco pulmonar en el surco interventricular anterior y presenta ramas diagonales con trayecto en dirección a la pared anterolateral del ventrículo izquierdo.
La arteria circunfleja sigue en el surco atrioventricular posterior y varía en tamaño y extensión, dependiendo del grado de dominancia coronaria. La Cj generalmente da origen a una o tres ramas marginales obtusas, que irrigan la pared libre del ventrículo izquierdo. En apenas 1% de la población, los orígenes de la DA y de la Cj ocurren separadamente en el seno coronario izquierdo10,11.
La arteria Coronaria Derecha (CD) se origina del seno coronario derecho y sigue por el surco atrioventricular derecho. Su primera rama es la arteria conal (el infundibular), que cursa anteriormente irrigando la vía de salida del ventrículo derecho o región infundibular. En 50% de la población, la rama infundibular se origina separadamente del seno coronario derecho7.
En 90% de la población, la CD se extiende posteriormente y da origen a la arteria descendente posterior, caracterizando el sistema "dominancia derecha". En 10% de la población la arteria descendente posterior se origina de la arteria circunfleja y no de la CD, caracterizando el sistema de "dominancia izquierda". Ocasionalmente, un sistema "balanceado" está presente cuando la superficie posterior es irrigada por ramificaciones de ambas arterias, derecha e izquierda. Otra rama de la CD, encontrada en 59% de los individuos, es la arteria sinoatrial nodal que cursa posteriormente a lo largo de la porción superior del septo atrial y de la pared anterior del atrio derecho, irrigando el nódulo sinusal y el atrio derecho. En 38% de los individuos, esa arteria se origina de la coronaria izquierda, y en 3% se origina de ambas arterias7.
Cualquier alteración en ese estándar debe ser considerada como una anatomía coronaria anormal, o sea, una anomalía coronaria debe ser definida como cualquier estándar coronario con una característica (número de ostiums, trayecto proximal, lecho distal...) "raramente" encontrado en la población general10.
Esa anomalía presenta incidencia baja en la población general, variando de 0,3% a 6,6%. Alexander y Griffiths, en 18.950 necropsias, observaron solamente 54 casos de anomalías de origen de las coronarias (0,3%); Angelini et al10 realizaron un estudio que incluyó 1.950 cateterismos cardíacos consecutivos para evaluación de enfermedad arterial coronaria, encontrando incidencia de 5,6%, sin embargo esos estudios fueron limitados en razón de la selección de entrada de pacientes y de la ausencia de criterios diagnósticos claros. Shi et al11, utilizando la angiotomografía multislice coronaria, demostraron incidencia de 6,6%. En la serie presentada en este estudio, fue observada incidencia de 2,2%
La cineangiocoronariografía es actualmente el examen más utilizado para el diagnóstico de origen anómalo de arteria coronaria, pero este método tiene utilización limitada para ese fin en razón de su característica invasiva y análisis de proyección.
La tomografía computada multislice con 64 canales ofrece para la práctica clínica un excelente método para detección de las anomalías de las arterias coronarias, pudiendo detectar de manera rápida, mínimamente invasiva (utilizado apenas vena periférica para administración de contraste) y precisa, el origen, el curso y la terminación de esos vasos, y algunos autores ya mostraron la superioridad de la ATCM de las arterias coronarias en relación a la angiografía convencional en la demostración del origen ostial y del trayecto proximal de arterias coronarias anómalas3,12,13.
En razón del cuadro clínico muy inespecífico, se debe siempre tener en mente la posibilidad de OAAC, especialmente en jóvenes y atletas, pues se trata de una enfermedad potencialmente letal, estando implicados como causa de dolor torácico muerte súbita, insuficiencia cardíaca, síncope, disnea, fibrilación ventricular e infarto de miocardio10.
El origen y el trayecto proximal de las arterias coronarias anómalas son los principales factores predictivos de gravedad14. Actualmente, constituye la segunda causa más frecuente de muerte súbita de origen cardiovascular en atletas competitivos15, pudiendo también ser causa de insuficiencia cardíaca y muerte en lactantes16,17.
En lo que se refiere a la evolución de los pacientes, debemos llevar en consideración las limitaciones del estudio, donde hubo un tiempo relativamente corto de control (media de 21 meses), y las posibles variaciones anatómicas.
De los nueve pacientes descriptos en este estudio, se observaron cuatro presentando arteria circunfleja saliendo de la coronaria derecha, siendo compatible con la literatura que muestra que la arteria circunfleja originándose del seno coronario derecho o de la arteria coronaria derecha, con un trayecto retroaórtico, es la anomalía congénita de la arteria coronaria más común18,19. Esa anomalía no tiene significado clínico importante, pero lógicamente deberá ser considerada antes de una cirugía cardíaca.
Fue observado también un paciente con coronaria única izquierda, donde el origen de la arteria coronaria derecha se da a partir de la arteria circunfleja, con trayecto retroaórtico, y ese paciente dio entrada en el servicio después del cuadro dramático de parada cardiorrespiratoria en casa, resucitada por equipo del servicio de atención móvil de urgencia. A pesar de ser causa de isquemia miocárdica, los exámenes inductores de isquemia pueden ser normales.
El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del seno coronario derecho (en la serie presentada encontrada en un paciente que presentaba trayecto entre aorta y tronco pulmonar) puede relacionarse a muerte súbita en 59% de los casos, precedida por actividad física en 81% de los eventos10. Esa anomalía puede presentar cuatro trayectos: anteriormente a la arteria pulmonar; posteriormente a la aorta; intraseptal entre la aorta y la arteria pulmonar; y interarterial entre la aorta y la pulmonar20.
Todos los subtipos de esa anomalía han sido asociados a muerte súbita, pero la variación interarterial, que es el estándar más común, tiene una relación más fuerte con secuelas catastróficas20-22.
Fue diagnosticado también un paciente con origen de la CD en seno coronario izquierdo con trayecto entre aorta y tronco pulmonar, sin compresión extrínseca, paciente que realizó el examen en razón de precordialgia, siendo observado trayecto anómalo del tronco coronario izquierdo entre aorta y arteria pulmonar. Ese paciente evolucionó con muerte súbita, durante internación hospitalaria, en cuanto programaba cirugía para corrección de la anomalía coronaria.
Fue observado también un paciente con arteria única: tronco de coronaria izquierda, donde el seno coronario izquierdo daba origen a DA y Cj, siendo esa una anomalía rarísima, con incidencia de 0,04%, pudiendo estar asociada a defecto cardíaco congénito (tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos,
La indicación de revascularización debe ser considerada en la existencia de síntomas, aun en la ausencia de aterosclerosis coronaria, en razón de la considerable posibilidad de infarto agudo de miocardio y de muerte súbita.
De acuerdo con las evidencias actuales, los segmentos coronarios con trayecto anómalo no son más susceptibles a enfermedad obstructiva aterosclerótica que los segmentos normales en un mismo individuo10,15.
Debemos siempre tener en mente la posibilidad del origen anómalo de arterias coronarias en pacientes con cuadro de precordialgia, lipotimia, síncope u otros síntomas inespecíficos, especialmente tratándose de jóvenes y atletas, y si está disponible, usar la angiotomografía coronaria multislice para el correcto diagnóstico y tratamiento de esa entidad que, si no es tratada, podrá evolucionar de forma adversa.
La OAAC es una entidad relativamente rara, potencialmente letal si no es diagnosticada y tratada precozmente, pudiendo presentarse de varias formas clínicas y evolucionar de forma adversa.
La ATCM representa método propedéutico mínimamente invasivo que posibilita detectar el origen, el curso y la terminación de las anomalías de origen de las arterias coronarias posibilitando el correcto diagnóstico y auxiliando en el planeamiento terapéutico.
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.